Anmeldeformular. Personalien. Versicherungen. Eingang. St. Katharinen Thüringenhaus spielt keine Rolle

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1 Anmeldeformular Eingang St. Katharinen Thüringenhaus spielt keine Rolle vorsorgliche Anmeldung (nur Seite 1 3 ausfüllen) dringliche Anmeldung (alle Seiten ausfüllen) Daueraufenthalt Feriengast von/bis Personalien Aktueller Wohnort Schriften in Gemeinde Geburtsdatum Zivilstand Konfession Heimatort Geburtsort Hausarzt Spezialarzt Versicherungen Krankenkasse (bitte Kopie beilegen bei dringlicher Anmeldung) Zusatzversicherung (bitte Kopie beilegen bei dringlicher Anmeldung) AHV Nummer (bitte Kopie von Ausweis beilegen bei dringlicher Anmeldung) Name und Vers.-Nr. Grundversicherung Allgemein Halbprivat Privat Name und Vers.-Nr.

2 Haftpflichtversicherung Hausratversicherung Ist obligatorisch und durch die einzutretende Person abzuschliessen Durch die Bürgergemeinde Stadt Solothurn versichert, ohne Wertgegenstände Kontaktadressen Priorität 1 Verwandtschaftsgrad/Beziehung Priorität 2 Verwandtschaftsgrad/Beziehung Rechtsdelegation / Zahleradresse Beistandschaft Ja E- Mail Gesetzliche Vertretung Ja - 2 -

3 Zustelladresse Heimrechnungen Bemerkungen Die/Der Unterzeichnende bestätigt die Richtigkeit der Angaben und ermächtigt die Bereichsleitung, beim Hausarzt weiterführende Auskünfte einzuholen. Ort und Datum Unterschrift Unterschrift gesetzliche Vertretung/Beistand Anmeldung einsenden an: Bürgergemeinde Solothurn, Alters- und Pflegeheim Thüringenhaus & St. Katharinen, Riedholzplatz 36, 4500 Solothurn Es würde uns freuen, Sie als unseren zukünftigen Gast begrüssen zu dürfen

4 Organisatorische Informationen Bei einer dringlichen Anmeldung bitten wir Sie die folgenden Seiten auszufüllen, damit bei einem möglichen Eintritt die entsprechenden Vorbereitungen getroffen werden können. Fehlende Angaben werden beim Eintrittsgespräch ergänzt.... Geburtsdatum... Eintrittsdatum in Absprache mit dem Heim Datum von zu Hause vom Spital andere Institution Zimmer Nummer Zimmermöblierung Post Taschengeldverwaltung Kleiderbeschriftung Kleider flicken Kleider waschen Pflegeprodukte Coiffeuse Podologin/Fusspflege St.Katharinen Thüringenhaus Nummer Ferienzimmerausstattung Heim eigene eigene Nummer mitnehmen Nr. neue Nummer aufschalten -Nr an Zustelladresse weiterleiten persönlich abgeben ins Zimmer legen Bewohner/in selbständig durch Sekretariat Nämeli bestellen durch Heim Nämeli werden durch Angehörige organisiert annähen durch Heim annähen durch Angehörige durch Heim durch Heim vom Haus privat im Hause eigene Coiffeuse ausser Haus Podologin/Fusspflege im Hause Podologin/Fusspflege ausser Haus - 4 -

5 Medizinische Informationen /Hilfsmittel Reanimation Ja Patientenverfügung (bitte Kopie abgeben) Allergien Ja Ernährung/Diät Rollstuhl Ja Eigentum Bewohner Eigentum Heim bei Eigentum Bewohner/in: Meldung an HD mit Auftragsformular durch das Pflegepersonal Rollator Ja Eigentum Bewohner Eigentum Heim bei Eigentum Bewohner/in: Meldung an HD mit Auftragsformular durch das Pflegepersonal Andere Hilfsmittel Ja Welche Art von Hilfsmittel? Brille Ja Hörgerät Ja Wenn ja: links rechts Zahnprothesen Ja Wenn ja: oben unten Sonstige wichtige, allgemeine Informationen Dieses Blatt wurde durch folgende Person/en ausgefüllt: Datum Dieses Blatt wurde mit folgender Pflegefachperson besprochen: Datum

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