Chronische Herzinsuffizienz. Definition der chronischen Herzinsuffizienz

Transkript

1 Chronische Herzinsuffizienz Martin Hülsmann Abteilung für Kardiologie Definition der chronischen Herzinsuffizienz Zeichen der Herzinsuffizienz ( oft fehlend) Symptome der Herzinsuffizienz (meist nicht diskriminierend) Kardiale Dysfunktion Systolisch versus Diastolisch Systolische Herzinsuffizienz: Zeichen und Symptome der Herzinsuffizienz mit einer reduzierten Linksventrikelfunktion Diastolische Herzinsuffizienz: Zeichen und Symptome der Hrzinsuffizienz mit einer erhaltenen Linksventrikelfunktion singuläre Parameter der morphologischen Störung sind nicht definiert; damit eigentlich Ausschlussdiagnostik Frage 1 Wie häufig ist eine reduzierte Linksventrikelfunktion in der erwachsenen Bevölkerung 1) 1 2) 5 3) 1% 4) 5% 5) 10% Deddo Mörtl 1

2 Die Inzidenz der linksventrikulären Dysfunktion in der erwachsenen Bevölkerung beträgt etwa 5-8% Ursachen der chronischen Herzinsuffizienz KHK ( eigentlich MCI ) Hypertonie Diabetes Postmyokarditisch Vitien iatrogen Von 554 Patienten mit klinischen Zeichen der Herzinsuffizienz haben 166 Diabetes 415 Hypertonie 210 KHK 87 KHK mit MCI 149 keine Komorbiditäten Von 1000 Patienten mit Diabetes, KHK, Hypertonie oder klinischen Zeichen der Herzinsuffizienz haben 21% eine reduzierte Linksventrikelfunktion 74 % mit klinischen Zeichen der HI Entstammen dem Riskokollektiv 2

3 Überleben Von 1000 Patienten mit Diabetes, KHK, Hypertonie klinischen Zeichen der Herzinsuffizienz und einem NT-proBNP >125pg/ml haben 38% eine reduzierte Linksventrikelfunktion Frage 2 Wie ist die 1-JahresPrognose der chronischen Herzinsuffizienz 1) 2) 3) 4) 5) 90% Überleben 70% Überleben 50% Überleben 30% Überleben 10% Überleben Mortalität verschiedener Verlaufsformen N.bronchi CHF N.recti CIBIS II (Placebo-arm) 13% BEST (Placebo-arm) 17% COPERNICUS (Placebo-arm) 18% CONSENSUS (Treatment-arm) 36% REMATCH (Medical therapy) 75% Months 3

4 25% der Patienten haben ein NT-proBNP <125pg/ml Mortalität 3% innerhalb 48 Monate Cox-regression-model for cardiac hospitalization -2log- Likelihood 623,749 Hazard- Ratio 95%CI Wald P-value Signs and 1,438 0,787-2,627 1, symptoms of HF gender 0,885 0,499-1,570 0, age 1,042 1,014-1,071 8,942 0,003 Hazard -Ratio 95%CI Wald P-value NT-proBNP , , systolic LVfunction Cox-regression-model for cardiac hospitalization ,305-1,341 1, gender ,623-2,308 0, age ,971-1,032 0,

5 Altersabhängige Prävalenz von CHF Ceia et al Eur J Heart Failure 2002;4:531 Diagnostik und Herzinsuffizienz Klinik ( Status und Anamnese) Lungenröntgen Herzecho Labor Rechtsherzkatheter Coronarangiographie? Ergometrie Stauung Erguß Herz/Thorax-Ratio Infiltrat Röntgen 5

6 Herzecho Sicherung der Diagnose Linksventrikelfunktion Rechtsventrikelfunktion Klappenpathologie ( primär oder sekundär) Regionale Wandbewegungsstörungen Herzinsuffizienz und Labor Natrium (Hyponatriämie Ausdruck der Schwere der Erkrankung) Kalium ( Ace-Hemmer und Spirono) Kreatinin/BUN (Kontrolle der Nierenperfusion) Glukose CK/Troponin ( akute isch.komponente /Dekompensation Natriuretische Peptide (N-BNP,BNP) Prognoseparameter GOT/GPT/gammaGT ( Ausdruck des Rechtsherzversagens) CRP/Leukozyten (Infektionen) Hämoglobin Herzinsuffizienz und Labor Natrium (Hyponatriämie Ausdruck der Schwere der Erkrankung) Kalium ( Ace-Hemmer und Spirono) Kreatinin/BUN (Kontrolle der Nierenperfusion) Glukose CK/Troponin ( akute isch.komponente /Dekompensation Natriuretische Peptide (N-BNP,BNP) Prognoseparameter GOT/GPT/gammaGT ( Ausdruck des Rechtsherzversagens) CRP/Leukozyten (Infektionen) Hämoglobin Frage 3 Ein Patient mit Herzinsuffizienz einem Hämoglobin von 9.8 g/dl und einer normalen Nierenfunktion erhält ein ESAS Dadurch 1) verbessert sich die Leistungsfähigkeit 2) verringert sich die Hospitalisationsrate 3) verbessert sich die Überlebenswahrscheinlichkeit 4) verringert die Transfusionswahrscheinlichkeit 5) ändert sich nichts 6

7 Rechtsherzkatheter Optimierung der pharmakologischen Therapie Optimierung des Flüssigkeitsstatus Intravenöse Therapieanwendungen bei akuter Dekompensation / Lungenödem/ oral therapierefraktärer Herzinsuffizienz Coronarangiographie Indiziert bei klinischem Hinweis auf Koronarinsuffizienz Bei rapider klinischer Verschlechterung ACE-Hemmer 7

8 Cumulative Probability of Death Mortality from All Causes (%) CONSENSUS I Cumulative Probability of Death in the Placebo and Enalapril Groups 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Placebo Enalapril 40% reduction p= % p=0.001 reduction Months CONSENSUS Study Group N Eng J Med SOLVD Prevention Trial All Cause Mortality Placebo Enalapril Risk Reduction 8% Months P=0.30 N Engl J Med 1992;327: Welchen ACE-I in welcher Dosierung? Drug Initiating dose Maintenance dose Frage 4 Bei welcher Verschlechterung der Nierenfunktion unter ACE-Hemmer Titration würden Sie diesen absetzen? Captopril 6.25 mg t.i.d mg t.i.d. Enalapril 2.5 mg daily 10 mg b.i.d. Lisinopril 2.5 mg daily 5-20 mg daily Ramipril mg daily mg b.i.d. Fosinopril 10 mg daily 20 mg daily 1)GFR 10%ige Verschlechterung 2) GFR 20%ige Verschlechterung 3)GFR 40%ige Verschlechterung 4)GFR 50%ige Verschlechterung 5)GFR 60%ige Verschlechterung European Heart Journal 2001; 22:

9 US Carvedilol Programme Überlebe 1.0 n Carvedilol 0.9 Placebo Risiko Reduktion=65% p< ß-Blockade bei Herzinsuffizienz Senkung der Gesamtmortalität Betablocker Überleben Tage Packer et al (1996) CIBIS-II Mortalität (%) 20 MERIT-HF 0.8 Bisoprolol 15 Placebo 0.6 Risiko Reduktion=34% p< Placebo 10 5 Metoprolol CR/XL Risiko Reduktion=34% p= Tage) CIBIS-II Investigators (1999) Monate The MERIT-HF Study Group (1999) Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure - SENIORS N = 2.128; 76 +/-4.7 Jahre; 37 % Frauen; LVEF < 35% oder Hospitalisierung wegen HI im letzten Jahr (x = 36 %); KHK (ischämische CMP): 68 %; NYHA I - IV: 3/56/39/2 %. Follow-up: 30 Monate. Gesamtmortalität und stationäre Aufnahme wegen kardiovaskulärer Ereignisse: 31.1% vs 35.3% (RR -14%; p=0.039; bessere Wirkung bei Frauen). Gesamtmortalität: 15.8% vs 18.1% (p=0.21) Bei Patienten <75.2 J. Und einer LVEF<35% vergleichbare Mortalitätsdaten wie Metoprolol, Bisoprolol und Carvedilol. Welchen Beta-Blocker in welcher Dosierung? Starting dose (mg) Target dose (mg) Bisoprolol 1.25 once daily 10 once daily Carvedilol twice daily twice daily Metoprolol CR/XL once daily 200 once daily Nebivolol 1.25mg 5mg twice daily Alle 4 Betablocker erscheinen hinsichtlich Hospitalisationsrate und Mortalität vergleichbar, nicht aber hinsichtlich des Nebenwirkungsprofils. Daher Cave bei COPD, PAVK, Diabetes, erektiler Dysfunktion Möglicherweise erfolgreicher Wechsel von einem Betablocker uzm anderen 9

10 Frage 5 Wie oft ist die Häufigkeit einer Kontraindikation eines Betablocker bei Herzinsuffizienz 1) 0% 2) 10% 3) 15% 4) 20% 5) 25% Aldosteronantagonisten/ Mineralcorticoidrezeptorantagonisten (MRA) 10

11 Rales: The Effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe CHF B.Pitt et al N Engl. J Med 1999:341: Zannad F, McMurray JJV, Krum H, et al. Eplerenone in Patients with Systolic Heart Failure and Mild Symptoms. New England Journal of Medicine epub Nov 14,

12 EMPHASIS-HF: Einschlusskriterien >55 Jahre Symptome entsprechend NYHA II EF <30% (bei QRS >130ms: EF <35%) ACE-Hemmer, ARB oder beides Beta-Blocker (wenn nicht kontraindiziert; empfohlene oder maximal tolerierte Dosis) Hospitalisierung aus kardiovaskulären Gründen innerhalb von 6 Monaten vor Randomisierung oder BNP > 250 pg/ml oder NT-PRO-BNP >500 pg/ml (m) bzw. >750 pg/ml (f) Zannad F, et al. NEJM 2011 EMPHASIS-HF: Studienpopulation (Ausgewählte Baseline-Daten) Eplerenon (n=1364) Placebo (n=1373) Alter 68,7 (+/- 7,7) 68,6 (+/- 7,6) Weiblich % 22,7 21,9 LVEF % 26,2 (+/- 4,6) 26,1 (+/-4,7) Blutdruck syst. mmhg 124 (+/- 17) 124 (+/- 17) Blutdruck dia. mmhg 75 (+/- 10) 75 (+/- 10) HF-Ursache ischämische Herzkrankheit % 69,7 68,1 MI in Anamnese% 50,3 50,6 Serum-K (mmol/l) 4,3 (+/- 0,4) 4,3 (+/- 0,4) ACEI,ARB,od.beides % 94 92,9 Daten +/- SD. Betablocker 86,6 86,9 Unterschiede in den angeführten Parametern statistisch nicht signifikant. Zannad F, et al. NEJM 2011 EMPHASIS-HF: primärer Endpunkt EMPHASIS-HF: Mortalität Zannad F, et al. NEJM 2011 Zannad F, et al. NEJM

13 EMPHASIS-HF: Serum-Kalium Serum-K >5,5 mmol/l Serum-K >6,0 mmol/l Serum-K <4,0 mmol/l Serum-K <3,5 mmol/l Änderung Serum-K mmol/l (Cutoff Date Baseline) Änderung Serum-K mmol/l (Monat 1 Baseline) Eplerenon 11,8%* (158/1336) 2,5% (33/1336) 38,8%* (519/1336) 7,5%* (100/1336) +0,16* (SD +/-0,56) +0,16* (SD +/-0,51) Placebo 7,2% (96/1340) 1,9% (25/1340) 48,4% (648/1340) 11,0% (147/1340) +0,05 (SD +/-0,53) +0,04 (SD +/-1,16) EMPHASIS aktuelle Daten: Vorhofflimmern / Vorhofflattern (AF/F) *p<0,05 vs. Placebo Zannad F, et al. NEJM 2011 Swedberg K, Zannad F, Krum H et al. [Abstract] ESC Heart Failure, Gothenburg2011, EMPHASIS aktuelle Daten: Vordefinierte Subgruppen mit hohem Risiko Auch die sekundären Endpunkte stationäre Krankenhausaufnahme aller Ursachen und stationäre Krankenhausaufnahme aufgrund von Herzversagen erzielten in diesen Subgruppen statistische Signifikanz (p<0,01). Aus den Analysen ergaben sich keine zusätzlichen Erkenntnisse in punkto Sicherheit. Angiotensinrezeptorblocker (ARB) Subgruppe Risiko für den primären Endpunkt Patienten ab 75 Jahren HR 0.66, p=0.004, CI LVEF <30% HR 0.65, p<0.0001, CI Typ 2 Diabetes HR 0.54, p<0.0001, CI egfr<60 ml/min/1,73m 2 HR 0.62, p=0.0001, CI Syst. Blutdruck < Median (123 mmhg) HR 0.63, p<0.0001, CI Pitt, B, et al. [Abstract] ESC, Paris

14 Probability of Survival ELITE II Primary Endpoint: All-Cause Mortality 1.0 Val-HeFT: Valsartan vs Placebo on Top of Standard Medication (including ACE inhibitors in 93 % and ß- blockers in 36 % of patients) in 5010 CHF Patients Captopril Losartan Hazard Ratio (95-7% C.I.) = 1.13 ( ) P = Days of Follow-up Lancet 2000;355: Cohn JN et al. N Engl J Med 2001, 345: CHARM-Added: Primärer Endpunkt Kardiovask. Tod od. HI-Hospitalisierung % ARB Placebo Candesartan 538 (42.3%) 483 (37.9%) 10 HR 0.85 (95% CI ), p=0.011 Adjusted HR 0.85, p= Jahre Number at risk Candesartan Placebo Angiotensinrezeptorblocker nur noch beiace-hemmer oder MRA Unverträglichkeit weil ARB nicht äquipotent zu ACE-Hemmer ACE-Hemmer+ARB potent aber weniger effizient wie ACE-Hemmer und MRA 14

15 Welchen ARB in welcher Dosierung? Drug Initiating dose Maintenance dose Ivabradine bei chronischer HI Candesartan 1x4mg 1x16mg Valsartan 1x40mg 1x160mg 15

16 Indikation zu Ivabradine Sinusrhythmus HF >70bpm (laut Richtlinien) HF >75bpm (laut EMEA) NYHA II-IV Unter optimierter Betablockade Was ist kardiale Resynchronisation? Biventrikuläres Pacing Dreikammer - Stimulation I. Vorhofsonde II. Ventrikelsonde 1 standard-rechtsventrikulär III. Ventrikelsonde 2 koronarsinus-linksventrikulär. Kriterien zur CRT-Implantation Reduzierte Linksventrikelfunktion <35% Symptomatisch NYHA II Linksschenkelblock Optimierte Therapie Oder Notwendigkeit eines Schrittmachers AICD in chronischer Herzinsuffizienz Neben dem Fortschreiten der Herzinsuffizienz stellen rhythmologische Probleme eine hohe Gefahr dar ( etwa 50% sudden Death Rate) 16

17 Indikationen zur Implantation eines AICD Ischämische Cardiomyopathie mit einer LVEF <35% Oder Verifizierte ventrikuläre Tachykardien ( auslösbar in einer elektrophysiologischen Austestung) Oder Sudden death Überlebende Nichtpharmakologische Allgemeinmaßnahmen bei CHF Regelmäßige Bewegung (Ausdauertraining) Ausreichende Flüssigkeitszufuhr ( 2L/d) Diätetische Maßnahmen Impfung Vermeidung von Erschöpfungszuständen (physisch und psychisch) Regelmäßige Gewichtskontrollen, RR und HF Monitoring Chirurgische Maßnahmen Bypassoperation Mitralklappenrekonstruktion Aneurysmektomie/ Batistaoperation LVAD/BIVAD ( Kunstherz) Herztransplantation LVAD ( left ventricular assist device ) Überbrückungsmaßnahme bis zu einer allfälligen Transplantation 17

18 LVAD ( left ventricular assist device ) Indikationen Fehlen eines passenden Spenderorgan Pulmonale Hypertension/ Überbrückung bis zur Reversibilität (oft subakuter Verlauf) Ersatz für Transplantation ( Zukunftsmusik) LVAD ( left ventricular assist device ) Komplikationen Infektionen Blutungen Thrombosen Mechanisches Versagen der Pumpe ( selten) LVAD ( left ventricular assist device ) Prognose Etwa 70% 1-Jahres Überlebensrate Herztransplantation Die HTx stellt die Letztmaßnahme bei therapierefraktärer Herzinsuffizienz dar Die Einjahresmortalität beträgt etwa 20% Die Fünfjahresmortalität beträgt etwa 30% 18

19 Herztransplantation Mit etwa 50 Transplantationen in Wien jährlich stellt diese lediglich eine Sonderform der Therapie dar Herztransplantation Indikationen/ Kontraindikationen Therapierefraktäre HI auch unter inttravenöser Therapie Ausschluß von Begleiterkrankungen, welche Lebenserwartung stärker einschränken als nach HTx Pulmonaler Gefäßwiderstand <3Wood Herztransplantation Im wesentlichen normale Organfunktionen Gute Compliance und soziales Umfeld Ausschluß infektiöser Herde Herztransplantation Komplikationen nach HTx Akute Abstoßung Chronische Abstoßung Graftsklerose Iatrogenes chronisches Nierenversagen Infektionen Neoplasien 19