An unsere Leser. Das Multiple Myelom Eine bösartige Erkrankung des Knochenmarks. Liebe Mitpatienten, liebe Angehörige,

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1 An unsere Leser Liebe Mitpatienten, liebe Angehörige, Die Zeitschrift Forum Sanitas Das informative Medizinmagazin (Verlag für Public Relations und Printmedien, hat uns erneut die Erlaubnis erteilt, aus der 2. und der 4. Ausgabe 2010 einen Artikel in unserem Newsletter zu reproduzieren, wofür wir uns herzlich bedanken. Die Plasmozytom / Multiples Myelom Selbsthilfegruppe Nordrhein-Westfalen wird auch weiterhin ihr Bestes tun, um Sie alle bei der Bewältigung der Erkrankung zu unterstützen. Zögern Sie deshalb nicht, mit uns Kontakt aufzunehmen, wenn Ihnen danach ist. Eine schöne Vorweihnachtszeit wünscht Ihnen pmm SHG NRW Der Vorstand Das Multiple Myelom Eine bösartige Erkrankung des Knochenmarks Prof. Dr. med. Monika Engelhardt Sektion Klinische Forschung, GCP & QM und Myelomzentrum Universitätsklinikum Freiburg Abteilung Innere Medizin I Das Multiple Myelom ist eine Form von Krebs, bei der eine bestimmte Art von weißen Blutzellen, die sog. Plasmazellen, vermehrt gebildet werden. Beim gesunden Menschen sind ca. 5 Prozent der Zellen im Knochenmark Plasmazellen, bei Patienten mit einem Multiplen Myelom sind es deutlich mehr. Im gesunden Körper sind Plasmazellen für die Produktion von Antikörpern zuständig, die ihrerseits einen wichtigen Bestandteil der Immunantwort darstellen. Das Multiple Myelom geht daher mit einer geschwächten Immunabwehr sowie mit der lokalen Zerstörung der Knochenstruktur einher. Durch die Vermehrung der Plasmazellen werden die normalen Knochenmarkzellen verdrängt. Zusätzlich wird die Aktivität der knochenaufbauenden Zellen (Osteoblasten) gehemmt, die Aktivität der knochenabbauenden Zellen (Osteoklasten) wird erhöht. In Deutschland werden jährlich rund Menschen neu mit der Diagnose Multiples Myelom konfrontiert. Die Wahrscheinlichkeit, an dieser speziellen Art des Lymphknotenkrebses zu erkranken, der durch die Überproduktion von Plasmazellen den Knochen befällt, nimmt im pmm aktuell Dezember 2010 Seite 1

2 Verlauf des Lebens zu. Das mittlere Alter bei Erkrankungsbeginn liegt daher auch bei ca. 69 Jahren. Die ersten Symptome einer Myelomerkrankung sind oft so unspezifisch, dass sie meist anderen Ursachen zugeordnet werden. Das führt dazu, dass sich fast 60 Prozent der Patienten bereits in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium befinden, wenn sie die definitive Diagnose Multiples Myelom erhalten. Durchschnittlich vergehen bis dahin mehr als 6 Monate, obwohl bereits zu Erkrankungsbeginn deutliche Symptome wie z.b. Schmerzen und/oder sogar Knochenbrüche auftreten können. Dies verdeutlicht die dringende Notwendigkeit einer frühzeitigen Kooperation aller in die Diagnose und die Therapie dieser Erkrankung eingebundenen Ärzte miteinander. Die monoklonale Gammopathie unbekannter Signifikanz (MGUS) Die monoklonale Gammopathie unbekannter Signifikanz (MGUS) stellt eine Vorform des Myeloms dar. Sie tritt in Deutschland bei ca. 3 Prozent der Bevölkerung im Alter von über 50 Jahren auf. Ein MGUS ist eine so genannte prämaligne Erkrankung, das heißt, sie ist eine Vorform des Multiplen Myeloms. Der Infiltrationsgrad des Knochenmarks sowie die Proteinbildung sind deutlich geringer als beim Myelom. Typischerweise wird ein MGUS zufällig entdeckt, nämlich dann, wenn aufgrund verschiedener Symptome (meinst unspezifisch) oder aufgrund mancher Laborergebnisse (z.b. eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit) eine sogenannte Eiweiß-Elektrophorese durchgeführt wird. Dabei bemerkt man, dass ein bestimmtes für das MGUS und das Myelom typisches Eiweiß im Körper vermehrt gebildet wird. Das Risiko des Übergangs eines MGUS in ein Multiples Myelom beträgt 1 Prozent pro Jahr. Zwei große Studien konnten zeigen, dass bei fast allen Patienten mit Multiplem Myelom ein MGUS vorausgegangen war. Umgekehrt heißt das aber nicht, dass alle MGUS-Patienten notwendigerweise ein Multiples Myelom entwickeln müssen. Wenngleich es noch keine sicheren Voraussagen gibt, bei welchen Patienten das MGUS in ein Multiples Myelom übergeht, sind doch einige Risikofaktoren bekannt, die innerhalb klinischer Studien genauer analysiert werden. pmm aktuell Dezember 2010 Seite 2

3 MGUS Asymptomarisches Myelom Symptomatisches Myelom M-Protein im Serum < 30 g/l M-Protein im Serum 30 g/l M-Protein im Serum und/oder Urin Klonale Plasmazellen im Knochenmark < 10 % Klonale Plasmazellen im Knochenmark 10 % Klonale Plasmazellen im Knochenmark > 20 % Kein Anhalt für End-Organ- Schädigung Kein Anhalt für End-Organ- Schädigung oder solitäres Assoziierte Organ- oder Gewebe-Schädigung * Plasmozytom *Mittels FACS-Analyse zeigen > 90 % der Plasmazellen einen neoplastischen Phänotyp Tabelle 1; Diagnostische Kriterien zur Unterscheidung von MGUS, asymptomatischem und symptomatischem Myelom, entsprechend der International Myeloma Working Group (IMWG). Anzahl der Risikofaktoren Klassifizierung MGUS Risiko MGUS-Progression nach 20 Jahren (%) 3 Hochrisiko 58 % 2 hoch-intermediär 37 % 1 niedrig-intermediär 21 % 0 niedrig 5 % Tabelle 2: MGUS-Risikoeinteilung nach Vorliegen von 0-3 Risikofaktoren Diagnostik des MGUS und des Multiplen Myeloms Zur Bestimmung eines MGUS bzw. eines Multiplen Myeloms sind einige Untersuchungen notwendig. Dazu gehören: ein Differenzialblutbild, der Serum-Kalzium-Wert sowie der Kreatininwert, eine Serum- und Urin-Eiweiß-Elektrophorese sowie eine Immunfixation. Der sogenannte Serum-Freie-Leichtketten-(FLC)-Assay wird zusätzlich herangezogen, um die im Blutserum und im Urin nachgewiesenen entarteten Eiweiße genauer zu bestimmen und zu untergliedern. Der Knochenstatus, also der Zustand des Skeletts des Patienten, wird mittels des Pariser Schemas bestimmt (Röntgen u. a. des Schädels, der Wirbelsäule, des Beckens). Um festzustellen, ob die Wirbelsäule Stellen enthält, die akut bruchgefährdet sind, ist ggf. eine Computertomographie erforderlich (oder NMR und PET). Eine Skelettszintigrafie ist beim MGUS oder Myelom nicht aufschlussreich. Jodhaltige Kontrastmittel sollten zudem wegen der möglichen Schädigung der ohnehin schon belasteten Nieren vermieden werden. Zusätzlich ist es wichtig, auch das Knochenmark zu untersuchen. Dazu wird mit Hilfe einer Knochenmarkpunktionsnadel Knochenmark aus dem Beckenkamm entnommen. Die entarteten Myelomzellen weisen dabei oft Veränderungen im Erbgut auf, die mittels zytogenetischer Untersuchungen untersucht und dazu benutzt werden, die Patienten in Risikogruppen aufzugliedern und damit den Verlauf der Krankheit besser einschätzen zu können. pmm aktuell Dezember 2010 Seite 3

4 Das Multiple Myelom Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung eines Multiplen Myeloms stehen Knochenschmerzen meist im Vordergrund. Typisch für die Schmerzen sind der lokale Klopfschmerz und einschießende Schmerzen, die durch Husten oder das Heben schwerer Lasten ausgelöst werden. Der Bruch eines oder mehrerer Wirbelkörper ist bei einigen Patienten das Erstsymptom. Durch die geringe Produktion von Antikörpern ist das Immunsystem von Myelom-Patienten geschwächt. Gehäufte Infektionen sind die Folge, die vor allem die oberen Atemwege betreffen und so zu Lungenentzündungen, Bronchitis und Nebenhöhlenentzündungen führen. Bei einem weit geringeren Prozentsatz der Patienten finden sich Infektionen der Haut, der Harnwege, der Geschlechtsorgane, des Magen-Darmtraktes oder Virusinfekte. Müdigkeit und Leistungsminderung kommen bei Myelom-Patienten als allgemeine und eher unspezifische Symptome bösartiger Erkrankungen des Blutes ebenfalls vor. Sie entstehen durch einen Mangel an roten Blutzellen. Stark erhöhte Kalziumwerte im Blut kommen bei ca. 10 Prozent der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose vor. Diese können zu Nierenfunktionseinschränkungen führen. Die Patienten merken dies durch ein starkes Durstgefühl, durch ein mehr oder weniger starkes Austrocknen ihres Körpers, durch Übelkeit und Erbrechen. Die erhöhten Kalziumwerte entstehen durch den Abbau von Knochensubstanz, Kalzium wird ins Blut freigesetzt. Zur Bestimmung des Erkrankungsstadiums bzw. der Prognose sowie der sich daraus ergebenden Therapiebedürftigkeit der Patienten haben sich zwei Klassifikationssysteme durchgesetzt: die Einteilung nach Durie&Salmon- und die nach der ISS-Klassifikation. Therapie des Multiplen Myeloms Bei jüngeren Patienten (bis ca. 70 Jahre) kann eine Stammzelltransplantation durchgeführt werden. Dabei werden dem Patienten bei der sogenannten autologen Stammzelltransplantation vor der Chemotherapie einige seiner eigenen Blutstammzellen entnommen. Diese Zellen haben die Fähigkeit, alle Blut- und Knochenmarkzellen neu zu bilden und somit die Blutbildung nach der intensiven Chemotherapie vollständig zu normalisieren. Dazu werden sie nach Therapie zurück in den Körper geschleust, wo sie sich wieder im Knochenmark ansiedeln. Im Idealfall werden alle Tumorzellen durch die hochdosierte Chemotherapie vernichtet. Allerdings können durchaus auch wenige Tumorzellen übrig bleiben, die sich im Laufe der Jahre vermehren können, so dass die Krankheit nach Jahren wieder aktiv und behandlungsbedürftig wird. Somit bedarf der Patient auch nach diesen intensiven Therapien engmaschiger Nachkontrollen und ggf.erneuter Therapien. Die sogenannten neueren Therapien können die Krankheit meist nicht heilen, machen sie aber mitunter über Jahre hinweg sehr gut beherrschbar. Die mittlere Überlebenszeit hat sich durch moderne Behandlungsverfahren, wie die so genannten Proteasominhibitoren (z.b. Bortezomib) und die immunmodulatorischen Substanzen (Thalidomid, Lenalidomid), von im Mittel weniger als einem Jahr ohne Therapie auf im Mittel mindestens drei bis fünf Jahre deutlich gesteigert, wobei durch neue Therapiekombinationen auch noch deutlich längere Überlebenszeiten möglich sind. pmm aktuell Dezember 2010 Seite 4

5 Bortezomib: Der so genannte Proteasominhibitor wird normalerweise zweimal pro Woche in die Vene verabreicht. Die Ansprechrate liegt je nach Zeitpunkt der Gabe im Verlauf der Erkrankung und je nach Kombination mit anderen Anti-Myelomtherapeutika zwischen Prozent. Als Hauptnebenwirkungen können vor allem Veränderungen des Blutbildes (Blutzellverminderungen) sowie Nervenschädigungen (Polyneuropathien) auftreten. Thalidomid, Lenalidomid: Beide Substanzen wirken direkt hemmend auf das Wachstum der Myelomzellen und vermindern die Zirkulation am Herd des Krankheitsgeschehens. Lenalidomid hat im Gegensatz zum Thalidomid ein günstigeres Nebenwirkungsprofil. Müdigkeit und Nervenschädigungen treten fast nicht auf. Thalidomid und Lenalidomid werden als Kapsel verabreicht. Der Patient nimmt diese entweder einmal täglich durchgehend oder einmal täglich an 21 Tagen, gefolgt von einer einwöchigen Pause zu Hause ein. Sie werden meist mit Steroiden kombiniert. Die Ansprechraten sind ähnlich wie mit o.g. Proteasominhibitor. Zusammenfassung In der Abteilung für Hämatologie und Onkologie des Universitätsklinikums in Freiburg werden pro Jahr mehr als 250 Patienten mit einem Multiplen Myelom behandelt. Für Betroffene ist es besonders wichtig, sich in die Hände erfahrener Spezialisten zu begeben. Nicht nur die genaue, möglichst frühe Diagnose ist wichtig, sondern auch die maßgeschneiderte Therapie für jeden einzelnen Patienten. Neben Diagnose und Behandlung von Patienten mit einem Multiplen Myelom wird an der Universitätsklinik Freiburg auch intensiv an der weiteren Erforschung der Erkrankung gearbeitet. Die genetischen Ursachen sind weitgehend unbekannt. Aktuell diskutiert werden daher der Einfluss von Umweltfaktoren sowie die immer höhere Lebenserwartung. Bereits heute sind definierte Veränderungen der Myelomzellen beschrieben, deren Einfluss auf die Prognose der Erkrankung bereits zunehmend verstanden wird. Leider gilt das Multiple Myelom trotz erheblicher Fortschritte in der systemischen und der supportiven Therapie zwar noch immer als (meist) nicht heilbar, aber die Mechanismen der Krankheitsentstehung werden zunehmend geklärt. Neue therapeutische Ansätze erlauben heute effektivere Behandlungsmöglichkeiten, die die Krankheit für einige Jahre gut kontrollierbar machen. Die Interaktion mit den Betroffenen sowie deren Angehörigen und die enge Kooperation aller in die Behandlung der Patienten eingebundenen ärztlichen Kollegen ist dabei von entscheidender Bedeutung. Prof. Dr. med. Monika Engelhardt Sektion Klinische Forschung, GCP & QM und Myelomzentrum Universitätsklinikum Freiburg Abteilung Innere Medizin I Hugstetter Str Freiburg Tel Prof. Dr. med. M. Engelhardt pmm aktuell Dezember 2010 Seite 5

6 Aktuelle Therapieoptionen des Multiplen Myeloms Prof. Dr. med. Hartmut Goldschmidt Medizinische Klinik und Poliklinik V Universitätsklinikum Heidelberg Das Multiple Myelom (MM) gehört mit einer Inzidenz von ca Neuerkrankungen pro Jahr zu den zwanzig häufigsten malignen Erkrankungen in Deutschland. Definition und Abgrenzung von anderen plasmazellulären Erkrankungen Das Multiple Myelom ist eine maligne lymphoproliferative B-Zell-Erkrankung, welche durch die Akkumulation und Proliferation von malignen Plasmazellen im Knochenmark gekennzeichnet ist. Das symptomatische MM manifestiert sich durch eine Insuffizienz der Hämatopoese, Hyperkalzämie, Nierenschäden sowie Knochendestruktionen (Osteolysen und/oder Osteopenie). Vom symptomatischen, behandlungspflichtigen MM ist das smouldering MM abzugrenzen, welches oft über Monate bis Jahre ohne eine Therapienotwendigkeit beobachtet werden kann. Die weitere Differentialdiagnostik des MM umfasst die monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS), das solitäre Plasmozytom, die Plasmazellen-Leukämie, die Lymphome und die AL-Amyloidose. Klinisches Zeichen bzw. Symptom Patienten Knochenschmerzen inkl. Frakturen 65 % Anämie 48 % Frakturen, die einer orthopädischen oder chirurgischen Therapie bedurften 10 % Schwere bakterielle Infektionen 5 % Zentralvervöse Symptome 3 % Periphere Neuropathie 3 % Urämie 3 % Verstärkte Blutungsneigung 3 % Herpes Zoster 2 % Fieber als B-Symptom 1 % Ödeme 1 % Diagnose infolge einer Routineuntersuchung 25 % Klinische Zeichen und Symptome zum Zeitpunkt der Diagnose von konsekutiv untersuchten Patienten mit Multiplem Myelom an der Med. Klinik und Poliklinik V der Universität Heidelberg im Zeitraum Mehrfachnennungen möglich. Behandlungsstrategie Die initialen Chemotherapien basieren in Europa auf einer Kombination eines Alkylanz und Prednison plus einer neuen Substanz (Thalidomid oder Bortezomib) oder Modifikationen der Therapie mit einem auf hochdosiertem Dexamethason basiertem Protokoll. Mit VAD (Vincristin, Adriamycin, Dexamethason) oder Modifikationen dieser Kombinationschemo- pmm aktuell Dezember 2010 Seite 6

7 therapie wurde meist bei Komplikationen (z. B. Niereninsuffizienz oder Knochenmarkinsuffizienz) oder vor einer Hochdosis-Therapie (HDT) behandelt. Insbesondere wegen der Neurotoxizität und der geringen Antimyelomwirksamkeit des Vincristins ist diese Substanz in der Initialtherapie des multiplen Myeloms heute kontraindiziert. Die Entscheidung hinsichtlich des initialen Therapiekonzeptes für Patienten, welche für die Hochdosis-Therapie geeignet sind, sollte unter Einbeziehung eines Transplantationszentrums erfolgen. Durch die frühzeitige Einbindung eines Transplantationszentrums kann eine optimale Stammzellsammlung realisiert und eine Teilnahme an Studien ermöglicht werden Konventionelle Chemotherapie Für Patienten, die für eine Hochdosis-Therapie nicht geeignet sind, ist die Therapie der Wahl in Deutschland aufgrund der derzeitigen Zulassungen durch die EMA die Kombination von Melphalan und Prednison plus Thalidomid (MPT) und MP plus Bortezomib (= Velcade plus MP = VMP). MPT erhöht die Remissionsraten und hat in fünf von fünf Phase-III-Studien zur Verlängerung des progressionsfreien Überlebens bzw. time to progression (TTP) und in zwei dieser fünf Studien zu Gesamtüberlebensverlängerungen geführt. Ergebnisse der Zulassungsstudie für Bortezomib plus MP zeigen eine hochsignifikante Überlegenheit gegenüber MP. Jüngste Subgruppenanalysen aus dieser Zulassungsstudie zeigen die überlegene Wirksamkeit der VMP-Therapie in allen Patientengruppen. Insbesondere Patienten mit Niereninsuffizienz sowie mit ungünstigem zytogenentischem Profil als auch Patienten älter als 70 Jahre profitieren durch VMP hochsignifikant. Lenalidomid wird in der Primärtherapie in Zulassungsstudien in Kombination mit MP als auch mit Dexamethason geprüft. Studienergebnisse mit Lenalidomid zeigen hohe Remissionsraten als auch lange progressionsfreie Zeiträume durch eine nebenwirkungsarme Dauertherapie. Zu beachten ist die fehlende Zulassung von Lenalidomid in der Primärtherapie des Multiplen Myeloms durch die EMA. pmm aktuell Dezember 2010 Seite 7

8 Bendamustin induziert mehr Remissionen als Melphalan und verlängert das progressionsfreie Überleben. Ein Effekt auf das Gesamtüberleben konnte jedoch nicht gezeigt werden. Kombinationen von Bendamustin mit den neuen Substanzen werden geprüft. Kombinationen von Thalidomid, Bortezomib und Lenalidomid mit Dexamethason und zusätzlichen Zytostatika (z. B. Anthrazykline oder Cyclophosphamid) sind im Vergleich zum VAD-Schema effektiver. Beachtet werden muss die hohe Nebenwirkungsrate von Dexamethason. In der prospektiven Untersuchung von Rajkumar et al. erfolgte ein Vergleich von Lenalidomid in Kombination mit hochdosiertem Dexamethason (480 mg pro Zyklus, RD) und Lenalidomid mit reduziertem Dexamethason (160 mg pro Zyklus, Rd). Das Ansprechen nach 4 Zyklen war im RD-Arm höher als im Rd-Arm. Hochdosis-Therapie und autologe Blutstammzell-Transplantation Die Hochdosis-Therapie mit Melphalan 200 mg/m2, gefolgt von der Transplantation autologer Blutstammzellen, erhöht die Rate kompletter Remissionen um 5 bis 10 % nach dexamethasonbasierter Chemotherapie auf insgesamt 40 % nach HDT. Die therapieassoziierte Letalität der Hochdosis-Therapie beträgt in größeren Zentren je nach Patientenselektion weniger als 2 bis 5 %. Während einer drei- bis viermonatigen dexamethasonbasierten Induktionstherapie beträgt die Letalität bis 5 %. Ursächlich sind meist die von hochdosiertem Dexamethason induzierten Nebenwirkungen, so dass eine Reduktion des Dexamethasons in der Induktionstherapie bei älteren Myelompatienten erfolgen sollte. Die Hochdosis-Therapie im Rahmen der Erstlinientherapie hat keinen Gesamtüberlebensvorteil gegenüber einer Transplantation im Rezidiv erbracht. Jedoch war die Lebensqualität der primär mit einer Hochdosis-Therapie behandelten Patienten besser. Deshalb ist jeder Patient mit Multiplem Myelom bis zum 70. Lebensjahr über die Option einer Hochdosis-Therapie mit autologer Blutstammzell-Transplantation aufzuklären und sollte in einem Transplantationszentrum vorgestellt werden. In den Auswertungen der französischen IFM-(Intergroup Francophone du Myelome-) Myelomstudiengruppe ist das Erreichen einer VGPR (Very Good Partial Remission), das heißt einer Tumorreduktion von mehr als 90 %, nach einer ersten Hochdosis- Therapie bereits mit einer entscheidenden Prognoseverbesserung verbunden. Deshalb empfiehlt die IFM nur eine Tandemtransplantation für Patienten, welche keine VGPR nach der ersten Hochdosis-Therapie erreichen. Die Gruppe in Little Rock (USA) beschreibt bei 25 % der Patienten Langzeitremissionen nach acht Jahren innerhalb des Total-therapy - Programmes. Gemeinsames Element dieser Total therapy ist die Tandemtransplantation. Auf Grund vorläufiger Auswertungen der deutschen GMMG- (German-Speaking Myeloma Multicenter Group-)Studiengruppe empfiehlt diese Studiengruppe die Tandemtransplantation in der aktuellen MM5-Studie für Patienten, die keine CR durch die erste Transplantation erreichen, bis zum 70. Lebensjahr. Allogene Transplantation hämatopoetischer Stammzellen Der Stellenwert der allogenen Transplantation von hämatopoetischen Stammzellen nach myeloablativer Therapie beim MM wurde in retrospektiven Sammelauswertungen und auf der Basis prospektiver Studien evaluiert. Durch die höhere transplantationsassoziierte Letalität nach myeloablativer Konditionierung ist ein Vorteil im Vergleich zur autologen Transplantation erst nach fünf bis acht Jahren nachweisbar. Die allogene Transplantation nach reduzierter Konditionierung hat eine geringere transplantationsassoziierte Letalität und zeigt widersprüchliche Ergebnisse, so dass diese Therapieform beim MM weiter in Studien zu untersuchen ist. pmm aktuell Dezember 2010 Seite 8

9 Konsolidierungs- und Erhaltungstherapie Durch Interferon-alpha ist eine Remissionsverlängerung um etwa vier bis sechs Monate und ein längeres Überleben belegt. Bei etwa einem Drittel der Patienten treten durch Interferonalpha Nebenwirkungen auf, welche die Lebensqualität entscheidend verschlechtern. Deshalb wird die Erhaltungstherapie mit Interferon-alpha nicht mehr empfohlen. Die Erhaltungstherapie mit Thalidomid zeigte einen Überlebensvorteil für Patienten, die keine VGPR erreicht hatten. Deshalb ist für diese Patienten eine Thalidomid-Erhaltungstherapie sinnvoll. Die optimale Thalidomiddosis (50 bis 200 mg pro Tag) und die Dauer der Erhaltungstherapie (sechs Monate bis Therapie bis zum Progress) sind nicht bekannt. Eine Dauertherapie mit Thalidomid nach HDT scheint eventuell resistente Myelomklone zu selektieren. Deshalb sollte die Erhaltungstherapie außerhalb von Therapieoptimierungsstudien nach maximal zwei Jahren Behandlungsdauer abgesetzt werden. Bortezomib und Lenalidomid werden in prospektiven Studien hinsichtlich einer Konsolidierungs- und Erhaltungstherapie geprüft. Rezidivtherapie Die überwiegende Zahl der Myelompatienten erleidet ein Krankheitsrezidiv. Es gilt: Je länger die Dauer der Plateauphase der ersten Remission andauert, desto besser ist die Prognose. Die Wahl der Therapie im Rezidiv wird entscheidend von der Effektivität der initialen Behandlung beeinflusst: Tritt das Rezidiv nach einem Intervall von mehr als sechs Monaten auf, kann erneut mit einem in der Initialtherapie wirksamen Schema behandelt werden. Bei kürzerer Remissionsdauer ist die Therapie mit einem Zweitlinienprotokoll mit nicht kreuzresistenten Substanzen indiziert. Thalidomid ist eine in zahlreichen Studien bei Patienten mit rezidiviertem oder refraktärem MM untersuchte Substanz für die Behandlung des MM. Es wirkt insbesondere antiangiogen und immunmodulatorisch. Die Ergebnisse von Metaanalysen belegen ein Ansprechen (Reduktion des monoklonalen Proteins > 50 %) durch eine Thalidomid-Monotherapie im Rezidiv von ca. 30 %. Durch die Kombination mit Dexamethason wird die Ansprechrate auf 50 % erhöht. Die zusätzliche Gabe von Zytostatika induziert Ansprechraten von ca. 70 bis 80 %. Eine Zulassung für Thalidomid in der Rezidivbehandlung des MM ist durch die EMA nicht erteilt, so dass gegenwärtig eine Kostenübernahme für diese Form der Rezidivtherapie des MM durch die Krankenkassen beantragt werden muss. Aufgrund von hochsignifikanten Ergebnissen der Zulassungsstudien in Europa und Nordamerika erhielt Bortezomib die Zulassung durch die EMA zur Behandlung von Myelompatienten mit mindestens einer Vortherapie. Voraussetzung dabei ist, dass bereits eine HDT durchgeführt wurde oder der Patient für diese nicht geeignet ist. Um ein maximales Ansprechen zu erreichen, sollte mit acht Bortezomib-Zyklen bei sensitiven Patienten behandelt werden. Bei Patienten mit einer kompletten Remission wird empfohlen, zwei weitere Zyklen zu applizieren. Außerdem belegen weiterführende Untersuchungen bei Patienten mit rezidiviertem oder refraktärem Multiplem Myelom, dass die Kombination des Proteasomen-Inhibitors Bortezomib mit Dexamethason das Ansprechen im Vergleich zur Bortezomib-Monotherapie verbessern kann. Anthrazykline und Cyclophosphamid erhöhen die Wirksamkeit der Bortezomibtherapie ebenfalls. Die Behandlung mit Bortezomib in Kombination mit dem liposomalen pmm aktuell Dezember 2010 Seite 9

10 Anthracyclin Caelyx ist zur Rezidivtherapie des MM durch die EMA zugelassen und kann insbesondere bei Kontraindikationen für hochdosiertes Dexamethason angewendet werden. Lenalidomid gehört zur Gruppe immunmodulatorisch wirkender Arzneistoffe (IMiDs ), die durch chemische Modifikation von Thalidomid entstanden. Lenalidomid ist beim rezidivierten oder refraktären MM als Monosubstanz wirksam. Die Kombination mit Dexamethason erhöht die Wirkung. In zwei parallel durchgeführten großen, prospektiv randomisierten Studien wurde die Überlegenheit der Kombination Lenalidomid/Dexamethason im Vergleich zur alleinigen Dexamethasontherapie übereinstimmend nachgewiesen. Durch die kombinierte Therapie mit Lenalidomid und Dexamethason konnten bei den vorbehandelten Patienten das Ansprechen, die progressionsfreie Zeit und das Gesamtüberleben gegenüber der alleinigen Gabe von hochdosiertem Dexamethason signifikant verlängert werden, so dass eine Zulassung durch die EMA für die Rezidivtherapie des MM bereits im Juni 2007 erfolgte. Eine Reduktion der Dexamethasondosis zur Rezidivtherapie wird bereits vielfach umgesetzt. Eigene Erfahrungen mit Lenalidomid zeigen eine Reduktion der dexamethasonbedingten Nebenwirkungen bei gleicher Behandlungseffektivität bei der Applikation von Dexamethason 20 mg im Vergleich zur empfohlenen Dosierung von 40 mg an den Tagen 1 4, 9 12 und Eine nur einmalige Gabe von 40 mg Dexamethason pro Woche ist eine weitere Behandlungsoption. Zusammenfassung Die Therapieergebnisse des MM sind insbesondere durch die Optimierung der Hochdosis- Therapie und die Implementierung der Substanzen Thalidomid, Bortezomib und Lenalidomid in den letzten Jahren signifikant verbessert geworden. Bei der systemischen Therapie ist zwischen konventionell dosierter und Hochdosis-Therapie zu unterscheiden. Durch die HDT gefolgt von der autologen Blutstammzelltransplantation wurde das Ansprechen auf die Therapie verbessert und das Überleben verlängert. Die HDT ist deshalb die empfohlene Therapie für Patienten mit MM bis zum 70. Lebensjahr und einer ausreichenden physiologischen Fitness. Auch die konventionell dosierte Kombination von Dexamethason oder Melphalan und Prednison (MP-Schema) mit neuen Substanzen (Thalidomid, Bortezomib oder Lenalidomid) erhöht die Remissionsrate entscheidend. Die Therapie mit MP plus Thalidomid oder Bortezomib verlängert die Überlebenszeit und ist der derzeit empfohlene neue Standard der Primärtherapie für Patienten mit Kontraindikationen für eine HDT. Lenalidomidkombinationen werden in der Primärtherapie weiter evaluiert. Informationen: Prof. Dr. med. Hartmut Goldschmidt Medizinische Klinik und Poliklinik V Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld Heidelberg Tel Nationales Centrum für Tumorerkrankungen Im Neuenheimer Feld Heidelberg Prof. Dr. med. H. Goldschmidt pmm aktuell Dezember 2010 Seite 10

11 Literaturempfehlung: Prof. Dr. med. Hartmut Goldschmidt: Das Multiple Myelom (Plasmozytom) Diagnose und Therapie, UNI-MED Verlag AG Veranstaltungen und Termine 18. Dezember Patiententag Neues vom ASH in Würzburg (Einzelheiten siehe Januar 2011 Treffen der Patientengruppe Essen (Termin siehe Januar 2011 Treffen der Patientengruppe Wuppertal (18 Uhr in der Geschäftsstelle in Dornap) 13. Januar 2011 Treffen der Patientengruppe Aachen (14 Uhr im Uniklinikum, siehe Januar 2011 Patienten- und Angehörigenseminar am Evangelischen Krankenhaus Bielefeld (Einzelheiten folgen) 19. März 2011 Patienten- und Angehörigenseminar am Universitätsklinikum Aachen (Einzelheiten folgen) April 2011 Patienten- und Angehörigenseminar an den Kliniken Essen Süd (Einzelheiten folgen) pmm aktuell Dezember 2010 Seite 11

12 Antrag auf kostenlose Mitgliedschaft (Bitte in Druckbuchstaben schreiben) Name Vorname Straße PLZ + Ort Telefon Fax Geburtsjahr Erklärung: Hiermit beantrage ich die ordentliche Mitgliedschaft Ort Datum Unterschrift des Antragstellers Den Antrag auf Mitgliedschaft bitte an folgende Anschrift senden oder faxen: Plasmozytom / Multiples Myelom SHG NRW e.v. Büropark Dornap Haus 1 Dornaper Straße Wuppertal Fax: (02058) gs@plasmozytom.net Spendenkonto: Sparkasse Hamm Plasmozytom / MM SHG NRW e.v. BLZ: Kto.-Nr.: Impressum Plasmozytom / Multiples Myelom Selbsthilfegruppe NRW e.v. Dornaper Str. 18, Haus 1, Wuppertal Tel , Fax VR 4187 (Amtsgericht Wuppertal) Dr. Rolf Pelzing (1. Vorsitzender) Ulrich Wolter (2. Vorsitzender) Heinz Horstkorte (Schatzmeister) Maria Marwedel (Schriftführerin) pmm aktuell Dezember 2010 Seite 12