Thrombose und ihre Prophylaxe in der Schwangerschaft
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- Anneliese Braun
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1 5. GYNÄKOLOGENTAG Nordrhein Berufsverband der Frauenärzte e.v. KOMED im MediaPark, Köln 23. und 24. Oktober 2015 Thrombose und ihre Prophylaxe in der Schwangerschaft Werner Rath, Aachen
2 Grundlagen der Thromboseentstehung Virchow-Trias Hyperkoagulabilität Stase vaskulär (endothelial) Schwangerschaft : Hyperkoagulabilität : plasmatische Gerinnungsfaktoren fibrinolytische Aktivität Stase Vasodilatation, Venenerweiterung untere Extremitäten, Varikosis Wochenbett Vaskulär/Trauma z.b. Plazentahaftfläche, tissue factor, endotheliale Läsionen Rath 2015
3 Epidemiologie und Bedeutung venöser Thromboembolien (VTE) in Schwangerschaft und Wochenbett 1 WHO 2014: 2. Stelle der Müttersterblichkeit in Industrieländern CMACE-Report 2014: 1. Stelle in England (Deutschland) Verdopplung der VTE-Inzidenz in den letzten 20 Jahren (Risikofaktoren ) absolutes Risiko für VTE: 1-2/1000 Schwangeren VTE-Risiko im Wochenbett 5-fach höher und für Lungenembolie 15-fach höher als in der Schwangerschaft: ca. 60-fach höher als außerhalb der Schwangerschaft VTE 77% TVT 23% LE Manifestation in der Schwangerschaft: I. Trimenon: 20,4% III. Trimenon: 58,7% II. Trimenon: 20,9% Say L et al CMACE-Report 2014 Rath 2015
4 Epidemiologie und Bedeutung venöser Thromboembolien (VTE) in Schwangerschaft und Wochenbett 2 Risiko für tödliche Lungenembolie: 0,4-1,6/ Schwangerschaften 60-85% treten postpartal auf (v.a. nach Sectio caesarea) davon 22% nach Entlassung aus der Klinik ( ) Gipfel 5-7 Tage 3 Wochen postpartum 79-89% der tödlichen Lungenembolien: identifizierbare Risikofaktoren potentiell vermeidbar Adäquate, risikoadaptierte VTE-Prophylaxe kann Inzidenz der VTE von 60-70%-88% (vorangegangene VTE) senken! England: Halbierung der Rate tödlicher Lungenembolien versus RCOG-Guideline No. 37a, 2015 CMACE-Report 2014 Lindquist PG et al: Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90: 648
5 Eckpfeiler der Prävention venöser Thromboembolien in Schwangerschaft & Wochenbett individuelle Erfassung der Risikofaktoren = Risikostratifizierung Risiko-/Dosis-angepasste medikamentöse Thromboseprophylaxe + physikalische Maßnahmen z.b. angepasste Kompressionsstrümpfe Die Frauenärztin(-arzt) berät die Schwangere, sie/er kann einen Hämostaseologen zu Rate ziehen und dessen Empfehlungen berücksichtigen, sollte aber! für das Behandlungskonzept verantwortlich bleiben! Rath 2015
6 Empfehlungen zur risikoadaptierten Thromboseprophylaxe in der Schwangerschaft der Arbeitsgruppe Thrombophiles Risiko in der Schwangerschaft der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung Niedermolekulare Heparine in der Schwangerschaft Heilmann L, Rath W, von Tempelhoff GF et al. Deutsches Ärzteblatt 2002; 99:
7 Risikoadaptierte Heparinprophylaxe in Schwangerschaft und Wochenbett (EThIG-Studie): n = 810 Risikostratifizierung LOW-RISK Maßnahmen - Überwachung + physikalische Prophylaxe - Dalteparin IU/kg/Tag postpartum über 2 Wochen, antenatal bei zusätzlichen Risikofaktoren Symptomatische VTE (n) 0 HIGH-RISK Dalteparin IU/kg/Tag in der Schwangerschaft bis 6 Wochen postpartum 3 Beinvenenthrombosen VERY HIGH-RISK Dalteparin IU/kg/Tag in der Schwangerschaft bis 6 Wochen post partum oder bis Übergang auf orale Antikoagulanzien 2 Femoral-VT pp. Lungenembolie pp. Heparin-induzierter Blutungen: 3% Gesamt: 0,6% Bauersachs RM et al.: Thromb Haemost 2007; 98: 1297
8 Aktuelle Leitlinien zur Thromboseprophylaxe in der Schwangerschaft und im Wochenbett Bates SM, Greer IA, Middeldorp S et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-based clinical practice guidelines; Chest 2012; 141 (2) Supplement AWMF-Leitlinie 003/001: Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE) (S3) gültig bis Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No. 37a Reducing the risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium; April 2015 ACOG Practice Bulletin No. 123: Thromboembolism in pregnancy. Obstet Gynecol 2011; 118:
9 Risikofaktoren für VTE in Schwangerschaft und Wochenbett Präexistente Risikofaktoren (dispositionelle) Alter > 35 Jahre: besonders postpartum (70% Risiko )* Parität > 3 Rauchen Adipositas (BMI > 30) ausgeprägte Varikosis Zustand nach Herzklappenersatz Internistische Erkrankungen (z.b. SLE) Neu auftretende oder transiente Risikofaktoren (expositionelle) Hyperemesis, Dehydratation, Ovarielles Überstimulationssyndrom Immobilität (> 4 Tage, Reise > 4 Std.) Präeklampsie akute systemische Infektion, Endomyometritis Elektive und v.a.: Notsectio, vaginaloperative Entbindungen, Trauma Operationen im Wochenbett (Schwangerschaft) protrahierter Geburtsverlauf (> 24 Std.) PPH (> 1l) oder Bluttransfusionen *Sultan AA et al: Br J Haematol 2011; 156: 366 auszugsweise aus RCOG Guideline No. 37a, 2015 AWMF-Leitlinie 003/001, 2009
10 Top ten der Risikofaktoren für venöse Thromboembolien (außer Thrombophilien) 1 SS-unabhängig Risikofaktoren adjust. OR 1. vorangegangene VTE 4,2 24,8 2-10% erhöhtes Rezidivrisiko 2. Antiphospholipid-Syndrom 5,1 15,8 3. entzündliche Darmerkrankungen 3,5 4,6 4. Herzerkrankungen 3,2 7,1 5. Varikosis 2,7 3,8 Zusammenfassung der epidemiologischen Studien: lesenswerte Übersicht Mc Lintock D: Best Practice & Research Clin Obstet Gynecol 2014; 28: 519 epidemiologische Daten aus England: Sultan AA et al: Blood 2013; 121: 3953
11 Top ten der Risikofaktoren für venöse Thromboembolien (außer Thrombophilien) 2 SS-spezifisch Risikofaktoren adjust. OR 6. Totgeburt 6,0 6,2 7. Placenta praevia/vorz. Lösung 3,6 / 2,5 8. Assist. Reproduktion 2,2 4,4 9. sekundäre Sectio 2,2 4,0 Sectio-Gesamt: 1,8-11,2 10. Frühgeburt < 37. SSW 1,8 4,5 für Praxis: mütterliches Alter > 35 Jahre 38% 2,3/1000 Geburten vs. 1,6/1000 Geburten BMI > 25 + Immobilisierung antenatal: aor: 62,3 postpartum: aor: 40,1 positive Familienanamnese (Verwandte 1. Grades) 2- bis 4-fach Risiko Mc Lintock D: Best Practice & Research Clin Obstet Gynecol 2014; 28: 519 Sultan AA et al: Blood 2013; 121: 3953
12 Barco S et al: Semin Thromb Hemost 2013; 39: 549 Risiko für VTE in der Schwangerschaft bei Thrombophilien Thrombophilien Prävalenz in Bevölkerung % Relatives Risiko % Absolutes Risiko % Familienanamnese positiv negativ (VTE/SS) FV Leiden homozygot 0,2 0,5 34,4 14 4,8 FV Leiden heterozygot 2 7 8,3 3,1 1,2 Prothrombin heterozygot 2,0 6,8 2,6 1,0 Antithrombinmangel < 0,1 0,6 4,7 3,0 0,7 Protein C Mangel 0,2 0,3 4,8 1,7 0,7 Protein S Mangel < 0,1 0,1 3,2 6,6 0,5 komb. heterozygote Defekte - - 1,8 Lupusantikoagulans ,3 1,4
13 Empfehlungen aus internationalen Leitlinien zur TE-Prophylaxe in SS und Wochenbett Fehlen großer randomisierter Studien zur Effizienz der TE- Prophylaxe è mangelnde Evidenz bisher nur Konsensusempfehlungen von Experten è Grad C unterschiedliche Empfehlungen in Leitlinien: z.b. Risikostratifizierung: Management ante- und postpartum, häufige Entweder- oder Empfehlungen (mangelnde Evidenz) bis heute RCOG-Leitlinienempfehlungen: Maßstab für andere Leitlinien è aktuelle Leitlinien-Vergleiche
14 Individuelle Risikoerfassung für venöse Thromboembolie (VTE): Wann und was?* Vor einer geplanten SS / Beginn der SS-Vorsorge - Familienanamnese: Verwandte 1. Grades (VTE?) - Eigenanamnese und Anamnese vorangegangener SS Praxis Dispositionelle Risikofaktoren u.a. frühere VTE, Adipositas, Erkrankungen, Thrombophilien Bei stationärer Aufnahme unabh. vom Grund Klinik zusätzliche Expositionelle Risikofaktoren z.b. Immobilisierung Vor der Geburt zusätzliche Expositionelle Risikofaktoren Praxis und Klinik Nach der Geburt bei Entlassung zusätzliche *überarbeitet Empfehlungen aller aktuellen Leitlinien: Okorah EN et al: J Women s Health 2012; 21: 611 & RCOG Guideline 2015 u.a. Thrombose, Präeklampsie, Mehrlinge, Blutungen Expositionelle Risikofaktoren u.a. Sectio, Weichteilverletzungen, PPH > 1l ± Operation
15 Zusammenfassende Empfehlungen aus internationalen Leitlinien: TE-Prophylaxe in SS und Wochenbett 1 1. dokumentierte Risikoerfassung vor/zu Beginn der SS und bei jeder Krankenhausaufnahme/ interkurrenten Erkrankung 2. TE-Prophylaxe so früh wie möglich in der SS beginnen (ab positivem Schwangerschaftstest) 3. antenatale TE-Prophylaxe: Rezidiv-Risiko in SS und Wochenbett 3- bis 4-fach 2,4-10% ohne Prophylaxe RCOG Guideline No. 37a, 2015 A. > 4 Risikofaktoren ab Frühschwangerschaft B. 3 Risikofaktoren ab 28. SSW C. nach: - wiederholten VTE - spontaner VTE - VTE in SS oder Östrogenassoziiert - VTE + pos. Familienanamnese (Verwandte 1. ) - VTE und nachgewiesene Thrombophilie(n) - VTE und zusätzliche Risikofaktoren - VTE infolge Trauma/OP ab 28. SSW
16 Zusammenfassende Empfehlungen aus internationalen Leitlinien 2 D. asymptomatische Thrombophilien (angeborene und erworbene) antenatal Antithrombin-Mangel, homozygote FV-Leiden- und Prothrombinmutation, kombinierte thrombophile Defekte heterozygote FV-Leiden- und Prothrombinmutation + 3 zusätzlilche Risikofaktoren ab Frühschwangerschaft + 2 zusätzliche Risikofaktoren ab 28. SSW 4. keine antenatale TE-Prophylaxe: provozierte VTE (Trauma, OP) ohne Risikofaktoren bis 28. SSW asymptomatische Thrombophilie (heterozygot) ohne Risikofaktoren (z.b. pos. Familienanamnese) RCOG Guideline No. 37a, 2015
17 Zusammenfassende Empfehlungen aus internationalen Leitlinien 3 5. postpartale TE-Prophylaxe über 10 Tage mittleres Risiko > 2 thrombogene Risikofaktoren BMI > 40 kg/m2 sekundäre Sectio elektive Sectio + > 1 Risikofaktor(en) z.b. Alter > 35 Jahre, BMI > 30 asymptomatische angeborene und erworbene Thrombophilien (z.b. heterozygote FV-Leidenmutation) 6. postpartale TE-Prophylaxe über 6 Wochen hohes Risiko jede vorangegangene VTE: Anamnese alle Schwangeren mit antenataler VTE-Prophylaxe homozygote FV-Leiden- oder Prothrombinmutation, kombinierte Defekte RCOG Guideline No. 37a, 2015
18 Zusammenfassende Empfehlungen aus internationalen Leitlinien 4 postpartum heterozygote Thrombophilien und positive Familienanamnese (VTE) oder andere Risikofaktoren persistierende Risikofaktoren (z.b. Wundinfektionen) 7. keine postpartale TE-Prophylaxe niedriges Risiko elektive Sectio ohne Risikofaktoren < 2 Risikofaktoren nur positive Familienanamnese ohne Thrombophilienachweis Frühmobilisierung, Vermeidung der Dehydratation, z.b. Kompressionsstrümpfe Kl. 2 Rath 2015
19 Thrombose-Inzidenz bei Sectio versus vaginaler Geburt VTE-Risiko i.v. zur vaginalen Geburt: elektive Sectio: 1,5 bis 2-fach sekundäre Sectio: 8- bis 10-fach altersabhängig!
20 Medikamentöse Thromboseprophylaxe nach Sectio caesarea Expertenkonsensus [EL IV] 1) elektive Sectio ohne zusätzliche (erkennbare) Risikofaktoren: keine NMH-Prophylaxe physikalische Maßnahmen, Hydratation Umkehrschluss aus Leitlinien Basisrisiko: 0,5% 2/3) elektive Sectio + > 1 Risikofaktor(en) postpartale NMH-Prophylaxe über 10 Tage + physikalische Maßnahmen sekundäre Sectio/Notsectio: postpartale NMH über 10 Tage oder länger bei persistierendem Risiko + physikalische Maßnahmen C C immer kürzere Liegezeit nach Sectio 38% der symptomatischen VTE und 22% der Lungenembolien nach Sectio treten erst nach stationärer Entlassung auf Logistische Lücke : Wer verschreibt wann Heparin? sorgfältige Anamnese, klinische Untersuchung und individuelle Risikoabschätzung! 1) z.b. ACCP-Leitlinie 2012 RCOG-Leitlinie ) Sia WW et al: Thromb Res 2009; 123: 550 3) Jacobsen AF et al: Thromb Res 2004; 113: 283
21 Problem: Generelle versus selektive TE-Prophylaxe nach Sectio Fehlende Evidenz aus Studien Risikoprofil unterschätzt Ausschluss von der TE-Prophylaxe (Selektion) schwieriger als generelle Prophylaxe Kreißsaal-Situation : keine adäquate Anamnese- und Befunderhebung: Risikofaktoren okkulte Risikofaktoren: Arzt und Patient nicht bekannt Risiko-Nutzenabwägung: Inkaufnahme einer VTE vs. Nebenwirkungen von NHM (Kosten?) Ausbildungsklinik : klare Handlungsalgorithmen pro generelle TE-Prophylaxe medico-legale Probleme im Schadensfall immer wegen unterlassener TE-Prophylaxe Wer verschreibt NMH postpartum (off-label use)? Rath 2015
22 Wann vor der Geburt NMH absetzen, wann nach der Geburt beginnen? vor Geburt nach Geburt Stopp! bei Blutungen, Beginn regelmäßiger Wehen; vor Geburtseinleitung 1/2) : 24 Std. 4) elektive Sectio: mind. 12 1) oder 24 2/3/4) Stunden vor OP NMH HWZ: ca. 12 Std. Hochrisiko für VTE: evtl. Geburtseinleitung planen 2), peripartale Umstellung auf UFH aptt-adjustiert 1) UFH HWZ: 4 6 Std. nach vaginaler Geburt: Beginn nach 4-6 Std. 1/4) 6-12 Std. 3) nach Sectio: Beginn nach 6 12 Std. 1/4) Std. 3) EL IV Cave: Individuelle Entscheidung bei erhöhtem Blutungsrisiko! 1) AWMF-Leitlinie 003/001, ) RCOG-Leitlinie Nr. 37a, ) Lussana F et al: Thromb Res 2012; 129: 673 4) ACOG Practice Bulletin No. 138: Obstet Gynecol 2013; 122: 706
23 Empfehlungen zur Dosierung der Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen während der Schwangerschaft und im Wochenbett Gewicht (kg) Enoxaparin Dalteparin Tinzaparin (75 u/kg/tag) < mg/tag 2500 E/Tag 3500 E/Tag mg/tag 5000 E/Tag 4500 E/Tag mg/tag* 7500 E/Tag* 7000 E/Tag* mg/tag* E/Tag* 9000 E/Tag* Intermediäre Dosis für Frauen mit Körpergewicht von kg 40 mg/12 Std E/12 Std E/12 Std. Therapeutische Dosis 1 mg/kg/12 Std. während der Schwangerschaft 1,5 mg/kg/tag postpartum 100 E/kg/12 Std. oder 200 E/kg/ Tag postpartum 175 E/kg/Tag während der Schwangerschaft und postpartum * verteilt auf 2 Dosen zitiert nach RCOG Guideline No. 37a, 2015
24 Relevante Nebenwirkungen der Prophylaxe mit Niedermolekularen Heparinen Heparin: nicht plazentagängig, keine teratogenen Wirkungen * Blutungen/Wundhämatome, PPH: 1,5 2,5% Heparin-induzierte Thrombozytopenie: 0 0,08%: keine Thrombozytenkontrolle notwendig è nur wenn die Patientin vorher mit UFH behandelt wurde! Osteoporose bei Langzeitanwendung: 0-0,2% + mit Fraktur: 0,04% allergische Reaktionen der Haut: 0,6 2% VTE trotz NMH-Prophylaxe: 0,86% * RCOG Guideline No. 37a, 2015 Greer JA, Nelson-Piercy C: Blood 2005; 106: 401 Barco S et al: Semin Thromb Hemost 2013; 39: Pettila V et al: Thromb Haemost 2002, 87: 182-6
25 Frauenarzt 2014; 55:
26 Danke für Ihre Aufmerksamkeit
27 TAKE HOME MESSAGE klin. Bedeutung erkennen Sorgfalt und Wissen Leitlinien beachten Venöse Thromboembolie: Stelle der Müttersterblichkeit: höchstes Risiko post partum tödliche Lungenembolien: 70-80% identifizierbare Risikofaktoren potentiell vermeidbar Individuelle, sorgfältige Erfassung des Risikoprofils dispositionell expositionell vor/zu Beginn der SS, vor und nach der Geburt: Cave: Spektrum kann sich verändern! Stratifizierung in niedriges, mittleres und hohes Risiko risikoadaptierte und individuelle VTE-Prophylaxe: Schulung des Personals - während der SS, bei Sectio und post partum klin. Erfahrung Niedermolekulares Heparin = 1. Wahl + physikalische Therapie Beachte: Dosisanpassung, wann NMH absetzen, wann wieder beginnen? Großes Potential zur Senkung der mütterlichen Morbidität und Mortalität in Schwangerschaft und Wochenbett
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