Der schizophrene Patient in der Praxis
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- Gerhardt Friedrich
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1 Der schizophrene Patient in der Praxis Winfried Tröbinger Psychose Ist wie träumen wenn man hellwach ist Dr. Winfried Tröbinger 2 Symptome einer Psychose Veränderte Gefühle Sprachschwierigkeiten Außergewöhnliche Überzeugungen, Ansichten, Einstellungen (Wahn) Merkwürdiges Außergewöhnliches Verhalten Außergewöhnliche Wahrnehmung (Halluzinationen) Denkstörungen Schizophrene Psychose Wahn (außergewöhnliche Überzeugungen) Halluzinationen (außergewöhnliche Wahrnehmungen) Desorganisierte Sprechweise, Denkstörung Grob desorganisiertes oder katatones Verhalten Negative Symptome: flacher Affekt, Sprachlosigkeit, Willensschwäche Dr. Winfried Tröbinger 3 Dr. Winfried Tröbinger 4 Positivsymptome (PANSS) Wahnideen Formale Denkstörungen Halluzinationen Erregung Größenideen Misstrauen, Verfolgungsideen Feindseligkeit Längsschnitt Soziale/berufliche Leistungseinbußen (Leistungsknick) Dauer: mindestens 6 Monate (behandelt 1 Monat) Episodisch Chronisch Remission Residuum Dr. Winfried Tröbinger 5 Dr. Winfried Tröbinger 6 1
2 Paranoider Typus Starke Beschäftigung mit Wahn und Halluzinationen Katatoner Typus Motorische Hemmung Gesteigerte motorische Aktivität Extremer Negativismus Bizarre Willkürbewegungen, Haltungsstereotypie Echolalie oder Echopraxie Dr. Winfried Tröbinger 7 Dr. Winfried Tröbinger 8 Differentialdiagnose der Katatonie Drogenintoxikation Akathisie Manie CVI Parkinson Malignes neuroleptisches Syndrom Desorganisierter Typus (Hebephrenie) Desorganisierte Sprechweise Desorganisertes Verhalten Flacher oder inadäquater Affekt Dr. Winfried Tröbinger 9 Dr. Winfried Tröbinger 10 Undifferenzierter Typus Allgemeine Psychosekriterien erfüllt Keine eindeutige Ausprägung Verlauf entscheidet über Diagnose Residualer Typus Negative Symptome im Vordergrund Kaum noch produktive Symptome Dr. Winfried Tröbinger 11 Dr. Winfried Tröbinger 12 2
3 Negativsymptome (PANSS) Emotionaler Rückzug Mangelnder affektiver Rapport Passiver apathischer sozialer Rückzug Schwierigkeiten im abstrakten Denken Mangel an Spontaneität und eingeschränkter Gesprächsfluss Stereotype Gedanken F21-25 Schizotype Störung Anhaltend wahnhafte Störung Akute psychotische Störung Induzierte wahnhafte Störung folie à deux Schizoaffektive Störung Dr. Winfried Tröbinger 13 Dr. Winfried Tröbinger 14 Biologische Modelle Gesundes Hirn SPECT Genetische Befunde Dopaminhypothese Hypometabolismus frontal Normalisierung des Basalganglienmetabolismus unter Neuroleptika Hirnstrukturveränderungen EEG Auffälligkeiten Dr. Winfried Tröbinger 15 Dr. Winfried Tröbinger 16 Schizophrenie unbehandelt SPECT Schizophrenie behandelt SPECT Dr. Winfried Tröbinger 17 Dr. Winfried Tröbinger 18 3
4 psychologische Modelle Störungen der langsamen Augenfolgebewegungen Störungen von Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Exekutivfunktionen Affektlogik nach Ciompi Emotionale und kognitive Komponenten wirken untrennbar zusammen Affekt = umfassende psychophysische Gestimmtheit Affekt hat komplexitätsreduzierende organisatorisch-integratorische Operatorwirkungauf Aufmerksamkeit und Gedächtnis Affektwirkung auf das Gedächtnis ist selbstwirkend = fraktal Dr. Winfried Tröbinger 19 Dr. Winfried Tröbinger 20 Abwehrmechanismen Neurotisches Funktionsniveau Sich und andere mühen Borderline Funktionsniveau Verlust der Ich-Du Grenzen, Realitätsverlust kurzfristig Psychotisches Funktionsniveau Spaltung, aus dem Auge aus dem Sinn, Realitätsverlust längerfristig Übertragung / Gegenübertragung Patient überträgt unbewusst seine Gefühle gegenüber Autoritätspersonen seiner Kindheit auf den Behandler. Der Behandler kann unbewusst eigene Vorerfahrungen und / oder intuitive Wahrnehmungen von Prozessen des Patientensystems auf den Patienten gegenübertragen Dr. Winfried Tröbinger 21 Dr. Winfried Tröbinger 22 Umgang mit Widerständen Grundsätzlich als sinnvoll sehen Ökologie untersuchen Die Kraft des Widerstandes nützen Zum Thema machen Systemische Modelle Systeme und Kontext klären Funktion der Beziehungen Aufstellung Zielorientierung Ökologie Dialog Dr. Winfried Tröbinger 23 Dr. Winfried Tröbinger 24 4
5 Double bind Gregory Bateson Primäres negatives Gebot mit Strafdrohung Sekundäres negatives Gebot auf Meta- Ebene mit lebensbedrohlicher Strafandrohung Verbot zu flüchten Wiederholt Ein Element reicht um Panik oder Wut auszulösen Expressed emotions In high-expressed-emotion Familien besteht höheres Rückfallsrisiko Family-care Den anderen erwischen bei positiver Rückmeldung Wünsche äußern Dr. Winfried Tröbinger 25 Dr. Winfried Tröbinger 26 Trialog Therapie Glaubenssysteme Unterschiedliche Sichtweisen austauschen Sprache Gemeinsame Sprache finden Strukturen Gemeinsam planen Betroffene Angehörige Betreuer Behandler Sozial- und Gesundheitseinrichtungen Möglichst früh und freiwillig Psychosoziale Betreuung Auch der Angehörigen Grundsicherung Beziehungsaufbau, Motivation, Information Behandlung Wohnen erhalten/wiederherstellen Arbeitsrehabilitation, kognitives Training Dr. Winfried Tröbinger 27 Dr. Winfried Tröbinger 28 Medikamentöse Therapie ZIELSYMPTOME BEHANDELN Neuroleptika Phasenprophylaktika Tranquilizer Antidepressiva Dr. Winfried Tröbinger 29 Hochpotente Neuroleptika stark antipsychotisch, gute psychomotorische Dämpfung, hohes EPS- Risiko Dapotum* (Fluphenazin) 5mg T, Depot: 12,5, 25, 50, 100mg Amp i.m. wirkt ca. 3 Wochen, ach+ Decentan (Perphenazin) 4, 8 mg T, 4mg/ml Tropfen, stark antiemetisch,, ach++ Fluanxol* (Flupentixol) 0,5, 1, 5mg D, in niedriger Dosis antriebssteigernd, gegen psychosomatische Beschwerden; in hoher Dosis antipsychotisch, auch flüssig, Depot (20, 40, 100mg) wirkt ca. 4 Wochen, Haldol* (Haloperidol), 1, 10mg T, 2mg/ml Tropfen (1gtt=0,1mg), Depot: Haldol Decanoat 50, 150mg Amp, wirkt ca 4 Wochen, ach+ Orap (Pimozid) 1mg, 4mg forte T, antriebssteigernd, Dr. Winfried Tröbinger 30 5
6 Mittelpotente Neuroleptika mäßig antipsychotisch, sedierend Cisordinol* (Zuclopenthixol), auch als Acutard -Injektion mit Wirkung über drei Tage, auch flüssig, Depot wirkt 2-3 Wochen,, ach++ Esucos (Dixyrazin), 25mg T, auch Ampullen,, ach+ Lanolept (Genericon: Clozapin) 25mg, 50mg, 100mg Tabl., ach+++ Leponex (Clozapin) (25mg, 100mg Tabl) einziges N. ohne EPS, monatliche Blutbildkontrollen!, ach+++ Dogmatil (Sulpirid) niedrig dosiert antriebssteigernd, hochdosiert antipsychotisch,, Meresa (Genericon: Sulpirid), Nipolept (Zotepin) 25, 50, 100mg D, sedierend,, ach++ Nozinan (Levomepromazin), auch flüssig,, ach+++ Psyquil (Triflupromazin) nur Ampullen, bei Übelkeit und Schluckauf, ach++ Niederpotente Neuroleptika wenig antipsychotisch, stark sedierend Buronil (Melperon) 25, 50, 100mg D, 25mg/5ml Lösung, 50mg Amp, bei Geronto-Patienten, ach+ Delpral (Tiaprid) 100mg T, 100mg Amp, auch bei Entzugssyndromen und Bewegungsstörungen,, Dominal forte (Prothipendyl), 80mg FT, 40mg Amp,, Truxal (Chlorprothixen), 15mg, 50mg FT, Suspension 10mg/ml,, ach+++ (bis Juli 2005: Melleril (Thioridazin) auch antidepressiv, Vorsicht bei Herzkranken und Geronto-Patienten. ) Dr. Winfried Tröbinger 31 Dr. Winfried Tröbinger 32 Atypische Neuroleptika gut antipsychotisch, gute Wirkung auf Minus-Symptomatik, wenig EPS (unter 3%) keine psychomotorische Dämpfung = bessere Lebensqualität Abilify (Aripiprazol) 10, 15mg T, kaum Nebenwirkungen, partieller DA-Agonsit Risperdal* (Risperidon) 1, 2, 3, 4, 6mg FT, auch flüssig, Risperdal Quicklet 1,2 mg T, Depot: Risperdal Consta Microspheres i.m. (25, 37,5 und 50mg) wirkt 2 Wochen, Serdolect (Sertindol) antriebssteigernd, nur auf eigene Anforderung erhältlich,, Seroquel (Quetiapin) 25, 100, 200, 300mg FT, kaum Nebenwirkungen, antipsychotische Potenz manchmal nicht ausreichend, ach+(+) Solian (Amisulpirid) 50, 200mg T, 400mg FT, 100mg/ml Tropfen, ach+ Zyprexa (Olanzapin) 2,5, 5, 10, 15mg FT: kaum unmittelbare Nebenwirkungen, langfristig ist auf Gewicht und Stoffwechsel zu achten, ach+(+) VeloTab 5, 10, 15mg FT, schnell wirksame Schmelztabletten, wird über die Mundschleimhaut aufgenommen Zeldox (Ziprasidone), 20, 40, 60, 80mg HK, keine Prolactinerhöhung, gewichtsneutral, Dr. Winfried Tröbinger 33 Neuroleptika-Nebenwirkungen EPS: Extrapyramidale Störungen - Bewegungsstörungen, parkinsonartig durch Dopamin-1- Rezeptor Blockade: 1. Akathisie (Sitzunruhe) 2. Parkinsonoid (Muskelsteifigkeit, Zahnradphänomen) 3. Frühdyskinesien (reversible, dramatische Muskelkrämpfe) 4. Spätdyskinesien (irreversible automatische Bewegungsstörungen vor allem im Mund-Rachen- Bereich) Vegetative Nebenwirkungen: Speichelfluss, Mundtrockenheit, Herzklopfen, Verstopfung, Harnverhalten, Libido- und Ejakulationsstörungen Hyperprolaktinämie, Gewicht, Stoffwechsel Dr. Winfried Tröbinger 34 Autismus Differentialdiagnosen Soziale Interaktion, Kommunikation, repetitives Verhalten ADHS Extrem verträumt, impulsiv Angststörung Derealisation, Depersonalisation, Angst verrückt zu werden PTSD Posttraumatischer Flash, Intrusion Dissoziative Störungen Depression Differentialdiagnosen 2 Mit psychotischen Symptomen Manie Mit psychotischen Symptomen Borderline Persönlichkeitsstörung Minipsychosen und projektive Identifikation, schnellere Realitätskontrolle Dr. Winfried Tröbinger 35 Dr. Winfried Tröbinger 36 6
7 Organische Psychosen Psychosozialer Dienst Bei körperlichen Erkrankungen Bei hirnorganischen Erkrankungen Substanzinduzierte Störungen Bei Demenz Dr. Winfried Tröbinger 37 Dr. Winfried Tröbinger 38 7
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