Übersicht. Was soll beschrieben werden? Wie soll es beschrieben werden? Wunden fotografieren? Fragen und Antworten 2/29

Transkript

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2 Übersicht Was soll beschrieben werden? Wie soll es beschrieben werden? Wunden fotografieren? Fragen und Antworten 2/29

3 DFS- Diabetisches Fußsyndrom Männl, 75 J, DFS, keine Schmerzen, BMI 24, HbA1c:Noch kein Ergebnis 3/29

4 UCV- Ulcus cruris venosum 80 Jahre, männlich, UCV, Diagnose gesichert. Dauerschmerz VAS: 3,8 bei VW und Mobilisation: 5,2 4/29

5 ? Weiblich, 78 J, AG1 Herzinsuffizienz, BMI 28, kein Diabetes mellitus, VAS 4,0

6 Folie 5 AG1 Visuelle Analog Skala Andreas Göke;

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8 1. Wundart Die Wundart gibt Aufschluss über die Grunderkrankung und liefert daher die Hauptinformation für den Therapieansatz! Dekubitalulcera Ulcus cruris venosum (UCV) Ulcus cruris arteriosum (UCA) Ulcus cruris mixtum (UCM) Diabetische Fußsyndrom (DFS) oder andere 7/29

9 2. Lokalisation Genaue Beschreibung des Wundortes. z.b. Ulcus cruris venosum li. U-Schenkel oder Ulcus cruris venosum li. U-Schenkel, 5cm oberhalb des Sprunggelenks 8/29

10 Anatomische Strukturen sind zu benennen. Achtung: Umgangssprache! Steißbein = Os coccygis Kreuzbein = Os Sacrum 9/29

11 3. Ausmaß, Größen A. Größenbeschreibung aber wie? Die Größenangabe erfolgt immer in cm. Bei unregelmäßigen Wunden wird die größte Ausdehnung gemessen. Länge (Kopf / Fuß Ausrichtung) Breite (rechts / links Ausrichtung) Tiefe 10/29

12 Wunde 1 Mazeration bd. Gesäßhälften + Analfalte. Größe: - re. Gesäßhälfte 6,3 x 1,3 cm; - li. Gesäßhälfte 6,8 x 1,7 cm; - oberhalb Analfalte 2,5 x 0,5 cm. Exsudationsphase Wundrand mazeriert Wenig Exsudat Keine Zeichen einer Wundinfektion Bei den Lagerungen gibt der Pat. Schmerzen mit 4,0 VAS an. BMI 28, Ernährungsberatung informiert

13 3. Ausmaß, Stadien B. Stadieneinteilung immer Bezug benennen Dekubitus z.b.: EPUAP, NPUAP, Seiler, Campbell, DFS nach Wagner UC nach Widmer 12/29

14 4. Wundphase Liefert die Grundlage zur Auswahl einer optimalen Wundauflage, beschrieben wird die Phase, welche offensichtlich am meisten ausgeprägt ist. Exsudationsphase / Reinigungsphase Granulationsphase / Proliferationsphase Epithelisierungsphase / Regenerationsphase 13/29

15 5. Wundrand Gibt Aufschluss über evtl. Taschenbildung, Allergien, Infektionen, Mazerationen, Ödementwicklung,. und ist daher ein wichtiger Parameter, um die Wunde einzuschätzen. Der Wundrand ist nicht zu verwechseln mit der Wundumgebung. 14/29

16 6. Exsudat Mengenbeschreibung (stark, mäßig, wenig), um eine geeignete Wundauflage auszuwählen und damit ein optimales Exsudatmanagement zu gewährleisten. Aussehen, gibt evtl. Aufschluss über Infektionen. 15/29

17 7. Wundumgebung Als Wundumgebung bezeichnet man das Hautareal, welches 6 cm an den Wundrand angrenzt. Gibt Aufschluss über Ödembildung, Mazeration, Allergien, Infektionen, Hautprobleme,. Die Wundumgebung ist optimal zu pflegen, da sie durch Wundexsudat oder Klebstoffe der Wundauflagen besonders beansprucht wird. 16/29

18 8. Wundinfektion Beschreibung der klassischen Zeichen einer Infektion: Rubor, Tumor, Calor, Dolor und Functio laesa Auf dem Dokumentationsbogen mit Ja oder Nein zu beantworten. 17/29

19 9. Geruch Beschreibung ist sehr schwierig Falls ein auffälliger Geruch besteht, muss es in der Dokumentation erwähnt werden. (z.b. Wunde ist übel riechend, oder Wunde riecht stark ) Der Geruch kann Aufschluss über eine Keimbesiedlung geben (Pseudomonasinfektion). 18/29

20 10. Schmerz Der Schmerz muss immer hinterfragt, entsprechend dokumentiert und therapiert werden. Schmerzen können die Wundheilung beeinflussen. Zur Erfragung eignen sich Schmerzskalen (VAS) Kann der Patient sich nicht äußern, ist dieses als nicht beurteilbar zu dokumentieren. Gibt ein Patient eine Schmerzstärke > 3 von 10 an, sollte mit einer Schmerzmedikation begonnen werden. 19/29

21 11. Ernährungsstatus Der Ernährungsstatus sollte erhoben werden, da er Aufschluss über Fehl- oder Mangelernährung gibt, welche die Wundheilung beeinflussen. Daher ist im klinischen Bereich die Diätberatung, Diabetes-assistentin oder Ernährungsberatung mit einzubeziehen. Menschen mit einer chronischen Wunde haben einen erhöhten Energieumsatz, der abgedeckt werden muss. Patienten mit einer großflächigen Wunde oder vermehrter Exsudation haben einen erhöhten Flüssigkeitsbedarf. Kontrolle der Menge evtl. mit Bilanzierung oder Trinkkalender. 20/29

22 Beispiel Fotodokumentation Wunde, Spiegelung Datum der Fotografie Name Geb. Datum Station Maßstab mind. 2 cm gerade Ein Bild kann immer nur eine Beschreibung unterstützen, es ersetzt sie nicht. Ort der Wunde 21/29

23 Verfahrensanweisung / Kitteltaschenhilfe Checkliste Wunddokumentation (Kurzfassung) Die Wundart: Was für eine Wunde? (Deku (Stadium 1-4 nach EPUAP) Ulcus cruris, Mazeration, Lokalisation: Wo? Achtung: Bitte Steißbein und Kreuzbein unterscheiden. Größe: Wie groß? Welches Ausmaß? Bitte in cm angeben, auch die Tiefe. Die Wundlänge ist das Ausmaß in der Richtung Kopf - Fuß, die Breite ist das Ausmaß von rechts nach links, unabhängig von der Lage des Patienten. Wundbeschreibung: Farbe, Taschen, Exsudat, Beläge, Wundumgebung (ist begrenzt auf die Entfernung von ca. 6 cm vom Wundrand aus). Schmerzen: angeben, ob der Patient diese Frage mit Ja oder nein beantwortet. Wenn er dieses nicht ausdrücken kann, ist nicht beurteilbar zu dokumentieren. Unterscheidung Dauerschmerzen/ Schmerzen z. B. bei Verbandwechsel. Fotodoku: Bei Aufnahme des Pat. mit vorhandenem Deku ist sofort zu dokumentieren. Die Fotodoku spätestens bei der nächsten Grundpflege durchführen. Fotodokumentation immer in der gleichen Position erfolgen, vor dem Foto ist die Wunde zu spülen. Das Foto immer mit dem gleichen Abstand anfertigen. Immer mit Blitz. Neben der Wunde: Maßstab mit Namen, Geburtsdatum des Patienten, aktuelles Datum, Stationsname und Wundort (siehe Beispiel). Das Einverständnis des Patienten ist einzuholen. Ein Bild kann immer nur eine Beschreibung unterstützen, es ersetzt sie nicht. Name, Geb.Datum, Station Name, Geb.Datum, Station Aufnahmedatum Aufnahmedatum Ort der Wunde Ort der Wunde Maßstab,mindestens 2 cm gerade Maßstab,mindestens 2 cm gerade 22/29

24 Wie zeitnah konkret für den Fachmann/die Fachfrau nachvollziehbar Handzeichen Therapie dokumentieren (schriftlich, Foto-Datum, Größe, Pat.) 23/29

25 Wunddokumentationsbogen I 24/29

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27 Zukünftige Arbeit der regionalen Arbeitsgruppe Ansprechpartner Protokoll Treffen Termine Themen der ICW

28 Ansprechpartnerin Frau Aggi Hillebrand KrSr, RbP, Wundexpertin ICW Tel.: /29

29 Protokoll Wird per verschickt Bitte Adressen eintragen Wenn keine vorhanden, Versand der Einladungen und des Protokolls auf dem Postweg 28/29

30 Treffen, Termine 3-4 x jährlich Termine werden in aktueller Sitzung festgelegt Nächstes Treffen: Dienstag, 02. September 2008,16:00 Uhr, St. Vincenz - Krankenhaus Pb, Frauen- und Kinderklinik Veranstaltungsort ist variabel 29/29

31 Themen 0rientieren sich am Interesse der TN Themenvorschläge werden ausgewertet Richtet sich nach Referentenressourcen Themen bitte auf gesondertem Blatt aufschreiben und abgeben! Die Themen werden mit der Einladung verschickt. Gibt es jetzt schon für Sie interessante Themen? 30/29

32 Nächster Termin Dienstag, 02. September :00 Uhr St. Vincenz - Krankenhaus Pb, Frauen- und Kinderklinik 31/29