Stationäre Versorgung zwischen Morbi-RSA und DRGs

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1 Stationäre Versorgung zwischen Morbi-RSA und DRGs AOK-Regionaldirektor Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe, Verhandlungsführer der Kostenträger im Ruhrbezirk Regionaldirektor der AOK Bochum, Dortmund, Herne

2 Überblick Morbi-RSA Der Morbi-RSA ist untrennbarer Bestandteil des Gesundheitsfonds Der Gesundheitsfonds ist ohne Morbi-RSA nicht denkbar Für den Morbi-RSA braucht es jedoch keinen Gesundheitsfonds, d.h. der Morbi-RSA wäre auch bei einem krankenkassenindividuellen Beitragssatz möglich Bedeutung der Diagnose-Kodierung Hohe Kosten für Kranke können nur durch richtige Verschlüsselung der tatsächlichen Diagnosen refinanziert werden. Der korrekten Kodierung kommt daher besondere Bedeutung zu 1

3 Überblick Morbi-RSA Was die AOK Westfalen-Lippe will Right-Coding, d.h. korrekte und vollständige Angabe des tatsächlich zutreffenden Gesundheitszustandes Korrekte Zuweisung der vom Bundesversicherungsamt berechneten und bundesweit einheitlichen Finanzmittel für die erbrachten Leistungsausgaben Die richtige Grundlage für eine zukünftige morbiditätsbedingte Gesamtvergütung im ambulanten Sektor Gesundheit der Patienten verbessern, in dem die AOK z.b. ihre Präventionsangebote und DMP optimiert und weiter ausbaut Was die AOK Westfalen-Lippe nicht will Falsch-Kodierung bzw. Up-Coding Einflussnahme bei der Diagnoseerstellung Kodierung fiktiver Erkrankungen 2

4 Überblick Morbi-RSA Bisher positive RSA-Prüfungen Bei den bisherigen sogenannten RSA-Prüfungen durch die Aufsichtsbehörde gehörte die AOK Westfalen-Lippe zu den Krankenkassen mit exzellenten Prüfergebnissen 3

5 Die Satzarten 100 bis 900 bilden die Datengrundlage für die zutreffende DxG bzw. HMG Satzarten SA 100 SA 400 SA 500 SA 600 Beschreibung Versichertenstammdaten Daten der Arzneimittelversorgung Diagnosen der Krankenhausversorgung Diagnosen der ärztlichen Versorgung Datengrundlage zur Gruppierung der Versicherten Datenbank mit Grouper DxG HMG 4

6 Ermittlung der zutreffenden DRG durch das Krankenhaus Hauptdiagnose Nebendiagnosen Prozeduren Entlassungsart Alter, ggf. Geburtsgew. Grouper DRG ggf. VWD (1-Tages-Fall) Beatmungszeit (OPS) Der G-DRG Grouper bestimmt aus einer definierten Menge an Parametern genau eine DRG 5 5

7 DxG/HMG versus DRG Haupt- und Nebendiagnosen (ICD) und Operationsschlüssel (OPS) führen zur Abrechnungs-DRG Up-Coding im Krankenhaus führt zu einer 100 % Rückzahlung an die Krankenkassen. Über die Höhe der Anteile Up-Coding und Right- Coding wurde bisher zielführend verhandelt Der Morbi-RSA erfasst nur die Haupt- und Nebendiagnosen (ICDs) im Krankenhaus Diese sind Basis des Morbi-RSA, so dass die Diagnosen grundsätzlich übereinstimmen 6

8 Veränderung der Verteilungsparameter im Morbi-RSA RSA bis Egal ob gesund oder krank Gleiche Gutschrift z.b. für alle 52- jährigen weiblichen Versicherten Morbi-RSA ab Keine Erkrankung mit Kosten im Folgejahr Sockelbetrag z.b. für alle jährigen weiblichen Versicherten Morbi-RSA ab Diabetikerin, ambulante Behandlung Diagnose E10.9 Diabetes ohne Komplikationen = DxG 111 = HMG 019 Morbi-RSA ab Diabetikerin, stat. Behandlung, weitere Erkrankung Diagnose I50.9 Herzinsuffizienz = HMG 080 Diagnose E10.9 Diabetes ohne Kompl. = HMG ,40 794, , , , , , , , , ,72 7

9 Anreize zur Hospitalisierung im Morbi-RSA? Nein! Diagnosestellung (ICD und für die DRGs zusätzlich den OPS) nehmen die Krankenhäuser vor, nicht die Krankenkassen Stationäre Diagnosen führen immer zu einer HMG-Zuordnung, ambulante Diagnosen nicht immer. Aber: eine Bevorzugung des stationären Bereiches gegenüber dem ambulanten Bereich liegt nicht vor Sogenanntes Up-Coding bringt den Krankenkassen keine finanziellen Vorteile (Grundpauschale, Zu- und Abschläge reduzieren sich in Höhe des Up-Coding-Effekts) Im prospektiven Modell werden Folgekosten ausgeglichen, keine Behandlungskosten Überdurchschnittliche Mengen und Preise (z.b. Mengen in NRW) im Krankenhaussektor können zur Unterdeckung führen > nächste Seite Daher Fallvermeidung statt Hospitalisierung 8

10 Keine Anreize zur Hospitalisierung im Morbi-RSA NRW Deutschland Region KH-Fälle je E ,5 %!!! LBFW ,22 EURO - 2,1 % 2.793,88 EURO Die Mehrausgaben für Krankenhausbehandlung liegen in NRW saldiert ca. 4,4 % über dem Bundesdurchschnitt. Diese Belastung der NRW-Krankenkassen ist nicht ausgleichsfähig 9

11 Wettbewerbsparameter Zusatzbeitrag/Prämie Der Beitragssatz soll so bemessen werden, dass die Fondsmittel die voraussichtlichen Ausgaben der GKV sowie den Aufbau der Liquiditätsreserve für den Gesundheitsfonds decken (100 %ige Deckung der Ausgaben durch den Fonds) Reichen die Fondszuweisungen nicht zur Deckung des Finanzbedarfs einer Krankenkasse aus, muss sie in ihrer Satzung die Erhebung eines Zusatzbeitrags bestimmen Sofern eine Kasse einen Zusatzbeitrag erstmalig erhebt oder den Zusatzbeitrag erhöht, kann das Mitglied vom Sonderkündigungsrecht nach 175 SGB V Gebrauch machen Überschreiten die Zuweisungen aus dem Fonds den Finanzbedarf der Kasse, so kann die Kasse in ihrer Satzung bestimmen, dass Prämien an ihre Mitglieder ausgezahlt werden 10

12 Ausgleich der bundesweiten Unterdeckung bzw. der krankenkassenindividuellen Unterdeckung 1. Beitragssatzerhöhung bei mehr als 5 % Unterdeckung = 8,3 Mrd. EURO 2. Erhöhung des Bundeszuschusses 3. Erhebung oder Erhöhung eines Zusatzbeitrages 4. Versorgungsmanagement incl. Kosten- und Leistungsmanagement (Steuerung der Ausgaben über Managed care) 11

13 Versorgungsmanagement Alternativ zum Zusatzbeitrag müsste die Krankenkasse ein Versorgungsmanagement einführen mit dem Ziel der Verbesserung der Patientenversorgung durch Ausschöpfung sämtlicher Potenziale in der Gesundheitsversorgung. Am Beispiel der stationären Behandlung dargestellt: 1. Entwicklung von Versorgungsstrategien (z.b. IV) 2. Vermeidung von Fehlbelegungen im Krankenhaus 3. Empfehlung von Krankenhäusern mit dem Versorgungsauftrag für die invasive Kardiologie Thoraxchirurgie Gefäßchirurgie TEP-Implantationen 4. Konsequenteres Verhandlungsmanagement 5. Schließung nicht mehr bedarfsgerechter Krankenhäuser 12

14 Norm-Ist-Analyse bezogen auf Morbidität Gesamter Beitragsbedarf wird gesamten Ist-Kosten gegenübergestellt Bei Zuordnung von mehreren HMGs zu einem Versicherten wird Beitragsbedarf aller HMGs den gesamten Ist-Kosten gegenüber gestellt Isoliertes Betrachten der Ist-Kosten einer HMG ist nicht möglich Eine Norm-Ist-Analyse ist vorerst nur für das Jahr 2007 möglich, da die beim BVA ermittelten Zuschläge nur zu den Morbiditätsmerkmalen 2006 und den Ist-Kosten 2007 passen. Die Ist-Kosten aus dem Jahr 2008 liegen zudem erst Mitte bis Ende 2009 vor. Norm-Ist-Analysen können auf der Basis der Morbi-RSA-Zuschläge nicht getrennt nach Hauptleistungsbereichen durchgeführt werden (Regressionsverfahren folgt beim BVA nur in Bezug auf die LA_gesamt ohne Krankengeld) 13

15 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

16 Backup 15

17 Begriffsdefinitionen Prävalenz: DIMDI: ATC: DxG: HMG: M2Q-Kriterium: Krankheitshäufigkeit Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information Anatomisch-Therapeutisch-Chemisches Klassifikationssystem Gruppen von Erkrankungen, die bezogen auf eine Erkrankung homogen sind (Diagnostic Groups) Hierarchisierte Morbiditätsgruppen ; Zusammenfassung von DxGs aufgrund von Kostenhomogenität Krankheit (Diagnose) muss in mindestens 2 Quartalen des Jahres auftreten 16

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