Aortenstenose bei älteren Patienten

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1 Aortenstenose bei älteren Patienten Vereinigung Zürcher Internisten Symposium 2005 Donnerstag, 3. März 2005 Universität Irchel, Zürich W. Angehrn, em. Chefarzt Kardiologie / DIM Kantonsspital St.Gallen

2 Aortenstenose / Fakten - Häufigste Klappenerkrankung des Erwachsenen in der westlichen Welt - Häufigste Ursache für Klappenersatz beim Erwachsenen - Zunahme der Prävalenz mit dem Alter >65 J? 2% >85 J? 4% - Assoziation mit einer signifikanten Morbidität und Mortalität

3 Demographie / Schweiz Altersstruktur der Bevölkerung in der Schweiz Einwohnerzahl der Schweiz am : Alter über 65 Jahre (15.7%): Bundesamt für Statistik, 2004

4 Linksventrikuläre Ausflussbehinderung - Valvuläre Aortenstenose - Supravalvuläre Aortenstenose - Infravalvuläre Aortenstenose - Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie

5 Valvuläre Aortenstenose / Ursachen - Kalzifizierende Form bei trikuspider Klappe - Degeneration bei bikuspider Klappe - Entzündliche Klappenerkrankungen (rheumatische Genese bei uns selten) - Kongenitale Stenose - Raritäten (M. Paget, M. Fabry, M. Gaucher, LE, Ochronosis, HLA B27 Valvulitis etc.)

6 Aortenstenose / Ursachen Alter <70 Jahre n = 324 Alter?70 Jahre n = % 27% 50% 18% 48% 23% Bikuspide Klappe Degenerativ-kalzifizierend Post-inflammatorisch Passik CS et al, Mayo Clin Proc 1987

7 Aortic Valve Sclerosis Transesophageal Echocardiography A normal aortic valves B sclerotic valves Agmon Y et al, JACC 2001

8 Prevalence of Aortic Valve Abnormalities by Echocardiography Cardiovascular Health Study (population-based prospective study) n = 5201 men and women, age? 65 y All 65-74y 75-84y?85y Normal valve 72% 78% 62% 48% Sclerotic valve 26% 20% 35% 48% Stenotic valve 2% 1.3% 2.4% 4% Stewart BF et al, JACC 1997

9 Aortic Valve Sclerosis Probability of Aortic Valve Sclerosis by Age and Gender Agmon Y et al, JACC 2001

10 Kalzifizierende Erkrankung der Aortenklappe Risikofaktoren - Lipoprotein (a)? - Hyperlipidämie - Zigarettenrauchen - Arterielle Hypertonie - Männliches Geschlecht - Alter - Diabetes mellitus - Serum Ca? - Serum Kreatinin? Stewart BF et al, JACC 1997 / Rajamannan NM et al, Heart 2003 Glader CA et al, Eur Heart J 2003 / Palta S et al, Circulation 2000

11 Aortic Valve Sclerosis Comparison of Sclerotic Process in Aortic Stenosis with that in Atherosclerosis Chan KL, JACC 2003

12 Calcified Human Aortic Valve removed at the time of valve replacement Areas with ossification and bone marrow formation Rajamannan NM et al, Heart 2003 Inflammatory infiltrates and thin-walled neovessels Mazzone A et al, JACC 2004

13 Aortic Valve Calcification / Possible Mechanism for the Development Rajamannan NM et al, Heart 2003

14 Aortic Valve Sclerosis / Risk of Cardiovascular Events Cardiovascular Health Study Event Rates in the Three Groups 70% 29% 2% Otto CM et al, NEJM 1999 N = 5621 >65 y Echo at base line f.up (mean) 5.0 y

15 Aortenstenose / Progression Retrospective study, n = 211 pat. (aged 70±10 y.) with aortic stenosis (valve area 0.84±0.23 cm², mean grad. 42±19 mmhg) Statin ACEI Rosenhek R et al, Circulation 2004

16 Aorteklappensklerose/-Stenose Altersbedingter, degenerativer Prozess? Senile degenerative Aortensklerose/-stenose wear and tear Phänomen Atherosklerotische Hypothese - Assoziation mit Risikofaktoren für Atherosklerose - In? 50% relevante koronare Herzkrankheit - Kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Patienten mit Aortensklerose erhöht (Marker für kardiovask. Risiko) - Histologische Ähnlichkeiten (Lipidakkumulation, entzündliche Infiltrate) - Daten von experimentellen Modellen (in vitro) - Interventionsstudien: Statine?, ACE-Hemmer?? Otto CM et al, NEJM 1999 / Carabello BA, NEJM 1999 Agmon Y et al, JACC 2001 / Rajamannan NM et al, Heart 2003 Chan KL, JACC 2003 / Mazzone A et al, JACC 2004

17 Aortenstenose / Pathophysiologie Syst. Druckgradient Konzentrische LV-Hypertrophie Konzentrische LV- Hypertrophie (adaptativ, maladaptativ) Myokardischämie Koronarflussreserve? Myokard. O 2 Bedarf? Herzinsuffizienz Spätphase: Exzentrische LV-Hypertrophie und EF?

18 Aortenstenose / Schweregrad Schweregrad (Definitionen) KÖF* Leicht Mittel Schwer >1.5 cm² > cm²?1.0 cm² *KÖF = Klappenöffnungsfläche Carabello BA, NEJM 2002 ACC/AHA Task Force Report, JACC 1998

19 Aortenstenose / Klappenöffnungsfläche Gorlin Formel (Toricelli Gesetz) = F V 2g x? p Öffnungsfläche Klappen- Öffnungs- Fläche = Schlagvolumen x LV-Austreibungszeit 44.3 x Vmittl. Druckgradient

20 Aortenstenose / Verlauf 50% Mortalität (ohne Operation) Dyspnoe 2 Jahre Synkope 3 Jahre A. pectoris 5 Jahre Ross JJr and Braunwald E, Circulation 1968 Carabello BA, NEJM 2002

21 Aortenstenose / Verlauf - Langer asymptomatischer Verlauf - Plötzlicher Herztod bei asymptomatischen Patienten <1%/Jahr - Mittlere hämodynamische Progression: Zunahme der Flussgeschwindigkeit? 0.3 m/s/jahr (7mmHg/J) Abnahme der Klappenöffnungsfläche? cm²/jahr Starke individuelle Schwankungen! - Bei Symptombeginn KÖF in der Regel?1cm² - Nach Symptombeginn schlechte Prognose (ohne Operation) Otto CM, NEJM 2000

22 Aortenstenose / Symptomatik Symptomen - Trias - Dyspnoe (50%) - Angina pectoris (35%) - Synkope (15%) Ältere Patienten: Leitsymptome weniger typisch, anstelle von Dyspnoe eher Müdigkeit und Leistungsintoleranz, daneben uncharakteristischer Schwindel, Palpitationen Carabello BA, NEJM 2002 / Nietlispach F et al, SMF 2003

23 Aortenstenose / Klinische Befunde Klassische Befunde - Systolikum (Austreibungsgeräusch), Korrelation zwischen Lautstärke und Druckgradient, bei schwerer Stenose spätes Maximum und längere Dauer, Ausstrahlung in die Karotiden praktisch obligat, bei Herzinsuffizienz Abnahme der Lautstärke - Fehlen von A2 - Schwirren typisch für schwere Stenose - Tiefer systolischer Blutdruck und kleine Druckamplitude - Pulsus parvus et tardus Braunwald E et al, WB Saunders Company 2001 / Attenhofer CH et al, SMF 2004

24 Aortenstenose / Klinische Befunde Befunde beim heutigen Patientenprofil (ältere Patienten, kalzifizierende Form) - Schlechte Sensitivität und Spezifität der klinischen Befunde wegen Atherosklerose der grossen Gefässe, arterieller Hypertonie (bei? 1/3!) oder begleitender systolischer Dysfunktion des linken Ventrikels - Geringe Wahrscheinlichkeit: Leises Geräusch (max. 2/6), normaler zweiter Herzton (A2), normale Karotisamplitude - Bei allen anderen echokardiographische Weiterabklärung Ältere Patienten: Bei Systolikum immer Aortenstenose in Betracht ziehen! Munt BI et al, Am Heart J 1999 / Das P et al, QJM 2000 Antonini-Canterin F et al, Hypertension 2003 / Bermejo J, Heart 2005

25 Aortenstenose / Diagnose Echokardiographie / Methode der Wahl - Klappenmorphologie (Anzahl Segel, Ausmass von Fibrose und Verkalkung, Beweglichkeit) - Linksventrikuläre Hypertrophie - Linksventrikuläre Funktion (Ejektionsfraktion) - Mittlerer und maximaler Druckgradient über der Klappe (mod. Bernoulli-Gleichung): Gradient (mmhg) = 4 x Flussgeschwindigkeit (m/s)² - Klappenöffnungsfläche (Kontinuitätsgleichung) - Weitere Pathologie: Mitralinsuffizienz, pulmonalarterielle Hypertonie u.a.

26 Aortenstenose / Echokardiographie Flachskampf FA et al, Internist 2004

27 Aortenstenose / Flussgeschwindigkeitsprofil im kontinuierlichen Doppler Spitzengeschwindigkeit 4.15 m/s Maximaler Gradient 69 mmhg Mittlerer Gradient 47 mmhg Flachskampf FA et al, Internist 2004

28 Aortenstenose / EKG und Thorax-Rö EKG: Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie in? 85% mit schwerer Aortenstenose Thorax-Rö: Herzvergrösserung auch bei schwerer Aortenstenose erst in der Spätphase Klappenverkalkung obligat (Seitenaufnahme)

29 Aortenstenose / Therapie - Medikamentöse Therapie - Interventionelle Therapie Klappenersatz Ballonvalvuloplastie Perkutane Klappenimplantation

30 Aortenstenose / Therapie Medikamentöse Therapie Konservativ keine Beeinflussung der Klappenobstruktion möglich, medikamentöse Therapie keine Alternative zum Klappenersatz - Bei Angina pectoris vorsichtig ß-Blocker - Bei Hypertonie vorsichtig ACE-Hemmer - Bei Herzinsuffizienz Diuretika, langwirksame Nitrate, Digoxin (v.a. bei tachykardem Vorhofflimmern), eventuell ACE-Hemmer(?) - Endokarditisprophylaxe - Sekundärprävention mit Statinen(?) Boon NA et al, Heart 2002 / Chockalingam A et al (SCOPE-AS), Am Heart J 2004 Zile MR et al, NEJM 2003 / Ahmed A et al, J Am Geriatr Soc 2002

31 Aortenstenose / Klappenersatz Valve replacement Survival (%) No surgery Year Schwarz E et al, Circulation 1982 (Carabello BA, NEJM 2002)

32 Aortenklappenersatz / Änderung der linksventrikulären Auswurfsfraktion Systematic review of the outcome of aortic valve replacement in patients with aortic stenosis EF 40 ± 9.4 % EF 28 ± 4.3 % Sharma UC et al, Ann Thorac Surg 2004

33 Aortenklappenersatz / Änderung der linksventrikulären Muskelmasse Systematic review of the outcome of aortic valve replacement in patients with aortic stenosis * p < 0.05 Sharma UC et al, Ann Thorac Surg 2004

34 Aortenklappenersatz / Alter Temporal trend of patients more than 80 years old undergoing AVR and concomitant CABG n = 103 Median age 82 (80-95) y. Gilbert T et al, Heart 1999

35 Aortenklappenersatz / Operative Mortalität Prädiktoren - Linksventrikuläre Dysfunktion (EF? ) vor allem nach Myokardinfarkt - NYHA Klasse III/IV - Alter?80 Jahre - Koronare Bypassoperation simultan oder in Anamnese - Weibliches Geschlecht - Niereninsuffizienz - Notfalloperation Florath I et al, Ann Thorac Surg 2003

36 Aortenklappenersatz / Operative Mortalität Effect of age on operative mortality n = 1400 pat. with aortic valve replacement Overall operative mortality 3.1% AVR with simultaneous CABG 4.7% 11% Florath I et al, Ann Thorac Surg 2003

37 Aortenklappenersatz / Operative Mortalität Operative Mortalität in grossen Registern AKE allein AKE + CABG - Euro Heart Survey 2.7% 4.3% (2001) - Society of Thor Surg (USA) 3.7% 6.3% (2001) - UK Cardiac Surg Register 3.1% 7.0% ( ) Iung B et al, Eur Heart J 2003

38 Aortenklappenersatz / Operative Mortalität Operative Mortalität bei?80 jährigen Patienten Autor n Pat. Alter (J) Mortalität - UK HVR: (80-93) 6.6% (1997) - Gilbert: (80-95) 18% (1999) - Chiappini: (80-92) 8.5% (2004) Asimakopoulos G et al, Circulation 1997 / Gilbert T et al, Heart 1999 Chiappini B et al, Ann Thorac Surg 2004

39 Verlauf nach Aortenklappenersatz bei?80 jährigen Patienten Gilbert T et al, Heart 1999

40 Choice of Prosthetic Heart Valve

41 Aortic Stenosis / Distribution between Mechanical Prosthesis and Bioprosthesis Iung B et al, Eur Heart J 2003

42 Aortenstenose / Klappenersatz Sichere Indikationen - Schwere Aortenstenose mit typischer Symptomatik : kardiale Dyspnoe, Dekompensationszeichen, Angina pectoris, Synkopen - Koronare Bypassoperation bei schwerer Aortenstenose - Eingriff an der Aorta oder anderen Klappen bei schwerer Aortenstenose Bonow RO et al (ACC/AHA Guidelines), JACC 1998 / Carabello BA, NEJM 2002 Iung B et al, Eur Heart J 2002

43 Aortenstenose / Klappenersatz Mögliche Indikationen - Koronare Bypassoperation und Vorliegen einer mindestens mittelschweren Aortenstenose - Asymptomatische schwere Aortenstenose und eine der folgenden Bedingungen: eingeschränkte linksventrikuläre systolische Funktion (EF <50%),hämodynamische Instabilität bei Belastung, Kammertachykardie Bonow RO et al (ACC/AHA Guidelines), JACC 1998 / Carabello BA, NEJM 2002 Iung B et al, Eur Heart J 2002

44 Aortenstenose / Bikuspide Klappe - Inzidenz 1-2% - Bei? einem Drittel schwerere Komplikationen - Bei? 50% der Erwachsenen mit Aortenstenose - Sklerose ab der zweiten Dekade, Kalzifizierung vor allem ab der vierten Dekade - Aortenklappenersatz? 5 Jahre früher als bei Patienten mit trikuspider Klappe - Weitere Komplikationen: infektiöse Endokarditis, Aorteninsuffizienz, Aortendissektion Ward C, Heart 2000

45 Aortenstenose / Probleme I Schwere Aortenstenose ohne Symptome Beurteilungshilfen: EKG-Arbeitsversuch, Echokardiographie Lung B et al (ESC Guidelines), Eur Heart J 2003 / McCann G et al, BMJ 2004 Aortenstenose mit niedrigem Druckgradienten und linksventrikulärer Dysfunktion (EF? ) Beurteilungshilfen: Hämodynamische Reaktion auf Dobutamin und/oder Na-Nitroprussid Zile R et al, NEJM 2003 / Pereira JJ et al, JACC 2002 / Carabello BA, JACC 2002 Aurigemma GP et al, JACC 2004 / Nishimura RA et al, Circulation 2002 Monin JL et al, Circulation 2003

46 Aortenstenose / Probleme II Kardiale Operation (koronarer Bypass) bei leichter bis mittelschwerer Aortenstenose Beurteilungshilfen: EKG-Arbeitsversuch Echokardiographie Smith WT et al, JACC 2004 Nichtkardiale Operation bei mittelschwerer bis schwerer Aortenstenose Beurteilungshilfen: EKG-Arbeitsversuch Echokardiographie Kertai MD et al, Am J Med 2004 / Goldman L, Am J Med 2004

47 Aortenstenose / Therapie - Medikamentöse Therapie - Interventionelle Therapie Klappenersatz Ballonvalvuloplastie Perkutane Klappenimplantation

48 Aortic Stenosis / Percutaneous Heart Valve Cribier A et al, Circulation 2002 / Cribier A et al, JACC 2004

49 Aortic Stenosis / Percutaneous Heart Valve Sequential Steps of Implantation Cribier A et al, JACC 2004

50 Aortenstenose / Take Home Message I - Häufigstes Klappenvitium des Erwachsenen in der westlichen Welt - Kalzifizierung einer trikuspiden Klappe als häufigste Ursache - Zunahme der Aortenklappensklerose/-stenose mit zunehmendem Alter - Risikofaktoren ähnlich wie bei Atherosklerose - Aortenklappensklerose Marker für erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität

51 Aortenstenose / Take Home Message II - In retrospektiven Studien Hinweise auf sekundärpräventiven Effekt von Statinen (noch keine prospektiven, randomisierten Studien) - Spontanverlauf lange asymptomatisch mit relativ guter Prognose - Schlechte Prognose nach Symptombeginn (Dyspnoe, Angina pectoris, Synkope) - Symptomatik bei älteren Patienten weniger typisch (Leistungsintoleranz, Müdigkeit, Schwindel)

52 Aortenstenose / Take Home Message III - Klassische Befunde (Pulsus parvus et tardus, systolischer Blutdruck, Blutdruckamplitude) bei älteren Patienten wenig sensitiv und spezifisch - Arterielle Hypertonie bei? 1/3 - Bei älteren Patienten mit Systolikum >2/6 Lautstärke immer an Aortenstenose denken - Echokardiographie Methode der Wahl für Diagnosestellung

53 Aortenstenose / Take Home Message IV - Bei unklarer Symptomatik EKG-Arbeitsversuch - Diagnostische Invasive Abklärung durch Echokardiographie weitgehend verdrängt, präoperative Koronarangiographie jedoch im mittleren und höheren Erwachsenenalter obligat - Medikamentöse Therapie lediglich zur Symptomverbesserung, keine Alternative zum Aortenklappenersatz - Aortenklappenersatz Therapie der Wahl

54 Aortenstenose / Take Home Message V - Bei älteren Patienten vorwiegend Implantation von biologischen Klappen - Postoperativ meist gute Rückbildung der linksventrikulären Hypertrophie und Zunahme der linksventrikulären Auswurfsfraktion - Mit Aortenklappenersatz wesentliche Verbesserung von Symptomatik und Prognose - Operationsrisiko hauptsächlich abhängig von Alter, linksventrikulärer Funktion und begleitender koronarer Herzkrankheit

55 Aortenstenose / Take Home Message VI - Gute Operationsresultate auch bei älteren bis sehr alten Patienten - Im höheren Alter individuelle Nutzen/Risiko- Analyse - Wesentliche Selektionsfaktoren: Biologisches Alter (Vitalität) und Komorbidität - Ballonvalvuloplastie wegen häufigem Rezidiv und Interventionsrisiko weitgehend verlassen - In Zukunft eventuell perkutane (kathetertechnische) Klappenimplantation

56 Aortenstenose / Take Home Message VII Hauptaufgaben für Grundversorger - Stellen der Verdachtsdiagnose durch sorgfältiges Erheben von Symptomen und Befunden (an Aortenstenose denken!) - Enge Zusammenarbeit mit Kardiologen - Prävention der vaskulären Risikofaktoren - Endokarditisprophylaxe - Postoperative Überwachung im Netzwerk zusammen mit Kardiologen und Zentrum

57 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!