EDI-Podium 2011, Luzern Abwicklungsprozesse für die elektronische Tiers garant Abrechnung. Urs Heuberger Leiter Systemmanagement Leistungen

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1 EDI-Podium 2011, Luzern Abwicklungsprozesse für die elektronische Tiers garant Abrechnung Urs Heuberger Leiter Systemmanagement Leistungen 1

2 Agenda 1. Tiers garant -Prozess heute Grundlagen Prozessübersicht Kontrolle der Leistungen / Abklärungen 2. Tiers garant -Prozess morgen Wie könnte ein etg-prozess in Zukunft aussehen Mögliche Prozessübersicht in der Zukunft Vorteile und Mehrwert für alle Beteiligten 3. Rechnungsvolumen Tiers garant Rechnungen 4. Technische Voraussetzungen / Möglichkeiten 2

3 1. Tiers garant -Prozess heute Grundlagen Im Tiers garant ist der Patient/Kunde der Honorarschuldner gegenüber dem Leistungserbringer. Der Krankenversicherer hat eine Kostenrückerstattungspflicht für die versicherten Leistungen. Mit der Einreichung der Rechnung berechtigt der Patient/Kunde den Versicherer die Rechnung zu prüfen, um ihm den versicherten Betrag zu vergüten. Art Grundsatz Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). 3

4 1. Tiers garant -Prozess heute Prozessübersicht Leistungserbringer Kostenträger Kunde/Patient Verarbeitung/ Auszahlung Rechnungseingang Prüfung/ Regelwerk Scanning/ Interpretation 4

5 1. Tiers garant -Prozess heute Kontrolle der Leistungen / Abklärungen und Korrekture Sammelbeanstandungen Die Sanitas vergütet die Rechnung in der Regel dem Kunden. Damit wird der Versicherte schadlos gehalten. Tarifbeanstandungen werden direkt durch die Sanitas im Interesse des Kunden beim Leistungserbringer vorgenommen. Zur Steigerung der Effizienz werden zu diesem Zweck die Rechnungen elektronisch nach Leistungserbringern gesammelt und zusammen nach bestimmten Kriterien gebündelt dem Leistungserbringer auf Papier zugestellt. Bei vorliegen der Bestätigung der Beanstandungen durch den Leistungserbringer werden die Korrekturen vorgenommen. Art KVG (Tarifschutz) Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen 5

6 1. Tiers garant -Prozess heute Kontrolle der Leistungen Abklärungen Korrekturen Sammelbeanstandungen Leistungserbringer Kostenträger Kunde/Patient Verarbeitung/ Korrektur Sammlung der Rechnungen Beanstandung durchführen 6

7 2. Tiers garant -Prozess morgen Wie könnte ein etg-prozess in Zukunft aussehen Leistungserbringer stellt nach der Behandlung die Rechnung einem Intermediär zu. Intermediär übermittelt die Rechnung dem Kunden/Patienten ins elektronische Postfach zur Zahlung zu. Kunde/Patient übermittelt die Rechnung dem Versicherer in dem er: dem Leistungserbringer die Berechtigung zur direkten Zustellung der Rechnung an den Versicherer gibt, Die Rechnung über den Intermediär direkt dem Versicherer weiterleitet, Dem Versicherer den Token zur Abholung der Rechnung beim Intermediär zustellt (z.b. über Webportal, dem iphone etc.) Die versicherten Leistungen werden dem Kunden/Patienten sofort vergütet und die Abrechnung elektronisch in sein Portal gestellt. Gleichzeitig wird bei Bedarf mit dem Leistungserbringer direkt Kontakt aufgenommen durch Rückweisung der Rechnung mit den entsprechenden Informationen. 7

8 2. Tiers garant -Prozess morgen Mögliche Prozessübersicht in der Zukunft Leistungserbringer Intermediär Kunde/Patient Kostenträger 8

9 2. Tier garant -Prozess morgen Vorteile und Mehrwert für alle Beteiligten Qualitätsverbesserung der Datenübermittlung Erkennung von Versicherungsmissbrauch Reduktion der admin. Kosten (Porto, Couvert, Papier) Beschleunigung des Abwicklungsprozesses Steigerung der Kundenzufriedenheit 9

10 3. Rechnungsvolumen Tiers garant Rechnungen Die wichtigsten Leistungserbringergruppen, die uns ein grosses Volumen an Tier garant Rechnungen den Patienten/Kunden zustellen: Arzt ambulant: 79 % Laborrechnungen: 60 % Spital ambulant: 12 % Apotheken: 5 % 10

11 4. Technische Voraussetzungen / Möglichkeiten Hier clicken um weiter zu kommen! 11