Bypassoperation. Dr. Bernhard Voss Dr. Paul Libera

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1 Bypassoperation Dr. Bernhard Voss Dr. Paul Libera

2 1881 Chirurgen, die den Versuch machen, am Herzen zu operieren, können nicht mehr auf den Respekt von Kollegen hoffen... Theodor Billroth Die Paracentese des hydropischen Herzbeutels ist eine Operation, welche meiner Ansicht nach schon sehr nahe heranstreift an dasjenige, was einige Chirurgen Prostitution der chirurgischen Kunst, andere chirurgische Frivolität nennen. Nur um diesem Abschnitt den Vorwurf äußerer Unvollständigkeit zu entziehen, erwähnen wir diese Operation, für die im Ganzen die Anatomen mehr Interesse zu haben pflegen, als die Ärzte. Vielleicht werden spätere Generationen anders darüber denken; die innere Medizin wird ja immer chirurgischer und die Ärzte, welche sich vorwiegend mit innerer Medizin beschäftigen, pflegen die kühnsten Operationspläne zu machen Theodor Billroth (Wien) Handbuch der allgemeinen und speziellen Chirurgie Hrsg. Theodor Billroth, v. Pitha, Stuttgart Enke 1865

3 1929 Sondierung des rechten Herzens Ich machte in örtlicher Betäubung, da sich eine Venenpunktion mit dicker Nadel am eigenen Körper technisch zu schwierig gestaltet, eine Venaesectio in meiner linken Ellbeuge und führte den Katheter (Ureterenkatheter 4 Ch) widerstandslos in seiner ganzen Länge, 65 cm, ein Werner T. O. Forssmann ( ) Klin Wochenschr 1929; 2:2085

4 1931 Erste erfolgreiche operative Beseitigung eines Aneurysmas des rechten Ventrikels zu Forssmann: Mit solchen Kunststücken habilitiert man sich im Zirkus und nicht in einer anständigen deutschen Klinik! Ferdinand Sauerbruch Arch Klin Chir 1931; 167:586

5 1935 Koronarchirurgie Claude S. Beck, Cleveland, Ohio Claude S. Beck ( ) Am Heart J 1935; 10:849

6 Koronarchirurgie Claude S. Beck, Cleveland, Ohio Beck I Operation Beck I Operation: Abrasion des Epikards, Einstreuen von 0.2 g Asbest-Pulver, Aufnähen von Perikard, mediastinalem Fett (Lunge, Omentum, Sklettmuskel) auf das Herz Ann Surg 1948; Am Heart 1941; JAMA 1954; 128: :1226

7 Koronarchirurgie Claude S. Beck, Cleveland, Ohio Beck II Operation Beck II Operation: Beck I Letalität 7.5% Beck II Letalität 26.1% Interposition der Vene basilaris, cephalica jugularis/ A. brachialis zwischen Aorta und Koronarsinus. Später Partielle Ligatur des Koronarsinus JAMA 1954; Ann Surg 1948; 156: :854

8 1946 Koronarchirurgie Vineberg (Montreal)

9 Chirurgie am offenen Herzen John Heysham Gibbon ( ) Boston John Heysham Gibbon Mary Hopkinson Gibbon

10 Entwicklung der Koronarchirurgie Implantation der linken Brustwandarterie ins Herz A.M. Vineberg 1946 Endarteriektomie C.P. Bailey 1957 Venenpatch A. Senning 1961 Aorto-Coronarer Venenbypass (ACVB) R.G. Favoloro D.B. Effler Mehrfach-Bypass W.D. Johnson 1968 Mammaria-Bypass G.E. Green 1968 Armarterien-Bypass Carpentier/ Acar 1971/ 1992

11 Hypothermie

12 Extrakorporale Zirkulation

13 U. Böckler, Deutsches Herzzentrum München

14 Herz-Lungen-Maschine

15 Entwicklung der Herzchirurgie in Deutschland

16 Entwicklung der isolierten Koronarchirurgie in Deutschland

17 Koronarchirurgie in USA

18 Team für eine Herzoperation 1. Operateur Assistent Assistent 4. OP-Schwester am Tisch 5. OP-Schwester 6. (Springer) 7. Kardiotechniker 8. Anästhesist 9. Anästhesie-Schwester

19 Rechte Koronararterie Linke Koronararterie

20 Revaskularisation des Herzens

21 Reparatur des Herzens Bypässe Lösung 1. Aufdehnung der Herzkranzgefäße 2. Ballonangioplastie / Stent oder Bypassversorung der Herzkranzgefäße

22 Diagnostik: Herzkatheter Hauptstamm R. interventricularis anterior (LAD) Vorderwand li. Ventrikel Vorderes Septum R. circumflexus (RCX) Lateral- u. Hinterwand li. Ventrikel Linke Koronararterien

23 Revaskularisation des Herzens Chirurgische Lösung: Bypassversorung der Herzkranzgefäße Bypass (engl.) = Umgehung (deutsch)

24 Prinzip der Bypass-Chirurgie B A

25 Prinzip der Bypass-Chirurgie B enge Ortschaft A

26 Prinzip der Bypass-Chirurgie Straße = Herzkranzgefäß B Umgehungsstraße =Bypass enge Ortschaft =Stenose A

27 Altersverteilung Deutsches Herzzentrum München

28 Aortocoronarer Venenbypass (ACVB)

29 Welcher Bypass ist der Beste? 1. Linke Brustwandarterie = Mammaria Bypass 5-10% Verschlußrate nach 10 Jahren 2. Armarterie = Arteria radialis - Bypass 12-15% Verschlußrate nach 10 Jahren 3. Beinvene = Vena saphena magna - Bypass 15% Verschlußrate im 1. Jahr 50% Verschlußrate nach 10 Jahren

30 Warum gibt es diese Unterschiede? Allgemein: Stase bei schlechten Abflussverhältnissen Verletzung des Transplantates bei der Präparation Fortschreiten der Koronarsklerose Venentransplantate: Missmatch der Gefäßkaliber Dickenwachstum der Gefäßinnenschicht beschleunigte Atherosklerose im Venentransplantat Radialistransplantate: Gefäßspasmus

31 A. Mammaria: Pedikel vs. skeletiert

32 Brustwandarterie (Arteria mammaria)

33 Arteria mammaria Präparation

34 Arteria mammaria Pedikel vs. skeletiert

35 Konvetionelle Saphenektomie Präparation der V. saphena magna

36 Bypass mit Arteria radialis A. radialis -LAD-Anastomose Entnahmestelle der A. radialis am Unterarm Explantierte A. radialis

37 Arteria mammaria Endoskopische Entnahme

38 Endoskopische Radialisentnahme

39 Warum ein endoskopischer Zugang? Konventioneller Zugang zur A. radialis

40 Warum ein endoskopischer Zugang? Endoskopische Entnahme zur A. radialis

41 EVH in CABG Patients Open Saphenectomy Presented by: Dr. Mark W. Connolly, MD St. Michael s Medical Center Cathedral Heart and Vascular Institute Newark, NJ

42 Endoscopic vein harvesting

43 Bypass mit rechter und linker Brustwandarterie

44 State of the Art Total arterielle Revaskularisation aber...

45 Wann können Armarterien nicht verwendet werden? 1. Zu kleines Gefäß (Arteria radialis) 2. Zu kleine Begleitarterie (Arteria ulnaris) 3. Arteriosklerose 4. Verletzungen der Arterie 5. Erkrankungen, die zu einer Beeinträchtigung der Handdurchblutung führen (Morbus Raynaud, Dupuytren sche Kontraktur) 6. Vaskulitis 7. Arterio-venöser Shunt zur Hämodialyse

46 Bypassversorgtes Herz im Spiral-CT

47 Neuere minimal invasive Operationen MIDCAB OPCAB TECAB Bypass zur LAD über einen kleinen Schnitt am unteren Brustbeinpol ohne Herz-Lungen-Maschine Anastomosen am schlagenden Herzen ohne Herz-Lungen-Maschine Konventioneller Zugang zum Herzen mittels Brustbeinschnitt Eingriff mit Tele- Manipulator 3 Inzisionen für 2 Arbeitsarme und 1 Kamera Endoskopische Prä- Paration und Anastomose der A. mamaria interna

48 Alternative Zugänge zum Herzen

49 MIDCAB

50 Da Vinci Telemanipulator Camera Arm Arm

51 Roboter unterstützte Chirurgie TECAB Total Endoscopic Coronary Artery Bypass

52 Beispiel TECAB mit Telemanipulator

53 Überleben nach ACVB-Operation Überleben 30 Tage nach der Operation % Überlebensrate 90% nach 5 Jahren 80% nach 10 Jahren 50-60% nach 15 Jahren Abhängig von 1. Herzfunktion 2. Anzahl betroffener Gefäße 3. Arterieller Revaskularisation 4. Persistieren v. Risikofaktoren

54 Isolierte Koronarchirurgie

55 Isolierte Koronarchirurgie mit HLM

56 Isolierte Koronarchirurgie ohne HLM

57 Die Bypasserkrankung heilt nicht die Grunderkrankung! Deshalb ist die Änderung der Lebensführung (Neudeutsch = Lifestyle ) notwendig!

58 Stadien der Prävention Primär Vermeidung des Auftretens einer Erkrankung durch Elimination aller Risikofaktoren Sekundär Verringerung von gesundheitlichen Konsequenzen durch eine adäquate Lebensführung (Vermeidung oder Reduktion bekannter Risiken) Tertiär Protektion bereits erkrankter Personen von negativen Einflüssen (Risikofaktoren) zur Verlangsamung der Krankheitsprogression

59 Alternativer Diätplan Ende des 19. Jahrhunderts

60 Zunahme von Alter, Diabetes, Übergewicht, Koronarstents

61 Die Zukunft der Bypass-Chirurgie Übergewicht und Bypasschirurgie Presented by: Dr. Mark W. Connolly, MD St. Michael s Medical Center Cathedral Heart and Vascular Institute Newark, NJ

62 Die Zukunft der Bypass-Chirurgie Vorhergesagte Altersverteilung 1950 and 2050 Stat. Bundesamt, 2005

63 Die Zukunft der Bypass-Chirurgie Quelle: Bruckenberger auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes.

64 Die Zukunft der Bypass-Chirurgie Deutlicher Bevölkerungsrückgang in den Städten und Landkreisen Deutschlands bis 2020 Bis 2020 ist in einer großen Anzahl der kreisfreien Städte und Landkreise Deutschlands mit einem deutlichen Rückgang der Bevölkerung, teilweise um bis zu 30% (siehe Abb. 3, dunkelblau), mit Verwüstungseffekten der vorhandenen Infrastruktur und zudem mit einer zunehmenden Überalterung zu rechnen. Bis vor kurzem noch von vielen als überholt angesehene Versorgungsstrukturen (z.b. Gemeindekrankenschwestern) werden unter zeitgemäß angepassten Voraussetzungen (z.b. Telemedizin) wieder aufgebaut werden müssen. Auch das bisherige ärztliche Berufsbild wird sich unaufhaltsam ändern.

65 Die Zukunft der Bypass-Chirurgie

66 Die Zukunft der Bypass-Chirurgie

67 Koronarbypassversorgung Herzkatheter / Koronarstentbehandlung diagn. HK Intervention DGTHG-report, 2006

68

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71 CABG versus Stent Schlussfolgerungen der verfügbaren Studien

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