Frau I.I Frau I.I Frau I.I Fall 4 Polyätiologische Malassimilation, chronische Pankreatitis

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Wilfried Fuchs
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1 Interdisziplinäre viszeralchirurgische Fortbildung 16. November 2006 Fall 4 Polyätiologische Malassimilation, chronische Pankreatitis Ch. Merlo / J. Metzger / D. Criblez 1948 Appendektomie 1961 chron.obstipation 1962 Jan.: Billroth II 1962 Juni: Bridenileus 1963 Dez.: Bridenileus, Ileumresektion Chronisches Leiden mit Trias: Kurzdarmsyndrom Dumping-Syndrom Adhäsionsbeschwerden (75:Adhäsiolyse) Arteriomesenteriale Duodenalstenose? OP- Bericht 1962 Arterio-mesenteriale Duodenalstenose Situs: ektatisches Duodenum; Flexura duodenojejunalis scheint durch hier kreuzende Mesenterialgefässe abgeklemmt.. OP: Billroth II 1

: Bridenileus, Ileumresektion Chronisches Leiden mit Trias: Kurzdarmsyndrom Dumping-Syndrom Adhäsionsbeschwerden (75:Adhäsiolyse) Arteriomesenteriale

2 SMA-Syndrome (A. mesenterica superior Syndrome) SMA-Syndrome Synonyme: Wilkie s syndrome (1927), cast syndrome, chronic duodenal ileus PP: 3 Duodenum komprimiert zw. AMS und Aorta Verlust Fat-pad Spitzer -Winkel SMA-Syndrome Klinik: unspezifisch, Gewichtsverlust, postprandial Schmerzen, Nausea und Erbrechen SMA-Syndrome Ursachen Rascher Gewichtsverlust Karzinome Malnutrition Anorexia nervosa Postoperativ: ileoanal pouch Surgery, Spine Surgery Externe Kompression SMA-Syndrome: Typischer Patient N= 8 M: 1; F: 7 Ø Alter: Jahre Symptomdauer: 8-28 Monate Präoperativer Gewichtsverlust: kg Gewicht bei Diagnose: kg Merrett J Gastrointest Surg (2008) SMA-Syndrome Diagnostik Normwerte: <

Gewichtsverlust Karzinome Malnutrition Anorexia nervosa Postoperativ: ileoanal pouch Surgery, Spine Surgery Externe Kompression SMA-Syndrome: Typischer Patient N= 8 M: 1; F: 7 Ø

3 SMA-Syndrome Therapie Konservativ: Hyperalimentation Chirurgisch: Duodenojejunostomie Mobilisieren Duodenum und Durchtrennen d. Treitz schen Bandes Gastroenterostomie SMA-Syndrome Chirurgie 1. Mobilisieren Duodenum pars Durchtrennen Darm Höhe Treitz 3. Seit zu seit Jejuno Duodenostomie unser Fall : B II Overtreatment Passageproblematik behoben Aber: Nachteile der BII Resektion: Gewichtsverlust Dumping Syndrom Verlust der Duodenalpassage Vit B 12 Resorption; Ca ++ Stoffwechsel usw. Reflux Zwischenanamnese 2006 Rezidivierendes Erbrechen seit Nov. 06 Sonographisch Raumforderung Pankreaskopf, D. wirsung. erweitert CA 19-9 negativ Ultraschallbild Raumforderung Pankreaskopf (Ch. Merlo) CT-Bilder Pankreas, CT-gesteuerte FNP: wenig atypische Zellen (Radiologe) 3

Seit zu seit Jejuno Duodenostomie unser Fall : B II Overtreatment Passageproblematik behoben Aber: Nachteile der BII Resektion: Gewichtsverlust Dumping Syndrom Verlust der Duodenalpassage Vit

4 Möglichkeiten- unklarer Pankreaskopftumor Kardinalfrage: maligne oder chron. P. Per se 2 Möglichkeiten (Frey/Resektion) Duodenumerhaltende Kopfresektion (n. Frey) Kein sicherer Malignomausschluss Abflussproblem Choledochus (Stent) Technisch eher schwieriger i.d. Situation Duodenopankreatektomie nach Whipple Kopf reseziert mit Duodenum Ø Duodenalpassage Evtl. längere Schlinge (Dumping Syndrom) High Risk Eingriff? Multiple Voroperationen (Pankreas nicht mobilisiert, aber chron. Entzündung)? Nebenrisken? Ernährungszustand!? Malabsorptionsproblem nicht behoben (St. n. mehrfachen Dünndarmresektionen) Zwischenanamnese 2007 Seit März zunehmende Diarrhoe, rezidiv. Erbrechen, GW-Verlust, Hypalbuminämie (Beinödeme) Sonographisch Grössenzunahme der Raumforderung Pankreaskopf, Aszites Hospitalisation Medizin (Malassimilationssyndrom) Laborbefunde Albumin 21 g/l (35-52) Calcium 1,81 mmol/l (2,1-2,7) Phosphat 0,65 mmol/l (0,9-1,5) Kalium 3,1 mmol/l (3,5-4,8) Magnesium 0,48 mmol/l (0,7-1,1) Kommentar zu Malassimilationssyndrom und Therapie und zur möglichen Ursache der chronischen Pankreatitis (D. Criblez) 4

längere Schlinge (Dumping Syndrom) High Risk Eingriff? Multiple Voroperationen (Pankreas nicht mobilisiert, aber chron. Entzündung)? Nebenrisken? Ernährungszustand!

5 Chronische Pankreatitis Alkohol Hyperkalzämie / Hyperparathyreoidismus Pancreas divisum Hereditäre chronische Pankreatitis Minor-Form der Zystischen Fibrose "idiopathisch" Zwischenanamnese 2007 Nach Spitalentlassung stabiler Verlauf Survimed über Duodenalsonde, MCT Seit Sept.07 wieder AZ- Verschlechterung und rezidiv. Erbrechen Verschlussikterus mit sonographisch erweiterten intraund extrahepatischen Gallenwegen ERCP mit Stent-Einlage 14./ ERCP mit Stent-Einlage 14./ ERCP mit Stent-Einlage 14./ Gallengangs-Stents ERCP-Bericht & Austrittsbericht, Prozedere: "Sollten sich die Cholestasezeichen nicht prompt normalisieren oder sekundär wieder ansteigen, wäre eine rasche Re-ERC zur Stentrevision indiziert (kann auch ambulant erfolgen). Falls blander Verlauf, empfiehlt sich ein elektiver ambulanter Stentwechsel in drei Monaten. Wir bitten um entsprechende Anmeldung." Teflon Tannenbaum-Stent Metall, selbstexpandierend Wallstent Stent-Träger benötigen zwingend eine Nachsorge! 5

Erbrechen Verschlussikterus mit sonographisch erweiterten intraund extrahepatischen Gallenwegen ERCP mit Stent-Einlage 14./17.09.

6 Nachsorge bei biliärem Stent 1. benigne Erkrankung / Neoplasie mit längerem Überleben: elektiver Stent-Wechsel nach 6-8 Wochen 2. beobachte Zeichen der Stent-Dysfunktion - Cholostasezeichen im Labor - Oberbauchbeschwerden - Ikterus / Pruritus - Fieber / Schüttelfrost - AZ-Verschlechterung - sofort Antibiotika - rasche ERCP (ambulant) - sofort Antibiotika - notf. ERCP (stationär) Zwischenanamnese 2008 Stabiler Verlauf bis So. 08 Mai 08 leichtgradige Hypothyreose, Substitution akutes Abdomen notfallmässige Hospit. "Akutes Abdomen 10 Mte nach biliärer Stent-Einlage" "Akutes Abdomen 10 Mte nach biliärer Stent-Einlage" 9 T a g e b i s z u r E R C P Bili Blutukulturen 51 Enterobacter ALAT/GPT 246 cloacae ASAT/GOT alk. Phos CRP Röntgenbericht (RAD) SONO Röntgenbild (PACS) US ULTRASCHALL, Röntgenbild (PACS) CR THORAX RÖ, Laborbefund (LAB) Mikrobiologie: Bakteriolo Röntgenbericht (RAD) Röntgenbild (PACS) CR ABDOMEN RÖ, Laborbefund (LAB) Chemie: Plasma/Serum Laborbefund (LAB) Mikrobiologie: Bakteriolo Laborbefund (LAB) Mikrobiologie: Bakteriolo Laborbefund (LAB) Chemie: Plasma/Serum Laborbefund (LAB) Hämat - Hämostase Laborbefund (LAB) Hämat.- Morphologie Röntgenbild (PACS) CR THORAX RÖ, Laborbefund (LAB) Chemie: Plasma/Serum Laborbefund (LAB) Chemie: Hormone Laborbefund (LAB) Hämat.- Morphologie Laborbefund (LAB) Chemie: Urin Laborbefund (LAB) Mikrobiologie: Bakteriolo Röntgenbild (PACS) CR THORAX RÖ, Röntgenbild (PACS) CT ABDOMENABDOMEN_KM Laborbefund (LAB) Chemie: Plasma/Serum Laborbefund (LAB) Mikrobiologie: Bakteriolo Laborbefund (LAB) Mikrobiologie: Bakteriolo Laborbefund (LAB) Hämat.- Morphologie Laborbefund (LAB) Mikrobiologie: Bakteriolo Laborbefund (LAB) Hämat - Hämostase Röntgenbild (PACS) CR ABDOMEN RÖ, Röntgenbild (PACS) CR THORAX RÖ, Laborbefund (LAB) Hämat.- Morphologie - ERCP Eitrige Cholangitis wegen Stent-Okklusion Diskussion 1. A.m.s.-Syndrom versus Anorexia mentalis 2. Malassimilation 3. CP versus Pankreaskopfkarzinom 4. Nachsorge bei Stent-Trägern 6

(ambulant) - sofort Antibiotika - notf. ERCP (stationär) Zwischenanamnese 2008 Stabiler Verlauf bis So. 08 Mai 08 leichtgradige Hypothyreose, Substitution 5.7.08 akutes Abdomen notfallmässige Hospit.

7 Datum GGT (16-73 U/l) GOT (8-38 U/l) GPT (4-44 U/l) ALKP ( U/l)

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