Die Angst vor Atemnot am Lebensende Möglichkeiten der palliativen Behandlung von Atemnot. Definition der Atemnot

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1 Die Angst vor Atemnot am Lebensende Möglichkeiten der palliativen Behandlung von Atemnot Dr. med. Gabriela Popescu, FMH Innere Medizin, M.Sc. Palliative Care Tumor Zentrum Aarau Hirslanden Klinik Aarau Atemnot in Palliative Care: Definition, Physiopathologie, Formen; Atemnot und Angst Wie beeinflussen sie sich? Wer hat Angst vor Atemnot? Die ganzheitliche Behandlung der refraktären Atemnot Medikamentöse Therapie Nichtmedikamentöse Interventionen Zusammenfassung Definition der Atemnot ATEMNOT ist eine subjektive Erfahrung der Schwierigkeit zu atmen, die sich zusammensetzt aus qualitativ unterschiedlichen Wahrnehmungen, die in ihrer Intensität unterschiedlich auftretten. Die Erfahrung ensteht durch Zusammenwirken zwischen multiplen körperlichen, psychologischen, sozialen und Umweltbedingten Faktoren und kann sekundäre physiologische und Verhaltenmässige Antworten beinhalten. (1999 und 2012, Am, J Resp Crit Care Med) 1

2 Definition der Atemnot ATEMNOT ist ein SYMPTOM und kein ZEICHEN Tachypnoe, Hyperventilation, Atempausen, Sterberasseln, schneller Atem, schwerer Atem, Pffeifen, ATEMNOT messen: Intensitätsskalas: Borg, VAS, VNS; Funktionalitätsskalas: MRC AS; Multidimensionale Skalas: Multidimensional Dyspnea Profile Motorneuron Erkrankungen COPD Therapien Herz Blut Krebs Hoffnungslos Körperlich (Sensorisch) Die Multidimensionalität der Atemnot Antizipation Psychisch (Gedanken) Einsamkeit Spiritualität (Gefühle) Atem=Seele= Pneuma Müdigkeit Sozial (Verhalten) Ruckzug Scham 2

3 Atemnot ist nicht gleich Atemnot Kontinuierliche Atemnot: wellenartige Intensitätvariation Episodische Atemnot: kurz (75% <10 min), oft spontan regredient mehrmals täglich, auslösende Faktoren: Anstrengung, Umwelt oft plötzlich, unerwartet => Viel ANGST! Refraktäre Atemnot: Die Ursachen sind maximal behandelt oder können nicht behoben werden. Atemnot und Angst Wie beeinflussen sie sich? Ultrakurze Pathophysiologie der Atemnot Die Zentrale Das Gehirn Die Infos Afferenzen Der Befehl Efferenzen Der Motor Lungen und Co Atemnot ensteht bei: Ungleichgewicht zwischen Befehl und Kapazität ; Falsche Informationen zur Zentrale; Angst, Atemnot, Schmerzen: gleiche Hirn- Zentren und Informationsbahnen Gehirn Insula, cingulum, amygdala, thalamus Hirnstamm Luftröhre Lungen und Pleura Herz und Blut Muskeln und Co 3

4 Wer hat Angst vor Atemnot? Der Patient: die unsichtbare Atemnot, niemand versteht mich ; Angst vor Ersticken; Stigmatisierung (Rauchen, Husten, Auswurf, usw); Es gibt keine Medikamente, Morphin bringt um ; Continuierlicher Luftmangel: unwürdig, Plötzliche, episodische Atemnot sehr verängstigend: Wer hat Angst vor Atemnot? Die Angehörigen: ich sehe nichts, ich möchte ihn verstehen Wie kann ich dabei helfen? Wie soll ich mich verhalten? Wir sind allein gelassen, Sterberasseln = Ersticken 4

5 Wer hat Angst vor Atemnot? Die Ärzte/Pflegenden: Nicht obiektivierbares Syndrom; Keine zugelassene Medikamente gegen Atemnot!!! Angst vor NW Morphin/Benzodiazepine; Immer zuerst Ursache verstehen und soweit wie möglich behandeln; Bei refraktärer Atemnot HAUPTZIEL: Patient und Angehörige befähigen, Atemnot zu verstehen, vorauszuschauen und zu behandeln. Für ein multidimensionales Syndrom eine multidimensionale Betreuung (die Atemnotsprechstunde) 5

6 Die Opiaten Opiaten lindern Atemnot! Cochrane Review 116 Pat/ 9 Studien - Jennings, 2002; Review 82 COPD-Pat /4 Studien - Ekström 2015) NW akzeptabel, Ø Tachyphylaxie, Ø wesentliche Atemdepression (Currow 2011) NNT: 1.6 Patienten behandelt => 1 Patient gelindert (Currow 2011) Auftitrieren zum Effekt; nach einer Woche abwarten: Inkrement des Effektes noch möglich (Currow 2013). Die Opiaten Atemnot Form Opiate Nicht- opiat Massnahmen Kontinuierliche Atemnot Bei the Clock + Bei Bedarf Axiolytica, Antidepressiva Begleitung durch Physio, Psychologe, Seelsorge Anstrengungsatemnot (episodisch, previsibel) Vor Anstrengung (Pharmacodyn. beachten!) Physiotherapie sehr wichtig Plötzliche, unerwartete Atemnot (kurz <10 Min, viel Angst, Panik) Placebo-effekt intranasale opiaten - Fentanyl? Nicht-pharmakologische Interventionen entscheidend 6

7 Die Opiaten Opioid-naiv Patienten: 2,5 5 mg po 4 stündlich oder 10 mg MST 12 stündlich Auftitrieren zum Effekt, nach einer Woche Inkrement des Effektes möglich (Currow 2013). Patienten unter Opiaten: Grunddosis und Reserven wie bei Schmerzen anpassen, oft kleinere Dosen wirksam! Transdermal Produkte: VORSICHT FENTANYL!!! Am Lebensende: iv oder sc Gabe wie bei Schmerzen. Andere Medikamente Benzodiazepines (Diazepam, Lorazepam, Midazolam): keine Evidenz ausser Panik (Simon, 2010) kontinuierliche, störende Atemnot (2mg Diazepam/d) Atemnotattacke mit Panik: 0,5 mg Lorazepam s.l. 6 Stündlich Palliative Sedierung am Lebensende Atemnot als Grund der palliativen Sedierung: 30%aus 621 Patienten, 2. Platz nach Delirium (Maltoni, 2012) 0,25 mg/h Midazolam iv/sc kontinuierlich, langsam auftitrieren. 7

8 Andere Medikamente Sauerstoff: Hypoxische respiratorische Insuffizienz mit Atemnot. LTO Therapie + Morfin ( 30mg am Tag) +/- Benzos Ø Risiko-Erhöhung (Elkström 2014) 4-6l/min NW: Trocknet alles aus, kostet, entflambar Falls SatO2>90% VENTILATOR + WASSER SPRAY Andere Medikamente: Neuroleptika (Prometazine), Anxiolytika (Buspirone), Antidepressiva (Sertralin, Citalopram, Mirtazapin), Furosemid in Aerosolien. Die nicht medikamentöse Behandlung der refraktärer Atemnot Bei akuter Atemnot wirken sie vor den Medikamenten!!!! Physiotherapie: Atemtherapie, Muskeltraining und Funktionverbesserung Handventilator, Wasserspray Psychotherapie (Erfahrung mit Angst und Panick): Relaxation, Verhaltenstherapien, Dignity Therapy, CBT Seelsorgerische Betreuung: Angst als Initiator der Atemnot spirituell ansprechen. Die Gebet-Therapie Sozialdienste: tragende Betreuungsnetzwerke 8

9 Atemnot gespürt/ befürchtet Opioidmedikation bei the clock + bei Bedarf Sedativa, Anxiolytica, Antidepressiva Sauerstoff/Ventilator Krankheitsspezifische Therapien reflektiert einsetzen, durchführen und in der späteren Phasen, auch absetzten können: Beispiele: Chemo/Radiotherapien, Pleurapunktionen, Bronchialstents, Invasive/noninvasive Beatmung, Transfusionen, usw Progrediente Krankheit, Vermehrte Atemnot 9