Vereinbarung. zu den allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß 112 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGB V

Transkript

1 Vereinbarung zu den allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß 112 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGB V zwischen der AOK Sachsen Die Gesundheitskasse. zugleich handelnd für die Landwirtschaftliche Krankenkasse Mittel- und Ostdeutschland und die Krankenkasse für den Gartenbau dem BKK-Landesverband Ost - Landesrepräsentanz Sachsen - der IKK Sachsen dem Verband der Angestellten-Krankenkassen / AEV-Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.v. - Landesvertretung Sachsen - der Knappschaft - Verwaltungsstelle Chemnitz und der Krankenhausgesellschaft Sachsen e.v. konsentiert_

2 Präambel Die Vertragspartner sind bestrebt, eine sowohl wirtschaftliche als auch qualitativ hochwertige Krankenhausbehandlung im Sinne von 39 SGB V zu erbringen, deren Weiterentwicklung zu fördern und nicht notwendige Krankenhausbehandlung zu vermeiden. 1 Zielsetzung des Vertrages Dieser Vertrag dient der Gewährleistung einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung. Ziel des Vertrages ist es, die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften zu konkretisieren, um so die Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen zu fördern und eine im Einzelfall nach Art und Schwere notwendige medizinische Versorgung des versicherten Patienten im Krankenhaus zu gewährleisten. 2 Geltungsbereich (1) Dieser Vertrag gilt für die Krankenhausbehandlung von versicherten Patienten gemäß 2 SGB IV und ist für die zugelassenen Krankenhäuser gemäß 108 SGB V im Freistaat Sachsen und die Krankenkassen gemäß 4 SGB V verbindlich. (2) Er regelt die allgemeinen Bedingungen einer Krankenhausbehandlung, soweit sie gemäß 39 Abs. 1 SGB V vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär oder ambulant erbracht wird und in den Verträgen nach 115a Abs. 3, 115b Abs. 1 und 116b SGB V keine speziellen Regelungen enthalten sind. 3 Leistungen der Krankenhäuser/Voraussetzungen der Krankenhausbehandlung (1) Die Krankenhäuser gewähren im Rahmen ihres Versorgungsauftrages Krankenhausbehandlung i.s.d. 39 SGB V, wenn sie aus medizinischen Gründen von einem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt oder von einem Arzt einer ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtung gemäß 95 SGB V verordnet wurde. Die Krankenhausbehandlung muss ausreichend, zweckmäßig und notwendig sein und darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. (2) Der versicherte Patient kann ohne Verordnung stationär aufgenommen werden, wenn sich dieser infolge von Verletzung, Krankheit oder sonstigen Umständen entweder in Lebensgefahr befindet oder der Gesundheitszustand eine wesentliche Verschlechterung befürchten lässt, für den Fall, dass nicht unverzüglich eine Krankenhausbehandlung eingeleitet wird (Notfall). Dies gilt auch bei Einweisung durch einen Notarzt des Rettungsdienstes oder einen nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt (vgl. 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Die Notaufnahme wird gemäß 301 SGB V durch das Krankenhaus dokumentiert. (3) Die geltenden Krankenhausbehandlungsrichtlinien nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V sind zu beachten. konsentiert_

3 4 Mitgliedschaftsbestätigung/Vergütungsanspruch (1) Die Krankenhäuser haben Anspruch auf Vergütung der erbrachten Leistungen, wenn und soweit der Sachleistungsanspruch des versicherten Patienten gegeben ist ( 39 SGB V). (2) Die Übersendung des Kostenübernahmesatzes nach der Datenübermittlungsvereinbarung nach 301 SGB V entfaltet nicht die Wirkung eines deklaratorischen Schuldanerkenntnisses. (3) Hat eine Krankenkasse das Bestehen der Mitgliedschaft mit der Übersendung des Schlüssels 8 nach Datenübermittlungsvereinbarung erklärt, so kann sie diese Erklärung nicht mit der Begründung anfechten, sie habe sich über die Mitgliedschaft des Patienten geirrt. (4) Bestehen Zweifel an der Mitgliedschaft, ist regelmäßig das Nichtbestehen einer Mitgliedschaft zu erklären. (5) Wird dieser Datensatz (Abs. 3) zu Schlüssel 8 nicht innerhalb von 5 Arbeitstagen nach Eingang des fehlerfreien Aufnahmesatzes bei der Krankenkasse an das Krankenhaus übermittelt, können die Entlassungsanzeige und der Rechnungssatz unabhängig davon an die Krankenkasse übermittelt werden, wobei die Entlassungsanzeige spätestens mit dem Rechnungssatz bei der Krankenkasse eingehen muss. (6) Die Übersendung von Entlassungsanzeige und Rechnungssatz nach 4 Abs. 5 gilt als Rechnungslegung im Sinne von 13 dieses Vertrages mit den dort festgelegten Modalitäten zu Rechnungslegung und Zahlungsregelungen, wobei die Prüfung der Mitgliedschaft ausgeschlossen ist. Die Prüfung der Mitgliedschaft ist nicht ausgeschlossen, wenn die Entlassungsanzeige und der Rechnungssatz (entsprechend Absatz 5) vor Ablauf der 5 Arbeitstage bei der Krankenkasse eingehen. (7) Tritt bei Fallpauschalenpatienten während der stationären Behandlung ein Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers ein, wird der gesamte Krankenhausfall mit dem Kostenträger abgerechnet, der am Tag der Aufnahme leistungspflichtig ist. Tritt hingegen während der mittels tagesbezogener Entgelte vergüteten Behandlung ein Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers ein, sind die Kosten der einzelnen Belegungstage mit dem Kostenträger abzurechnen, der am Tag der Leistungserbringung leistungspflichtig ist. 5 Sachleistungsanspruch des versicherten Patienten (1) Versicherte Patienten haben Anspruch auf vollstationäre Krankenhausbehandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn diese nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann und die medizinische Versorgung nach Art und Schwere der Krankheit nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses möglich ist. (2) Versicherte Patienten haben Anspruch auf vor- und/oder nachstationäre Behandlung ( 115 a SGB V), wenn diese erbracht wird, um 1. die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder 2. die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten oder 3. im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen. konsentiert_

4 (3) Der Krankenhausarzt prüft bei einem zur Krankenhausbehandlung eingewiesenen versicherten Patienten unter Berücksichtigung des Versorgungsauftrages des Krankenhauses und in Notfällen jeweils unter Maßgabe des 39 SGB V vor der Aufnahme des versicherten Patienten, ob und welche Behandlung medizinisch notwendig ist und entscheidet ü- ber Art und voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung. (4) Notwendigkeit von stationärer Krankenhausbehandlung liegt insbesondere nicht vor, 1. wenn der Krankheitszustand die besonderen medizinischen Mittel eines Krankenhauses nicht oder nicht mehr erfordert ( 27 Abs.1, 39 Abs. 1 SGB V), 2. wenn allein pflegerische Maßnahmen notwendig sind, insbesondere solche, die dem Zweck dienen, einem Zustand der Hilflosigkeit/Pflegebedürftigkeit zu begegnen, 3. bei ausschließlich sozialen Erwägungen, es sei denn, es liegen soziale Faktoren entsprechend der G-AEP-Kriterien in der jeweils gültigen Fassung vor bei Maßnahmen, die weder der Behandlung einer Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinne (z. B. Schönheitsoperationen) noch einer Entbindung dienen 2, 5. bei einer Unterbringung in akut-stationären Einrichtungen allein aus Gründen der öffentlichen Sicherheit oder Ordnung, 6. bei nach 137c Abs. 1 Satz 2 SGB V ausgeschlossenen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, 7. bei Krankenhausaufenthalten ausschließlich aus Gründen der Forschung und Lehre. (5) Die Leistungspflicht der Krankenkasse endet insbesondere dann, wenn einer der in Abs. 4 genannten Sachverhalte im Verlauf der Krankenhausbehandlung eintritt. 6 Aufnahme-/Erstuntersuchung (1) Die Notwendigkeit und Art der Krankenhausbehandlung wird vor der Aufnahme des versicherten Patienten durch unverzügliche eingehende Untersuchung - auch bei Notfällen - unter Beachtung der Grundsätze des 39 SGB V von einem Krankenhausarzt festgestellt (Aufnahmeuntersuchung). Dabei sind vom aufnehmenden Arzt insbesondere auch die Möglichkeiten der ambulanten Behandlung zu prüfen. Das Ergebnis dieser Aufnahmeuntersuchung ist in den Krankenunterlagen zu dokumentieren. (2) Erfolgt im Anschluss an die Aufnahmeuntersuchung eine Aufnahme in dieses Krankenhaus, so ist die Erstuntersuchung mit den Entgelten für die stationäre Behandlung abgegolten. Sofern eine ambulante Behandlung oder Behandlung nach 115b SGB V erfolgt, ist diese abweichend von Satz 1 nach den hierfür geltenden Vorschriften abzurechnen. (3) Ergibt die Aufnahmeuntersuchung, dass keine Krankenhausbehandlung erforderlich ist oder die Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus durchzuführen ist, wird die Aufnahmeuntersuchung als vorstationäre Leistung nach der Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach 1 2 Die Kriterien sind Bestandteil der Rahmenempfehlung zum Prüfverfahren nach 17c KHG auf Bundesebene 197 RVO: Wird die Versicherte zur Entbindung in ein Krankenhaus oder eine andere Einrichtung aufgenommen, hat sie für sich und das Neugeborene auch Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung, für die Zeit nach der Entbindung jedoch für längstens 6 Tage. Für diese Zeit besteht kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung. 39 Abs. 2 SGB V gilt entsprechend. konsentiert_

5 115a Abs. 3 Satz 3 SGB V vergütet, es sei denn, es liegt ein Fall des Absatz 4 vor. Für den Fall, dass keine Krankenhausbehandlung erforderlich ist, sollen die Ergebnisse der Aufnahmeuntersuchung dem einweisenden Arzt zur Verfügung gestellt werden. Für den Fall dass die Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus durchzuführen ist, sind die Ergebnisse der Aufnahmeuntersuchung diesem zur Verfügung zu stellen. (4) Nimmt der versicherte Patient das Krankenhaus im Notfall in Anspruch und ergibt die Aufnahme-/Erstuntersuchung keine Notwendigkeit zur stationären Aufnahme, so wird die Aufnahme-/Erstuntersuchung als Notfallbehandlung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. (5) Wählen versicherte Patienten ohne zwingenden Grund ein anderes als in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, hat das Krankenhaus, unabhängig von der Verpflichtung des versicherten Patienten nach 39 Abs. 2 SGB V, einen Anspruch auf Vergütung der erbrachten Leistungen. 7 Berücksichtigung von Untersuchungsergebnissen Das Krankenhaus ist verpflichtet, ihm vorliegende Untersuchungsergebnisse unter Beachtung des Landesvertrages nach 115 Abs. 2 Nr. 2 SGB V zu nutzen. Ist zu erkennen, dass es weitere, dem Krankenhaus nicht vorliegende Untersuchungsergebnisse gibt, die für die stationäre Behandlung von Bedeutung sind, sollen diese durch das Krankenhaus angemessen berücksichtigt werden. 8 Verlegungen und Entlassung (1) Wird bei der Aufnahmeuntersuchung oder im Verlauf der Behandlung festgestellt, dass es medizinisch notwendig ist, die Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus durch- oder fortzuführen, ist die Verlegung des versicherten Patienten in ein nächsterreichbares, geeignetes und aufnahmefähiges nach 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus unverzüglich zu veranlassen. (2) Eine Verlegung liegt vor, wenn der versicherte Patient aus den stationären Behandlungsabläufen und der Gesamtverantwortung des abgebenden Krankenhauses ausscheidet und in die stationären Abläufe des aufnehmenden Krankenhauses durch Behandlung, Unterbringung und Verpflegung integriert wird. (3) Wird der versicherte Patient in ein anderes Krankenhaus oder in einen anderen Entgeltbereich innerhalb desselben Krankenhauses verlegt, übermittelt das Krankenhaus der Krankenkasse unverzüglich, spätestens innerhalb von 3 Arbeitstagen, eine Entlassungsanzeige entsprechend der Datenübermittlungsvereinbarung. (4) Die Krankenhausbehandlung ist zu beenden, wenn sie aus medizinischen Gründen nicht mehr notwendig ist bzw. wenn eine andere Maßnahme zweckmäßig und ausreichend ist. Die Krankenhäuser und Krankenkassen wirken darauf hin, dass eine medizinisch notwendige Anschlussrehabilitation bzw. die gegebenenfalls notwendige Unterbringung von versicherten Patienten in einer Pflegeeinrichtung im unmittelbaren Anschluss an die Krankenhausbehandlung erfolgen kann. 3 3 Die Vertragparteien erklären gemeinsam die Absicht, zur Sicherstellung eines nahtlosen Übergangs von Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege eine Vereinbarung nach 112 Abs. 2 Nr. 5 SGB V zu schließen. konsentiert_

6 (5) Wird der versicherte Patient aus vollstationärer oder teilstationärer Behandlung entlassen, übermittelt das Krankenhaus der Krankenkasse eine Entlassungsanzeige unverzüglich, spätestens innerhalb von 3 Arbeitstagen entsprechend der Datenübermittlungsvereinbarung. Dasselbe gilt, wenn der versicherte Patient das Krankenhaus ohne ärztliche Genehmigung verlässt. 9 Beurlaubung (1) Mit einer Krankenhausbehandlung ist eine Beurlaubung grundsätzlich nicht vereinbar. (2) Sofern dies medizinisch vertretbar ist, darf die Beurlaubung ausnahmsweise unter folgenden Voraussetzungen gewährt werden: 1. zur Erledigung unaufschiebbarer persönlicher Angelegenheiten oder 2. zur Stabilisierung des Behandlungserfolges. Für die Beurlaubung ist die Zustimmung des verantwortlichen Arztes einzuholen. (3) Für versicherte Patienten in psychiatrischen Einrichtungen oder Abteilungen sind im Einzelfall Beurlaubungen im Rahmen der Therapie möglich. Die Beurlaubung sollte generell einen Zeitraum von 8 Tagen nicht überschreiten. Über die medizinische Notwendigkeit entscheidet der verantwortliche Arzt. (4) Die versicherten Patienten werden vom Krankenhaus für die Dauer der Beurlaubung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln versorgt, derer sie entsprechend der fortlaufenden Therapie bedürfen. Die Kosten hierfür sind mit den Entgelten nach 7 KHEntgG oder den Pflegesätzen nach 10 BPflV abgegolten. (5) Die durch eine notwendige Behandlung eines beurlaubten versicherten Patienten außerhalb des Krankenhauses entstehenden Behandlungskosten werden direkt zwischen dem Leistungserbringer und der zuständigen Krankenkasse bzw. Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet, soweit kein Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung besteht. Andernfalls ist die Behandlung Bestandteil der allgemeinen Krankenhausleistung. (6) Der versicherte Patient ist darauf hinzuweisen, dass aus Anlass der Beurlaubung aus persönlichen Gründen im Sinne des Abs. 2 Nr. 1 entstehende Kosten, insbesondere Krankentransport und Fahrtkosten, nicht zu Lasten des Krankenhauses oder der Krankenkasse gehen. (7) Bei Abrechnung von tagesbezogenen Vergütungen werden Beurlaubungstage sowie der Tag des Urlaubsantritts nicht vergütet 4. Der Tag des Urlaubsendes wird wie ein Wiederaufnahmetag als ein Berechnungstag vergütet und ist zuzahlungspflichtig. Dies gilt nicht für reine Urlaubstage. Fallen Urlaubsantritt und Urlaubsende auf einen Tag, wird der Pflegesatz weiter berechnet. Bei der Abrechnung von Fallpauschalen bleiben Urlaubstage bei der Berechnung der Verweildauer außer Ansatz. Für den Tag des Urlaubsantritts und den Tag des Urlaubsendes wird insgesamt ein Tag auf die Verweildauer des versicherten Patienten angerechnet. 4 Zwischen den Vertragsparteien besteht Einvernehmen, dass die Umstellung der Abrechnung budgetneutral erfolgt. konsentiert_

7 10 Begleitperson Wird eine Begleitperson des versicherten Patienten aus medizinisch notwendigen Gründen mit aufgenommen, ist dies Bestandteil der allgemeinen Krankenhausleistungen ( 2 Abs. 2 Nr. 3 KHEntgG / 2 Abs. 2 Nr. 3 BPflV), 17b Abs. 1 Satz 4 KHG bleibt unberührt. Über die medizinische Notwendigkeit entscheidet der Krankenhausarzt und dokumentiert dies in den Krankenunterlagen. 11 Krankenbeförderung (1) Ist eine Krankenbeförderung zu Lasten einer Krankenkasse im Zusammenhang mit einer stationären Behandlung aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig, so ist sie von einem Krankenhausarzt unter Beachtung der Wirtschaftlichkeit gemäß der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransport- und Rettungsdienstleistungen (Krankentransport-Richtlinien) in der jeweils geltenden Fassung zu verordnen. (2) Die Kosten einer Krankenbeförderung im Zusammenhang mit der Aufnahme, Entlassung, und Verlegung sind nicht Bestandteil der allgemeinen Krankenhausleistungen ( 60 Abs.2 S.1 Nr.1 1.HS SGB V). Krankenbeförderungskosten im Rahmen der vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter sind allgemeine Krankenhausleistungen. (3) Werden Krankentransporte aus betriebsorganisatorischen Gründen notwendig, so gehen diese zu Lasten des Krankenhauses. Das sind z. B. Transporte zwischen dem Krankenhaus und den von ihm räumlich getrennten Abteilungen oder Betriebsstätten. (4) Rettungshubschrauber dürfen für Verlegungstransporte (Sekundärtransporte) nur dann eingesetzt werden, wenn die schnellstmögliche Verlegung in ein anderes Krankenhaus aus zwingender medizinischer Notwendigkeit geboten ist und andere Transportmittel aus medizinischen Gründen hierfür nicht in Frage kommen. Für die Leistungserbringung ist grundsätzlich eine ärztliche Verordnung sowie eine vorherige Kostenzusage der zuständigen Krankenkasse erforderlich; bei dringenden Verlegungen außerhalb der Geschäftszeiten ist dies unverzüglich nachzuholen. Es geltend ergänzend die Regelungen des Gesetzes zur Neuordnung des Brandschutzes, Rettungsdienstes und Katastrophenschutzes im Freistaat Sachsen vom 24. Juni Heil- und Hilfsmittel, Arzneimittel (1) Heil-, Hilfs- und Arzneimittel gehören zu den allgemeinen Krankenhausleistungen, soweit sie während der Krankenhausbehandlung benötigt werden. Dem versicherten Patienten sind bei der Entlassung die Medikamente und Hilfsmittel mitzugeben, die notwendig sind, um die nahtlose Versorgung sicherzustellen, bis der versicherte Patient aufgrund von Verordnungen im niedergelassenen Bereich versorgt werden kann. Dabei soll die mitgegebene Menge so bemessen sein, dass die Versorgung des versicherten Patienten für höchstens drei Tage gesichert ist. Diese Medikamente und Hilfsmittel gehören zu den allgemeinen Krankenhausleistungen und sind mit dem Krankenhausentgelt abgegolten. Ist im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung die Verordnung von Arzneimitteln erforderlich, ist 115c SGB V zu beachten. konsentiert_

8 (2) Bei der Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln durch Krankenhausärzte sind die Heil- bzw. Hilfsmittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, die Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen gemäß 302 Abs. 2 SGB V sowie die Rechtsverordnung nach 34 SGB V zu berücksichtigen. (3) Werden Hilfsmittel weiter nach der Entlassung benötigt, sind sie nicht Gegenstand der allgemeinen Krankenhausleistungen nach 2 Abs. 1 BPflV, 2 Abs. 1 KHEntgG. Die Verordnung von Hilfsmitteln zu Lasten der Krankenkassen für den Bedarf nach der Krankenhausbehandlung muss so rechtzeitig vom Krankenhaus eingeleitet werden, dass die Anpassung und Ausbildung im Gebrauch gewährleistet wird und die Krankenhausbehandlung nicht durch Beschaffung, Ausbildung oder Anpassung verlängert wird. Die Auswahl und Beschaffung der geeigneten Hilfsmittel ist durch die zuständige Krankenkasse nach 33 SGB V zu bewilligen. 13 Rechnungslegung, Zahlungsregelungen (1) Die Krankenkasse hat die Schlussrechnung innerhalb von 18 Tagen zu bezahlen, wenn Schlussrechnung und fristgerechte Entlassungsanzeige vollständig und fehlerfrei gem. der Datenübermittlungsvereinbarung nach 301 SGB V bei der Krankenkasse oder deren zentraler Datenannahmestelle eingegangen sind. Dies gilt auch, sofern die Krankenkasse die Nichtannahme der Daten zu vertreten hat. Fällt der Fristablauf auf einen Samstag, Sonntag oder gesetzlichen Feiertag, gilt der nächstfolgende Arbeitstag als Fälligkeitstag. Als Tag der Zahlung gilt der Tag der Wertstellung auf dem Konto des Krankenhauses. (2) Soweit die Anzahl der Diagnosen oder der Prozeduren im FAB Segment die zulässige Anzahl entsprechend den aktuellen Bestimmungen zum elektronischen Datenaustausch nach 301 SGB V übersteigt, übermittelt das Krankenhaus die Entlassungsanzeige zusätzlich in Papierform. Für diesen Fall bestimmt sich der Fristbeginn in Absatz 1 nach dem Eingang der Entlassungsanzeige in Papierform bei der Krankenkasse. (3) Erfolgt die Zahlung nicht innerhalb der Zahlungsfristen, kann das Krankenhaus Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz gemäß 247 Abs. 1 BGB ab dem auf den Fälligkeitstag folgenden Werktag verlangen, ohne dass es einer Mahnung bedarf. (4) Die Krankenkasse ist berechtigt, bei Zweifeln an der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung zur Klärung den MDK einzuschalten. Ebenso ist die Krankenkasse berechtigt, bei Zweifeln an der sachlichen Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung insbesondere hinsichtlich der angewendeten Fallpauschalen und / oder Entgelte, eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Das Verfahren hierzu bestimmt sich nach 14 dieses Vertrages. (5) Ergibt die Zweitbegutachtung nach 14, dass die Behandlung nicht notwendig oder die Abrechnung nicht korrekt war, informiert die Krankenkasse das Krankenhaus unverzüglich über das Ergebnis der Begutachtung. Weicht das Ergebnis der Zweitbegutachtung vom Rechnungsbetrag ab und akzeptiert das Krankenhaus das Ergebnis der Zweitbegutachtung, wird die Rechnung innerhalb von 30 Arbeitstagen storniert und eine neue gelegt. Erfolgt dies nicht innerhalb der Frist nach Satz 2, ist die Krankenkasse auch ohne Zustimmung des Krankenhauses berechtigt, den überzahlten Betrag gegen unbestrittene Vergütungsansprüche zu verrechnen. Eine Berechtigung zur Verrechnung liegt auch vor, soweit das Krankenhaus seiner Verpflichtung aus 14 Abs. 2 Satz 1 dieses Vertrages nicht nachkommt. konsentiert_

9 Bringt das Krankenhaus gegen das Ergebnis der Erstbegutachtung innerhalb der in 14 Abs. 2 genannten Frist keine Einwände vor, gelten die Sätze 2-4 entsprechend. (6) Das Recht des Krankenhauses zur gerichtlichen Geltendmachung eines etwaigen weitergehenden Anspruchs gegen die Krankenkasse bleibt unberührt. (7) Beanstandungen sachlicher oder rechnerischer Art können grundsätzlich auch nach Zahlung der Rechnung geltend gemacht werden, soweit das Verfahren nach 14 dieses Vertrages eingehalten wurde. (8) Das Recht des Krankenhauses zur Legung von Zwischenrechnungen bei tagesbezogenen Entgelten bleibt unberührt. Das Zahlungsziel aus 13 Abs. 1 gilt entsprechend. Die Zahlung erfolgt auf Schlussrechnung vorbehaltlich der Prüfung entsprechend 13 Abs. 4 des Vertrages. (9) Sofern im Bereich der fallbezogenen Entgelte Abschlagsberechnungen krankenhausindividuell vereinbart sind, gilt 13 Abs. 8 Satz 2 und 3 entsprechend. (10) Nachtragsrechnungen unterfallen ungeachtet der bereits gelegten Schlussrechnung dem Verfahren nach 13 und können entsprechend dem Verfahren nach 14 unterzogen werden. (11) Es gilt die vierjährige Verjährungsfrist für Vergütungsansprüche der Krankenhäuser gegen die Krankenkassen für die Krankenhausbehandlung von Kassenpatienten. 14 MDK/SMD 5 -Prüfverfahren (1) Sofern eine Krankenkasse aufgrund konkreter Zweifel an der Notwendigkeit der Leistungen im Zusammenhang mit der stationären Behandlung des Patienten oder deren Abrechnung den MDK/SMD zur Begutachtung/Beratung heranzieht, übermittelt sie innerhalb von 30 Arbeitstagen nach Zugang der Schlussrechnung dem Krankenhaus eine Prüfanfrage. Nach Ablauf dieser Frist ist eine Prüfung nur dann möglich, wenn der Krankenkasse nachträglich Umstände bekannt werden, die eine Prüfung erforderlich machen. Eine qualifizierte Anfrage liegt vor, wenn die persönlichen Daten des zu prüfenden Falles (Fallnummer, Name, Vorname, Geburtsdatum) sowie die Prüfgründe explizit benannt sind, beispielsweise: Notwendigkeit des stationären Aufenthaltes, Krankenhaushauptdiagnose, Nebendiagnose (genaue Bezeichnung), OPS (genaue Bezeichnung), Verweildauer (Kurzlieger, Langlieger, präoperative Tage, postoperative Tage), Entgelte (genaue Bezeichnung). Für die Einhaltung der Frist genügt das rechtszeitige Absenden der Prüfanfrage. (2) Das Krankenhaus hat mit seiner Stellungnahme die für die Beurteilung der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung erforderlichen Unterlagen innerhalb von 30 Arbeitstagen nach Zugang der Prüfanfrage in einem geschlossenen Umschlag mit der Aufschrift Medizinische Unterlagen nur vom MDK zu öffnen an die Krankenkasse zu übermitteln. Eine Übermittlung direkt an den MDK erfolgt, sofern die Krankenkasse dies ausdrücklich erklärt. 14 Abs. 1 Satz 4 gilt entsprechend. 5 Sofern der SMD zuständig ist, gelten die Vorschriften des 14 dieses Vertrages für den MDK für diesen im Folgenden entsprechend konsentiert_

10 (3) Sofern im Einzelfall erforderlich, ist der MDK zur Prüfung vor Ort befugt. Für die Begutachtung hat der MDK gem. 276 Abs. 4 SGB V das Recht, die Räume des Krankenhauses nach vorheriger Anmeldung zu betreten. Die Begutachtung vor Ort wird von einem MDK-Facharzt des Gebietes durchgeführt, welchem der streitige Fall zuzuordnen ist. (4) Die Krankenkasse teilt das Ergebnis der Erstbegutachtung sowie die Gründe der Entscheidung dem Krankenhaus unverzüglich mit. Zu dem Ergebnis der Erstbegutachtung kann das Krankenhaus unverzüglich Einwände vorbringen. (5) Der MDK führt dann unverzüglich nach Eingang der Stellungnahme eine Zweitbegutachtung durch. Das Ergebnis dieser Zweitbegutachtung sowie die Gründe der Entscheidung sind dem Krankenhaus unverzüglich mitzuteilen. Die wesentlichen Befunddaten werden dem Krankenhaus auf Verlangen schriftlich übermittelt. 15 Zuzahlungen (1) Das Krankenhaus klärt den versicherten Patienten in geeigneter Form, z. B. durch Aushändigen der Patienteninformation, über die gesetzliche Verpflichtung der Zuzahlung nach 39 Abs. 4 SGB V auf. (2) Der Zuzahlungsbetrag ist für jeden Kalendertag der vollstationären Behandlung zu berechnen, mithin auch für den Entlassungstag. Dies gilt auch in Fällen, in denen die Krankenhausbehandlung zwar unter 24 Stunden andauert, sich jedoch auf zwei Kalendertage erstreckt. (3) Die Krankenhäuser ziehen nach 43b SGB V die von dem versicherten Patienten zu leistenden Zuzahlungsbeträge während des Krankenhausaufenthaltes ein. Das Krankenhaus quittiert den eingezahlten Betrag, sofern die Zuzahlung nicht per Überweisung geschieht. (4) Das Krankenhaus ist verpflichtet, die geleisteten Zuzahlungsbeträge sofort vom Rechnungsbetrag abzusetzen. Die Verrechnung des Zuzahlungsbetrages zwischen Krankenhaus und Krankenkasse erfolgt gem. Datenübermittlungsvereinbarung nach 301 SGB V. Hat das Krankenhaus die Leistung bei Zahlung des Versicherten bereits abgerechnet, leitet das Krankenhaus die Zuzahlung innerhalb von 30 Kalendertagen nach der Zahlung des versicherten Patienten mit den entsprechenden Angaben an die Krankenkasse weiter. (5) Kommt der versicherte Patient trotz einer gesonderten schriftlichen Zahlungsaufforderung seiner Zahlungsverpflichtung nicht nach, geht gemäß 43b SGB V der Einzug der Zuzahlung auf die jeweilige Krankenkasse über. (6) Der Einzug, die gesonderte Zahlungsaufforderung und die Abrechnung der Zuzahlungsbeträge sind allgemeine Krankenhausleistungen. (7) Bei Verlegung in ein anderes zugelassenes Krankenhaus nach 108 SGB V zieht für den Tag der Verlegung das aufnehmende Krankenhaus den Zuzahlungsbetrag ein. (8) Verstirbt ein versicherter Patient während des Krankenhausaufenthaltes, der den Zuzahlungsbetrag noch nicht entrichtet hat, geht abweichend von Abs. 4 der Einzug der Zuzahlung auf die Krankenkasse über. konsentiert_

11 (9) Für den Zeitraum der stationären Entbindung nach 197 RVO besteht kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung im Sinne von 39 SGB V. Deshalb ist für diesen Zeitraum keine Zuzahlung zu entrichten. 16 Auskunfts- und Mitteilungspflichten/Datenübertragung (1) Beim Austausch von Daten nach 301 Abs. 1 SGB V findet sowohl für die Krankenhäuser als auch für die Krankenkassen die Vereinbarung auf Bundesebene zu 301 Abs. 3 SGB V über das Verfahren zur Abrechnung und Übermittlung der Daten nach 301 Abs. 1 SGB V - Datenübermittlungsvereinbarung - in der jeweils gültigen Fassung Anwendung. (2) Das Krankenhaus teilt der zuständigen Krankenkasse unverzüglich, nachdem das Krankenhaus Kenntnis von den im Folgenden aufgeführten Umständen erlangt hat, mit, ob und vom welchem Zeitpunkt an 1. sich ein Unfall während der Krankenhauspflege im Sinne des 2 Abs. 1 Nr. 15a SGB VII ergeben hat, 2. die Einleitung von medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen nach 40 SGB V erforderlich ist, 3. die stationäre Behandlung nach 39 SGB V abgeschlossen ist und der Versicherte aus Gründen der Forschung und Lehre im Krankenhaus weiter behandelt wird. (3) Weitergehende gesetzlich zugelassene Mitteilungspflichten im Zusammenhang mit der Erbringung von Leistungen der Krankenhäuser an die versicherten Patienten und für die Geltendmachung von Ersatzansprüchen der Krankenkassen gegenüber Dritten bleiben unberührt. 17 Berichte und Bescheinigungen (1) Krankenhausärzte sind verpflichtet, den in stationärer Behandlung befindlichen gesetzlich krankenversicherten Patienten eine Bescheinigung über die voraussichtliche und tatsächliche Dauer der Krankenhausbehandlung zur Vorlage bei ihrem Arbeitgeber auszustellen. (2) Erforderliche Bescheinigungen und Berichte, die die Krankenkasse, der Arbeitgeber des Versicherten, der Medizinische Dienst und der weiterbehandelnde Arzt im Zusammenhang mit der Krankenhausbehandlung zur Durchführung ihrer Aufgaben benötigen, sind allgemeine Krankenhausleistungen. Dies gilt auch für die Anforderung des Medizinischen Dienstes von Aktenauszügen (z. B. Aufnahmeuntersuchungsprotokoll, Operationsbericht, Entlassungsbericht o.ä.), die zur gesetzlich vorgesehenen Prüfung der Krankenhausbehandlung erforderlich sind. (3) Die Überlassung von Krankenunterlagen bei der Krankenhausentlassung des versicherten Patienten sowie die Fortsetzung der medikamentösen Behandlung nach der Krankenhausentlassung richten sich nach dem dreiseitigen Vertrag nach 115 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V, geregelt in den 4 sowie 6. konsentiert_

12 (4) Die Krankenhausärzte wirken darauf hin, dass, insbesondere bei älteren, hilfsbedürftigen versicherten Patienten die nächsten Angehörigen, der Hausarzt und die Krankenkasse rechtzeitig über geplante Entlassungen informiert werden und geben ihnen damit Gelegenheit zur vorsorglichen Planung der weiteren ärztlichen und pflegerischen Versorgung einschließlich der benötigten Arznei-, Heil- und Hilfsmittel. 18 Ärztliche Schweigepflicht und Datenschutz (1) Die Weitergabe von Verwaltungsdaten und medizinischen Daten vom Krankenhaus an die zuständige Krankenkasse nach diesem Vertrag erfolgt unter Wahrung der ärztlichen Schweigepflicht und des Datenschutzes. 19 Qualitätssicherung Die Krankenhäuser sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. Sie organisieren das interne Qualitätsmanagement und die externe einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung nach Maßgabe der 135a und 137 SGB V. 20 Inkrafttreten, Geltungsdauer (1) Der Vertrag tritt am 1. Januar 2006 in Kraft 6. (2) Der Vertrag kann von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr zum Jahresende ganz oder teilweise gekündigt werden. (3) Für den Fall der Kündigung erklären die Beteiligten ihre Bereitschaft, an der Verabschiedung eines neuen Vertrages mitzuwirken. (4) Ergeben sich aufgrund der gesetzlichen Vorschriften notwendige Änderungen in diesem Vertrag, können auf Verlangen einer Vertragspartei unabhängig von der im Abs. 2 genannten Frist notwendige Änderungen oder Ergänzungen vereinbart werden. (5) Die in diesem Vertrag genannten gesetzlichen Vorschriften sind in der jeweils gültigen Fassung anzuwenden. (6) Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden, so berührt dies die Gültigkeit der übrigen Bestimmungen dieses Vertrages nicht. Die Parteien verpflichten sich, unwirksame Bestimmungen durch neue Bestimmungen zu ersetzen, die der in den unwirksamen Bestimmungen enthaltenen Regelung in rechtlich zulässiger Weise gerecht werden. Entsprechendes gilt für im Vertrag enthaltene Regelungslücken. Zur Behebung der Lücke verpflichten sich die Parteien auf eine Art und Weise hinzuwirken, die dem am nächsten kommt, was die Parteien nach dem Sinn und Zweck des Vertrages bestimmt hätten, wenn der Punkt von ihnen bedacht worden wäre. 6 Der Vertrag gilt ab 1. Januar für alle Aufnahmen ab diesem Zeitpunkt konsentiert_

13 Leipzig, den Krankenhausgesellschaft Sachsen e.v. vertreten durch den Vorstand, dieser vertreten durch Hr. Blaskiewitz AOK Sachsen - Die Gesundheitskasse, vertreten durch den Vorstand, Herrn Rolf Steinbronn BKK Landesverband Ost Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V. Landesrepräsentanz Sachsen Arbeiter-Ersatzkassenverband e. V. Landesvertretung Sachsen Knappschaft Verwaltungsstelle Chemnitz IKK Sachsen konsentiert_