Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen

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1 Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) Auszug aus dem Sonderdruck Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen einschließlich Kommentierung und Literaturanalyse Der vollständige Sonderdruck kann zu einem Preis von 21,50 (inkl. MwSt. und Versand) schriftlich bestellt werden beim Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) Hochschule Osnabrück Postfach Osnabrück Fax: (0541) Internet:

2 Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen herausgegeben vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) Wissenschaftliche Leitung DNQP: Prof. Dr. Andreas Büscher Wissenschaftliches Team DNQP: Dipl.-Pflegewirtin Petra Blumenberg; Prof. Dr. Andreas Büscher; Prof. Dr. Martin Moers; Anna Möller, M.A.; Prof. Dr. Doris Schiemann; Dipl.-Pflegewirt Heiko Stehling, MScN Geschäftstelle: Sandra Wurm Hochschule Osnabrück Fakultät für Wirtschafts- und Sozialwissenschaften Postfach Osnabrück Tel.: (05 41) Fax: (0541) dnqp@hs-osnabrueck.de Internet: Osnabrück, März 2014

3 (Hrsg.): Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen Schriftenreihe des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege. Osnabrück ISBN: Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung der Herausgeber unzulässig. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Der Herausgeber stimmt der Vervielfältigung von Präambel, Expertenstandard und Kommentierung der Standardkriterien ausdrücklich zu. Kopien dürfen jedoch nur in Papierform und innerhalb einzelner Gesundheitseinrichtungen (Kliniken, Einrichtungen der Altenhilfe und ambulante Pflegedienste) zum Zwecke der Implementation des Standards unter Nennung der Originalquelle angefertigt werden Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)

4 Inhaltsverzeichnis 1 Entwicklung und Konsentierung des Expertenstandards Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen 12 Heiko Stehling & Martin Moers 1.1 Bildung der Expertenarbeitsgruppe und Vorgehen bei der Entwicklung des Expertenstandards Konsentierung des Expertenstandards Ergebnisse der Konsensuskonferenz Erarbeitung und Veröffentlichung des Expertenstandards Bewertung der Konsensuskonferenz 17 2 Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen 18 Jürgen Osterbrink, Andrea Besendorfer, Axel Doll, Thomas Fischer, Irmela Gnass, Markus Heisel, Bettina Hübner-Möhler, Gabriele Müller-Mundt, Nadja Nestler, Nada Ralic, Erika Sirsch, Monika Thomm, Susanne Wüste 2.1 Die Mitglieder der Expertenarbeitsgruppe Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen Präambel Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen Kommentierung der Standardkriterien 26 3 Literaturanalyse zum Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen 54 Nadine Schüßler, Jan Stellamanns & Jürgen Osterbrink 3.1 Methodisches Vorgehen Gesundheitspolitische Relevanz Ethische und gesetzliche Rahmenbedingungen Strukturelle Möglichkeiten der Versorgung Darstellung und Vergütung von Leistungen für Menschen mit chronischen Schmerzen Gesundheitsökonomische und volkswirtschaftliche Relevanz Schmerz und Schmerzerleben Definition von chronischem Schmerz Unterscheidung von chronischem und akutem Schmerz Pathophysiologie und Psychologie der Chronifizierung Krankheitskonzepte von chronischem Schmerz Einzelne Ursachen und Symptomkomplexe Epidemiologie Risikofaktoren für chronische Schmerzen Folgen von chronischen Schmerzen für Betroffene Chronische Schmerzen und Sucht 83 4

5 3.4 Ziele des Schmerzmanagements bei chronischen Schmerzen Outcome-Kriterien Pflegerische Rollen, Aufgaben und Funktionen bei der Versorgung von Patienten mit chronischen Schmerzen Effiziente Strukturen und Organisationsformen bei der Versorgung von Patienten mit chronischen Schmerzen Umfassendes Schmerz-Assessment im Rahmen medizinischer Diagnostik Prinzipien des Assessments chronischer Schmerzen Ziele der Anamnese und Diagnostik Allgemeine Bestandteile des umfassenden medizinischen Assessments Professionelle Zuordnung der Informationssammlung Inhalte des schmerzanamnestischen Gesprächs und der Schmerzanamnese Instrumente zum Assessment chronischer Schmerzen bei Erwachsenen Instrumente zum Assessment chronischer Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen Assessmentinstrumente zu schmerzbedingten Funktionseinschränkungen und Be lastungen Assessmentinstrumente zur Beurteilung von Schweregraden Screening auf Risikofaktoren der Chronifizierung Verlaufsbeobachtung chronischer Schmerzen Instrumente für die Verlaufsbeobachtung Dokumentation chronischer Schmerzen Therapeutische Maßnahmen Grundlegende therapeutische Konzepte der Therapie chronischer Schmerzen Multimodale Schmerztherapie Palliative Versorgung Therapeutisch wirksame Elemente des Patientenkontaktes Placebo-Verabreichung in der Therapie außerhalb von klinischer Forschung Aktivierung und physiotherapeutische Maßnahmen Medikamentöse Therapien Medikamentöse Therapie bei nicht-tumorbedingten chronischen Schmerzen Medikamentöses Schmerzmanagement bei neuropathischen Schmerzen Opioidtherapie bei nicht-tumorbedingten chronischen Schmerzen Medikamentöse Therapie bei tumorbedingten chronischen Schmerzen Opioidtherapie bei Schmerz-Exazerbation und Durchbruchschmerz Medikamentöse Therapie bei tumorbedingten und nicht-tumorbedingten chronischen Schmerzen bei Kindern Adjuvante Analgetika und Ko-Analgetika bei tumorbedingten und nicht-tumorbedingten chronischen Schmerzen 138 5

6 3.9 Management medikamentöser Nebenwirkungen Management medikamentöser Nebenwirkungen bei Opioidtherapien Obstipation Übelkeit und Erbrechen Benommenheit und Sedierung Missbrauch und Abhängigkeit Beeinträchtigung von Leber und Niere Weitere unerwünschte Nebenwirkungen Nebenwirkungen von nicht-opioiden Analgetika Psychologische Maßnahmen Spezifische medizinische Interventionen der Tumorschmerztherapie Komplementäre Maßnahmen Patientenedukation Patientenedukation bei Kindern mit nicht-tumorbedingten chronischen Schmerzen Patientenedukation im Tumorschmerzmanagement Patientenedukation bei langfristiger Opioidtherapie nicht-tumorbedingter chronischer Schmerzen Patientenedukation bei nicht-tumorbedingten chronischen Schmerzen Rückenschule Adhärenz im Management und der Edukation chronischer Schmerzen Programme zur Förderung der Adhärenz hinsichtlich Bewegungsübungen Coaching Literatur Glossar 173 Informationen zum Networking for Quality 179 Anhang 180 6

7 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Programm der achten Konsensuskonferenz 15 Abbildung 2: Schmerz als multidimensionales Syndrom 70 Abbildung 3: Psychobiologisches Modell chronischer Schmerzen 71 Abbildung 4: WHO Stufenschema 136 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Ein- und Ausschlusskriterien der Literaturrecherche 56 Tabelle 2: Übersicht zu Themen und Anwendergruppen der Leitlinien 58 Tabelle 3: Definitorische Elemente verschiedener Leitlinien zum chronischen Schmerz 66/67 Tabelle 4: Diagnostische Kriterien modifiziert nach der ICHD-II 74/75 Tabelle 5: IMMPACT-Vorschläge zu Outcome-Kriterien und Messungen für klinische Studien 89 Tabelle 6: Eindimensionale Skalen zur Selbsteinschätzung 102 Tabelle 7: Assessmentinstrumente zur Fremdeinschätzung 103 Tabelle 8: Multidimensionale Assessmentinstrumente 103/104 Tabelle 9: Assessmentinstrumente und Skalen für Kinder 108/109 Tabelle 10: Assessmentinstrumente zu schmerzbedingten Funktionseinschränkungen und Belastungen 110 Tabelle 11: Schweregrade nach von Korff 111 Tabelle 12: Auswertungsalgorithmus des CPG 112 Tabelle 13: Chronifizierungsstadien bei Schmerzsyndromen 112 Tabelle 14: Tabelle 15: Risikofaktoren für die Entwicklung chronischer nichtspezifischer Schmerzen und Kreuzschmerzen 113/114 Anzeichen für leichte und schwere Verläufe bei somatoformen Körperbeschwerden 115 Tabelle 16: Anzeichen für leichte und schwere Verläufe bei FMS 115 Tabelle 17: Indikationsstellungen für Opioide in Langzeitanwendung 132 Tabelle 18: Therapie bei Schmerzexazerbation 137 Tabelle 19: Adjuvante Analgetika und Ko-Analgetika bei Tumorschmerzen 139 Tabelle 20: Empfehlungen zu kognitiver Verhaltenstherapie 146 Tabelle 21: Weitere psychologische Verfahren 147 7

8 2 Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen Jürgen Osterbrink, Andrea Besendorfer, Axel Doll, Thomas Fischer, Irmela Gnass, Markus Heisel, Bettina Hübner-Möhler, Gabriele Müller-Mundt, Nadja Nestler, Nada Ralic, Erika Sirsch, Monika Thomm, Susanne Wüste 2.1 Die Mitglieder der Expertenarbeitsgruppe Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen Wissenschaftliche Leitung: Moderation: Wissenschaftliche Mitarbeit/Literaturanalyse: Patientenvertreterin: Univ. Prof. Dr. Dr. h.c. Jürgen Osterbrink, Salzburg Prof. Dr. Martin Moers, Osnabrück Heiko Stehling, MScN, Osnabrück Nadine Schüßler, MScN, Salzburg Diplom-Gesundheitswirt Jan Stellamanns, Salzburg Susanne Wüste, Lindlar Expertinnen und Experten: Andrea Besendorfer MScN, Krankenschwester. Stabstelle Pflegewissenschaft am Klinikum Dortmund, Pflegerische Leitung des klinikweiten Projektes Interdisziplinäres Schmerzmanagement. Projektbeauftragte bei der modellhaften Implementierung des Expertenstandards Schmerzmanagement im Jahre Implementierung und Auditierung weiterer Expertenstandards in der eigenen Einrichtung. Mitglied der Expertenarbeitsgruppe zur Aktualisierung des Expertenstandards Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen. Veröffentlichungen und Vorträge zum Thema. Axel Doll Dipl.-Pflegepädagoge, Gesundheits- und Fachkrankenpfleger für Onkologie und Palliative Care, Kommunikationstrainer, Kursleiter Palliative Care (DGP), Psychoonkologe. Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Zentrum für Palliativmedizin der Uniklinik Köln. Kursleitung und Dozent in der Aus-, Fort- und Weiterbildung von pflegerischen Schmerzexperten, Palliativpflegekräften und Fachpflegenden in der Onkologie. AG Sprecher in der Leitlinienentwicklung der S3-Leitlinie Palliativmedizin. Mitglied in der Steuerungsgruppe des Nationalen Krebsplanes im Bundesministerium für Gesundheit. Laufende Promotion zur Pflegeberatung in der Palliativversorgung. Veröffentlichungen und Vorträge zum Thema. Thomas Fischer Prof. Dr., Professor für Pflegewissenschaft mit dem Schwerpunkt Altenpflege und Gerontologie, Leitung des Studiengangs Pflegewissenschaft/Pflegemanagement, Evangelische Hochschule Dresden. Mitglied der Steuergruppe zur Entwicklung der S3-Leitlinie zum Schmerzassessment bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe, Working Group Mitglied der Arbeitsgruppe 2 Pflege der COST Action (TD 1005) European Concerted Research Action for Pain Assessment in Patients with Impaired Cognition, especially Dementia. Projektbeauftragter bei der modellhaften 8

9 Implementierung des Expertenstandards Schmerzmanagement im Jahre Promotion zum Schmerzassessment bei Menschen mit schwerer Demenz. Veröffentlichungen und Vorträge zum Thema. Irmela Gnass MScN, Fachkrankenschwester Anästhesie und Intensivmedizin. Wissenschaftliche Mitarbeiterin des Instituts für Pflegewissenschaft und Praxis der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität Salzburg in den Projekten Aktionsbündnis Schmerzfreie Stadt Münster und painapp. Delegierte der Deutschen Gesellschaft für Pflegewissenschaft zur Entwicklung der S3-Leitlinie zum Schmerzassessment bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe, Mitglied im Arbeitskreis Schmerz und Alter der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V., Mitglied der Arbeitsgruppe 2 Pflege der COST Action (TD 1005) European Concerted Research Action for Pain Assessment in Patients with Impaired Cognition, especially Dementia. Laufende Promotion zum Thema Schmerzerfassung im Rahmen des Schmerzmanagement bei sedierten und beatmeten Patienten in der Intensivmedizin/-pflege. Veröffentlichungen und Vorträge zum Thema. Markus Heisel Fachkrankenpfleger für Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Praxisanleiter. Stationsleitung Schmerzklinik, Caritasklinikum Saarbrücken. Co-Autor des Moduls Schmerztherapie der staatlich anerkannten Weiterbildung Fachpflege Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin. Implementierung und Auditierung des Expertenstandards in der eigenen Einrichtung. Veröffentlichungen und Vorträge zum Thema. Bettina Hübner-Möhler MScN, Kinderkrankenschwester. Wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Vestischen Kinder- und Jugendklinik Datteln, Projektmanagement in der Fort- und Weiterbildung des Deutschen Kinderschmerzzentrums und des Kinderpalliativzentrums Datteln, Mitwirkung an der Fachweiterbildung Expertin/Experte für Schmerzmanagement in der pädiatrischen Pflege. Mitglied der Expertenarbeitsgruppe zur Aktualisierung des Expertenstandards Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen. Veröffentlichungen und Vorträge zum Thema. Gabriele Müller-Mundt Dr. Ph, Krankenschwester. Wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Medizinischen Hochschule Hannover, Forschungsbereich Palliativ- und Altersforschung des Instituts für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung. Promotion zum Thema Leben mit chronischem Schmerz. Mitglied der Expertenarbeitsgruppen zur Entwicklung und Aktualisierung des Expertenstandards Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen. Veröffentlichungen und Vorträge zum Thema. Nadja Nestler Dipl.-Pflegewissenschaftlerin, Fachkrankenschwester für Anästhesie und Intensivpflege. Wissenschaftliche Mitarbeiterin des Instituts für Pflegewissenschaft und Praxis der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität Salzburg im Projekt Aktionsbündnis Schmerzfreie Stadt Münster. Dozentin im Fernlehrgang Pain Nurse. Mitglied der Expertenarbeitsgruppen zur Entwicklung und Aktualisierung des Expertenstandards Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen. Veröffentlichungen und Vorträge zum Thema. 9

10 Jürgen Osterbrink Univ. Prof. Dr. Dr. h.c., Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivmedizin. Vorstand des Instituts für Pflegewissenschaft und Praxis der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität, Salzburg, Professor of Nursing Science an der University of North Florida, Jacksonville/USA. Projektleiter des Aktionsbündnisses Schmerzfreie Stadt Münster. Wissenschaftliche Leitung der Expertenarbeitsgruppen zur Entwicklung und Aktualisierung des Expertenstandards Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen. Veröffentlichungen und Vorträge zum Thema. Nada Ralic Dr. med., MPH, Krankenschwester, EFQM-Assessorin, Qualitätsmanagerin gemäß DIN EN ISO/IEC 17024:2003. Qualitätsmanagement der Diakonie Düsseldorf. Projektbeauftragte bei der modellhaften Implementierung des Expertenstandards Schmerzmanagement im Jahre Implementierung und regelmäßige Auditierung weiterer Expertenstandards in den eigenen Einrichtungen. Mitglied der Expertenarbeitsgruppe zur Aktualisierung des Expertenstandards Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen. Veröffentlichungen und Vorträge zum Thema. Erika Sirsch MScN, Krankenschwester. Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Deutschen Institut für Neurodegenrative Erkrankungen (DZNE) Witten, Koordinatorin der S3-Leitlinie zum Schmerzassessment bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe, Mitglied der Arbeitsgruppe 2 Pflege der COST Action (TD 1005) European Concerted Research Action for Pain Assessment in Patients with Impaired Cognition, especially Dementia. Laufende Promotion zum Thema Entscheidungsfindung zur Selbstund Fremdeinschätzung von Schmerz bei Menschen mit mittelschwerer Demenz im Krankenhaus. Veröffentlichungen und Vorträge zum Thema. Monika Thomm Leitende Med. Techn. Assistentin am Schmerzzentrum der Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin am Universitätsklinikum Köln. Sprecherin des Arbeitskreises Krankenpflege und medizinische Assistenzberufe in der Schmerzmedizin der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V., Kursleitung des zertifizierten Weiterbildungskurses zur Algesiologischen Fachassistenz der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V., Mitglied der ständigen Aus-, Weiter-und Fortbildungskommission der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V., Mitglied der Deutschen Schmerzstiftung. Mitglied der Expertenarbeitsgruppe zur Entwicklung und Aktualisierung des Expertenstandards Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen. Veröffentlichungen und Vorträge zum Thema. Wissenschaftliche Mitarbeiter Nadine Schüßler MSc, Krankenschwester. Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Pflegewissenschaft und Praxis der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität Salzburg im Projekt Aktionsbündnis Schmerzfreie Stadt Münster. Dozentin in Hochschul-, Fort- und Weiterbildung für Pflegeberufe und Humanmedizin. Beratung bei Implementierungsprojekten für Expertenstandards in der stationären Altenpflege. Wissenschaftliche Mitarbeiterin zur Erstellung der Literaturanalyse des Expertenstandards Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen, 1. Aktualisierung. Veröffentlichungen und Vorträge zum Thema 10

11 Jan Stellamanns Dipl.-Gesundheitswirt, Kinderkrankenpfleger. Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Pflegewissenschaft und Praxis der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität, Salzburg Patientenvertreterin Susanne Wüste Krankenschwester, Pain Nurse. Vizepräsidentin der Deutschen Schmerzliga e. V.. Leitung der Selbsthilfegruppe Schmerz und Hoffnung der Deutschen Schmerzliga, Mitarbeit im Netzwerk APAVIL (Arbeitskreis Palliativversorgung in Lindlar) und Hospiz. Seit ca. 20 Jahren Schmerzpatientin 11

12 2.2 Präambel Chronische Schmerzen können für Betroffene tiefgreifende und umfassende Auswirkungen haben, die den Schmerz dauerhaft zum Lebensmittelpunkt werden lassen. Für ca. 12 Millionen Patienten/ Bewohner 1 in Deutschland geht chronischer Schmerz einher mit Angst, Bedrohung, Stress und dem Kampf zur Erhaltung eines Mindestmaßes an Lebensfreude und -qualität 2. Erfahrungen von Unterund Fehlversorgung gehören zu langfristigen Leidensgeschichten mit hohen wenn gleich schwer zu bestimmenden volkswirtschaftlichen Kosten. Pflege im multiprofessionellen Kontext spielt eine zentrale Rolle im erfolgreichen Management chronischer Schmerzen. Dieser Expertenstandard gilt für die professionelle Pflege von Menschen mit chronischen Schmerzen und Tumorschmerzen in allen vorstellbaren pflegerischen Versorgungszusammenhängen. Definition Als Orientierung jeder Definition von chronischen Schmerzen gilt die Schmerzdefinition der International Association for the Study of Pain (IASP). Die Chronifizierung von Schmerzen wird nicht mehr nur als ein zu einem exakten Zeitpunkt eintretender Zustand diskutiert, sondern der Übergang wird mehr und mehr als fließend und am individuellen Schmerz- und Krankheitserleben ausgerichtet erkannt. Eine kontinuierliche Betrachtung der Kriterien Intensität der Pathologie und Dauer sowie das wechselseitige und dynamische Zusammenspiel physiologischer und psychologischer Faktoren werden als wichtige Besonderheit der Chronifizierung identifiziert. Die Expertenarbeitsgruppe legt Wert darauf, dass pflegerisches Schmerzmanagement stets unter Berücksichtigung des bio-psychosozialen Modells erfolgen muss. Damit ist gemeint, dass die Vermittlung, Förderung und Einnahme einer bio-psycho-sozialen Sichtweise bzw. eines Krankheitsverständnisses sowohl für den Patienten/ Bewohner als auch für die an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen notwendig ist. Damit rückt die Autonomie des Patienten/Bewohners und deren Förderung in den Mittelpunkt pflegerischen Schmerzmanagements und die multifaktorielle Betrachtungsweise des Phänomens Schmerz stellt die Grundlage für die pflegerische Planung und Handlung dar. Eine Anpassung des pflegerischen Handelns an die Zielgruppe wird beispielsweise bei Menschen mit höherem Lebensalter, mit kognitiven Einschränkungen oder bei Kindern und Früh- und Neugeborenen nötig. Die Abgrenzung von chronisch-tumorbedingten zu nicht-tumorbedingten Schmerzen wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Zwar zeigen sich in der Versorgung Unterschiede von Menschen mit Tumorschmerzen und chronisch nicht-tumorbedingten Schmerzen, dennoch werden in diesem Standard die Phänomene gleichzeitig angesprochen. Wenn also im Expertenstandard von chronischen Schmerzen die Rede ist, wird darunter der andauernde oder intermittierende Schmerz jedweder Genese verstanden. Unterschiede in der Versorgung werden in der Literaturanalyse und den Kommentierungen der Standardkriterien explizit ausgewiesen. 1 Da die Begrifflichkeit für die verschiedenen Pflegebedürftigen variabel ist, wird im Weiteren von Patienten/Bewohnern gesprochen. Damit sind gleichermaßen Klienten, Kunden oder Gäste gemeint, wann immer sie professionell-pflegerisch versorgt werden. Zur sprachlichen Vereinfachung und damit zur Verbesserung der Lesbarkeit, wird im Text lediglich eine Geschlechtsform verwendet. Das jeweils andere Geschlecht ist ausdrücklich mit gemeint. 2 Deutsche Schmerzliga e.v. (2013). Schwarzbuch Schmerz - Über die Versorgungsrealität von Schmerzpatienten in Deutschland - Fakten und Erlebnisse. Oberursel., S

13 Zielsetzung Dieser Expertenstandard fordert von Pflegefachkräften 3, bei Vorliegen chronischen Schmerzes, eine Unterscheidung zwischen stabiler und instabiler Schmerzsituation vorzunehmen. Herstellung und der Erhalt einer stabilen Schmerzsituation wird sogar als Ziel pflegerischen Schmerzmanagements formuliert. Diese Begrifflichkeit ist an Theorien zu Verlaufskurven-Modellen chronischer Erkrankung und Stress-Bewältigungsmodellen angelehnt. Es gibt zurzeit kein Assessmentinstrument, das dabei unterstützen könnte, die Stabilität einer Schmerzsituation objektiviert einzuschätzen. Es sollten jedoch stets die Elemente Schmerzerleben, Funktionsfähigkeit, Lebensqualität und soziale Teilhabe Berücksichtigung finden. Die folgenden definitorischen Aspekte entstammen einer Sammlung der Experten und dienen in erster Linie dazu, pflegerisches Handeln an individuellen Bedürfnissen und Möglichkeiten des Patienten/Bewohners auszurichten und falsche Hoffnungen zu vermeiden. Die Einschätzung der Stabilität einer Schmerzsituation richtet sich maßgeblich an den Selbstmanagementkompetenzen eines Betroffenen aus. Handelt es sich um einen Patienten/Bewohner mit stark eingeschränkten Selbstmanagementkompetenzen, muss die Schmerzsituationsbeurteilung anhand von Verhaltensweisen und in enger Abstimmung mit pflegenden Angehörigen und dem multiprofessionellen Team erfolgen. Eine stabile Schmerzsituation herrscht demnach, wenn der Patient/Bewohner mit chronischem Schmerz seine Schmerzsituation subjektiv als akzeptabel und nicht veränderungsbedürftig erlebt. Zielkriterien für Stabilität sich konkret an der Lebenswelt des Patienten/Bewohners orientieren und mit dem Patienten/Bewohner ausgehandelt wurden. die Kriterien der Stabilität mit dem Patienten/Bewohner unter fachlicher Beratung der Bezugspflegefachkraft ermittelt wurden. Dadurch werden potentielle Bedrohungen der subjektiv stabilen Situation besprochen und antizipiert. Für mögliche Krisen und Komplikationen liegen gemeinsam entwickelte Strategien zur Prävention vor. Angehörige sind in diesen Prozess ebenfalls mit einzubeziehen. Eine instabile Schmerzsituation herrscht, wenn die Schmerzsituation und -linderung dauerhaft nicht einer akzeptablen Situation entspricht. gesundheitsbezogene oder alltagsbezogene Krisen auftreten oder noch nicht wieder durch eine akzeptable Situation abgelöst wurden. Versorgungsbrüche entstehen, die nicht mit Hilfe von Selbstmanagementkompetenz, familialer oder professioneller Unterstützung überbrückt werden können. Komplikationen mit der oder durch die Therapie oder deren Nebenwirkungen auftreten. durch die Schmerzsituation eine Einbuße an Lebensqualität, Funktionalität oder sozialer Teilhabe entstanden ist, die nicht mehr dem direkt geäußerten oder mutmaßlichen Willen des Patienten/Bewohners entspricht. Besonders der Prozess der langsamen Verschlechterung des Gesundheitszustandes fordert von Pflegefachkräften, eine regelmäßige kritische Reflektion der Schmerzsituation vorzunehmen. 3 In dieser Veröffentlichung werden unter dem Begriff Pflegefachkraft die Mitglieder der verschiedenen Pflegeberufe (Altenpfleger/innen, Gesundheits- und Krankenpfleger/innen, Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/innen) angesprochen. Darüber hinaus werden auch diejenigen Fachkräfte im Pflegedienst angesprochen, die über eine Hochschulqualifikation in einem pflegebezogenen Studiengang verfügen. 13

14 Anwender des Expertenstandards Anwender dieses Expertenstandards sind Pflegefachkräfte ohne spezielle Weiterbildung im Schmerzmanagement. Sind für die Durchführung spezielle Kompetenzen im Schmerzmanagement nötig, wird dies ausgewiesen. Eine spezielle pflegefachliche Expertise zum Schmerzmanagement bei chronischen Schmerzen erlangen beispielsweise Pflegefachkräfte, die eine Weiterbildung zur Pain Nurse oder zur algesiologischen Fachassistenz absolviert haben. Im Expertenstandard wird deutlich, dass es einige Bereiche des pflegerischen Schmerzmanagements bei chronischen Schmerzen gibt, die ohne eine besondere Expertise zum Thema nicht bewältigt werden können. Die Expertenarbeitsgruppe hat sich dezidiert für diese Vorgehensweise entschieden, weil insbesondere in vorangeschrittenen Stadien chronischer Schmerzkrankheit die Anforderungen an das Assessment sowie die Steuerung und Durchführung der Therapie die Möglichkeiten der regulären Pflegefachkraft überschreiten können. Bestehende Weiterbildungsmöglichkeiten bedürfen hier jedoch einer weiteren Differenzierung für die Anforderungen des Schmerzmanagements bei chronischen Schmerzen im ambulanten Versorgungsbereich, der Abstimmungsprozesse mit niedergelassenen Ärzten sowie für Menschen am Lebensende und Menschen mit psychischen Erkrankungen. Pflegefachkräfte, die in spezialisierten Versorgungseinheiten, wie Schmerzambulanzen oder -kliniken tätig sind, eignen sich im Rahmen von Einarbeitung und Berufserfahrung besonderes Wissen und Kompetenzen an, die ebenfalls bei einer Pflegefachkraft ohne diesen besonderen Erfahrungshintergrund nicht vorausgesetzt werden können. Voraussetzungen für die Anwendung des Expertenstandards Grundvoraussetzung für ein erfolgreiches pflegerisches Schmerzmanagement ist die enge Zusammenarbeit mit anderen patientennah tätigen Berufsgruppen. Der Pflegefachkraft kommt in diesem Zusammenhang eine wichtige integrative und koordinierende Aufgabe zu, und zugleich stellen nicht zuletzt die vielen psycho-sozialen Herausforderungen im Umgang mit chronischem Schmerz die Pflegefachkräfte in eine kontinuierliche therapeutische Beziehung zum Patienten/Bewohner. Neben der Pflegefachkraft, die im Schmerzmanagement bei chronischen Schmerzen diesen Expertenstandard anwendet, bestehen außerdem Anforderungen an Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des (Qualitäts-)Managements von Leistungserbringern aller Bereiche, die für ein erfolgreiches Schmerzmanagement unerlässlich sind. Hierzu zählt die Bereithaltung von besonderer pflegerischer Expertise zum Schmerzmanagement als Rücksprachemöglichkeit für die Pflegefachkräfte, jedoch auch die Einführung oder Anpassung von Verfahrensregelungen für die Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen. Pflegefachkräfte stehen ohne die Kooperationsbereitschaft durch Allgemeinmediziner und ggfs. Fachärzte oft vor Hindernissen, nicht nur im medikamentösen Schmerzmanagement. Hier sind Einrichtungen, Träger und politisch Verantwortliche gefordert, die Zusammenarbeit unter den Berufsgruppen zu optimieren und an die Forderungen dieses Expertenstandards anzupassen. Literaturgrundlage und Stand der Forschung Die Empfehlungen dieses Expertenstandards traf die Expertenarbeitsgruppe unter Einbezug einer Analyse relevanter internationaler und nationaler Leitlinien und Guidelines sowie in Einzelfällen auf Basis von Primärliteratur. Viele Empfehlungen mussten jedoch wegen eines Mangels an literaturbasierter Evidenz, die auf die deutsche Versorgungssituation anwendbar wäre, überwiegend auf Basis einer professionellen Expertise getroffen werden. Es ergeht daher die wichtige Aufforderung an die Berufsgruppe der Pflegenden, sich kritisch und systematisch mit dem eigenen Handeln am Menschen mit chronischen Schmerzen auseinanderzusetzen und Forschungsvorhaben sowohl zur Wirkung von Interventionen, als auch auf der Versorgungssystemebene anzustreben und zu unterstützen. 14

15 2.3 Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen Stand: Februar 2014 Zielsetzung: Begründung: Jeder Patient/Bewohner mit chronischen Schmerzen erhält ein individuell angepasstes Schmerzmanagement, das zur Schmerzlinderung, zu Erhalt oder Erreichung einer bestmöglichen Lebensqualität und Funktionsfähigkeit sowie zu einer stabilen und akzeptablen Schmerzsituation beiträgt und schmerzbedingten Krisen vorbeugt. Chronischer Schmerz wirkt beeinträchtigend auf die Lebenssituation der Betroffenen und ihrer Angehörigen ein. Durch das Schmerzerleben sinkt die Lebensqualität, wird die Funktionsfähigkeit und die soziale Teilhabe erheblich eingeschränkt und es kann zu gesundheitlichen Krisen aufgrund von Destabilisierungen der Schmerzsituation kommen. Ein individuell angepasstes pflegerisches Schmerzmanagement leistet einen wichtigen Beitrag in der interprofessionell abgestimmten Schmerzbehandlung. Strukturkriterien Prozesskriterien Ergebniskriterien S1a S1b S2a S2b S3a S3b Die Pflegefachkraft verfügt über aktuelles Wissen und die Kompetenz zur Differenzierung zwischen akutem und chronischem Schmerz und zur systematischen Schmerzeinschätzung. Die Einrichtung verfügt über aktuelle, zielgruppenspezifische Assessmentund Dokumentationsmaterialien und sorgt für die Verfügbarkeit von pflegerischen Schmerzexperten. Die Pflegefachkraft verfügt über Planungs- und Koordinationskompetenzen bezogen auf das pflegerische Schmerzmanagement bei chronischen Schmerzen. Die Einrichtung verfügt über eine interprofessionell gültige Verfahrensregelung zum Schmerzmanagement für Patienten/Bewohner mit chronischem Schmerz. Die Pflegefachkraft verfügt über notwendige Informations-, Schulungsund Beratungskompetenzen. Die Einrichtung stellt sicher, dass Information, Schulung und Beratung unter Wahrung personeller Kontinuität umgesetzt werden können und stellt die notwendigen Materialien zur Verfügung. S4a Die Pflegefachkraft verfügt über aktuelles Wissen zu medikamentöser und nicht-medikamentöser Schmerzbehandlung, schmerzmittelbedingten Nebenwirkungen, deren Behandlungsmöglichkeiten und Prophylaxen, Kontraindikationen, schmerzauslösenden Faktoren und schmerzvermeidenden Verhaltens weisen. S4b Die Einrichtung stellt sicher, dass medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen umgesetzt werden können. S5 Die Pflegefachkraft verfügt über die Kompetenz, den Verlauf der Schmerzsituation, das Erreichen individueller Therapieziele und die Wirksamkeit der pflegerischen Maßnahmen zu beurteilen. P1a P1b P1c P2 P3a P3b P4 P5a P5b Die Pflegefachkraft erhebt zu Beginn des pflegerischen Auftrags mittels eines initialen Assessments, ob der Patient/Bewohner Schmerzen, zu erwartende Schmerzen oder schmerzbedingte Einschränkungen hat und ob vorliegende Schmerzen akut oder chronisch sind. Ist dies nicht der Fall, wird die Einschätzung in versorgungsspezifischen individuell festzulegenden Zeitabständen wiederholt. Die Pflegefachkraft führt bei allen Patienten/Bewohnern mit chronischen Schmerzen ein differenziertes, kriteriengeleitetes Assessment der Schmerzsituation durch und erfasst individuelle Faktoren, die die Schmerzsituation stabilisieren oder destabilisieren können. Die Pflegefachkraft informiert bei instabiler Schmerzsituation den behandelnden Arzt und zieht einen pflegerischen Schmerzexperten hinzu. Die Pflegefachkraft beteiligt sich aktiv und gemeinsam mit den an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen und dem Patienten/Bewohner unter Berücksichtigung seiner Selbstmanagementkompetenzen an der Entwicklung oder Überprüfung individueller Therapieziele, eines individuellen medikamentösen Behandlungsplans und der Planung nicht-medikamentöser Maßnahmen nach dem individuellen Bedarf des Patienten/Bewohners. Die Pflegefachkraft informiert, schult und berät den Patienten/Bewohner und ggf. seine Angehörigen in enger Abstimmung mit den an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen versorgungsbereichsspezifisch und auf Basis individuell ausgehandelter Ziele zu seiner Schmerzsituation und trägt zur Stärkung seiner Selbstmanagementkompetenzen bei. Die Pflegefachkraft zieht bei speziellem Beratungsbedarf einen pflegerischen Schmerzexperten hinzu. Die Pflegefachkraft koordiniert die Maßnahmen des multiprofessionellen Teams, stellt die Durchführung der medikamentösen Maßnahmen sicher, setzt die pflegerischen nicht-medikamentösen Maßnahmen des Behandlungsplans um, vermeidet schmerzauslösendes Vorgehen bei pflegerischen Interventionen. Die Pflegefachkraft beurteilt anlassbezogen und regelmäßig die Wirksamkeit der pflegerischen Maßnahmen und das Erreichen der individuellen Therapieziele. Die Pflegefachkraft informiert bei instabiler Schmerzsituation den behandelnden Arzt und zieht einen pflegerischen Schmerzexperten hinzu. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) E1 E2 E3 E4 E5 Für alle Patienten/Bewohner mit chronischen Schmerzen liegt eine aktuelle, systematische und zielgruppenspezifische Einschätzung der Schmerzsituation vor. Diese stellt handlungsleitende Informationen zur Weiterführung, Ergänzung oder Entwicklung eines individuellen Behandlungsplans zur Verfügung. Ein individueller Behandlungsplan, der die Schmerzsituation, die individuellen Therapieziele und die Selbstmanagementkompetenzen des Patienten/ Bewohners berücksichtigt, liegt vor. Der Patient/Bewohner und ggf. seine Angehörigen sind individuell über seine Schmerzsituation informiert, geschult und beraten. Sein schmerzbezogenes Selbstmanagement ist unterstützt und gefördert. Die pflegerischen Maßnahmen des individuellen Behandlungsplans sind durchgeführt und dokumentiert. Die Maßnahmen des multiprofessionellen Teams sind koordiniert. Eine Verlaufskontrolle und Wirkungsüberprüfung aller pflegerischen Maßnahmen liegt vor. Die pflegerischen Maßnahmen haben zur Stabilisierung der Schmerzsituation und dem Erreichen der individuellen Therapieziele des Patienten/Bewohners beigetragen. Im Falle einer Destabilisierung ist eine Anpassung des Behandlungsplans eingeleitet.