Brennpunkt Demenz. Prävention und Therapie der Demenz. 17. Oktober I. Reupke, GPZ Rodenkirchen
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- Michaela Pfaff
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1 Brennpunkt Demenz Prävention und Therapie der Demenz 17. Oktober 2008
2 Prävention / Prophylaxe dementieller Syndrome vermehrte körperliche Aktivität vermehrte geistige Aktivität Risikoreduktion um mehr als ein Drittel Wichtig: Kontinuität der Maßnahmen Abwechslung emotional aktivierende Charakter meiden kardio- bzw. zerebrovaskulärer Risikofaktoren
3 Prävention / Prophylaxe dementieller Syndrome Antioxidantien Vitamin C Vitamin E Diäten Fisch Mediterrane Diät können protektiv sein, keine Empfehlung Antiinflammatorische Substanzen Alkohol Statine Risikoreduktion in einzelnen Studien, aber keine generelle Empfehlung
4 Therapie der leichten kognitiven Störung (MCI) Vielfältige Ursachen (ua. Metabolische Störungen, Schlafapnoe etc. bis Vorpostensyndrome degenerativer Demenzerkrankungen) Grunderkrankung behandeln Depression ausschließen bzw. behandeln Antihypertensive Therapie (Ca-Antagonisten bessern kognitive Leistungen) Keine Med. mit anticholinerger NW AChE-Hemmer verzögern Progression, wegen NW jedoch nicht empfohlen Vitamin E unwirksam Strukturierte kognitive Stimulation Unterstützung der Angehörigen
5 Ziele der Demenz-Therapie bei leichter Demenz Verbesserung und/oder Stabilisierung der kognitiven Leistungsfähigkeit Erhalt bzw. Wiederherstellen der Selbstständigkeit Erhalt der Alltagskompetenzen bei fortgeschrittener Demenz kognitive und körperliche Aktivierung Vermeidung von Pflegebedürftigkeit Pflegeerleichterung
6 Therapie der Demenz bei Alzheimer-Krankheit Medikamentöse Therapie AChE-Hemmer Donepezil (Aricept ) zugelassen für leichte Galantamin (Reminyl ) bis mittelschwere Rivastigmin (Exelon ) DAT Nachweis der Wirksamkeit bei schwerer DAT, bei VD, bei DLB (noch keine Zulassung) (Tacrin wegen mögl. Hepatotoxizität obsolet)
7 Therapie der Demenz bei Alzheimer-Krankheit AChE-Hemmer Wirksamkeit: Verbesserte kognitive Leistungen Verminderte Verhaltensauffälligkeiten Bessere klinische Globalurteil Verminderung der Belastung pflegender Angehöriger NNT : ca. 12 (im Vergleich für die Verhinderung größerer Ereignisse bei arterieller Hypertonie (Herzinfarkt, Schlaganfall, Tod))
8 Therapie der Demenz bei Alzheimer-Krankheit AChE-Hemmer Auswahl richtet sich nach den NW Übelkeit, Erbrechen, Diarrhöe, Gewichtsverlust, Gastrointestinale Blutungen, Kopfschmerzen, Schwindel allg. abhängig von Aufdosierungs-Geschwindigkeit Vorsicht bei: Bradykardien, AV-Blockierungen, Asthma bronchiale, Prostatahypertrophie Auswahl richtet sich nach pharmakodynamischen/-kinetischen Eigenschaften Einmalgabe (Donepezil, Galantamin) Lösung (Galantamin, Rivastigmin) Pflaster (Rivastigmin) geringe Interaktion (Rivastigmin)
9 Therapie der Demenz bei Alzheimer-Krankheit Präparat Tgl. Startdosis Tgl. Zieldosis Steigerung Darreichungsform Kosten pro Gabe Donepezil 5 mg 10 mg 5 mg nach 4 Wochen Tbl., Schmelztbl. 3,48 4,21 Galantamin 2 x 4 mg 16 mg (bis 24 mg) 2 x 4 mg alle 4 Wochen Lösung 0,86 (Lsg.) Galantamin ret. 1 x 8 mg 16 mg (bis 24 mg) 8 mg nach 4 Wochen Hartkpsl. 3,66 4,03 4,45 Rivastigmin 2 x 1,5 mg 6 12 mg Alle 2 Wochen um 2 x 1,5 mg Kpsl., Lsg. mit den Mahlzeiten einnehmen 1,73 2,32 1,81 1,81 1,81 Rivastigmin Pflaster 4,6 mg 9,5 mg / 24 Stunden Nach 4 Wochen Pflaster 3,91
10 Therapie der Demenz bei Alzheimer-Krankheit AChE-Hemmer dosisabhängiger Effekt Umsetzen bei fehlender Wirksamkeit oder Wirkverlust ggf. Kombination mit Memantine (prospektive Studie positiv, noch keine allgemeine Empfehlung) Absetzen? noch keine Evidenzen derzeit
11 Therapie der Demenz bei Alzheimer-Krankheit Antiglutamaterge Therapie Memantine (Axura, Ebixa ) Zugelassen bei mittelschwerer bis schwerer DAT Hinweise für Wirksamkeit bei VA NW(selten): Halluzinationen, Verwirrtheitszustände, Schwindel Kopfschmerzen, Müdigkeit Startdosis: 5 mg/die (ca. 0,95 ) Steigerungsdosis: + 5 mg/die nach jeweils 1 Woche Zieldosis: 20 mg/die (ca. 3,80 )
12 Therapie der Demenz bei Alzheimer-Krankheit Medikamentöse Therapie Nootropika mit unspezifischer Wirkung auf Stoffwechsel und Durchblutung Piracetam (Normabrain ), NW: Unruhe Nicergolin (Nicergolin ) Nimodipin (Nimotop ), NW: Hypotension, Ödeme,.. Vitamin E Antiinflammatorische Substanzen, Statine, Östrogene Gingko-Präparate Keine ausreichende Evidenz, wird nicht empfohlen
13 Therapie der Demenz bei Alzheimer-Krankheit Frühzeitige Diagnose und Therapie (bis zu 36 Monaten Gewinn) geistige Leistungsfähigkeit Frühe Therapie Späte Therapie MCI Zeitspanne DAT
14 Therapie bei Frontotemporaler Demenz (FTD) keine in klinischen Studien belegte oder zugelassene medikamentöse Therapie! kein cholinerges Defizit -> AChE-Hemmer nicht wirksam Störung des Erlebens und Verhaltens: symptomorientiert nicht-medikamentös medikamentös
15 Therapie bei Frontotemporaler Demenz (FTD) Medikamentöse Therapie Neuroleptika (keine klassischen oder hochpotenten wegen Striatum- Mitbeteiligung) SSRI Indikation: motorische Unruhe und zwanghaftes Verhalten Mood stabilizer CBZ, VPA, Lamotrigin Leuprorelin (Depotinjektion 1 x mtl i.m. oder s.c.) Indikation: sexuelle Enthemmung
16 Therapie bei Lewy-Körperchen- Demenz (LBD) AChE-Hemmer wirksam aufgrund ausgeprägten cholinergem Defizit keine Zulassung, aber für Demenz bei Parkinson-Demenz Cave! Zunahme von extrapyramidalmotorischen Symptomen Atypika (Seroquel) Indikation: produktiv-psychotische Symptome cave! Überempfindlichkeit
17 Therapie bei vaskulären Demenzformen Keine wirksame, pathophysiologisch orientierte Therapie für VD bekannt! Behandlung der zerebrovaskulären Grunderkrankung Behandlung der vaskulären Risikofaktoren Sekundärprophylaxe vaskulärer Ereignisse Nichtmedikamentöse Behandlung Spezifische Pharmakotherapie Psychiatrische und internistische Begleittherapie
18 Therapie bei vaskulären Demenzformen Primär- und Sekundärprophylaxe Antihypertensiva -> ACE-Hemmer ( mmhg) Einstellen des Rauchens Diabeteskontrolle Sport Gewichtsreduktion Salzreduktion Antikaogulation, Thrombozytenaggretationshemmer
19 Therapie bei vaskulären Demenzformen Spezifische Pharmakotherapie AChE-Hemmer (Donepezil, Galantamin, Rivastigmin) Memantine Hinweise für Wirkung, aber keine ausreichende Evidenz (Verwendung wie bei DAT) Off-label Mischformen (DAT + VD) werden wie DAT behandelt Nootropika können versucht werden, kein ausreichender Wirksamkeitsbeleg
20 Therapie nicht-kognitiver Störungen Therapie nicht-kognitiver Symptome Interkurrente Erkrankung? Schmerzen? Medikamenten-NW? Andere Ursache? 1. Nicht-medikamentös, psychosozial 2. Medikamentös (keine anticholinerg wirksamen Med.!) Schmerzbehandlung vor Psychopharmaka!
21 Therapie nicht-kognitiver Störungen Nicht-medikamtentöse Therapie Rituale, einfache Regeln kurze, einfache Sätze Nicht diskutieren, ablenken anregende Tagesstrukturierung (keine Überforderung) Einbinden in Alltagsgeschehen ausreichende körperliche Bewegung Schlafhygiene, nicht zu viele Liegezeiten über Tag
22 Nicht-medikamentöse Therapie bei Demenzen Information, Motivation und Psychoedukation des Pat. und der Angehörigen Gedächtnistraining, z.b. cog pack, Erinnerungstherapie -> psychosoziale Aktivierung Ergotherapie Musiktherapie Kunsttherapie Physiotherapie, fit für 100 Psychotherapie Emotionsorientierte Verfahren (Validation, Reminiszenztherapie) noch unzureichende Untersuchungen
23 Therapie nicht-kognitiver Störungen Medikamentöse Therapie nicht-kognitiver Symptome Neuroleptika Atypika Risperidon (Risperdal ) Quetiapin (Seroquel ) Olanzapin (Zyprexa ) Ziprasidon (Zeldox ) Clozapin (Leponex ) Hochpotente Neuroleptika Haloperidol (Haldol ) Indikation bei paranoidem Erleben, Halluzinationen, Aggressivität
24 Therapie nicht-kognitiver Störungen Medikamentöse Therapie nicht-kognitiver Symptome Niederpotente Neuroleptika Pipamperon (Dipiperon ) Melperon (Eunerpan ) Indikation bei Störung des Tag-Nacht-Rhythmus, Wandertrieb
25 Therapie nicht-kognitiver Störungen Medikamentöse Therapie nicht-kognitiver Symptome andere Präparate Valproat Carbamazepin Distraneurin Indikation bei Unruhezuständen, Schlafstörungen
26 Therapie nicht-kognitiver Störungen Medikamentöse Therapie nicht-kognitiver Symptome Antidepressiva SSRI (Sertralin (Zoloft )) SNRI (Reboxetin (Edronax )) Mirtazapin (Remergil ) SSNRI (Venlafxin (Trevilor ), Duloxetin (Cymbalta )) MAO-Hemmer (Aurorix ) Indikation bei depressiven Symptomen, Apathie und Rückzug Indikation bei Schlafstörungen (Mirtazapin (Remergil ))
27 Angehörigenarbeit Entlastung für pflegende Angehörige Ambulanter Pflegedienst Tagespflege Ehrenamtliche Betreuer Selbsthilfegruppen Vorsorgevollmacht / Betreuung etc.
28 Zukünftige Therapien Alzheimer-Erkrankung Prozessierung des transmembranösen Amyloidprecursor-protein (APP) lösliches APP unlöslichen Aß-Protein -> Oligomeren -> Amyloidfibrillen -> Amyloidplaques Verminderung der aggregierenden Spaltprodukte durch Sekretaseinhibitoren Vermeidung der Aggregation und Plaquesbildung durch Immunisierung (passiv, aktiv)
29 Zukünftige Therapien
30 Zukünftige Therapien Alzheimer-Erkrankung phosphorylisierte Tau-Proteine -> intrazelluläre Neurofibrillenbündel Verminderung der Hyperphosphorylierung Eindämmung der Entzündungsreaktion Verminderung der freien Radikalen
31 Brennpunkt Demenz Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Ira Reupke Fachärztin für Neurologie Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie Ärztliche Koordinatorin des GPZ Rodenkirchen
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