89. Pädiatrisches Kolloquium am Pädiatrische Onkologie Fallvorstellung: Anisokorie unklarer Ätiologie

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1 89. Pädiatrisches Kolloquium am Pädiatrische Onkologie Fallvorstellung: Anisokorie unklarer Ätiologie

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3 Zu groß oder zu klein?

4 Anisokorie Zunahme der Anisokorie bei Dunkelheit: die engere Pupille ist pathologisch Abnahme der Anisokorie bei Helligkeit: die weitere Pupille ist pathologisch Eine Pupillendifferenz bis 0,5 mm ist physiologisch Eine Anisokorie > 0,5 mm als Normvariante ist möglich

5 Pupillenreflexbahn Afferenter Schenkel: N. opticus > Chiasma octicus > Tractus opticus > Schaltneurone der vorderen Vierhügelplatte und der Nuclei praetectales > Edinger Westphal Kern des Okulomotoriuskerngebiets Efferenter Schenkel: Parasympathische Fasern des N. oculomotorius > Ganglion ciliare > Ziliarnerven > M. sphincter pupillae Lichteinfall führt über die Pupillenreflexbahn durch parasympathische Fasern zu einer Aktivierung des M. Sphincter pupillae und somit zu einer Kontraktion der Pupille

6 Sympathicus und Pupillenweite M. dilatator pupillae erweitert die Pupille Er bestimmt die Ausgangsweite der Pupille Er ist nicht an der Pupillenreaktion beteiligt Die sympathische Innervation erfolgt auf folgenden Bahnen: > Hypothalamus zum Centrum ciliospinale im Halsmark (1. Neuron) > Sympathischer Grenzstrang bis Ganglion cervicale superius (2. Neuron)> sympathisches Geflecht mit A. carotis interna und N. ophthalmicus zum M. dilatator pupille (3. Neuron) Ein Ausfall der sympatischen Innervation führt zu einer Miosis

7 Ptosis Der wichtigste Lidheber ist der M. levator palpebrae (quergestreifte Muskulatur) Dieser wird vom N. oculomotorius innerviert Ptosis paralytica ist die Folge einer Schädigung des N. oculomotorius in seinem Kerngebiet oder seinem Verlauf Der M. tarsalis (glatte Muskulatur) ist ein schwächerer Lidheber Er wird sympathisch innerviert Eine Ptosis sympathica ist Folge einer Schädigung des cervikalen sympatischen Grenzstrangs Ptosis traumatica ist Folge einer direkten Schädigung des M. levator palpebrae Muskelerkrankungen wie Myasthenia gravis und myotone Dystrophie führen i.d.r. zu einer beidseitigen Ptosis Pseudoptosis ist das Herabhängen des Oberlids durch Entzündungen oder Schwellungen des Lides oder durch Verkleinerung des Orbitainhalts

8 Horner Syndrom Horner Trias : Miosis Ptosis scheinbarer Enophthalmus Häufig: ipsilaterale Anhidrose des Gesicht

9 Kokain Test Kokain blockiert an der postganglionären, sympathischen Synapse die Wiederaufnahme von Noradrenalin 4%ige Kokainaugentropfen führen bei intakter sympathischer Innervierung zu Mydriasis Bei Ausfall der sympathischen Innervierung bleibt die Miosis bestehen

10 U3 Alter: 6 Wochen Seitendifferente Lidspalten ( li < re) seit Geburt Anisokorie (li < re) Pupillen reagieren bds. direkt und indirekt auf Licht Sonst klinisch unauffällig, keine Klaviculafraktur, kein Plexusparese Geburtsanamnese: VE aus Beckenboden, sonst unauff. Überweisung Augenarzt Überweisung Augenklinik mit VD Horner Syndrom Stationäre Aufnahme

11 1. Stationärer Aufenthalt Alter: 2 Monate Augenärztliche Untersuchung in Sedierung: Skiaskopie re + 2,0 sph, links + 3,0 sph. Kein Hinweis auf Glaukom. Vordere und hintere Augenabschnitte unauffällig. Lt. Mutter auch Druckmessung und Kokaintest durchgeführt Beurteilung: Kein Horner Syndrom. Unterschiedliche Augengröße und physiologische Anisokorie als Normvariante. Empfehlung: Augenärztliche Kontrolle in 3 Monaten

12 Akute Gesichtsschwellung Alter 4 Monate Akut ohne Trauma aufgetretene derbe Schwellung im Bereich der rechten Gesichtshälfte lateral des Auges. Darüber zieht eine etwas erweiterte Hautvene Sonografie: homogene ovaläre Raumforderung von 1,6 x 1,0 x 1,2 cm innerhalb des M. masseter Bei stationärer Aufnahme 4 Tage später zum MRT rückläufiger Befund und Verzicht auf MRT Bei sonografischer Kontrolle nach 14 Tagen keine Raumforderung mehr. Muskulatur noch echoreicher Hypothese: Hämatom, evtl. bei vulnerabler Gefäßfehlbildung

13 Ipsilaterale Anhidrose Mutter berichtet über streng einseitiges Schwitzen auf der linken Kopfseite doch dringender V.a. Horner Syndrom erneute stationäre Einweisung

14 2. Stationärer Aufenthalt Alter 6 Monate Ptosis + Miosis rechts Keine Schweißbildung der rechten Kopfhälfte Sonst klinisch unauffälliger Befund, insbesondere zervikal kein pathologischer Tastbefund Labor: Normwerte u.a. für BB, LDH, Ferritin NSE 15,0 ng/ml Homovanillinsäure und Vanillin Mandelsäure im Serum normal Adrenalin, Noradrenalin, VMS, Homovanillinsäure, Dopamin, Metanephrine und Normetanephrine im 24h Urin normal Knochenmark: o.p.b. Auch kein Nachweis von neuroektodermalen Fremdzellen mittels Immunfluoreszenz

15 Bildgebung Zervikale Sonografie: Echoarme Struktur caudal der Schilddrüse. Ausdehnung supraclaviculär 2,1 x 2,1 x 3 cm MRT: Raumforderung 2,5 x 4 cm. Ausdehnung nach caudal bis Tracheabifurkation, nach cranial zwischen Thymus und Schilddrüse, Tumorausläufer bis zum Neuroforamen von BWK 1. Keine Einengung von Halsgefäßen und Trachea MIBG Szintigraphie: Oben beschriebene, fokale MIBG Mehrspeicherung im Zervikalbereich. Keine weiteren Tumormanifestationen

16 Tumor ummauert A. carotis Verdrängung der Trachea

17 Wachstum eines Tumorzapfens Richtung Neuroforamen von BWK1

18 Histologie Histologie: Histologisch und immunhistochemisch Neuroblastom Malignitätsgrad III nach Hughes ohne Anaplasiezeichen Shimada Klassifikation: strumaarmes Neuroblastom mit relativ niedrigem Mitose Karyorhexis Index Molekulargenetik: Tumor DNA: Keine N myc Amplifikation Zugewinn an chromosomalem Material 17q in 35% der untersuchten Zellen Keine Deletion im Chromosom 1 (p36)

19 Diagnose Zervikales Neuroblastom rechts Stadium 2 a Keine Metastasierung Grading: Malignitätsgrad III nach Hughes Molekulargenetik: N myc I Beobachtungspatientin bei spontaner Tumorregression Versuch der Tumorextirpation bei Tumorprogredienz Chemotherapie

20 Kontrolluntersuchung mit 1 J MRT von Hals und oberem Mediastinum: Kein Tumor mehr nachweisbar. Vollständige radiomorphologische Regression!

21 Neuroblastom Definition: Embryonaler Tumor ausgehend vom peripheren sympathischen Nervensystem Häufigkeit: Häufigster extrakranieller, solider Tumor im Kindesalter. Häufigstes Malignom im Säuglingsalter. Ca. 8% aller Malignome im Kindesalter. Inzidenz ca. 1:100000/a. In Deutschland ca. 150 Erkrankungen/a 40% bis Ende 1. LJ diagnostiziert, 90% unter 6. LJ Symptomatik: Extrem variabel. Abhängig von Tumorlokalisation (70% Bauchraum), Art und Ausmaß der Metastasierung (V. a. Knochen und Knochenmark, Säuglinge auch Haut, Leber) Paraneoplastische Phänomene wie Durchfall, vermehrtes Schwitzen und arterieller Hypertonus, Opsomyoklonus Ataxie Syndrom Ca. 50% sind bei Diagnosestellung metastasiert Nur bei 20 30% liegt initial ein resektabler Primärtumor ohne Fernmetastasen vor

22 Horner Syndrom und Neuroblastom Bei 2% der Patienten mit Neuroblastom liegt ein Horner Syndrom Bei zervikalem Neuroblastom liegt in 15 20% ein Horner Syndrom vor Bei Vorliegen eines Horner Syndroms im Säuglingsalter ist ein Neuroblastom die wahrscheinlichste Differenzialdiagnose DD: Geburtstrauma (Geburtsanamnese, zusätzlich Plexusparese) u.a.m.

23 Neuroblastom Spontanverlauf Bei Neuroblastomen kann es spontan zu einer Tumorprogression, oder zu einer Tumormaturation, oder in einem Ausmaß, wie bei keinem anderen, malignentumor auch zu einer Tumorregression kommen Neuroblastome mit spontaner Regression weisen unter anderem folgende biologische Besonderheiten auf: Fehlende Amplifikation des MYCN Onkogens Keine Deletion am kurzen Arm von Chromosom 1 Der DNA Gehalt ist nahe triploid

24 Neuroblastom: Therapie und Prognose Therapie und Prognose abhängig von Befundkonstellation aus: Alter INSS Stadieneinteilung Histologie (Shimada Klassifikation) Molekulargenetik: ungünstig: Diploidie und Tetraploidie der Tumor DNA Deletionen an Chromosom 1 p Amplifikation von MYCN Onkogen u.a.m. Erhöhung von LDH, Ferritin und NSE bei Diagnosestellung ebenfalls mit schlechterer Prognose assoziiert

25 Neuroblastomscreening Möglich durch Nachweis von Katecholaminmetaboliten im Urin Screeningprogramme führten zu einer deutlichen Zunahme der Neuroblastominzidenz Die diagnostizierten Säuglinge hatten überwiegend niedrige Stadien und günstige biologische Profile mit exzellenter Prognose Nutzen für Individuum oder Gesellschaft nicht belegt Aus heutiger Sicht keine Indikation für ein Neuroblastomscreening!

26 Zusammenfassung Patientin mit angeborenem Horner Syndrom (Miosis, Ptosis) als Manifestation eines zervikalen Neuroblastoms Die ophthalmologische Bestätigung der klinischen Verdachtsdiagnose gelang nicht Verzögerte Diagnosestellung erst im Alter von 6 Monaten durch MRT Normale Laborparameter inklusive normaler Katecholamine in Urin und Serum Der Tumor ist bei Diagnosestellung primär inoperabel weist aber glücklicherweise ein günstiges biologisches Profil auf (fehlende MYCN Amplifikation u.a.m.) Im Alter von 6 Monaten ist der Tumor durch spontane Regression radiomorphologisch nicht mehr nachweisbar Das Horner Syndrom bleibt bestehen Fazit: Bei einem Säugling mit einem Horner Syndrom muss aktiv unter Einsatz bildgebender Verfahren ein zervikales Neuroblastom ausgeschlossen werden!