Abrechnung von Krankenhausleistungen unter besonderer Berücksichtigung der Abgrenzung von stationärer und ambulanter Behandlung im Krankenhaus

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1 G-DRG-Update 2010 Abrechnung von Krankenhausleistungen unter besonderer Berücksichtigung der Abgrenzung von stationärer und ambulanter Behandlung im Krankenhaus Folie 1 Inhalt 1. FPV 2010 minimale Änderungen 2. SGB V Krankenhausbehandlung 3. Krankenhausbehandlungs-Richtlinie Schwerpunkt: Abgrenzung ambulanter Behandlung im KH 4. Kriterien stationärer Behandlung vor dem Hintergrund der aktuellen Rechtsprechung der Sozialgerichte (BSG, LSG, SG) 5. Weitere Abrechnungsrechtsprechung Folie 2 1

2 FPV Fallpauschalen bei bestimmten Transplantationen (3) Für zum Zwecke einer Organ- oder Gewebeentnahme ist eine Fallpauschale nach Anlage 1 bzw. ein Entgelt nach Anlage 3a abzurechnen. Bei erfolgter Transplantation ist die jeweilige Fallpauschale nach Anlage 1 bzw. das jeweilige Entgelt nach Anlage 3a gegenüber den Transplantatempfängern, den Transplantatempfängerinnen oder deren Sozialleistungsträgern abzurechnen. Kommt es nicht zur Transplantation, ist die jeweilige Fallpauschale nach Anlage 1 bzw. das jeweilige Entgelt nach Anlage 3a gegenüber Folie 3 FPV Laufzeit der Entgelte (1) Die Fallpauschalen nach Anlage 1 und die Zusatzentgelte nach Anlage 2 bzw. 5 sind abzurechnen für Patientinnen oder Patienten, die ab dem 1. Januar 2010 in das Krankenhaus aufgenommen werden. Können die Fallpauschalen noch nicht mit der für das Jahr 2010 vereinbarten oder festgesetzten Höhe des krankenhausindividuellen Landesbasisfallwerts gewichtet werden, sind sie nach Maßgabe des 15 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes mit der bisher geltenden Höhe des Landesbasisfallwerts zu gewichten und in der sich ergebenden Entgelthöhe abzurechnen. Folie 4 2

3 Inhalt 1. FPV 2010 minimale Änderungen 2. SGB V Krankenhausbehandlung 3. Krankenhausbehandlungs-Richtlinie Schwerpunkt: Abgrenzung ambulanter Behandlung im KH 4. Kriterien stationärer Behandlung vor dem Hintergrund der aktuellen Rechtsprechung der Sozialgerichte (BSG, LSG, SG) Folie 5 Entwicklung der stationären Behandlung Quelle: ZENO-Seminar , Berlin Folie 6 3

4 SGB V Krankenhausbehandlung Formen der Krankenhausbehandlung nach dem SGB V Krankenhausbehandlung 39 SGB V ambulant vor- und nachstationär teilstationär vollstationär Folie 7 SGB V Krankenhausbehandlung SGB V Krankenversicherung 39 Krankenhausbehandlung (1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär ( 115a) sowie ambulant ( 115b) erbracht. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus ( 108), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Folie 8 4

5 SGB V Krankenhausbehandlung Formen der Krankenhausbehandlung nach dem SGB V Krankenhausbehandlung 39 SGB V ambulant vor- und nachstationär teilstationär vollstationär Folie 9 SGB V Krankenhausbehandlung Krankenhausbehandlungsrichtlinie Folie 10 5

6 Krankenhausbehandlungsrichtlinie Folie 11 Krankenhausbehandlungsrichtlinie 2 Leistungen der Krankenhäuser - gesetzliche Definitionen (2) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär ( 115 a SGB V) sowie ambulant ( 115 b SGB V) erbracht. Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Patienten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung. Folie 12 6

7 Krankenhausbehandlungsrichtlinie 2 Leistungen der Krankenhäuser - gesetzliche Definitionen (3) Vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus setzt voraus, dass die Aufnahme nach Prüfung durch den zuständigen Arzt des Krankenhauses erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Folie 13 Krankenhausbehandlungsrichtlinie 2 Leistungen der Krankenhäuser - gesetzliche Definitionen (5) Vorstationäre Behandlung ist in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung zulässig, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten. Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt. In dreiseitigen Verträgen können abweichende Fristen vereinbart werden. Folie 14 7

8 Krankenhausbehandlungsrichtlinie 2 Leistungen der Krankenhäuser - gesetzliche Definitionen (7) Über die Aufnahme in stationäre Krankenhausbehandlung und über die Art der Behandlung entscheidet der Krankenhausarzt. Folie 15 Krankenhausbehandlungsrichtlinie Folie 16 8

9 Krankenhausbehandlungsrichtlinie 3 Abgrenzung zur ambulanten Behandlung (1) Eine notwendige ärztliche Behandlung Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus welche aktuell?? Folie 17 Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus 1. Notfallabrechnung / Ermächtigung 120 SGB V 2. Hochschulambulanzen 117 SGB V 3. Psychiatrische Institutsambulanzen 118 SGB V 4. Sozialpädiatrische Zentren 119 SGB V 5. Vor- / nachstationäre Behandlung 115a SGB V 6. Ambulantes Operieren 115b SGB V 7. Integrierte Versorgung 140 a d SGB V 8. Disease Management Programme 137f SGB V 9. Hochspezialisierte Leistungen 116b SGB V 10. Spezialambulanzen in Kinderkliniken 120 Abs. 1a SGB V Folie 18 9

10 Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus 1. Notfallabrechnung / Ermächtigung 120 SGB V 2. Hochschulambulanzen 117 SGB V 3. Psychiatrische Institutsambulanzen 118 SGB V 4. Sozialpädiatrische Zentren 119 SGB V 5. Vor- / nachstationäre Behandlung 115a SGB V 6. Ambulantes Operieren 115b SGB V 7. Integrierte Versorgung 140 a d SGB V 8. Disease Management Programme 137f SGB V 9. Hochspezialisierte Leistungen 116b SGB V 10. Spezialambulanzen in Kinderkliniken 120 Abs. 1a SGB V Folie 19 Notfallabrechnung / Ermächtigung 120 SGB V 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen (1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Notfallabrechnung / Ermächtigung KV-Vergütung Folie 20 10

11 Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus 1. Notfallabrechnung / Ermächtigung 120 SGB V 2. Hochschulambulanzen 117 SGB V 3. Psychiatrische Institutsambulanzen 118 SGB V 4. Sozialpädiatrische Zentren 119 SGB V 5. Vor- / nachstationäre Behandlung 115a SGB V 6. Ambulantes Operieren 115b SGB V 7. Integrierte Versorgung 140 a d SGB V 8. Disease Management Programme 137f SGB V 9. Hochspezialisierte Leistungen 116b SGB V 10. Spezialambulanzen in Kinderkliniken 120 Abs. 1a SGB V Folie 21 Hochschulambulanzen 117 SGB V 117 Hochschulambulanzen (1) Der Zulassungsausschuss ( 96) ist verpflichtet, auf Verlangen von Hochschulen oder Hochschulkliniken die Ambulanzen, Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken (Hochschulambulanzen) zur ambulanten ärztlichen Behandlung zu ermächtigen. Die Ermächtigung ist so zu gestalten, dass die Hochschulambulanzen die Untersuchung und Behandlung in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang durchführen können. Folie 22 11

12 Hochschulambulanzen 117 SGB V Vergütung regelt 120 SGB V (2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart. Folie 23 Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus 1. Notfallabrechnung / Ermächtigung 120 SGB V 2. Hochschulambulanzen 117 SGB V 3. Psychiatrische Institutsambulanzen 118 SGB V 4. Sozialpädiatrische Zentren 119 SGB V 5. Vor- / nachstationäre Behandlung 115a SGB V 6. Ambulantes Operieren 115b SGB V 7. Integrierte Versorgung 140 a d SGB V 8. Disease Management Programme 137f SGB V 9. Hochspezialisierte Leistungen 116b SGB V 10. Spezialambulanzen in Kinderkliniken 120 Abs. 1a SGB V Folie 24 12

13 Psychiatrische Institutsambulanzen 118 SGB V 118 Psychiatrische Institutsambulanzen (1) Psychiatrische Krankenhäuser sind vom Zulassungsausschuss zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten zu ermächtigen. Die Behandlung ist auf diejenigen Versicherten auszurichten, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung oder wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf die Behandlung durch diese Krankenhäuser angewiesen sind. Folie 25 Psychiatrische Institutsambulanzen 118 SGB V Vergütung regelt 120 SGB V (2) Die Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart. Sie muss die Leistungsfähigkeit der psychiatrischen Institutsambulanzen bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Folie 26 13

14 Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus 1. Notfallabrechnung / Ermächtigung 120 SGB V 2. Hochschulambulanzen 117 SGB V 3. Psychiatrische Institutsambulanzen 118 SGB V 4. Sozialpädiatrische Zentren 119 SGB V 5. Vor- / nachstationäre Behandlung 115a SGB V 6. Ambulantes Operieren 115b SGB V 7. Integrierte Versorgung 140 a d SGB V 8. Disease Management Programme 137f SGB V 9. Hochspezialisierte Leistungen 116b SGB V 10. Spezialambulanzen in Kinderkliniken 120 Abs. 1a SGB V Folie 27 Sozialpädiatrische Zentren 119 SGB V 119 Sozialpädiatrische Zentren (1) Sozialpädiatrische Zentren, die fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche sozialpädiatrische Behandlung bieten, können vom Zulassungsausschuss ( 96) zur ambulanten sozialpädiatrischen Behandlung von Kindern ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange sie notwendig ist, um eine ausreichende sozialpädiatrische Behandlung sicherzustellen. Folie 28 14

15 Sozialpädiatrische Zentren 119 SGB V Vergütung regelt 120 SGB V (2) Die Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart. Sie muss die Leistungsfähigkeit der sozialpädiatrischen Zentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Folie 29 Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus 1. Notfallabrechnung / Ermächtigung 120 SGB V 2. Hochschulambulanzen 117 SGB V 3. Psychiatrische Institutsambulanzen 118 SGB V 4. Sozialpädiatrische Zentren 119 SGB V 5. Vor- / nachstationäre Behandlung 115a SGB V 6. Ambulantes Operieren 115b SGB V 7. Integrierte Versorgung 140 a d SGB V 8. Disease Management Programme 137f SGB V 9. Hochspezialisierte Leistungen 116b SGB V 10. Spezialambulanzen in Kinderkliniken 120 Abs. 1a SGB V Folie 30 15

16 Vor- / nachstationäre Behandlung 115a SGB V 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus (1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln Folie 31 Vor- / nachstationäre Behandlung 115a SGB V 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus (1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um 1. die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder 2. im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung). Folie 32 16

17 Vor- / nachstationäre Behandlung 115a SGB V 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus (3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und der Landesausschuss des Verbandes der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren mit der Landeskrankenhausgesellschaft im Benehmen mit der kassenärztlichen Vereinigung die Vergütung der Leistungen mit Wirkung für die Vertragsparteien nach 18 Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. Die Vergütung soll pauschaliert werden und geeignet sein, eine Verminderung der stationären Kosten herbeizuführen. Folie 33 Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus 1. Notfallabrechnung / Ermächtigung 120 SGB V 2. Hochschulambulanzen 117 SGB V 3. Psychiatrische Institutsambulanzen 118 SGB V 4. Sozialpädiatrische Zentren 119 SGB V 5. Vor- / nachstationäre Behandlung 115a SGB V 6. Ambulantes Operieren 115b SGB V 7. Integrierte Versorgung 140 a d SGB V 8. Disease Management Programme 137f SGB V 9. Hochspezialisierte Leistungen 116b SGB V 10. Spezialambulanzen in Kinderkliniken 120 Abs. 1a SGB V Folie 34 17

18 Ambulantes Operieren 115b SGB V 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus (1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren 1. einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe, 2. einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte. Folie 35 Ambulantes Operieren 115b SGB V 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus Folie 36 Quelle: ZENO-Seminar , Berlin 18

19 Ambulantes Operieren 115b SGB V 115b Ambulantes Operieren Vergleich DRG-Erlös und EBM-Erlös Arthroskopie Kniegelenk Konsultationpauschale Postoperative Überwachung 3 Anästhesie oder Narkose 2 Honorarsumme pauschaler Sachkostenzuschlag 7 v.h. EBM-Nr EBM 2000 Punkte Entgelt 1,88 53,06 115,50 170,44 11,93 Zwischensumme 182,37 - Arthroskopie Kniegelenk Endoskopischer Gelenkeingriff (Arthroskopie) der Kategorie E2 Kostenpauschale für Sachkosten bei endoskopischen Eingriffen ,69 122,00 - Basisfallwert 2500,00 Gesamtsumme ambulant Summe DRG-Entgelt relativ I24Z 0, , ,00 Abschlag 1 Tag UGVD I24Z 0, ,00 - KFPV 2009 DRG-Erlös effektiv Differenz ambulant versus stationär I24Z 0, ,00 474,94 Mehrerlösausgleich 65% des DRG-Erlöses effektiv -640,25 tatsächlicher Erlös stationär I24Z 344,75 Folie 37 Arthroskopie Kniegelenk Ambulantes Operieren 115b SGB V Konsultationspauschale EBM-Nr Postoperative Überwachung Anästhesie oder Narkose Honorarsumme pauschaler Sachkostenzuschlag 7 v.h. Zwischensumme EBM 2000 Punkte Entgelt 1,88 53,06 115,50 170,44 11,93 182,37 Endoskopischer Gelenkeingriff (Arthroskopie) der Kategorie E ,69 Kostenpauschale für Sachkosten bei endoskopischen Eingriffen ,00 Gesamtsumme ambulant 510,06 Summe DRG-Entgelt relativ I24Z 0, ,00 Abschlag 1 Tag UGVD I24Z 0, ,00 DRG-Erlös effektiv I24Z 0, ,00 Differenz ambulant versus stationär 474,94 Mehrerlösausgleich 65% des DRG-Erlöses effektiv -640,25 tatsächlicher Folie 38 Erlös stationär I24Z 344,75 19

20 Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus 1. Notfallabrechnung / Ermächtigung 120 SGB V 2. Hochschulambulanzen 117 SGB V 3. Psychiatrische Institutsambulanzen 118 SGB V 4. Sozialpädiatrische Zentren 119 SGB V 5. Vor- / nachstationäre Behandlung 115a SGB V 6. Ambulantes Operieren 115b SGB V 7. Integrierte Versorgung 140 a d SGB V 8. Disease Management Programme 137f SGB V 9. Hochspezialisierte Leistungen 116b SGB V 10. Spezialambulanzen in Kinderkliniken 120 Abs. 1a SGB V Folie 39 Integrierte Versorgung 140 a d SGB V 140a Integrierte Versorgung (1) Abweichend von den übrigen Regelungen dieses Kapitels können die Krankenkassen Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung mit den in 140b Abs. 1 genannten Vertragspartnern abschließen. Die Verträge zur integrierten Versorgung sollen eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Versorgung ermöglichen. Soweit die Versorgung der Versicherten nach diesen Verträgen durchgeführt wird, ist der Sicherstellungsauftrag nach 75 Abs. 1 eingeschränkt. Folie 40 20

21 Integrierte Versorgung 140 a d SGB V 140a Integrierte Versorgung (3) Die Versicherten haben das Recht, von ihrer Krankenkasse umfassend über die Verträge zur integrierten Versorgung, die teilnehmenden Leistungserbringer, besondere Leistungen und vereinbarte Qualitätsstandards informiert zu werden. Folie 41 Integrierte Versorgung 140 a d SGB V 140b Verträge zu integrierten Versorgungsformen (1) Die Krankenkassen können die Verträge nach 140a Abs. 1 nur mit 2. Trägern zugelassener Krankenhäuser, soweit sie zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind, Trägern von stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, soweit mit ihnen ein Versorgungsvertrag nach 111 Abs. 2 besteht, Trägern von ambulanten Rehabilitationseinrichtungen oder deren Gemeinschaften, Folie 42 21

22 Integrierte Versorgung 140 a d SGB V 140b Verträge zu integrierten Versorgungsformen Folie 43 Integrierte Versorgung 140 a d SGB V 140c Vergütung (1) Die Verträge zur integrierten Versorgung legen die Vergütung fest. Aus der Vergütung für die integrierten Versorgungsformen sind sämtliche Leistungen, die von teilnehmenden Versicherten im Rahmen des vertraglichen Versorgungsauftrags in Anspruch genommen werden, zu vergüten. Folie 44 22

23 Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus 1. Notfallabrechnung / Ermächtigung 120 SGB V 2. Hochschulambulanzen 117 SGB V 3. Psychiatrische Institutsambulanzen 118 SGB V 4. Sozialpädiatrische Zentren 119 SGB V 5. Vor- / nachstationäre Behandlung 115a SGB V 6. Ambulantes Operieren 115b SGB V 7. Integrierte Versorgung 140 a d SGB V 8. Disease Management Programme 137f SGB V 9. Hochspezialisierte Leistungen 116b SGB V 10. Spezialambulanzen in Kinderkliniken 120 Abs. 1a SGB V Folie 45 Disease Management Programme 137f SGB V 137f Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten (1) Der Gemeinsame Bundesausschuss nach 91 empfiehlt dem Bundesministerium für Gesundheit für die Abgrenzung der Versichertengruppen nach 267 Abs. 2 Satz 4 nach Maßgabe von Satz 2 geeignete chronische Krankheiten, für die strukturierte Behandlungsprogramme entwickelt werden sollen, die den Behandlungsablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung chronisch Kranker verbessern. Folie 46 23

24 Disease Management Programme 137f SGB V RSAV - Risikostrukturausgleichsänderungsverordnung Folie 47 Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus 1. Notfallabrechnung / Ermächtigung 120 SGB V 2. Hochschulambulanzen 117 SGB V 3. Psychiatrische Institutsambulanzen 118 SGB V 4. Sozialpädiatrische Zentren 119 SGB V 5. Vor- / nachstationäre Behandlung 115a SGB V 6. Ambulantes Operieren 115b SGB V 7. Integrierte Versorgung 140 a d SGB V 8. Disease Management Programme 137f SGB V 9. Hochspezialisierte Leistungen 116b SGB V 10. Spezialambulanzen in Kinderkliniken 120 Abs. 1a SGB V Folie 48 24

25 Hochspezialisierte Leistungen 116b SGB V 116b Ambulante Behandlung im Krankenhaus (2) Ein zugelassenes Krankenhaus ist zur ambulanten Behandlung der in dem Katalog nach Absatz 3 und 4 genannten hochspezialisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen berechtigt, wenn und soweit es im Rahmen der Krankenhausplanung des Landes auf Antrag des Krankenhausträgers unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation dazu bestimmt worden ist. Folie 49 Hochspezialisierte Leistungen 116b SGB V 116b Ambulante Behandlung im Krankenhaus (3) Der Katalog zur ambulanten Behandlung umfasst folgende hochspezialisierte Leistungen, seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen: 1. hochspezialisierte Leistungen - CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen - Brachytherapie, Folie 50 25

26 Hochspezialisierte Leistungen 116b SGB V 116b Ambulante Behandlung im Krankenhaus (3) Der Katalog zur ambulanten Behandlung umfasst folgende hochspezialisierte Leistungen, seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen: 2. seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen - Diagnostik und Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen - Diagnostik und Versorgung von Patienten mit HIV/Aids Folie 51 Hochspezialisierte Leistungen 116b SGB V 116b Ambulante Behandlung im Krankenhaus (5) Die nach Absatz 2 von den Krankenhäusern erbrachten Leistungen werden unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Folie 52 26

27 Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus 1. Notfallabrechnung / Ermächtigung 120 SGB V 2. Hochschulambulanzen 117 SGB V 3. Psychiatrische Institutsambulanzen 118 SGB V 4. Sozialpädiatrische Zentren 119 SGB V 5. Vor- / nachstationäre Behandlung 115a SGB V 6. Ambulantes Operieren 115b SGB V 7. Integrierte Versorgung 140 a d SGB V 8. Disease Management Programme 137f SGB V 9. Hochspezialisierte Leistungen 116b SGB V 10. Spezialambulanzen in Kinderkliniken 120 Abs. 1a SGB V Folie 53 Spezialambulanzen in Kinderkliniken 120 Abs. 1a SGB V 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen (1a)Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, Folie 54 27

28 Spezialambulanzen in Kinderkliniken 120 Abs. 1a SGB V 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen (1a) wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Folie 55 Ambulante Behandlungsformen am Krankenhaus Quelle: ZENO-Seminar , Berlin Folie 56 28

29 SGB V Krankenhausbehandlung Krankenhausbehandlungsrichtlinie Folie 57 Krankenhausbehandlungsrichtlinie Folie 58 29

30 Krankenhausbehandlungsrichtlinie 4 Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung (1) Der Vertragsarzt hat vor der Verordnung stationärer Krankenhausbehandlung abzuwägen, ob er selbst die ambulante Behandlung fortsetzen kann oder ob eine Überweisung zur Weiterbehandlung an a) einen weiteren Vertragsarzt b) einen ermächtigten Krankenhausarzt oder eine Institutsambulanz ( 116 bis 118 SGB V), c) ein Krankenhaus zur ambulanten Behandlung d) eine Notfallpraxis im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung, ausreicht und stationäre Krankenhausbehandlung vermieden werden kann. Folie 59 Krankenhausbehandlungsrichtlinie 4 Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung In Fällen geplanter stationärer Behandlung ist stets der Allgemeinzustand des Patienten zu berücksichtigen. (3) Die Behandlung einer akuten Erkrankung muss stationär erfolgen, wenn sie wegen Gefährdung von Gesundheit und Leben des Patienten nicht oder nicht rechtzeitig ambulant durchgeführt werden kann. Das schließt die Notwendigkeit einer kontinuierlichen Überwachung der Vitalparameter des Patienten ein. Folie 60 30

31 Krankenhausbehandlungsrichtlinie Folie 61 Krankenhausbehandlungsrichtlinie 7 Verordnung stationärer Krankenhausbehandlung (1) Die Verordnung von stationärer Krankenhausbehandlung soll auf dem dafür vorgesehenen Vordruck (Muster 2) erfolgen. Die Verordnung ist nur zulässig, wenn sich der behandelnde Vertragsarzt von dem Zustand des Patienten überzeugt und die Notwendigkeit einer stationären Behandlung festgestellt hat. Dies gilt auch für Notfälle. Die Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung ist auf dem Verordnungsformular zu dokumentieren. Folie 62 31

32 Krankenhausbehandlungsrichtlinie 7 Verordnung stationärer Krankenhausbehandlung (1) und die Notwendigkeit einer stationären Behandlung festgestellt hat Kriterien der stationären Behandlung im Spiegel der aktuellen Sozialgerichtssprechung Folie 63 Kriterien der stationären Behandlung 1. Behandlung Tag und Nacht (B 3 KR 4/03 R) 27 Ein Eingriff findet demgemäß nur "ambulant" is des 115b SBG V statt, wenn der Patient die Nacht vor und die Nacht nach dem Eingriff nicht im Krankenhaus verbringt. Folie 64 32

33 Kriterien der stationären Behandlung 2. Geplante Aufenthaltsdauer (B 3 KR 11/04 R) 16 Eine Abgrenzungsschwierigkeiten weitestgehend vermeidende Definition von vollstationärer, teilstationärer und ambulanter Krankenhausbehandlung kann - wie der Senat dargelegt hat - nur vom Merkmal der geplanten Aufenthaltsdauer ausgehen. Eine vollstationäre Behandlung is einer physischen und organisatorischen Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses ist dann gegeben, wenn sie sich nach dem Behandlungsplan des Krankenhausarztes zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstreckt. Folie 65 Kriterien der stationären Behandlung 3. Erfordernis der besonderen Mittel des KH (B 1 KN 3/08 R) 18 a) Das LSG ist von zutreffenden Rechtsmaßstäben für die Erforderlichkeit von KHBehandlung und deren gerichtliche Überprüfung ausgegangen. KHBehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines KH erforderlich macht. Folie 66 33

34 Kriterien der stationären Behandlung 3. Erfordernis der besonderen Mittel des KH (B 1 KN 3/08 R) 18 a) Als besondere Mittel des KH hat die Rechtsprechung des BSG eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten oder rufbereiten Arzt herausgestellt Dabei fordert sie für die Notwendigkeit einer KH- Behandlung weder den Einsatz aller dieser Mittel noch sieht sie ihn stets als ausreichend an. Es ist vielmehr eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommt Folie 67 Kriterien der stationären Behandlung 3. Erfordernis der besonderen Mittel des KH (B 1 KN 1/07 KR R) 17 a) Bei einer psychiatrischen Erkrankung kann der Einsatz von krankenhausspezifischen Geräten in den Hintergrund treten und allein der notwendige Einsatz von Ärzten, therapeutischen Hilfskräften und Pflegepersonal sowie die Art der Medikation die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründen Folie 68 34

35 Kriterien der stationären Behandlung 4. Medizinische Notwendigkeit (B 1 KN 3/08 R) 19 Ob einem Versicherten vollstationäre KH-Behandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere - was hier in Betracht kommt - durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung. Folie 69 Kriterien der stationären Behandlung 4. Medizinische Notwendigkeit (B 1 KN 3/08 R) 20 Für die Beurteilung der Erforderlichkeit stationärer KH-Behandlung kommt es auf die medizinischen Erfordernisse im Einzelfall und nicht auf eine abstrakte Betrachtung an Folie 70 35

36 Kriterien der stationären Behandlung 4. Prüfung durch das Krankenhaus (B 1 KN 3/08 R) 20 Mit dem Großen Senat des BSG geht der erkennende 1. Senat davon aus, dass die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit im Streitfall uneingeschränkt zu überprüfen haben, ob eine stationäre KH- Behandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist. Dabei haben sie von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen KH-Arztes auszugehen, wenn die KK im Nachhinein beanstandet, die stationäre Behandlung des Patienten sei nicht gerechtfertigt gewesen Folie 71 Kriterien der stationären Behandlung 4. Prüfung durch das Krankenhaus (B 1 KN 3/08 R) 21 Für eine Einschränkung der Kontrollbefugnisse der KK und des Gerichts in der Weise, dass von der Notwendigkeit der KH- Behandlung schon deshalb auszugehen wäre, weil der KH-Arzt sie bejaht und weil seine Einschätzung fachlich vertretbar ist, bietet das Gesetz keine Grundlage Folie 72 36

37 Kriterien der stationären Behandlung 4. Prüfung durch das Krankenhaus (B 1 KN 3/08 R) 21 Auch Vereinbarungen in den Normsetzungsverträgen auf Landesebene könnten daher nicht bewirken, dass die Entscheidung über die Notwendigkeit der KH-Behandlung entgegen dem Gesetz nicht nach objektiven Maßstäben getroffen wird, sondern im Ergebnis der subjektiven Einschätzung des KH-Arztes überlassen bleibt Folie 73 Kriterien der stationären Behandlung 5. Nachprüfbarkeit (B 1 KN 3/08 R) 22 Der Grundsatz, dass die Notwendigkeit der KH-Behandlung im Rechtsstreit von den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit vollständig zu überprüfen ist, gilt auch dann, wenn die KK ihre Leistungspflicht nachträglich für einen zurückliegenden Zeitraum bestreitet. Folie 74 37

38 Kriterien der stationären Behandlung 5. Nachprüfbarkeit (B 1 KN 3/08 R) 22 Eine Besonderheit besteht lediglich insoweit, als die Berechtigung der KH-Behandlung nicht rückschauend aus der späteren Sicht des Gutachters zu beurteilen ist, sondern zu fragen ist, ob sich die stationäre Aufnahme oder Weiterbehandlung bei Zugrundelegung der für den KH-Arzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisse und Informationen zu Recht als medizinisch notwendig dargestellt hat Folie 75 Kriterien der stationären Behandlung Tag und Nacht Geplante Aufenthaltsdauer Besondere Mittel des Krankenhauses - eine apparative Mindestausstattung, - geschultes Pflegepersonal und einen - jederzeit präsenten oder rufbereiten Arzt Prüfung durch Krankenhaus (objektiv) nachprüfbar Folie 76 38

39 Weitere wesentliche Abrechnungsrechtsprechung OPS (B 3 KR R) Nebendiagnose (S 18 KR 32/07) Komplikation (S 18 KR 252/07) Abschlag präoperativer Tag (S 48 (44) KR 307/05) Nachberechnung (B 1 KR 11/09 R) Folie 77 Kriterien der stationären Behandlung Nachberechnung Vergütungsanteile (B 1 KR 11/09 R) Der Kläger war indes nach Treu und Glauben mit seiner Nachforderung vom nach der ersten Endabrechnung vom ausgeschlossen. 18 Ihnen (den KH) ist es deshalb zumutbar, bei auslegungsbedingten Abrechnungsunsicherheiten in der "Schlussrechnung" explizit Vorbehalte zu erklären, die den KKn den eventuell erforderlichen Rückstellungsbedarf transparent machen. Folie 78 39

40 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Folie 79 40