Bakterielle Infektionen des ZNS
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- Björn Schmitt
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1 Bakterielle Infektionen des ZNS Hans-Walter Pfister Neurologische Klinik, Klinikum Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität, München Bremen DGN,
2 Vorgehen bei Verdacht auf bakterielle Meningitis (Klinische Untersuchung, Blutkultur) Bewußtseinsstörung und/oder fokalneurol. Defizit 1 (- 3) h Nein Lumbalpunktion Kein Anhalt für erhöhten ICP Ja Dexamethason 10 mg iv plus Empirische Antibiotikatherapie Dexamethason 10 mg iv plus Empirische Antibiotikatherapie Schädel-CT
3 Empirische Antibiotika-Therapie bei ambulant-erworbener (community-acquired) bakterieller Meningitis Alter Typische Erreger Therapieempfehlung < 1 Monat Gram-negative Enterobakterien Cefotaxim + Streptokokken (insbes. Gruppe B- Ampicillin Streptokokken), Listeria monocytogenes (+Aminoglykosid 1 ) Kinder N. meningitidis Cephalosporin S. pneumoniae, andere Streptokokken, (Haemophilus influenzae) Erwachsene N. meningitidis Cephalosporin + S. pneumoniae Ampicillin Streptokokken, H. influenzae, Listeria, Staphylokokken, gram-neg. Enterobakterien. Leitlinien, Dtsch Ges Neurol 2008, 1 Dtsch Ges Pädiatr Infekt Handbuch
4 Empirische Therapie der nosokomialen Meningitis Vancomycin + Meropenem (Meronem ) 2x1 g/d i.v. 3x2 g/d i.v. oder Vancomycin + Ceftazidim (Fortum ) 2x1 g/d i.v. 3x2 g/d i.v. Anmerkungen: - Modifikation des Schemas nach Vorliegen des Antibiogramms - Keine Aminoglykoside in der initialen Therapie! - Alternative zu Vancomycin: Linezolid (Nicht first-line) V.d.Beek et al. Nosocomial bacterial meningitis. N Engl J Med 2010; 362:146-54; Leitlinien, Dtsch Ges Neurol
5 Vorgehen bei Verdacht auf eine Meningokokken-Erkrankung sofortige Krankenhauseinweisung rasche Diagnostik und antibiotische Behandlung Isolierung bis mindestens 24 Stunden nach Beginn der Antibiotikatherapie; in dieser Zeit Beachtung grundlegender Hygienemaßnahmen: Schutzkittel, Handschuhe, Nasen-Mundschutz, Händedesinfektion Information von engen Kontaktpersonen, Meldepflicht Chemoprophylaxe für enge Kontaktpersonen (Rifampicin, Ciprofloxacin, Ceftriaxon), siehe
6 Allgemeines Vorgehen beim Hirnabszeß Stereotaktische Punktion * plus Antibiotika i. v. plus Dexamethason ** * Ausnahmen: multiple, tief gelegene und/oder kleine Abszesse < 3 cm, Zerebritis ** Dexamethason: (1) Ausgeprägtes perifokales Ödem, Hirnregionen mit besonderer Ödemneigung (z.b. Kleinhirn) (2) Multiple Abszesse mit deutlichem perifokalen Ödem, die nur teilweise operativ angehbar sind Leitlinien, Dtsch Ges Neurol
7 EMPIRISCHE ANTIBIOTIKATHERAPIE BEIM HIRNABSZESS Konstellation Empfehlung Community-acquired (immunkompetent) Cephalosporin plus Metronidazol plus Anti-Staphylokokken-Antibiotikum * Postoperativ oder posttraumatisch Cephalosporin plus Metronidazol (nosokomial) plus Vancomycin * oder Meropenem plus Vancomycin * Alternativen: Fosfomycin, Rifampicin, Flucloxacillin, (Linezolid) 24
8 Humanpathogene Spezies von Borrelia burgdorferi Spezies Geographische Verbreitung B. burgdorferi sensu stricto Europa, USA B. afzelii Europa, Asien B. garinii Europa, Asien B. spielmanii Europa Neuroborreliose B. bavariensis (G.Margos et al., Appl Environ Microbiol 19 June 2009)
9 Lyme-Borreliose: Unterschiede zwischen Europa und USA Europa USA Multiple EM-Läsionen + ++ Lymphozytom + - ACA + - Meningoradikulitis ++ (+) Lyme-Arthritis + +
10 Diagnostische Kriterien der Neuroborreliose Mögliche Neuroborreliose - typisches klinisches Bild (Meningitis, Meningoradikulitis, Hirnnervenausfälle, fokale neurolog. Ausfälle) - Borrelienspezifische IgG- und/oder IgM-Antikörper im Serum - Liquorpunktion nicht durchgeführt / Liquorbefund nicht vorliegend Wahrscheinliche Neuroborreliose wie mögliche Neuroborreliose plus - entzündliches Liquorsyndrom (Zellzahl, Eiweiß, IgG ) - Ausschluß anderer Ursachen Gesicherte Neuroborreliose wie wahrscheinliche Neuroborreliose plus - intrathekale Borrelienspezifische Antikörperproduktion (PCR,Kultur) Leitlinien, Dtsch Ges Neurol
11 Borreliose-Diagnostik Nicht geeignet: Lymphozyten-Transformationstest (LTT) Visual Contrast Sensitivity Test (VCS-Test oder Graustufentest ) Antigennachweis im Liquor oder Urin PCR aus Serum und Urin ELISPOT Nachweis einer erniedrigten CD57 positiven/cd3 negativen Lymphozytensubpopulation Dunkelfeldmikroskopie
12 Therapie der Neuroborreliose Ceftriaxon Alternative: Doxycyclin Akute Neuroborreliose: Chronische Neuroborreliose: 1 x 2 g/d i.v. 2 (-3) x 100 mg/d p.o. 2 Wochen (2-) 3 Wochen Berichte über Therapiedauer von vielen Monaten bis Jahren Vereinzelt schwere Nebenwirkungen (z. B. pseudomembranöse Colitis)
13 Unspezifische Symptome nach Lyme-Borreliose (Post-Lyme-Disease-Syndrome) Symptome in einer altersbezogenen Vergleichsgruppe ohne durchgemachte Lyme-Borreliose genauso häufig (Seltzer et al., 2000) Kein Vorteil einer 3-, 2 ½- bzw. 1-monatigen Antibiotika- Therapie im Vergleich zu Placebo (Klempner et al., 2001; Kaplan et al., 2003; Krupp et al., 2003, Fallon et al. 2008) Symptomatische Therapie
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