Reversibler totaler AV-Block durch Reinfektion mit Borrelien bei negativen IgM-Titern

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1 Tabarz, Reversibler totaler AV-Block durch Reinfektion mit Borrelien bei negativen IgM-Titern Dr. Felix Günther Uniklinik Freiburg, Innere Medizin III (Kardio- und Angiologie)

2 38-jähriger Landwirt (Baden-Württemberg) stellt sich Ende August mit Schwindelsymptomatik bei seinem Hausarzt vor. Im EKG zeigt sich ein kompletter AV-Block mit ventrikulärem Ersatzrhytzhmus mit einer HF von 35/min. Überweisung in ein Kreiskrankenhaus, dort Anlage eines temporären Herzschrittmachers. Verlegung

3 Anamnese: Außer des Schwindels am Aufnahmetag keine Beschwerden. Gezielte Nachfrage: vor 6 Wochen Erythem am rechten Unterschenkel, zunächst an Größe zunehmend, dann zentrale Abblassung, schließlich rückläufig und komplettes Verschwinden. Eine Zecke am Bein wurde nicht bemerkt. Jedoch in den letzten 2 Jahren 6 Zeckenbisse, die mit sehr ähnlichen Hauterscheinungen einhergingen. Vorerkrankungen: Arterieller Hypertonus, Adipositas, positive FA hinsichtlich kardiovaskulärer Erkrankungen.

4 Körperliche Untersuchung: 38-jähriger Patient in leicht reduziertem AZ und adipösem EZ, afebril. Herz-Kreislauf: RR 140/80 mmhg, HF unter Schrittmacherstimulation 70/min, Herztöne rein-ohne pathologische Geräusche. Pulmo: normofrequente Ruheatmung, VAG und sonorer KS bds mit guter Atemverschieblichkeit, keine RGs, kein Giemen. Abdomen: adipös, weich, keine Resistenzen, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, Darmgeräusche lebhaft. Gefäße: Keine Strömungsgeräusche über den Karotiden und der Leiste, Karotispulse und periphere Pulse allseits palpabel, keine Halsvenenstauung, keine Unterschenkelödeme. Bewegungsapparat und Neurologie: Keine Gelenkschwellung oder schmerzen, orientierend freie Gelenkbeweglichkeit, grobe Kraft nicht eingeschränkt, keine Sensibilitätsstörung, kein Meningismus, Hirnnervenfunktionsprüfung unauffällig.

5 Labor: Labor Wert Ref.bereich Leukozyten 11,7 Tsd/µl 4,3-10 Tsd/µl Hämoglobin 15,8 g/dl 12-18g/dl Hämatokrit 44,7% 37-52% MCV 87fl fl Thrombozyten 240 Tsd/µl Tsd/µl Quick 114% % PTT 26s 23-36s Natrium 140 mm mM Kalium 4,5 mm 3,4-5,2 mm Kreatinin 1,21 mg/dl 0,5-1,1 mg/dl Harnstoff 45 mg/dl mg/dl Kreatinkinase (CK) 93 U/l < 174 U/l Troponin T < 0,01 ng/ml < 0,1ng/ml Harnsäure 10,51 mg/dl 3,7-7 mg/dl C-reaktives Protein 34 mg/l < 5 mg/l

6 EKG bei Aufnahme:

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8 Rö-Thorax:

9 Echo:

10 Koronarangiographie:

11 Immunologisches Labor: Test [Einheit] Wert Ref.bereich Borrelien ELISA IgM 1,37/ negativ Bis 5 Einh. Borr.Immunfluoreszenz IgG n.ab Borr-Westernblot IgG, IgG- Banden Vls E, p43, p41, p39, p30, p17, p14 Borr-Westernblot IgM 256/ positiv Bis 16 (Titer) positiv negativ

12 Therapie und Verlauf: Intravenöse antibiotische Therapie mit Ceftriaxon Rückläufiges CRP und fallende Leukozytenzahl EKG-Veränderungen regredient (7d nach Therapiebeginn nur noch erst- und zweitgradige AV-Blockierung) Entlassung mit Doxycyclin (200mg/d) für 3 Wochen.

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15 Vorstellung Ambulanz im Verlauf: Beschwerdefrei und normal belastbar. EKG: Normalbefund. Dreimonatskontrolle: weiterhin positive IgG-Titer bei negativen IgM

16 Diskussion: 0,3-4% kardiale Beteiligung einer Borrelieninfektion bei unbehandelten Erwachsenen in Europa 1, typischerweise 1-2 Monate nach Infektion 2,3. Zeckenbisse der Familie Ixodes (USA nur B. burgdorferi sensu strictu, in Europa und Asien zusätzlich B. afzelii, B. garinii und B. spielmanii) 4. Häufigste kardiale Manifestationen: Reizleitungsstörungen (meist AV-Blöcke) 2, 5, Perimyokarditis 3 (meist klinisch inapperent). Symptome: Palpitationen, Schwindel, Synkopen, Dyspnoe, Angina pectoris. 1) Cox J, Krajden M. Cardiovascular manifestations of Lyme disease. Am Heart J Nov; 122(5): ) Midttun M, Lebech AM, Hansen K, Videbaek J. Lyme carditis: a clinical presentation and long time follow-up. Scand J Infect Dis. 1997;29(2): ) Steere AC, Batsford WP, Weinberg M et al. Lyme carditis: cardiac abnormalities of Lyme disease. Ann Intern Med Jul; 93(1): ) Stanek G, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet 2003; 362: ) Peeters AJ, Sedney MI, Telgt D et al. Lyme borreliosis: a possible hidden cause of heart block of unknown origin in men with pacemakers. J Infect Dis Jul; 164(1):

17 Was fällt auf? Negative IgM-Serologie steht im Gegensatz zur Anamnese und Klinik des Patienten: Zeitliche Verlauf von Erythema migrans (EM) und die Klinik wären bei einer frischen Infektion mit pos. IgM assoziiert (Auftreten 4-6 Wochen nach EM, Gipfel nach 6-8 Wochen, Abfall nach 4-6 Monaten). Positiver IgG ist zeitlichen Abläufen vereinbar, da IgG 6-8 Wochen nach Infektion erscheinen, nach 4-6 Monaten gipfeln und trotz adäquater Therapie und Symptomfreiheit meist erhöht bleibt.

18 Zeckenbiss/ Erythem Vorstellung Titerkontrolle Stadien I-III IgM IgG I II III 1 Mo 6 Mo 9 Mo 12 Mo 24 Mo Jahre

19 Warum waren die IgM-Titer negativ? Reinfektion mit Borrelien ohne IgM-Antwort zahlreiche Fälle von Reinfektionen im Frühstadium sind beschrieben (ähnlicher Verlauf wie initiale Infektion) 1,2,3,4 Länger bestehende Borrelieninfektion (Anamnese, außer EM klinisch inapparent) Falsch negative IgM bei zu früher Labordiagnostik (jedoch Dreimonatskontrolle erfolgt) AV-Block anderer Urasche, jedoch: Echo normal, keine KHK, Ansprechen auf antibiotische Therapie (DD virale Perimyokarditis) 1) Bennet L, Berglund J. Reinfection with Lyme borreliosis: a retrospective follow-up study in southern Sweden. Scand J Infect Dis 2002; 34: ) Krause PJ, Foley DT, Burke GS, et al. Reinfection and relapse in early Lyme disease. Am J Trop Med Hyg 2006; 75: ) Nadelman RB, Wormser GP. Reinfection in patients with Lyme disease. Clin Infect Dis Oct 15; 45(8): Epub 2007 Sep 11. 4) Nowakowski J, Nadelman RB, Sell R, et al. Long-term follow-up of patients with culture-confirmed Lyme disease. Am J Med 2003; 115: 91 6.

20 Nach Studienlage wird über Borreliose als ev. oftmals verkannte Ursache eines AV-Blocks berichtet: Peeters AJ, Sedney MI, Telgt D et al. Lyme borreliosis: a possible hidden cause of heart block of unknown origin in men with pacemakers. J Infect Dis Jul; 164(1): Erhöhte Inzidenz von anti-b.-burgdorferi Antikörpern bei AV-Block-Patienten im Vgl. zu Kontrollpersonen Seropositive Patienten zeigten häufiger eine reversible Blockierung

21 Warum keine Myokardbiopsie? Wahrscheinlich keine myokardiale Beteiligung (keine rel. WBS im Echo und der Lävokardiographie bei guter LVEF, laborchemisch keine Myokardnekrose) bei hoher Invasivität der Biopsie Warum keine Liquorpunktion? fehlende neurologische Symptomatik Wie wurde die Diagnose Kardiale Beteiligung einer Borrelieninfektion dann gestellt? Zusammenschau von Anamnese (Landwirt im Endemiegebiet, passende Jahreszeit, EM) Klinik Untersuchungsbefunde Serologie Verlauf unter Therapie mit Antibiotikum

22 Fazit für Klinik und Praxis Bei neu aufgetretenen, höhergradigen AV-Blockierungen ist die kardiale Manifestation einer Borrelieninfektion eine wichtige Differentialdiagnose. Auch bei negativen Titern von Borrelien-IgM-Antikörpern kann eine kardiale Manifestation einer Borreliose nicht ausgeschlossen werden, zumal wenn andere Ursachen wie eine KHK ausgeschlossen wurden. Verlaufskontrollen der Antikörper-Titer bei initial negativen Titern sind notwendig. Nur die Zusammenschau aus Anamnese, Klinik, Untersuchungsbefunden, Serologie und Verlauf unter Therapie führt zur Diagnose. Bei AV-Blockierungen im Rahmen von Borrelieninfektionen muss nur selten die Indikation zur Implantation eines permanenten Herzschrittmachers gestellt werden, so dass hier zunächst eine zuwartende Haltung angezeigt ist.

23 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. Felix Günther Uniklinik Freiburg, Innere Medizin III (Kardio- und Angiologie)