Präanalytik ml Liquor und immer auch Blut (Serum) vom gleichen Tag - Liquor in sterilen Röhrchen ohne Zusätze (Polypropylen) - für Lactat und G

Transkript

1 Basisdiagnostik des Liquors Bereits der Schlüssel zur Diagnose? Elsbeth Probst-Müller

2 Präanalytik ml Liquor und immer auch Blut (Serum) vom gleichen Tag - Liquor in sterilen Röhrchen ohne Zusätze (Polypropylen) - für Lactat und Glucose Fluoridröhrchen - Wichtig: Angabe von Entnahmeort und Zeit 2

3 Haltbarkeit des Liquors und Lagerung Zellzahl und Differenzierung eilen sehr, da die Zellen im Liquor rasch degenerieren! Lagerung bei 4 C für die meisten anderen Analysen unproblematisch. 3

4 Bildung des Liquors im Plexus choroideus Quelle: 4

5 Quellen der lumbalen Liquorproteine Hirnparenchym: Glia- und Neuronen- Proteine (S100, NSE) Plexus choroideus Liquor 20 ml/h 1/3 der Blutprotein und Proteine aus dem Plexus Hirnhäute: 2/3 der Blutproteine Quelle: Felgenhauer 1999 und Zettl

6 Bluthirnschranke - trennt das Blut vom Nervengewebe - Übertritt von Substanzen aus dem Blut ins Gehirn - abhängig von der Fettlöslichkeit der Substanzen - Schutz des ZNS vor Giften Quelle: - wichtig bei der Gabe von Medikamenten 6

7 Blutliquorschranke - Übertritt von Substanzen aus dem Blut in den Liquor - relevant für die Liquordiagnostik - abhängig vom hydrodynamischen Radius des Moleküls - Carriers für bestimmte Substanzen 7

8 Aussehen des Liquors Normalerweise: - farblos und wasserklar Pathologisches Aussehen: - trüb: eitrige Meningitis - xanthochrom: ältere Blutung, Ikterus - blutig: artifiziell oder frisch - angeronnen: eiweissreich, Sperrliquor 8

9 Zellzahl Normal: 0-3 Zellen/µl (cave: Blutbeimengung) Pleozytose: - Erhöhung der Zellzahl - Massive Erhöhung bei bakteriellen Infekten - Mässige Erhöhung bei viralen Infekten 9

10 Glukose Normal: 60% des Blutspiegels Fluoridröhrchen Erniedrigt bei: - bakteriellen Infekten - Meningeosis carcinomatosa 10

11 Laktat Normal: <2.1 mmol/l, meist gegenläufig zur Glukose Fluoridröhrchen Erhöht bei: - Schrankenstörung: Tbc, GBS - hohen Granulozytenzahlen - malignen Zellen im Liquor 11

12 Liquorproteinanalytik - Schrankenstörung? - intrathekale Immunglobulinproduktion? - Krankheitstypische Immunglobulinklassenmuster? - Ursächlicher Mikroorganismus? - Markerproteine für Tumoren und degenerative Prozesse 12

13 Blutliquorschranke Wie dicht die Schranke ist, d.h. wie viel sie durchlässt, besagt der Albumin-Quotient Q Alb Je grösser Q Alb, desto durchlässiger. Albumin-Quotient = Liquor-Albumin/Serum-Albumin 13

14 Altersabhängigkeit des Albuminquotienten intrauterin hoher Q Alb mit 4 Monaten niedrigster Q Alb später wird der Liquorfluss langsamer, Q Alb nimmt wieder zu 14

15 Faustregel für den Albuminquotienten Albuminquotient = ((Lebensalter/15) + 4) x 10-3 Beispiel: Patient im Alter von 60 Jahren obere Grenze für den Albumin-Quotienten Q Alb = ((60/15) + 4) x 10-3 = 8 x

16 Präanalytik Albuminquotient Liquor und Serum vom gleichen Tag Proteinzufuhr oder entzug (Albumin, Immunglobulin) verschiebt das Gleichgewicht für einige Tage. Artifizielle Blutbeimengung macht die Beurteilung unmöglich. 16

17 Erhöhungen des Albuminquotienten Entzündungen: Akut oder chronisch Zirkulationsstörungen: Behinderung des Liquorflusses durch Tumoren, Bandscheibenvorfälle Vergrösserung des Liquorvolumens bei Hirnatrophie 17

18 Albuminquotienten bei neurologischen Erkrankungen Bakterielle Meningitis Neuroborreliose Neurolues Herpes-simplex-Enzephalitis Virusmeningitis Guillain-Barré-Syndrom Alzheimer-Erkrankung Multiple Sklerose no oder no oder meist no oder 18

19 Intrathekale Immunglobuline Innerhalb der Hirnhäute gebildete Immunglobuline Beurteilung im Quotientendiagramm (Reiber-Schema) bei Infekten (Neuroborreliose, Neurolues) und bei nichtinfektiösen Entzündungen (Multiple Sklerose) 19

20 Reiber- Quotientendiagramm Normaler Befund 2 Schrankenstörung 3 Schrankenstörung + intrathekale IgG-Produktion 4 Intrathekale IgG-Produktion 5 unmöglich 20

21 IgG-Index IgG-Index = L-IgG/S-IgG : L-Albumin/S-Albumin Norm: <0.7 Falls >0.7 meist oligoklonale Banden oder seltener polyklonale Stimulation 21

22 Immunglobulinklassen Nicht abhängig vom Stadium der Erkrankungen Kein Switch von IgM zu IgG Klasse abhängig von der Erkrankung 1-, 2- oder 3-Klassenreaktion 22

23 IgG-Dominanz Multiple Sklerose: seltener IgM IF und IgA IF Neurosyphilis: selten auch IgM IF, nie IgA IF Chronische HIV-Enzephalitis IF: intrathekale Fraktion 23

24 IgA-Dominanz Neurotuberkulose: selten zusammen mit IgG IF Lepra Bakterielle Erkrankungen, Hirnabszess, M. Whipple Adrenoleukodystrophie 24

25 IgM-Dominanz Neuroborreliose: zudem weniger stark auch IgA IF und IgG IF Mumps-Enzephalitis Non-Hodgkin-Lymphom mit ZNS-Beteiligung 25

26 Intrathekale Ig- Produktion bei Neuroborreliose Quelle: Reiber, Grundlagen der Liquoranalytik 26

27 Isoelektrische Fokussierung Empfindlichste Methode zum Nachweis einer intrathekalen IgG-Produktion (oligoklonale Banden) Bereits 0.5% zusätzliches intrathekales IgG nachweisbar 27

28 Prinzip der isoelektrischen Fokussierung - Elektrophoretische Auftrennung der Proteine in einen Gel mit einem ph-gradienten - Proteine wandern, bis sie am Ort ihres IEP die Nettoladung Null haben und stehen bleiben - Entweder direkte Färbung oder Immunoblot (Transfer auf Membran und IgG-Nachweis) 28

29 Oligoklonale Banden - Wort leitet sich vom Erscheinungsbild in der Elektrophorese ab - Mehr Banden als bei monoklonalen Prozessen - Weniger als bei polyklonalen Prozessen 29

30 Vorkommen von oligoklonalen Banden - Chronische Infekte des ZNS: Neuroborreliose, Neurolues - Autoimmunerkrankungen des ZNS: Multiple Sklerose, Anti-Hu-Syndrom, Neuro-Lupus, Sjögren 30

31 Oligoklonale Banden positiv L S Typ 2 nach Andersson et al Oligoklonale Banden im Liquor vorhanden, Serum negativ Beurteilung: Intrathekale Produktion von IgG 31

32 Spezifischer Antikörperindex - intrathekale Ig-Produktion gegen einen Erreger ist meist beweisend für Infekt - isolierter AK-Nachweis im Liquor unbrauchbar, da abhängig vom Titer im Blut, von der Schrankenfunktion und von Ig-Produktion im ZNS 32

33 Antikörperspezifitätsindex (ASI) - wichtig: Serum und Liquor vom gleichen Tag und gleicher Test - AK-Menge wird in willkürlichen Einheiten, z.b. OD, bestimmt - Bezug auf IgG-Quotient 33

34 Berechnung des ASI OD Liquor x V Liquor IgG Serum ASI = x OD Serum x V Serum IgG Liquor V: Verdünnung 34

35 Berechnung des ASI - theoretisch würde ein ASI > 1 auf eine intrathekale Produktion hindeuten - wegen Messungenauigkeiten wird meist ein Referenzwert von < 1.5 angegeben - Wert umso höher, je ausgedehnter und längerdauernd die Erkrankung, Zosterganglionitis ASI <10 Neurolues ASI >20 35

36 Akute oder alte Infektion? - Antikörper können jahrelang nachweisbar bleiben - Akut, wenn spezifische AK + Zellzahl + Albumin-Quotient 36

37 Quelle: 37

38 Demenz - Erworbene Störung des Gedächtnisses und des Denkvermögens - Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten - die Störung muss seit mind. 6 Mte. bestehen - kein Delir, keine Depression 38

39 Ursachen einer Demenz - eigentliche Demenzen - Hypothyreose - Normaldruckhydrozephalus - Hirntumoren, subdurale Hämatome - selten: Infekte, metabolisch, Vitaminmangel, multiple Sklerose 39

40 Demenzformen Quelle: M.Würker 40

41 Morbus Alzheimer - 2/3 aller Demenzen - langsame Verschlechterung - Defizite: Sprache, Kurzzeitgedächtnis, Orientierung - Persönlichkeit anfangs gut erhalten - frühe Diagnose wegen früher Therapie wichtig 41

42 Pathologie bei Alzheimer Amyloid-Plaques: Extrazellulär, Beta-Amyloid aus dem Vorläufermolekül Amyloid Precursor Protein Quelle: 42

43 Pathologie bei Alzheimer Fibrillen: Intrazellulär, aus hyperphosphoryliertem Tau Quelle: 43

44 Abklärungen bei Demenz - Blut- und Urinuntersuchungen zur Erfassung organischer Ursachen - Neuropsychologische Tests - MRI, PET: Atrophie, Durchblutung - Klärung vaskulärer Risikofaktoren - Liquoruntersuchung 44

45 Neuropsychologische Tests bei Frage nach Demenz Quelle: M.Würker 45

46 Gehirn bei Alzheimer Quelle: 46

47 Liquoruntersuchungen bei Demenz - Nachweis von entzündlichen Veränderungen: Infekte, MS - Demenzmarker: Abgrenzung primär neurodegenerativer Demenzen gegenüber anderen Ursachen 47

48 Demenzmarker: 3 ELISA-Teste - Innotest beta-amyloid Innotest htau: Gesamttau - Innotest Phospho-Tau 181 (phosphoryliert an Position 181) 48

49 Bestimmung der Demenzmarker - Liquor in Polypropylenröhrchen - Bestimmung aller drei Marker wird empfohlen - Werte schon pathologisch, bevor die Krankheit manifest wird - noch keine präzisen Referenzwerte verfügbar, nur ungefähre Werte 49

50 beta-amyloid Abbauprodukt des Amyloidprecursorprotein - abgelagert in den Plaques - bei Alzheimer, amyotropher Lateralsklerose, Lewy-Körperchen-Demenz 50

51 Gesamttau - erhöhtes Gesamttau im Liquor als Hinweis auf Nervenzelluntergang - degenerativen, entzündlichen, vaskulären, tumorösen Prozessen - Gesamttau besonders hoch bei Creutzfeldt-Jakob 51

52 Phospho-Tau - Phosphorylierung von Tau destabilisiert die Mikrotubuli Alzheimer-Fibrillen Nervenzelltod - Erhöhtes Phospho-Tau nur beim Alzheimer - bei Stroke, vaskulärer, frontotemporaler und Lewy body-demenz normal 52

53 Demenzmarker bei Alzheimer - Tau, Phospho-Tau, Beta-Amyloid - Verhältnis Tau/ Beta-Amyloid - Sensitivität und Spezifität >85% bei gesunden Kontrollen ca. 80% zur Abgrenzung gegen anderen Demenzen 53

54 Sensitivität und Spezifität für Alzheimer mit Beta-Amyloid und Tau Sens. 85% Spez. 58% Spezifität 75% 54

55 Therapie bei Alzheimer - Aufklärung der Angehörigen, Hilfe anbieten - Patient durch Gespräche und Aktivitäten fördern - Cholinesterasehemmer: verlangsamen den Abbau der Neuronen Arizept, Reminyl und Exelon 55

56 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! 56

57 Ursachen der Demenz 57

58 Laborabklärung bei Demenz Differentialblutbild Lues-, HIV-, Borrelienserologie Kalzium und Phosphat bei Frage nach Hypoparathyreoidismus Cortisol bei Frage nach M. Addison?? Schilddrüsenparameter: TSH, allenfalls AK Drogen- und Schwermetallscreening Diabetesabklärung (HBA1c), Morbus Wilson (Cöruloplasmin) Vitamin B1, B6, Niacin 58

59 Präanalytik Demenzmarker 59

60 Demenzmarker 60

61 Normale IEF L S A L S B Typ 1 nach Andersson et al. 1994: OCB negativ A: Keine Banden in Liquor und Serum. Normalbefund B: Nur eine Bande im Liquor, wird als negativ eingestuft, da nur in 16% entzündlicher Prozess. In 50% Blutbeimengung (artifiziell oder Subarachnoidalblutung) 1 61

62 OCB Typ 4: Systemische Immunreaktion L S Typ 4 nach Andersson et al : Übereinstimmende OCB in L und S. Interpretation: Keine intrathekale IgG-Synthese, aber systemische Immunreaktion, vor allem bei älteren Patienten 62

63 OCB Typ 5: Monoklonales Muster L S Typ 5 nach Andersson et al : Monoklonales Bandenmuster in L und S Interpretation: Systemische Paraproteinämie 63