Schmerztherapie und Äquivalenzrechnung oral, transdermal, intravenös. Ilona Josefski Fachpflege Onkologie/ Palliative Care Pain Nurse

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1 Schmerztherapie und Äquivalenzrechnung oral, transdermal, intravenös. Ilona Josefski Fachpflege Onkologie/ Palliative Care Pain Nurse

2 Definiton von Schmerz laut ISAP (International Association for the study of Pain ) Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes und Gefühlserlebnis, dass mit akuter oder potentieller Gewebsschädigung verbunden ist oder in Form einer solchen Schädigung beschrieben ist.

3 Definition

4 Organische Faktoren 50 Jahre Prostatacarcinom Knochenmetastas en Hypercalcämie, Verwirrtheit Schmerz und Leid Psychische Faktoren Angst um seine Familie Angst aufgrund der Verwirrtheit Angst vor den Schmerzen Schlaflosigkeit Soziale Faktoren Verheiratet Kinder 12 und 16Jahre Ehefrau arbeitet nicht Haus noch nicht abbezahlt

5 Grundregeln der Schmerztherapie bei Tumorpatienten Abklären der Symptome vor der Behandlung. Eventuell haben Schmerzen nichts mit dem Tumor zu tun Behandlung sollte sich am Pathomechanismus orientieren Besprechung der Behandlungsmöglichkeiten mit Patienten, eventuell auch mit den Angehörigen Analgetika nach einem festen Zeitschema, Bedarfmedikation möglichst oral vor parenteral gemäß WHO Stufenschema

6 Schmerzarten Nozizeptiv somatisch visceral Neuropathisch peripher zentral sympathisch

7 Nozizeptorschmerz Schmerz ursache Schmerzqualität Lokalisation Besonderheiten somatisch: Knochen, Weichteile dumpf, drückend, pochend, bohrend scharf und gut lokalisierbar Dauerschmerz, bewegungsabhängig, Durchbruchschmerz visceral dumpf, krampfartig, kolikartig schlecht lokalisierbar vegetative Begleitsymptome ischämisch hell pochend Extremität, auch visceral möglich; evtl. Hautverfärbungen sichtbar Belastungsabhängig; evtl. auch abhängig von Nahrungsaufnahme

8 Neuropathischer Schmerz Schmerz ursache Schmerzqualität Lokalisation Besonderheiten peripher (Nerven und Nervenplexus) einschießend, lanzierend im Versorgungsgebiet der betroffenen Nervenstruktur meist mit neurologischen Störungen z. B. Anästhesie, Dysästhesie, Allodynie zentral (ZNS) brennend im Versorgungsgebiet der betroffenen Nervenstruktur meist mit neurologischen Störungen z. B. Anästhesie, Dysästhesie, Allodynie sympathisch (Nerven, Nervenplexus) brennend, heiß oft keinem speziellen Innervationsgebiet zu zuordnen oft mit trophischen Störungen (s. Morbus Sudeck); ansonsten ebenfalls mit neurologischen Störungen

9 In der Klinik für Tumorbiologie hat man sich auf die Verwendung der numerischen Analog Skala (NAS) geeinigt NAS = numerische Analogskala entspricht NRS = number rating scale! 0 bedeutet kein Schmerz 10 bedeutet stärksten vorstellbaren Schmerz unkomplizierte Anwendung durch 11 Antwortmöglichkeiten kann man geringe Veränderungen besser aufspüren

10 Schmerzerfassung

11 Opioide 25 Alkaloide im Opium: Morphin Codein (hustenstillend)

12 Opioide allgemein Keine Organschäden Keine Maximaldosis Regelmäßige Einnahme ist Bedingung Resorption erfolgt im Dickdarm

13 WHO-Stufenschema der Schmerztherapie (III) Analgetika Starkes Opioid + Nichtopioidanalgetika Beispiel Morphin, Oxycodon, Hydromorphon, Fentanyl (II) Persistierender/verstärkter Schmerz Schwaches Opioid + Nichtopioidanalgetika Persistierender/verstärkter Schmerz Tramadol, Tilidin (+ Naloxon) (I) Nichtopioidanalgetika Metamizol, Diclofenac, Paracetamol, Ibuprofen Begleitmedikation

14 WHO I WHO-Stufenschema der Schmerztherapie Metamizol, Paracetamol, Diclofenac, Ibuprofen WHO II Tilidin, Tramadol WHO III Morphinsulfat, Morphinhydrochlorid Hydromorphon Oxycodon Buprenorphin Fentanyl

15 Schmerztherapie bei Tumorpatienten Koanalgetika : Antiepileptika Fortecortin Antidepressiva Kotherapeutika: Antiemetika Laxantien

16 Wirkstärken der Opiate Oxycodon 1,5 2x so stark wie Morphin Hydromorphon mind. 5x so stark wie Morphin (C. Bausewein et al. Arztneimitteltherapie 2005)

17 Wirkstärken der Opiate Fentanyl TTS Applikationsformen: Durogesic smat TTS: 12/25/50/75/100µg/h Wirkdauer: 72h Maximaldosis: keine Wirkstärke: ca.100mal so stark wie Morphin. Umrechnung: Durogesic TTS 12 = 30 mg orales Morphin/ Tag Durogesic TTS 25 = 60mg orales Morphin/Tag Durogesic TTS 50 =120mg orales Morphin/Tag Durogesic TTS 75 =180mg orales Morphin/Tag Durogesic TTS100 =240mg orales Morphin/Tag

18 Umrechnungshilfen Morphinsulfat Umrechnung oral zu i.v. oder s.c.: 50% der Tagesdosis 100mg MST= 50mg i.v./s.c..

19 Fentanyl TTS Durogesic TTS Indikationen: stabiles Schmerzsyndrom Patienten mit Schluckstörungen bei eingeschränkter Compliance zu oraler Medikation Kontraindikationen Akute/schwankende Schmerzzustände fragliche Resorption bei Kachexie und in Terminalphase und bei starken Schwitzen Erhöhte Freisetzung bei Fieber, cave Überdosierung!

20 Fentanyl TTS Durogesic TTS Besonderheiten: Matrixpflaster als Bedarfsmedikation schnellwirksames Morphin einsetzen Verzögerte Wirkungseintritt bei 1.Applikation: 8 10h Langsamer Wirkspiegelabfall über 12h bei Pflasterentfernung Hautstelle wechseln, nur auf intakte Haut aufbringen, evtl. zusätzlich fixieren

21 Buprenorphin Temgesic,Transtec TTS Applikationsformen: Temgesic s.l. Tabl.: 0,2/0,4mg Temgesic Amp.:0,3mg Wirkdauer: ca. 6 8h Transtec TTS 35/52,5/70 µg/h Matrixpflaster, kann zerschnitten werden. Wirkdauer: 72h Neu: Norspan 5/10/20µg/h Wirkdauer 7 Tage Maximaldosis: 4mg / Tag Wirkstärke : beträgt auf 1:50 Bezug auf Morphin (Temgesic 0,4=20mg MST; 35µg Transtec= 30 60mg MST, Norspan5 50mg Tramundin ret)

22 Rechenbeispiel zur Bedarfsmedikation Morphintagesmenge 120 mg Davon 1/6 = 20 mg

23 Bedarfsmedikation schnell wirksames Morphin Wirkdauer bis 4 Stunden 1/6 der Tagesdosis als einmalige Gabe ( außer bei den sublingualen oder nasalen Fentanylprodukten hier gilt Titrationsschema!) falls mehr als viermal pro Tag notwendig, sollte Grundanalgesie überprüft werden

24 Durchbruchschmerz Schneller Anstieg bis zur Spitze Mediane Zeit bis Spitzenintensität: 3 Minuten 1 Kurze Dauer Mittlere Dauer: ~ 30 Minuten 2 Hohe Intensität Mittlere Intensität auf der NRS: Hohe Frequenz Mittleres Auftreten pro Tag: 4 Episoden 3 1 Portenoy et al. Pain 1999; 81 (1 2): Gómez-Batiste et al. J Pain Symptom Manage 2002; 24 (1): Portenoy & Hagen. Pain 1990; 41 (3):

25 Schnellwirksamer Bedarf Abstral: sublingual, muss auftitriert werden. Effentora: buccal, muss auftitriert werden. Fentanyl Nasenspray: einfach, gute Compliance erforderlich, Dosis finden. Morphin Tropfen 0,5 %, 2,0 % Wirken nach 5 10 Minuten, Wirkdauer ca. 2 Std. Nachteil; sehr teuer, Effentora /Abstral ca. 11 / Tbl. Fentanyl ca.13 /Hub. Sevredol :1,50 / Tbl.

26 Umrechnung Oral zu i.v/s.c = 2 : 1 ( MST 60mg = MSI 30mg ) Oral zu transdermal = MST 60 mg > Durogesic 25µ/h MST 30 60mg > Transtec 35µ/h

27 Patientenbeispiel 1 Frau W., 48 Jahre, Bronchialca, großer Tumor li. apical, Knochenmetastasen Schmerzen im unteren Rücken und in der linken Schulter bis VAS 8 Medikation bei Eintritt: Palladon Ret.Kps: 2 x 56 mg Durogesic TTS 50 µg/h, Wechsel alle 2,5 Tage Voltaren resinat Kps. 3 x 1 Kps Novalgin Tbl. 4 x 500 mg Novalgin 3 x 30 Tropfen Keine Bedarfsmedikation Aufgabe: 1. Ordne die Medikamente nach WHO 2. Errechne die Tagesmenge Novalgin. Wie hoch ist die Höchstmenge? 3. Welche Medikamentenkombination ist nicht sinnvoll 4. Berechne die Gesamtdosis Opiat, umgerechnet in Morphinsulfat ( Morphin/Hydromorphon= 1:5) 5. Wie hoch ist die Bedarfsmedikation in Morphinsulfat und Hydromorphon

28 Patientenbeispiel 1 Frau W., 48 Jahre, Bronchialca, großer Tumor li. apical, Knochenmetastasen Medikation bei Eintritt: Palladon Ret.Kps: 2 x 56 mg Durogesic TTS 50 µg/h, Wechsel alle 2,5 Tage Voltaren resinat Kps. 3 x 1 Kps Novalgin Tbl. 4 x 500 mg Novalgin 3 x 30 Tropfen Keine Bedarfsmedikation Aufgabe: 1. Ordne die Medikamente nach WHO: I= Novalgin, Voltaren; III = Durogesic, Palladon 2. Errechne die Tagesmenge Novalgin. Wie hoch ist die Höchstmenge? 4250mg; 6000 mg 3. Welche Medikamentenkombination ist nicht sinnvoll: Novalgin plus Voltaren/ Palladon plus Durogesic 4. Berechne die Gesamtdosis Opiat, umgerechnet in Morphinsulfat ( Morphin/Hydromorphon= 1:5) Durogesic: 120 mg MST; 112 mg Palladon ~ 560 mg MST; Gesamt 680 mg MST 5. Wie hoch ist die Bedarfsmedikation in Morphinsulfat und Hydromorphon Sevredol113(110) mg/ Hydromorphon 22 mg( ~ 8 Tbl. Palladon akut)

29 Rechenbeispiel Patient kommt mit einem Durogesic Plaster 100 µg, Bedarf MSI 5 mg und hat starke Schmerzen. Was passt nicht? Umstellung auf Perfusor mit MSI:

30 Rechenbespiel Bedarf ist zu niedrig: Durogesic Pflaster 100µ entsprechen 240 mg MST = 120 mg MSI = Bedarf 20 mg MSI. Umrechnung Perfusor: 120 mg MSI ( starten mit weniger, da fragliche Resorption von Pflaster)

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