Patientenverfügung. Geburtsdatum:.Geburtsort:

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1 Patientenverfügung Name, Vorname: Geburtsdatum:.Geburtsort: Straße:.. Postleitzahl/Wohnort:.. Für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann, bestimme ich Folgendes: (Nicht Zutreffendes bitte streichen) Diese Verfügung gilt für folgende Krankheitssituationen: Wenn ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde Wenn ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, auch wenn der Todeszeitpunkt nicht absehbar ist. Wenn ich mich im Zustand eines Komas oder Wachkomas mehr als..monate befinde, ohne dass nachweisbar eine Besserung dieses Zustandes zu erwarten ist. Wenn ich aufgrund eines fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z.b. dementielle Erkrankung) auch mit umfassender Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen. Ich bin mir darüber bewusst, dass dies entsprechend dem Krankheitsverlauf zu meinem Tod führen wird. Wenn ich infolge einer Hirnschädigung meine Fähigkeiten, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten nach Einschätzung zweier erfahrener Ärzte aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeseintritt noch nicht absehbar ist. Dies gilt für direkte und indirekte Gehirnschädigungen. Vergleichbare, hier nicht ausdrücklich erwähnte Krankheitszustände sollen diesen Grundsätzen entsprechend beurteilt werden

2 In allen oben beschriebenen Krankheitssituationen verlange ich: Lindernde pflegerische Maßnahmen, insbesondere Mundpflege zur Vermeidung des Durstgefühls sowie lindernde ärztliche Maßnahmen, insbesondere Medikamente zur wirksamen Bekämpfung von Schmerzen, Luftnot, Angst, Unruhe, Erbrechen und anderen belastenden Krankheitserscheinungen. Die Möglichkeit einer Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Maßnahme nehme ich in Kauf. Das Unterlassen bzw. Abbrechen bereits eingeleiteter lebenserhaltender Maßnahmen, die lediglich den Todeseintritt verzögern. Das Unterlassen von Wiederbelebungsmaßnahmen In allen beschriebenen Krankheitssituationen erwarte ich sterben zu dürfen, auch wenn der Todeseintritt nicht unmittelbar bevorsteht (z.b Koma, dementielle Erkrankung) und verlange: Keine künstlicher Ernährung- weder über Magensonde durch den Mund, die Nase oder die Bauchdecke noch über die Vene Keine künstliche Beatmung Verminderte Flüssigkeitsgabe nach ärztlichem Ermessen Organentnahme Einer Organentnahme nach meinem Tod zu Transplantationszwecken stimme ich zu- und zwar für folgende Organe:.... Einer Organentnahme stimme ich nicht zu.

3 Ich wünsche eine Begleitung durch: Einen Geistlichen meiner Konfession Seelsorge Hospizdienst Angehörige..... Ich habe diese Verfügung nach sorgfältiger Überlegung erstellt. Sie ist Ausdruck meines Selbstbestimmungsrechtes. Ich erwarte, dass behandelnde Ärztinnen und Ärzte sich daran halten. Ich wünsche deshalb nicht, dass mir in der konkreten Situation der Einwilligungsunfähigkeit eine Änderung meines Willens unterstellt wird. Mir ist bewusst, dass ich die Patientenverfügung jederzeit abändern oder widerrufen kann. Vertretung Ich habe neben dieser Patientenverfügung eine Vorsorgevollmacht erstellt und den Inhalt dieser Verfügung mit meiner Bevollmächtigten Person besprochen. Es handelt sich um Name Anschrift.. Ich habe neben dieser Patientenverfügung eine Betreuungsverfügung erstellt. Sie ist hinterlegt bei: Telefon Name: Anschrift, Telefon:.

4 Ergänzende Erklärungen:..... (Ort, Datum) Raum für eventuelle Beglaubigungen der Unterschrift. (Unterschrift) Ich habe diese Patientenverfügung erneut überprüft. Sie entspricht noch immer meinem Willen Dieser Vordruck wurde durch die Betreuungsstelle der Stadt Gelsenkirchen, Kurt- Schumacher-Str.2, Gelsenkirchen, erstellt. Sie haben diesen Vordruck unter heruntergeladen.

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