Der Chirurg. Elektronischer Sonderdruck für F. Bonnaire. Osteoporotische Frakturen des proximalen Femurs. Ein Service von Springer Medizin

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1 Der Chirurg Zeitschrift für alle Gebiete der operativen Medizin Organ des Berufsverbands der Deutschen Chirurgen e.v. (BDC), der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCh) und der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie (DGVC) Elektronischer Sonderdruck für F. Bonnaire Ein Service von Springer Medizin Chirurg : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012 zur nichtkommerziellen Nutzung auf der privaten Homepage und Institutssite des Autors F. Bonnaire C. Straßberger M. Kieb P. Bula Osteoporotische Frakturen des proximalen Femurs Was gibt es Neues?

2 Leitthema Chirurg : DOI /s Online publiziert: 12. Oktober 2012 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012 F. Bonnaire C. Straßberger M. Kieb P. Bula Klinik für Unfall-, Wiederherstellungs- und Handchirurgie, Städtisches Klinikum Dresden-Friedrichstadt, Dresden Osteoporotische Frakturen des proximalen Femurs Was gibt es Neues? Der am veröffentlichte 3. Europäische Demographiereport beschreibt eindrücklich eine alternde Bevölkerungsstruktur. Hochrechnungen ermitteln einen Anstieg des durchschnittlichen Bevölkerungsalters von 40,6 Jahren 2009 auf 47,9 im Jahr Die Zahl der 60- und Über-60-Jährigen in der Europäischen Union nimmt im Vergleich zu vor 3 Jahren derzeit rund doppelt so schnell zu [11]. Aufgrund des zunehmenden Alters der Bevölkerung ist ein deutlicher Anstieg von Hüftfrakturen zu verzeichnen. Dabei nehmen pertrochantäre Frakturen und mediale Schenkelhalsfrakturen jeweils etwa 50% der Frakturen des proximalen Femurs ein [15]. Eine hüftnahe Fraktur ereignet sich überwiegend durch ein Niedrigrasanztrauma auf der Basis einer Osteo porose. Auch wenn Hüftfrakturen nach Wirbelkörper- und Handgelenksfrakturen nur die dritthäufigste aller osteoporoseassoziierten Frakturen darstellen, so fallen auf sie ca % der Gesamtkosten [8]. Neue Ansätze in Prophylaxe und Therapie Die deutsche Leitlinie der Osteoporosetherapie stützt sich derzeit auf 6 Pfeiler: F Die 3 prophylaktischen Säulen umfassen Muskelkraft-/Koordinationsverbesserung und Sturzprophylaxe, Adap tation von Ernährung und Lebensstil sowie Medikamentenrevi sion. F Die 3 therapeutischen Ansätze beinhalten eine Basistherapie, eine spezifische medikamentöse Therapie sowie die Therapie von Schmerzen und funktionellen Einschränkungen. Das oberste Ziel der Osteoporosetherapie muss die bestmögliche Sicherung einer hohen Lebensqualität sein. Ereignet sich eine Hüftfraktur, ist es das vorrangige Ziel, alle daraus folgenden sekundären Komplikationen zu vermeiden. Metaanalysen haben gezeigt, dass ein multidisziplinärer Behandlungsansatz mit einem verbesserten klinischen Outcome assoziiert ist [34]. Aufgrund des typischen hohen Patientenalters und der oft vorhandenen Komorbiditäten sind diese Verletzungen potenziell lebensbedrohlich. Die Frühmobilisation spielt bei der Begrenzung der allgemeinen Komplikationen wie Dekubitus, Thrombose und Lungenembolie, Atem- und Harnwegsinfekten eine entscheidende Rolle. Eine unverzügliche postoperative Mobilisation ist nur durch den Einsatz von Implantatlösungen mit hoher Primärstabilität möglich. Auch bei schwerster Osteoporose sollte eine sofortige schmerzadaptierte Vollbelastung postoperativ erreicht werden. Sozialer und mentaler Status, Gehfähigkeit vor dem Trauma In einer eigenen, aktuellen Studie lebten drei Viertel der Patienten zum Sturzzeitpunkt zu Hause, ein Viertel wohnte bereits beim Sturz im Seniorenheim. Eine europäische Multicenterstudie zeigte ähnliche Verhältnisse [29]. Laut Statistischem Bundesamt lebten in Deutschland 2009 etwa 3,65 Mio. Über-80-Jährige. Nach dem Schottischen Hüftfrakturen-Audit von 2009 beträgt die Pflegebedürftigkeit dieser Gruppe 39,4%. Siebenundfünfzig Prozent der Stürze haben eine mechanische Ursache (Stolpern, Teppichkanten etc.) und 16% internistische Ursachen wie Synkopen oder Schwindel. Diagnostik In den letzten Jahren hat sich mehr und mehr gezeigt, dass Röntgenaufnahmen alleine das Erkennen der Verletzungsfolgen nicht sicher abbilden können. Nicht selten werden nicht dislozierte Frakturen übersehen und dislozieren später ohne Trauma. Eine Operation zu einem Zeitpunkt ohne Dislokation ist immer schonender als bei erfolgter Dislokation und erspart eine schmerzhafte Phase der Immobilität. Findet sich keine Fraktur im proximalen Femur, sollte eine CT-Untersuchung veranlasst werden, bei welcher auch nach Frakturen am hinteren Beckenring gefahndet werden muss. Dieser ist in der Projektionsradiographie nicht ausreichend darstellbar. Frakturen des Sakrums (S1) sind häufig die Ursache für lang anhaltende Beschwerden und können chirurgisch mit dem Erreichen der sofortigen Mobilisation therapiert werden. 882 Der Chirurg

3 Abb jähriger Patient mit wenig dislozierter Schenkelhalsfraktur. Versorgung mit dynamischer Hüftschraube und Spiralklinge. Keine Beschwerden bei der Nachuntersuchung nach 2 Jahren. a Beckenübersicht: gering dislozierte Schenkelhalsfraktur rechts Typ Garden III; b axiale Darstellung: leichte Retrotorsion des Kopffragmentes; c Hüfte a. p.: Ausheilungsbild mit DHS und Spiralklinge, d Lauenstein-Aufnahme: korrekte Stellung und Heilung der Fraktur Zeitraum vom Sturz bis zur Operation Schenkelhalsfrakturen und pertrochantäre Frakturen werden unter dem Begriff hüftgelenksnahe Frakturen in der verpflichtenden Qualitätssicherung zusammengefasst. Bei einer nahezu 50:50-Verteilung zwischen diesen beiden Frakturtypen sowie zahlreichen Gemeinsamkeiten bezüglich der Komorbiditäten lässt sich die Forderung in der Leitlinie Schenkelhalsfraktur auf die pertrochantären Frakturen übertragen [6]. Hierin wird eine operative Versorgung innerhalb von 6 24 h empfohlen, wobei die Schenkelhalsfraktur des jungen, aktiven Menschen weiterhin als Notfallindikation wie eine offene Fraktur angesehen wird.» Es wird eine operative Versorgung innerhalb von 48 h empfohlen Die Begründung für diese Forderung nach Operation innerhalb von 48 h liegt darin, dass bei einem Überschreiten dieser Frist signifikant höhere postoperative Komplikationsraten auftreten. Im Einzelnen sind erhöhte Raten an chirurgischen und allgemeinen Komplikationen aus den Daten der verpflichtenden Qualitätskontrolle in Nordrhein-Westfalen zu erkennen [30]. Endoprothesen werden zur Frakturbehandlung immer noch später als Osteosynthesen durchgeführt und haben eine erhöhte Mortalität gegenüber diesen. Die Ursache für die verzögerten Versorgungen sind hier meist organisatorischer und struktureller Art [31]. Die Problematik des sog. bridging bei Vorliegen einer medikamentösen Antikoagulation ist weitgehend überwunden. Thrombozytenaggregationshemmer dürfen aus kardiologischer Sicht häufig nicht abgesetzt werden und erhöhen das Risiko einer Blutung oder Hämatombildung nur gering. Die intravenöse Gabe von Vitamin K oder fresh frozen plasma (FFP) bei Behandlung mit Cumarin-Derivaten erlaubt in fast allen Fällen eine Operation innerhalb von h. Die Risikoabwägung fällt in den überwiegenden Fällen zugunsten einer frühen Operation aus. Die Rate an Operationen, die nach einem Intervall von 48 h durchgeführt werden, liegt mittlerweile in Deutschland unter 10% und damit weit unter dem mit 15% angesetzten Qualitätsindikator der Qualitätssicherung in Deutschland. Präoperative bedrohliche Gesundheitszustände, die innerhalb absehbarer Zeit (24 48 h) mit Aussicht auf Erfolg verbessert werden können, sollten zur präoperativen Optimierung therapiert werden. Für demenzkranke Patienten, deren Betreuer nicht erreichbar ist, sollte der Chirurg eine dringliche Indikation dokumentieren und im Sinne des Patienten eine Geschäftsführung ohne Auftrag eingehen, um im mutmaßlichen Sinne des Patienten die frühe Operation zu ermöglichen. Implantate Für die Osteosynthese der Schenkelhalsfrakturen haben sich die stabileren Implantate aus Stahl wie die dynamische Hüftschraube (DHS) mir Antirotationsschraube und Schaftverankerung mit 2-Loch-Platte gegenüber der perkutanen Verschraubung gerade bei Vorliegen einer Osteoporose durchgesetzt. Die DHS liegt mittlerweile auch als Variante mit rotationssicherer Klinge vor (. Abb. 1). Von neueren Verfahren wie Platten-Schrauben-Systemen (Dynamic Locking Blade, Fa. Aesculap) mit Mehrfachverschraubung und lateraler, winkelstabiler Verankerung werden vielversprechende Ergebnisse angekündigt. In einer Arbeit mit 25 Frakturen werden nur 2 als Versager innerhalb von 2 Jahren dargestellt. Die übrigen Ergebnisse werden als exzellent bezeichnet [28]. In den eigenen Erfahrungen mit extern operierten Patienten können wir dies allerdings nicht vorbehaltlos bestätigen. Der Trend, nicht oder nur gering dislozierte Frakturen mit einer belastungsfähigen Osteosynthese und dislozierte Frakturen mit einer Endoprothese zu versorgen, hat sich verstärkt [1]. Die Komplikationsrate nach Osteosynthesen liegt mittlerweile bei guter Performance unter 10% [24]. Die Zementaugmentation der Implantatverankerung bei diesen Frakturen wird wegen der Unsicherheit bezüglich der Entstehung einer Femurkopfnekrose noch sehr zurückhaltend beurteilt. Indikationen zur intramedullären Versorgung von Schenkelhalsfrakturen werden Der Chirurg

4 Zusammenfassung Abstract Chirurg : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012 F. Bonnaire C. Straßberger M. Kieb P. Bula Osteoporotische Frakturen des proximalen Femurs. Was gibt es Neues? Zusammenfassung Die hüftnahen Frakturen im Alter nehmen weiterhin zu und sind fast alle mit einer Osteoporose assoziiert. Es sind besonders die Über-80-Jährigen, die zahlenmäßig zunehmen und die gefährdet sind. In der Behandlung dieser Patienten sind in den vergangenen Jahren einige neue Erkenntnisse gewonnen worden: Ein interdisziplinärer, multimodaler Ansatz mit früher Einbeziehung von Internisten, Geriatern, Anästhesisten, Osteologen, Sozialarbeitern, ambulanten Pflegeeinrichtungen, Seniorenheimen und niedergelassenen Orthopäden/Unfallchirurgen scheint bessere Ergebnisse mit weniger Komplikationen zu generieren. Die Diagnostik bei Frakturverdacht sollte CT-Untersuchungen mit Darstellung des dorsalen Beckenrings mit beinhalten. Die frühzeitige Operation innerhalb von 48 h hat einen signifikant positiven Effekt bez. allgemeiner und lokaler Komplikationsraten und einer frühen Mortalität. Medizinische und organisatorische Hindernisse der Frühoperation wie eine gerinnungshemmende Medikation, der Umgang mit Patienten mit mentaler Dysfunktion und fehlende Operationskapazitäten sind in Deutschland zunehmend rückläufig. Damit verringern sich die Komplikationen in der BRD nahezu jährlich. Die Endoprothetik ist weiterhin mit einer höheren Klinikletalität belastet als die Osteosynthese (4,4 vs. 5,8%). Die Neuerungen bei Implantaten und Operationstechniken haben ebenfalls zu den verminderten Komplikationsraten beigetragen. Während sich für die wesentlich dislozierten Schenkelhalsfrakturen weiterhin die Endoprothese anbietet, ist die belastungsstabile Osteosynthese mit stabilen extramedullären Implantaten bei den nicht und wenig dislozierten Frakturen angezeigt. Für die pertrochanteren Frakturen hat sich die extramedulläre Stabilisierung für stabile Frakturtypen und die intramedulläre für die instabilen Frakturformen etabliert. Die 3. Generation der Nägel hat eine signifikante Reduktion der Komplikationsraten bez. cutout und Reoperationen mit sich gebracht. Die Rotationssicherung des Kopf-Hals-Fragmentes durch winkelstabile Klingen und die Möglichkeit der Zementaugmentation der Knochensubstanz im Hüftkopf bringen Vorteile, die in der Praxis noch bestätigt werden müssen. Die Endoprothetik hat bei den pertrochanteren Frakturen nach wie vor 3-fach erhöhte Komplikationsraten und somit nur in Einzelfällen eine Berechtigung. Schlüsselwörter Proximale Femurfrakturen Osteoporose Implantate Ergebnisse Innovationen Osteoporotic fractures of the proximal femur. What s new? Abstract Proximal femoral fractures in the elderly are still increasing and are almost always associated with osteoporosis. Especially the over 80-year-olds are increasing and at risk in this respect. In the treatment of these patients new knowledge has been achieved over the last years. An interdisciplinary, multimo dal approach with early involvement of internists, geriatricians, anesthetists, osteologists, social workers, care facilities and outpatient trauma and orthopedic surgeons seems to generate a better outcome with fewer complications. In cases of suspected proximal femoral fracture diagnostic imaging should include a computed tomography scan of the posterior pelvic ring to detect commonly occurring fragility fractures of the lateral mass of the sacrum. Early surgery within the first 48 h has a significant positive effect with respect to general and local complications and early mortality. Medical and organizational barriers to an early operation, such as anticoagulant medication, limited capability of communication due to mental dysfunction and lack of operation capacity are continuously declining and subsequently complication rates are decreasing annually in Germany. Endoprosthetics are still associated with higher perioperative mortality than osteosynthesis (4.4 % versus 5.8 %). The innovations in the field of implants and surgical technique also contribute to these lower complication rates. While endoprosthetic treatment is still the gold standard for severely dislocated femoral neck fractures, non-dislocated or slightly dislocated fractures should be fixed with a stable extramedullary implant. For pertrochanteric fractures extramedullary stabilization can only be recommended for stable types of fractures. Every instable trochanteric fracture should be fixed with an intramedullary implant. The use of third generation nails has implicated a significant reduction of complication rates regarding cut-out and reoperations. Rotational fixing of the head-neck fragment with angular stable blade systems and the option of polymethyl-methacrylate (PM- MA) cement augmentation are promising advantages that still remain to be clinically tested. Endoprosthetic treatment of pertrochanteric femoral fractures still has 3 times higher complication rate and is implemented only in exceptional situations. Keywords Proximal femoral fractures Osteoporosis Implants Clinical results Innovations weiterhin nur von einzelnen Autoren gesehen. Die reine Schraubenosteosynthese ist beim Vorliegen einer Osteoporose nicht ausreichend stabil. Für die Versorgung von pertrochantären Frakturen stehen sich weiterhin extraund intramedulläre Stabilisierungsverfahren gegenüber. Die DHS als extramedulläres Implantat galt lange Zeit als Goldstandard in der Behandlung dieser Frakturen, derzeit allerdings nur noch für die stabilen Frakturformen. Intramedulläre Nagelsysteme haben biomechanische Vorteile nur in der Primärstabilität bei instabilen Frakturen. Die Implantate der 1. und 2. Generation hatten bislang höhere Komplikationsraten durch Femurschaftfrakturen und perioperative Frakturen im Allgemeinen als die DHS. Die Rotation und die Varuskippung des Hüftkopfes, sowohl unmittelbar bei Implantation als auch nach Einbringen des intramedullären Implantates, stellen weiterhin Probleme dar. Die Migration des hüftkopftragenden Implantates galt seit Einführung der hüftkopferhaltenden Verfahren als ein gravierendes Problem in bis zu 15% der Fälle aller Implantate. Führt dies zu einer Penetration der Kor- 884 Der Chirurg

5 Abb. 2 9 Der Einsatz von Knochenzement zur Verstärkung der Verankerung des Kopf-Hals-Kraftträgers führt im Experiment zu einer deutlichen Verbesserung der Rotationsstabilität und erhöhten Pull-out- Werten. a Beckenübersicht: pertrochantere Fraktur Typ A2; b rechte Hüfte mit proximalem Femur a. p.: Osteosynthese mit PFNA und Zementaugmentation, gute Stellung der Fraktur; c Lauenstein-Aufnahme rechte Hüfte: Defekt dorsomedial tikalis des lateralen Femurkopfes, spricht man von einem cutting-out, wird das Azetabulum penetriert von einer medialen Migration. Das Cutting-out war lange die häufigste Ursache eines Implantatversagens bei der operativen Versorgung pertrochantärer Frakturen. Durch Rotationssicherung und zusätzliche Augmentation der Kraftträger mit PMMA(Polymethylmethacrylat)-Zement kann eine beträchtliche Steigerung der Stabilität bei Osteosynthesen von instabilen pertrochantären Frakturen in Verbindung mit Osteoporose erreicht werden. Vorläufige Ergebnisse sind ermutigend; die mechanischen Vorteile mit verbesserter Dauerbelastung, Rotationssicherung und Ausrissverhalten müssen sich klinisch noch bestätigen ([10],. Abb. 2).» In der Praxis werden vermehrt intramedulläre Implantate für instabile Frakturen eingesetzt Eine Cochrane-Metaanalyse von 2010 schloss 6446 pertrochantäre Frakturen ein. In der Verwendung des weltweit am häufigsten angewandten extramedullären Implantates, der sliding hip screw (SHS, DHS) wird weiterhin die sicherste operative Versorgung für pertrochantäre Frakturen gesehen. Dieser Konsens besteht und ist im Allgemeinen für stabile pertrochantäre Frakturen voll akzeptiert. Die Autoren kommen aber auch zu dem Schluss, dass dies nicht zwingend für neuere intramedulläre Implantate sowie für spezifische Frakturtypen gelten muss. Besonders bei instabilen Frakturen, so räumen die Autoren weiter ein, könnten Vorteile für intramedulläre Nagelsysteme bestehen [24]. Auch wenn diese Autoren keinen Beweis für eine reduzierte Versagensrate durch intramedulläre Implantate bei instabilen pertrochantären Frakturen sehen, so lässt sich doch anhand der aktuellen Publikationen erkennen, dass in der Praxis vermehrt intramedulläre Implantate für instabile pertrochantäre Frakturen eingesetzt werden und das mit immer geringeren Komplikationsraten. Für subtrochantäre Frakturen gibt es einen Evidenzgrad 2 dafür, dass Operationszeit und Implantatversagen bei intramedullärer Versorgung geringer sind. Im Einsatz bei reversen subtrochantären Frakturen, die etwa 2% aller proximaler Femurfrakturen und 5% aller trochantärer Frakturen ausmachen, hatte bei einer retrospektiven Studie an 57 Patienten die 95 -Kondylenplatte signifikant weniger Versagensraten als die DHS. Zudem wurden schlechte Reposition und schlechte Implantatlagen für erhöhte Versagensraten verantwortlich gemacht [13]. Geschlossene vs. offene Reposition Grundsätzlich gilt weiterhin, dass die geschlossene Reposition die schonendere Methode darstellt. Die Qualität der Reposition ist allerdings bezüglich späterer Heilungsprobleme prioritär. Nahezu alle Untersuchungen kommen zu dem Schluss, dass die Qualität der Reposition und die korrekte Implantatlage für die Heilung entscheidend sind. Schenkelhalsfrakturen lassen sich in nahezu allen Fällen geschlossen reponieren und haben bei geschlossener Reposition bessere Heilungsaussichten. Speziell für die subtrochantären Frakturen hat es sich erwiesen, dass eine offene Reposition und das Halten der Reposition mit einzelnen, gezielt platzierten Draht-Cerclage die Heilungsstörungen reduzieren können. Der Nagel sollte erst in der perfekten Reposition eingebracht werden. Diese Technik hat sich letztendlich durchgesetzt ([6], s.. Abb. 3). Es ist andererseits anerkannt, dass Cercla gen je nach Art der Anwendung und Lokalisation auch Heilungsstörungen mitbegründen können ( Würgeschlaufen ). Eine Cerclage oberhalb und eine unterhalb des Trochanter minor ist bei langer Spiralfraktur wünschenswert und optimal platziert. Bei den subtrochantären Frakturen sollte immer auch an eine sekundäre Dynamisierung in der Schaftachse gedacht werden, da leicht Pseudarthrosen entstehen, die zum Bruch des Implantates führen können (. Abb. 4). Intraoperative Schwierigkeiten durch Passungsstörungen der Nägel Die intraoperative Komplikation ist ein Ereignis, welches die Operation maßgeblich verlängert, einen Revisionsein- Der Chirurg

6 Leitthema Abb. 3 9 Der gezielte Einsatz von Cerclagen vor dem Einbringen des Nagels nach offener Reposition führt zu einer verbesserten Heilung der Fraktur. a Beckenübersicht: pertrochantere Fraktur Typ A3 links; b Lauenstein-Aufnahme: Frakturausläufer nach distal; c postoperatives a. p. Bild: proximale Cerclage um den Frakturausläufer zur Reposition und PFNA- Osteosynthese mit statischer Verriegelung; d axiale Aufnahme: korrekte Reposition, Klinge etwas weit dorsal gelegen, e Ausheilungsbild a. p. mit Kallusbildung medial, f Lauenstein- Aufnahme: achsengerechte Heilung nach 2 Jahren ohne Dynamisierung griff bedingt oder das klinische Outcome nachhaltig verschlechtert." Etwa 85% aller intraoperativen Schwierigkeiten beziehen sich auf technische Probleme wie falsche Längenmessung und Frakturdislokation beim Einbringen des Nagels [29]. Implantatassoziierte intraoperative Probleme traten in einer aktuellen eigenen in Publikation befindlichen, prospektiven, randomisierten Studie bei 20,8% beim Gamma3 -Nagel (Fa. Stryker) und 28,3% beim PFN-A-Nagel (Fa. Synthes) auf. Eine prospektive, nichtrandomisierten Studie unter Einschluss von TGN ( trochanteric gamma nail ) und 2.-Generation-PFN ( proximal femur nail ) gibt eine intraoperative Gesamtkomplikationsrate von 21,5% an, wobei Einbringprobleme in 5,4% beim TGN und in 12,1% beim PFN auftraten [23]. Eine chinesische Studie gibt intraoperative Schwierigkeiten von 23,1% für den Gamma-Nagel der 3. Generation und 20,0% für den PFN-A-Nagel an [37]. Im Detail führt sie als häufigste Komplikationen Femurschaftfrakturen, Verriegelungsschwierigkeiten und inadäquate Schraubenlängen der Schenkelhals-Kopf-Komponente auf. Die Probleme der Dislokation reponierter Frakturen und intraoperativer Frakturen durch Passungsstörungen zwischen Nagel und Femur bestehen weiterhin. Implantateintrittspunkt Zur Vermeidung intraoperativer Komplikationen wie eines sekundären Repositionsverlustes beim Einbringen des Nagels oder einer Verklemmung des Implantats in der Markhöhle hat es sich als sehr hilfreich erwiesen, intraoperativ in einer exakten seitlichen Aufnahme den Eintrittspunkt des Führungsdrahtes darzustellen und auf die exakte Verlängerung des Schaftes auszurichten. Wenn trotzdem Schwierigkeiten auftreten, kann eine mediale Erweiterung der Eintrittsstelle vorgenommen werden. Das Problem der Muskelansatzverletzung durch den Eintritt des Nagels mit Durchmessern von mm darf jedoch nicht unterschätzt werden. Auch periimplantäre Frakturen wie der Ausbruch der lateralen Wand führen zu Muskelinsuffizienzen, klinischen Beschwerden und Heilungsstörungen. Instabile Frakturen sind für eine Dislokation durch den Nagel verstärkt prädisponiert. Die Dislokation beim Einbringen kann durch verschiedene Ursachen hervorgerufen werden. Entscheidend zur Vermeidung einer Frakturdehiszenz beim Einbringen des Nagels ist der korrekte Insertionspunkt. Bei korrekt gewähltem Eintrittspunkt kann eine vermehrte Angulation mit zusätzlichen Kraftspitzen weitgehend vermieden werden. Implantatlänge Bei starker Antekurvation des Femurs können Nägel über 200 mm Länge ein Problem durch den Kontakt mit der ventralen Kortikalis haben und sollten durch kürzere ersetzt werden. Besonders offensichtlich wurde dieses Problem bei An- 886 Der Chirurg

7 wendung des Standard-Gamma-Nagels in der kleineren asiatischen Bevölkerung. Schwierigkeiten traten dort auf, obwohl diese 1. Gamma-Nagel-Generation lediglich 200 mm maß. Eine spätere Multicenterstudie mit 349 pertrochantären Frakturen konnte eine reduzierte Rate an implantatassoziierten Problemen des modifizierten Gamma-Nagels Asia Pazifik zeigen [17]. Der PFN und die beiden folgenden Generationen, der TFN und der PFN-A, waren lange Zeit nur als europäische und nordamerikanische Standardversion verfügbar. Auch hier gab es die Größenkompatibilitätsprobleme zwischen Implantat und dem kleineren asiatischen Femur mit oft unterschiedlicher Geometrie. Femurschaftfrakturen Seit Beginn der intramedullären Stabilisierung werden Femurschaftfrakturen als eine der häufigsten intraoperativen (und postoperativen) Komplikationen bei der Versorgung pertrochantärer Frakturen aufgeführt. Auch in aktuellen Studien sind Raten bis 7,3% zu finden [25]. Die meisten aktuellen Veröffentlichungen weisen allerdings keine Femurschaftfrakturen mehr aus [16, 22]. Eine 2009 veröffentlichte Metaanalyse von 20 randomisierten Studien mit 3464 Patienten beleuchtet das Auftreten von Femurschaftfrakturen bei Gamma-Nägeln im Vergleich zu dynamischen Hüftschrauben [4]. Die ersten 45,8% der Patienten zeigten ein um 4,5-fach erhöhtes Femurschaftfrakturrisiko gegenüber den übrigen, aus späteren Studien beobachteten Patienten. Die Autoren der Metaanalyse sehen damit das Problem der Femurschaftfrakturen beim Gamma-Nagel durch Lernkurven und Implantatverbesserung als gelöst an. Hauptursachen sind Fehlbohrungen bei der distalen Verriegelung. Diese sind durch verbesserte Zielbögen weitgehend reduziert worden und treten nur bei Verbiegung des Materials durch zu hohe Spannungen im Nagel oder der Zielvorrichtung auf. Reoperationen Die Gesamtreoperationsrate liegt einer aktuellen Veröffentlichung nach bei

8 Leitthema Abb. 4 8 a e Die Dynamisierung nach primär statischer Verriegelung einer A3-Fraktur führt zur stabilen Ausheilung der Fraktur unter leichter Verkürzung. f Die ausbleibende Dynamisierung kann zur ausbleibenden Heilung und damit zum Nagelbruch führen. g Der Nagel übernimmt dann die gesamte Traglast, was an der Periostreaktion der Verriegelungsbolzen distal zu erkennen ist 7,9% [23]. Die Rate der Reoperationen während des stationären Aufenthaltes bei hüftgelenksnahen Frakturen liegt in Deutschland bei 3,1% im Jahr Das entspricht 3188 von Patienten [1]. Die häufigsten Ursachen hierfür sollen besprochen werden: Cutting-out Das Cutting-out galt in der Vergangenheit als häufigste Komplikation [7]. Von der ersten Nagelgeneration an wird das Cutout als typisches Phänomen sowohl der extramedullären als auch der intramedullären Implantate angesehen. Zu dieser initialen klassischen Definition des Cut-outs hat sich seit wenigen Jahren eine Untergruppe gebildet. Der Begriff mediale Migration war ein zunächst sehr selten beschriebenes Phänomen des mechanischen Implantatversagens. Es beschreibt die mediale Migration der Schenkelhalskomponente in das Hüftgelenk bzw. in das Becken. Die initiale Beschreibung erfolgte unter dem Begriff des Z-Effektes bei Zwei-Schenkelhalskomponenten-Systemen [19]. Die mediale Migration tritt jedoch auch bei Systemen mit einer krafttragenden Schenkelhalskomponente auf [20, 32]. In der Literatur findet man Cut-out- Raten für die 1. und 2. Nagelgeneration von bis zu 15% [16]. In den meisten Arbeiten liegen die Cut-out-Raten mit 7 8% jedoch deutlich niedriger [12, 14]. In der 3. Nagelgeneration werden im Vergleich zur 2. Nagelgeneration mit 2 4% signifikant niedrigere Cut-out-Raten gefunden [25, 33, 36] und es werden auch immer mehr Studien ohne Cut-outs publiziert [18, 27]. Implantatposition und Tip- Apex-Distanz (TAD) korrelieren hierbei weiterhin streng mit der Ausrissrate. Dieses Problem scheint v. a. bei höhergradiger Osteo porose auch durch Zementaugmentation verringert werden zu können [10]. D Eine inkorrekte Implantatposition des Kopf-Hals-Kraftträgers gilt seit langem als Ursache für den Cut-out. Als komplikationsassoziierte Implantatlage wurde bereits 1959 die anterior-superiore Lage beschrieben [9]. In einer weiteren Veröffentlichung aus dem Jahr 2005 liegt ebenfalls allen Cut-outs eine superiore Implantatlage zugrunde [35]. Im anterior-posterioren Aspekt wird eine zentrale bzw. inferiore Schenkelhalskomponentenposition als ideal angesehen. Im latera- 888 Der Chirurg

9 Standard osteoporosebedingte Frakturen modifiziert nach DVO-Leitlinie Osteoporose 2009 Hüftgelenknahe Femurfraktur Frauen > 60. Lebensjahr Männer >70. Lebensjahr Routinelabor mit 25-OH-Vitamin-D Kalziumzufuhr über Nahrung 1500 mg pro Tag bei Mangelernährung Kalziumsubstitution (Kautablette 500 mg 1-2 x tgl.) 1 25-OH-Vitamin-D < 20 ng/l: Dekristol 1 x wöchentlich für 4 Wochen, weiter 1 x mtl., Kontrolle in 6 Monaten Vitamin-D-Depot nach Laborwert (Dekristol IE 1 ) Empfehlung spezifische Therapie nach Leitlinie DVO 2009 Abb. 5 8 Beispiel für die stationäre Osteoporosediagnostik bei hüftgelenksnaher Fraktur der Klinik für Unfall-, Wiederherstellungs- und Handchirurgie am Klinikum Dresden-Friedrichstadt len Aspekt wird einheitlich eine zentrale Lage präferiert (Center-Center-Position). Als wegweisend ist die Tip-Apex-Distanz nach Baumgärtner zu nennen [3]. Anhand von 198 pertrochantären Frakturen konnte nachgewiesen werden, dass der Abstand der Schenkelhalskomponente von der Kopfkalotte, in beiden Ebenen gemessen, der stärkste Prädiktor bezüglich der häufigsten Komplikation, dem Cut-out, darstellt. Sechzig Prozent aller Frakturen wiesen einen TAD kleiner als 25 mm auf und bei keiner einzigen dieser Frakturen konnte ein Cut-out nachgewiesen werden. Diverse Autoren bestätigten in klinischen Studien diese Beobachtung. Mediale Migration Zur medialen Migration bei singulären Schenkelhalskomponenten finden sich in der Literatur seit ca. 3 Jahren lediglich einzelne Fallbeschreibungen. Eine Schweizer, prospektiv randomisierte Studie mit 335 Patienten verglich die beiden existierenden Schenkelhalskomponenten Schraube vs. Klinge. Bei einer media len Migration von weit unter 1% konnte kein Vorteil eines Systems hinsichtlich Cutout- und Reoperationsraten gezeigt werden [33]. Knochenqualität und Frakturwahrscheinlichkeit Noch zu Beginn der 1990er Jahre verstand man unter Osteoporose laut der Weltgesundheitsorganisation diese als systemische Skelettkrankheit mit krankhaft erhöhter Knochenbrüchigkeit. Definiert wurde dieser pathologische Prozess über die Knochendichte gemessen mit der DEXA ( dual-energy-x-ray-absorptiometry ). Der Pathogenese besser Rechnung tragend modifizierten die National Institutes of Health (NIH) 2001 in einem Konsensuspapier die Osteoporose als Skeletterkrankung mit unzureichender Knochenfestigkeit, welche zu einem erhöhten Frakturrisiko prädisponiert. Die Knochenfestigkeit selber wird durch die Parameter Knochendichte und insbesondere die Knochenqualität bestimmt. Eine Umorientierung der Einschätzung der Osteoporose und vor allem des Risikos für das Auftreten von Knochenbrüchen ergibt sich aus der S3-Leitlinie des Dachverbandes der deutschsprachigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften für Osteologie (DVO) e. V. von 2006 und folgend 2009 [26]. Entscheidend für die Notwendigkeit einer Diagnostik und Therapie bei Osteoporoseverdacht ergibt sich bei einem absoluten 10-Jahres-Risiko für eine osteoporoseassoziierte Fraktur von über 20 bzw. 30%. Eine wesentliche Betrachtung in dieser Risikokalkulation erfahren klinische Parameter wie Alter, Geschlecht, Nebenerkrankungen, stattgehabte Frakturen und genetische Disposition. Bei der Betrachtung des Problems Osteoporose und osteoporoseassoziierte Fraktur sind Unfallchirurgen und Orthopäden, aber auch alle anderen chirurgischen Fachrichtung besonders bei der Sekundärprophylaxe gefordert, d. h, nach bereits eingetretener osteoporosebedingter Fraktur, die entsprechenden diagnostischen und ggf. therapeutischen Maßnahmen einzuleiten. Klinisch stationäres Osteoporosemanagement Die moderne Osteoporosediagnostik beinhaltet heute 5 Bausteine. Die ausführliche Anamnese, die klinische Untersuchung, Labor- und Röntgendiagnostik sowie die Knochendichtemessung. Spezielle Verfahren zur Beurteilung der Mikrostruktur im HR( high resolution )- Computertomogramm stellen noch keine Standardmethode dar. Als Goldstandard gilt heute wegen der höheren Objektivität die DEXA-Methode. Finanzielle und organisatorische Herausforderungen sind limitierend für den standardmäßigen Einsatz der DEXA-Methode postoperativ. Zumutbar ist die Untersuchung erst nach einer gewissen Rekonvaleszenz. Limitiert wird die stationäre Diagnostik durch eine Reihe Faktoren. Genannt seien die zunehmend reduzierten Verweildauern der Patienten, organisatorische Engpässe und personelle Voraussetzungen bei der Einschätzung der Befunde und Ableitung der Therapieindikationen. In Betracht gezogen müssen ebenfalls kognitive und Compliance-Defizite der in der Regel geriatrischen Patientengruppe. Jede unfallchirurgische Klinik sollte für diese Patientengruppe einen diagnostischen Algorithmus im Rahmen der akutstationären Frakturbehandlung ermitteln (. Abb. 5). Osteoporose und Präventionsstrategien Das Ziel der erhöhten Lebensqualität im hohen Alter kann durch eine Verhinderung osteoporotischer Frakturen bzw. der Osteoporose im Sinne einer Primär- und Der Chirurg

10 Leitthema Sekundärprophylaxe erreicht werden. In einer aktuellen Stellungnahme der Internationalen Osteoporose Foundation (IOF) wird für Deutschland, Frankreich, Italien, Spanien, Schweden und das vereinigte Königreich (UK) eine Steigerung osteoporotisch assoziierter Frakturen von 25 Mio. im Jahr 2010 auf 32 Mio. im Jahr 2025 proklamiert [21]. Die IOF sieht ein deutliches Reduktionspotenzial der Frakturanzahl in der konsequenten medikamentösen Osteoporoseprophylaxe. Ziel dieser Medikamente ist es, ein weiteres Absinken der Knochendichte zu verhindern. Der Nachweis der Effektivität dieser Medikamente ist Bestandteil aktueller klinischer Studien. Sie zeigen bislang überwiegend positive Resultate. Trotz existierender Richtlinien erhalten viele Patienten mit Frakturrisiko keine medikamentöse Prophylaxe. Gleichzeitig existiert derzeit eine heftige Debatte über die Nebenwirkungen dieser Medikamente. Im Fokus hierbei steht besonders das Auftreten atypischer Femurfrakturen. In einer landesweiten schwedischen Untersuchung wird das Risiko atypischer Femurfrakturen durch Bisphosphonate als gering eingeschätzt (Erhöhung des absoluten Risikos um 5 Fälle/ Patientenjahre). Eine abschließende Klärung steht noch aus.» Therapieziel ist heute die Minderung des Frakturrisikos Als Antwort auf das Statement der IOF von Marsh et al. [21] warnen die Redakteure des Lancet zu recht vor einer alleinigen medikamentösen Osteoporoseprävention [5]. Dies entspricht den aktuellen Empfehlungen der S3-Leitlinie Osteoporose des DVO von 2009 [26]. Therapieziel ist heute nicht mehr die alleinige Verbesserung der Knochendichte, sondern vielmehr die Minderung des Frakturrisikos bzw. die Vermeidung von Folgefrakturen. Untermauert wird dies durch die Tatsache, dass osteoporosebedingte Frakturen die schwerwiegendste und die Lebensqualität des Patienten am meisten beeinflussendste Komplikation einer Osteoporose darstellt. Ähnlich dem Bausteinprinzip bei der Diagnostik der Osteoporose lassen sich die therapeutischen Maßnahmen darstellen. Voran steht die Reduktion von Risikofaktoren wie Mangelernährung, Nikotingenuss und körperlicher Inaktivität. Eine Reihe internistischer und neurologischer Erkrankungen wie die diabetische Polyneuropathie oder der M. Parkinson sind häufig ursächlich für ein Sturzereignis. Die Maßnahmen der nichtmedikamentösen Therapie der Osteoporose beinhalten daher den Erhalt bzw. die Verbesserung von Muskelkraft und Koordination, die Vermeidung von Stürzen, eine ausreichende Ernährung und Versorgung mit Vitamin D und Kalzium sowie die kritische Betrachtung sturzfördernder oder den Knochen schädigender Erkrankungen und Medikamente. Eine Erniedrigung des Serum-25-Hydroxy-Vitamin-D-Spiegels ist signifikant mit einer erhöhten Sturzrate und Frakturen assoziiert. Ist eine Versorgung vor allem mit Vitamin D nicht in ausreichendem Maße über die Ernährung möglich, muss entsprechend substituiert werden. Im Vordergrund steht die Einnahme von Vitamin D mit einer empfohlenen Tagesdosis von 800 IE/Tag. Empfehlenswert ist die Gabe eines Boluspräparates. Die Einnahme von mg Kalzium pro Tag kann in der Regel über die Ernährung sichergestellt werden. Bei entsprechender Indikationsstellung ist die Einleitung einer spezifischen antiosteoporotischen Therapie notwendig. In den Zulassungsstudien konnte für alle gängigen Osteoporosemedikamente eine Risikoreduktion für Wirbelkörperfrakturen zwischen 30 und 50% nachgewiesen werden. Für einzelne Präparate mit oraler und intravenöser Applikation sowie dem osteoanabolen Parathormon ist auch eine Verminderung peripherer Frakturen nachgewiesen [26]. Mortalität In der europäischen und nordamerikanischen Literatur reichen die Mortalitätsraten nach einem Jahr von 11% [22] bis 29% [2]. Dabei resultieren die beiden Extremwerte aus zwei englischen Studien. In diesen bestand vergleichend ein Altersdurchschnitt von 78 Jahre (Mortalität 11%) vs. 83 Jahre (Mortalität 29%). Beide Studien reflektieren die aktuelle Literatur. Unterschiede im Durchschnittsalter des Patientenkollektivs haben großen Einfluss auf die jeweilige Mortalitätsrate. In Deutschland ist derzeit eine Alterserwartung von 81 Jahre für Männer und 84,8 Jahre für Frauen ausgewiesen. Die Gesamtletalität liegt in Deutschland für den stationären Aufenthalt 2010 bei 4,4% nach osteosynthetischer und 5,8% bei endoprothetischer Versorgung [1]. Fazit F Die proximalen Femurfrakturen der alten Menschen nehmen deutlich zu; sie sind fast ausnahmslos mit einer Osteoporose assoziiert. F Neben einem multidisziplinären Therapieeinsatz ist die frühe, belastungsstabile, schonende und schmerzarme Versorgung dieser Frakturen ein Segen für die Patienten. Ziel ist eine schnelle Überführung des Patienten in den Prätraumazustand und die Reduktion weiterer osteoporoseassoziierter Frakturen. F Die besseren strukturellen und technischen Möglichkeiten führten im letzten Jahrzehnt zu eindeutig weniger Komplikationen. Für alle Komplikationen sollte eine Reoperationsrate unter 10% angestrebt werden. F Jede Klinik sollte einen eigenen Algorithmus für die Behandlung und Prävention dieser Frakturen interdisziplinär entwickeln. Korrespondenzadresse Prof. Dr. F. Bonnaire Klinik für Unfall-, Wiederherstellungsund Handchirurgie, Städtisches Klinikum Dresden-Friedrichstadt, Friedrichstr. 41, Dresden Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Aqua, Qualitätsreport (2011) Qualitätsreport In: AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH 890 Der Chirurg

11 Für Autoren 2. Barton TM, Gleeson R, Topliss C et al (2010) A comparison of the long gamma nail with the sliding hip screw for the treatment of AO/OTA 31-A2 fractures of the proximal part of the femur: a prospective randomized trial. J Bone Joint Surg Am 92: Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM et al (1995) The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am 77: Bhandari M, Schemitsch E, Jonsson A et al (2009) Gamma nails revisited: gamma nails vs. compression hip screws in the management of intertrochanteric fractures of the hip: a meta-analysis. J Orthop Trauma 23: Board E (2011) Osteoporosis striking the right balance. Lancet 25: Bonnaire F, Lein T, Bula P (2011) Trochanteric femoral fractures: anatomy, biomechanics and choice of implants. Unfallchirurg 114: Bonnaire F, Weber A, Bosl O et al (2007) Cutting out in pertrochanteric fractures problem of osteoporosis? 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Diese und weitere Hinweise zur Manuskripterstellung finden Sie online unter dem Menüpunkt Hinweise für Autoren unter Bitte reichen Sie Ihren fertigen Beitrag in unser online Begutachtunssystem Editorial Manager ein: Sollten Sie noch Fragen zur Manuskriptgestaltung haben, wenden Sie sich bitte an die Redaktion: Christiane Jurek Wir freuen uns auf Ihre Beiträge! Ihre Redaktion von Der Chirurg Der Chirurg

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