1. Diagnostik : 2. Infusionstherapie: - ab Stunde 6 je nach Natrium halbisotone Infusionslösung mgl.

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1 Arbeitsrichtlinie: Diabetische Ketoazidose Erstellt am: 12/2007 Von: ITS Zentrum für Kindermedizin Universitätsklinik und Poliklinik für Kinder und Jugendliche Direktor:Prof. Dr. med. W. Kiess Arbeitsgruppe: Intensivmedizin 1. Diagnostik : Initiale BE vor Insulingabe: - BB, CrP, Astrup mit Elektrolyten, BZ, HbA1c, Kreatinin, Harnstoff, Osmolarität i.s., Ketonkörper im Serum, Triglyceride, Cholesterin, LDL, HDL, IAA, ICA, IA2, GAD, TSH, ft4, TPO- AK - Urinstatus mit Glukose, Ketonkörper i. Urin regelmäßige Kontrollen: - Astrup + BZ ½ stündlich - ab ph >7,15: Astrup stdl., BZ ½ -stdl. bis stabil - je Urinportion Ketonkörper und Glucose i. Urin Art der Infusionslösung: initial: - bei ph > 7,0: NaCl0,9% - bei ph < 7,0: Ringer-Lactat 2. Infusionstherapie: später: - wenn ab Beginn der Insulintherapie BZ von 17 mmol/l oder BZ-Abfall von > 5mmol/l/h: vollisotone Glucose 5% bzw.10% (70ml NaCl 1000 a 500ml G5% o. G10%) - ab Stunde 6 je nach Natrium halbisotone Infusionslösung mgl. Infusionsgeschwindigkeit: Kinder unter 5 Jahren: 1. Stunde: 20 ml/kg/h (aber nicht mehr als 500ml/h) 2. Stunde: 10 ml/kg/h (aber nicht mehr als 500ml/h) 3. Stunde: 6 ml/kg/h 4. Stunde: 4 ml/kg/h ab Stunde 5: 2-4 ml/kg/h Die SOP`s sind ausschließlich zur klinikinternen Anwendung durch Ärztinnen und Ärzte

2 Kinder über 5 Jahren: 1. Stunde: 20ml/kg/h (aber nicht mehr als 500ml/h) Stunde: 10ml/kg/h (aber nicht mehr als 500ml/h) ab Stunde 5: 2-4 ml/kg/h - in den ersten 4 Stunden insgesamt nicht mehr als 40-50ml/kg infundieren. - Trinken u. Infusionstherapie vor Aufnahme (z.b. durch RTW / NA) mit einrechnen - Urinausscheidung nicht mit einrechnen (bei hoher Diurese Infusionsmenge nicht erhöhen) 3. Insulintherapie: - Beginn erst ab Stunde 2-0,1 IE / kg KG / h Insulin bei Kindern < 5 J 0,05IE/kg KG/h (Actrapid, Insuman rapid ) (im Perfusor aufgezogen mit 0,5 IE / kg / 50ml NaCl 0,9%, dann entsprechen 0,1 IE/kg/h = 10 ml/h) - gewünschter BZ-Abfall: 3-5mmol/l/h - keine Reduktion der Insulindosis bevor ph >7,15, sondern bei zu raschem BZ-Abfall Erhöhung der Glucosekonzentration bis 10%, dann erst Reduktion des Insulins auf 0,075IE/kg/h - bei Besserung der metabolischen Azidose (ph > 7,15) und rascherem BZ-Abfall ist Reduktion der Insulindosis auf 0,05 IE/kg/h mgl. - ab ph von 7,2 Insulindosis lt. Schema (s. Anhang) und Umstellung der Infusionslösung auf TJHG5% 4. Kaliumsubstitution: - erst nach Einsetzen der Diurese und nach Beginn der Insulintherapie - Kaliumsubstitution wenn: K 5mmol/l und K-Abfall seit Therapiebeginn um 0,5mmol/l - Beginn mit 20ml KCl 1000 a 500ml Infusionslösung entspricht bei einer Infusionsgeschwindigkeit von: 10 ml/kg/h = 0,4 mmol K/kg/h 6 ml/kg/h = 0,24 mmol K/kg/h 4 ml/kg/h = 0,16 mmol K/kg/h - danach Dosiserhöhung je nach Kaliumwert - nicht mehr als 0,5 mmol K/kg/h verabreichen - zu erwartender Kaliumbedarf in 24 h: 3-6 mmol/kg 5. Azidosekorrektur: - ausschlaggebend ist nur ph-wert - wenn ph länger als 2 Stunden arteriell / kapillär < 6,9 venös < 6,8 - dann Substitution mit: 1 ml/kg NaBi 8,4% über 1 Stunde Die SOP`s sind ausschließlich zur klinikinternen Anwendung durch Ärztinnen und Ärzte

3 Hirnödem: - Zeitpunkt der ersten Symptome: meist nach 4-12h Risikofaktoren: initial: therapiebedingt: - Alter < 5 Jahre - niedriges pco2 - hoher Harnstoff - schwere Azidose - Diabetesmanifestation - lange Dauer der Symptome - Bicarbonatgabe - langsamer Natriumanstieg - größere Volumengaben in den ersten 4 Stunden - sofortiger Beginn mit Insulin Krankenbeobachtung: Kopfschmerzen, Erbrechen, ansteigender RR, Unruhe, Apathie o. Irritabilität, Inkontinenz, zunehmende Eintrübung, dann RR Abfall und Bradykardie, Hirnnervenausfälle (s. ISPAD diagnostic / major / minor-kriterien) Monitoring: - bei Kindern < 5 Jahre mit ph < 7,0 : arterielle RR-Messung, bei älteren Kindern individuelle Entscheidung je nach Gesamterscheinung - dabei Arteriendruckbeutel mit 5000 IE Heparin auf 500ml NaCl - in ersten 3 Stunden: 1-stündlich Pupillenreaktion - ab 4. Stunde: ½ -stündlich Pupillenreaktion - DKA-Neuro state lt. ISPAD s. Anhang stündlich initiale Hirnödemtherapie: - sofort bei eindeutigen Symptomen (s.o.) - Hirnödemlagerung - Reduktion der Infusionsmenge auf 1/3-1. initial Lasixbolus 0,5mg/kg 2. Mannitol 20% 1g/kg = 5 ml/kg über 30 min 3. danach nochmals Lasixbolus von 0,5mg/kg - Wiederholung nach 2 Stunden mgl. - wenn kein Ansprechen auf Mannitol ggf. NaCl 10% 2-3ml/kg über 30min - CT Die SOP`s sind ausschließlich zur klinikinternen Anwendung durch Ärztinnen und Ärzte

4 Normalinsulin im Bypass 0,5 IE / kg KG in 50 ml NaCl 0,9% BZ (mmol/l) Insulindosis (IE / kg / h) Infusionsgeschwindigkeit (ml/h) > 10 0,1 10 9,9-8 0,075 7,5 7,9-5 0,05 5 4,9-3 0,025 2,5 < 3 kein Insulin 0 Die SOP`s sind ausschließlich zur klinikinternen Anwendung durch Ärztinnen und Ärzte des UKL bestimmt. Sollten diese Behandlungsabläufe dennoch nicht von dem zur keinerlei Haftung für einen ggf. daraus entstehenden Schaden.

5 Zeit Stun de 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 11,5 12,0 12,5 13,0 BZ ph Na K Urinmenge/ Ketonkörper) Insulin IE/kgKG/h K- Substitution (mmol/kg/h) NaCl 0,9% bzw. Ringer-Laktat TJHG5 G5% G 1 0 % Trinkmenge DKA- Neurostatus Die SOP`s sind ausschließlich zur klinikinternen Anwendung durch Ärztinnen und Ärzte des UKL bestimmt. Sollten diese Behandlungsabläufe dennoch nicht von dem zur keinerlei Haftung für einen ggf. daraus entstehenden Schaden.

6 Zeit Stun de 13, , , , , , , , , , ,5 24 BZ ph Na K Urinmenge/ Ketonkörper) Insulin IE/kgKG/h K- Substitution (mmol/kg/h) NaCl 0,9% Ringer-Laktat TJHG5 G5% G 1 0 % Trinkmenge DKA- Neurostatus Die SOP`s sind ausschließlich zur klinikinternen Anwendung durch Ärztinnen und Ärzte des UKL bestimmt. Sollten diese Behandlungsabläufe dennoch nicht von dem zur keinerlei Haftung für einen ggf. daraus entstehenden Schaden.

7 Die SOP`s sind ausschließlich zur klinikinternen Anwendung durch Ärztinnen und Ärzte DKA - neuro state children! diagnostische Kriterien: - abnormale motorische o. verbale Reaktion auf Schmerz - Beuge -/Streckstellung d. Extremitäten i.s. Decortikation/Dezerebration - Hirnnervenlähmung (insbes. III, IV, VI) - abnormales Atemmuster! Major-Kriterien: - Bewusstseinsstörung - HF-Dezeleration (Abfall um 20/min, unbeeinflußbar durch auf Infusion o. Wachheit) - altersinadäquate Inkontinenz! Minor-Kriterien: - Erbrechen - Kopfschmerz - Lethargie, schwere Erweckbarkeit - RR diastolisch >90mmHg - Alter < 5 Jahre " 1 diagn. Kriterium oder 2 Major-Kriterien oder 1 Major -u. 2 Minor-Kriterien "" Sensitivität v. 92% bei Hirnödem