Das Erysipel ist eine meist hochfieberhafte, häufig am Fuß und den Unterextremitäten auftretende Infektionserkrankung.

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1 26 - HÄUFIGE DERMATOLOGISCHE PROBLEME AM FUß Michael Binder, Nikolaus Schaumann Univ. Klinik. f. Dermatologie Abteilung f. allg. Dermatologie Medizinische Universität Wien Ein kurzer, befriedigender Abriss dermatologischer Erkrankungen des Fußes erweist sich als nicht durchführbar, da annähernd die gesamte Vielfalt aller Hauterkrankungen auch am Fuß auftreten kann. Aus dem Blickwinkel der Prävalenz und allgemeinen Bedeutung erscheinen jedoch infektiöse und nicht-infektiös entzündliche Hauterkrankungen des Fußes für einen kurzen Überblick am bedeutendsten. Erysipel Rotlauf Das Erysipel ist eine meist hochfieberhafte, häufig am Fuß und den Unterextremitäten auftretende Infektionserkrankung. Innerhalb kurzer Zeit entwickelt sich am betroffenen Integument eine relativ scharf begrenzte, unregelmäßig konfigurierte Rötung. Klinisch imponiert ein meist diskretes Ödem mit begleitendem Spannungsgefühl und Schmerzen. Bei genauer Inspektion der Haut ist meist eine Eintrittspforte zu finden. Als häufigste Ursache finden sich Interdigitalmykosen, die durch Mazeration und chronisch lokale Entzündung eine Kontinuitätsstörung der Haut bewirken. Neben Interdigitalmykosen, aber auch disseminierten Fußmykosen dienen oft kleine Traumata oder auch Insektenstiche als Eintrittspforte. In mehr als 95% aller Erysipele sind Streptokokken für die Erkrankung verantwortlich. Laborchemisch kommt es in der frühen Krankheitsphase zu einem starken Anstieg der Akutphasenproteine und meist zu einer Leukozytose. Zur Therapie des Erysipels gibt es trotz seiner Häufigkeit nur wenig literarische Evidenz. Prospektive, randomisierte Studien sind rar und konzentrieren sich meist auf klinisch selten eingesetzte Antibiotika. Aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit einer Streptokokkeninfektion erscheint jedoch der empirische Einsatz von Penicillin G bzw. Penicillin V in ausreichender Dosierung gerechtfertigt. Bei nachgewiesener Unverträglichkeit von Penicillin kommen of Clindamycin und Makrolide zum Einsatz. Wie bei allen Streptokokkeninfektionen sollte auf eine ausreichend lange Therapiedauer (10 d) geachtet werden. Neben der systemischen antibiotischen Therapie ist die Ursachensanierung wesentlich.

2 Da die meisten Erysipele des Fußes und der Unterextremität auf Mykosen / Interdigitalmykosen zurückzuführen sind, sollte je nach Ausdehnung des Befalls gleichzeitig mit einer antimykotischen Therapie begonnen werden. Lokaltherapeutisch kommen hier hauptsächlich Azolderivate oder Terbinafin zum Einsatz. Terbinafin und manche Azole (z.b. Itraconazol oder Fluconazol) stehen auch zur systemischen Behandlung ausgedehnter Fuß- /Nagelmykosen zur Verfügung. Tinea pedis Eine der häufigsten dermatologischen Erkrankungen des Fußes mit unterschiedlicher Beteiligung des Hautorgans. Je nach Lokalisation kann man eine Tinea pedis, eine Interdigitalmykose und den Befall des Nagelorgans (Onychomykose) unterscheiden. In den allermeisten Fällen ist ein kombiniertes bzw. konsekutives Auftreten der Mykose zu beobachten. Eine Prädilektionsstelle für die Interdigitalmykose stellt der 3. Interdigitalraum dar. Dort imponieren meist weißliche Verquellung, Mazeration bzw. Erosion. Die Tinea pedis imponiert klinisch manchmal hyperkeratotisch oder auch dyshidrosiform. Wobei die Differentialdiagnosen des hyperkeratotischen, degenerativen Fußekzems oder des dyshidrotischen Ekzems wohl auch die häufigsten Fehldiagnosen darstellen. Trotz fortgeschrittener Klinik sind Fußmykosen oft erstaunlich symptomarm. Leitsymptome stellen Juckreiz, manchmal Blasenbildung, Schuppenbildung und Rötung dar. Anthropophile Dermatophyten stellen die epidemiolgisch wesentlichsten Erreger der Tinea pedis dar (Trichphyton rubrum und Trichophyton mentagrophytes). Seltener beobachtet werden zoophile (z.b. Microsporum canis) und geophile Pilze (Microsporum gypseum). Die Diagnose von Pilzerkrankungen des Fußes erfolgt durch klinische Inspektion und dem mikroskopisch und mikrobiologischem Erregernachweis. Nativpräparate, mikroskopische Untersuchung von mit Kalilauge mazeriertem Geschabsel erlaubt bei hoher Sensitivität der Untersuchung den Nachweis von Pilzelementen. Eine Bestimmung der Art- oder Zugehörigkeit zu Dermatophyten, Hefen, Schimmelpilzen ist mit dieser einfachen Untersuchung nicht möglich. Die Kultur auf geeigneten Medien stellt weiterhin den Goldstandard des Erregernachweises dar. Eine Charakterisierung der Empfindlichkeit von Antimykotika erfolgt im Makro- bzw. Mikrodilutions- oder Agardilutionstest. Die Therapie von Mykosen erfolgt im den meisten Fällen mit einer Lokaltherapie: Allylamine (Terbinafin, Naftifin) sind die neuesten Vertreter der Antimykotika und weisen exzellente Wirksamkeit auf. Azolderivate (z. B. Clotrimazol, Econazol) sind ebenfalls gut wirksam, manche davon als OTC (over the counter) Präparate erhältlich. Bei Versagen einer topischen Therapie, oder bei ausgedehntem Befall ist eine systemische Therapie angezeigt.

3 Verrucae Virusakanthome Virusakanthome sind durch humanes Papillomvirus hervorgerufene, gutartige Proliferationen der Keratinozyten. Papillomviren sind kleine, doppelsträngige DNA-Viren. Mehr als 200 Genotypen sind bekannt, davon sind rund 70 Genotypen bei menschlichen Infektionen beschrieben. Der Prozess der Virusreplikation bewirkt eine Veränderung der Reifung der Epidermalzellen und führt so zum bekannten klinischen Bild der Warze. Vulgäre, oft an Händen lokalisierte Warzen sind meist mit den HPV-Genotypen 2 und 4 assoziiert, die Plantarwarze mit dem HPV-Genotyp 1. Plantarwarzen werden durch mechanische Belastung besonders geformt und präsentieren sich meist als schmerzhafte Dornwarzen. Ein zusätzlicher klinischer Indikator für das Vorliegen einer Warze stellen oft thrombosierte Kapillarschlingen (capillary loops), die als schwarze Punkte im Bereich des Tumors imponieren dar. Die hohe Prävalenz von Warzenerkrankungen wird von einer großen Vielfalt von (teils fraglichen) Therapieformen begleitet. Neben chirurgischer Entfernung, elektrokaustischer Zerstörung wird oft noch die Kryotherapie angewandt. Lokale zytotoxische Substanzen wie z.b. Podophyllin, 5-Fluoruracil sind hauptsächlich bei Anogenitalwarzen im Einsatz. Warzentinkturen haben eine meist keratolytischen Effekt. In den letzten Jahren werden zunehmend auch lokale Immune response modifier (z.b. Imiquimod) eingesetzt. Prospektive, randomisierte Studien zur Therapie der Palmoplantarwarzen sind rar. Wenig invasiv und zumindest einen Versuch wert erscheint die langdauernde Okklusionstherapie (Focht DR III, et al. The efficacy of duct tape vs cryotherapy in the treatment of verruca vulgaris (the common wart). Arch Pediatr Adolesc Med October 2002;156:971-4.). In dieser prospektiv randomisierten, zweiarmigen Studie wurde simples Isolierband über zwei Monate auf die Warzen okkludiert. 85% der Warzen heilten unter dieser Therapie ab. Im Vergleich dazu betrug die Heilungsrate bei Kryotherapie 60%. Ekzeme - Kontaktekzeme Kontaktekzeme sind sehr häufig am Fuß anzutreffende Hauterkrankungen. Kontaktekzeme sind durch den Kontakt mit exogenen Wirkstoffen hervorgerufene Entzündungen der Haut. Klassische allergische Kontaktekzeme sind Allergien vom verzögerten Typ (delayed type hypersensitivity; Typ IV Allergie). Voraussetzung ist eine vorherige Sensibilisierung gegen das jeweilige Allergen. Ekzematöse Reaktionen treten üblicherweise zwischen 24 und 72 Stunden nach Kontakt mit der verursachenden Allergen. Neben der ausführlichen Anamnese wird der Epikutantest zur Diagnose herangezogen.

4 Im Gegensatz zum allergischen Kontaktekzem wird das akut-irritative Kontaktekzem durch toxische Effekte der auslösenden Substanz und nicht durch immunologische Phänomene hervorgerufen. Bereits nach kurzer Einwirkungsdauer können erste morphologische Veränderungen auftreten. Nach längerer Einwirkungsdauer treten Hyperkeratosen, Lichenifikation und Rhagaden auf (kumulativ-toxisches Kontaktekzem, hyperkeratotischrhagadiformes Hand- und Fußekzem). Erkennen und Meiden der auslösenden Ursache stellt die wesentlichste Intervention dar. Differentialdiagnostisch sollte auch an eine hyperkeratotische Tinea gedacht werden. Typ IV Allergien sollten ebenfall ausgeschlossen werden. Initiale Lokaltherapie mit Corticosteroiden führt meist zu einem raschen Ansprechen der Erkrankung. Literatur: 1. Fritsch P: Dermatologie und Venerologie, Lehrbuch und Atlas. Springer, Berlin, 2004, 2. Fitzpatrick TB: Fitzpatrick s Dermatology in General Medicine, 2 Vols. McGraw-Hill Education, 2003, 3. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Polano MK, Wolff K: Atlas und Synopsis der klinischen Dermatologie. McGraw-Hill, 1998, Bildlegenden: Abbildung 1: Tinea des Fußrückens Ein scharf, regelmaßig begrenzter Plaque am Fußrücken. Die Läsion zeigt einen aktiven, erythematösen Rand und ist zentral von Schuppenkrusten bedeckt. Anamnestisch besteht die Veränderung seit einigen Monaten. Der Patient selbst hat eine Cortisonsalbe mit nur geringem Erfolg angewandt. Im Kalilaugenpräparat finden sich zahlreiche Pilzelemente. Die Pilzkultur erbrachte Trichophyton mentagrophytes. Eine zweiwöchige Lokaltherapie mit Terbinafin führte zur vollständigen Abheilung.

5 Abbildung 2: Erysipel nach Insektenstich Plötzliches Auftreten von Fieber und Schüttelfrost nach Insektenstich (ungefähr eine Woche zurückliegend). Am Fußrücken zeigt sich eine teils erodierte Blase mit haemorrhagischem Inhalt. Die Haut des Fußrückens ist gerötet, leicht glänzend. Das gerötete Areal ist unscharf begrenzt, überwärmt und stark druckschmerzhaft. Inguinal sind schmerzhaft vergrößerte Lymphknoten auffällig. Der Patient wurde mit Penicillin i.v. über 10d behandelt. Bereits kurz nach Einleiten der Therapie kam es zu einer deutlichen Verbesserung des Allgemeinbefindens.