Tumor-assoziierte Fatigue Diagnostik und Interventionsmöglichkeiten

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1 Klinik für Tumor Biologie Freiburg, Germany Tumor-assoziierte Fatigue Diagnostik und Interventionsmöglichkeiten J. Weis Pflegefachtagung Klinik für Tumorbiologie 2. Oktober 2015 Freiburg

2 Übersicht Definition: Was ist tumorassoziierte Fatigue? Diagnostik und Erfassung Fatigue und Depression Ursachen und Einflussfaktoren Behandlungsmöglichkeiten Zusammenfassung und Diskussion

3 Definition des Fatigue Syndroms FATIGUE ist eine in Ausprägung und Charakteristik ungewöhnliche Form der Müdigkeit oder Erschöpfung, die mit einem subjektiv empfundenen Mangel an Energie und Antrieb einhergeht, nicht in Verbindung mit einer anstrengenden Tätigkeit steht und nicht durch Schlaf oder Ausruhen zu beheben ist.

4 Tumorassoziierte Fatigue: Einige Fakten Eines der häufigsten Folgeprobleme der Krebserkrankung bzw. Behandlung: 59%-100% (Hofmann et al 2007, Mesa 2006, Servaes et al 2002 Häufigkeit bei Langzeitüberlebenden: ca % Betroffen insbesondere Krebspatienten nach Bestrahlung oder Chemotherapie Auswirkungen auf Lebensqualität, Alltagsaktivitäten und soziale Reeintegration (Beruf, soziales Umfeld) (NCCN 2012, Wagner & Cella 2004) im Vergleich zu Schmerzen oder Übelkeit nur geringe Rate erfolgreicher Symptombehandlung (Stone et al. 2000) Symptomatik wird immer noch unterschätzt und zu wenig beachtet Patienten erhalten wenig Beratung

5 Fatigue im klinischen Verlauf I n t e n s i Akute NW Spätfolge t ä t Therapie Zeit Nachsorge

6 Diagnostische Einschätzung Besonderheiten CrF ist nicht spezifisch für Tumorerkrankungen, auch bei anderen Erkrankungen Primär komplexe subjektive Beeinträchtigungen der körperlichen und seelischen Befindlichkeit und/oder der kognitiven Leistungsfähigkeit

7 Dimensionen des Fatigue-Syndroms Körperlich Kognitiv Seelisch

8 Diagnostik der Fatigue Selbstrating (Screening, Fragebogen) Klinische Untersuchung (somatische Faktoren, körperliche Fitness, Komorbiditäten, etc.) Psychologische Untersuchung (Depression, Angst, Coping, psychosoziale Belastungen, etc.) Laboruntersuchung (TSH, Anämie, Elektrolyte, Metabolismus, etc.)

9 Fatiguediagnostik (nach ICD: Cella et al 2001) Ursache: Tumorerkrankung (Mind. 6 der folgenden 11 Symptome) 1) Müdigkeit, Energiemangel 2) Gefühl der generalisierten Schwäche 3) Konzentrationsstörungen 4) Mangel an Motivation oder Interesse 5) Gestörtes Schlafmuster 6) Erleben des Schlafs als wenig erholsam 7) Gefühl, sich zu jeder Aktivität zwingen zu müssen 8) Ausgeprägte emotionale Reaktion auf empfundene Erschöpfung 9) Schwierigkeiten bei der Bewältigung des Alltags 10) Störungen des Kurzzeitgedächtnisses 11) Nach körperlicher Anstrengung mehrere Stunden andauerndes Unwohlsein Kriterien werden zu wenig und nicht einheitlich umgesetzt (Donovan et al Psycho Oncology 2013)

10 Diagnostik der Fatigue Diese Kriterien wurden in der neuen ICD 10 Version (ICD 10 CM 2015) als Symptomkomplex unter der Bezeichnung R 53.0 (neoplastic malignant related fatigue) aufgenommen. Fatigue wird jedoch weiterhin nicht als eigene Erkrankung sondern unter Allgemeinsymptomen klassifiziert.

11 Fatigue und Depression Häufigkeit depressiver Störungen bei Tumorpatienten ca % Überlappung in den Symptomen (v.a. Antriebsmangel, Schlafstörungen, Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen, Interessenverlust) Unterschiede im Hinblick auf depressiv-dysfunktionale Gedankengänge (exzessives Grübeln) Versagensängste, Suizidalität Korrelation Depression und Fatigue Ø 0.56 (range ) 31% gemeinsame Varianz; Korrelation Angst und Fatigue Ø 0.46 ( ) 23% gemeinsame Varianz (Brown & Kroenke Psychosomatics 50,5 2009) Fatigue kann Ursache für Depression sein Depression kann Symptome der Fatigue nach sich ziehen

12 Krankheitsverhalten Depression Fatigue Ich bin nichts wert Leere, Sinnlosigkeit Freudlosigkeit Ideenarmut, Grübeln v.a. motivationale Ebene Ich will, aber kann nicht Inadäquate Müdigkeit Kein erholsamer Schlaf Körperliche Probleme im Vordergr. v.a. körperliche Ebene

13 Algorithmus Evaluation Fatigue: Fatigue-Syndrom Assessment bei Krebserkrankung und Behandlung Fatigue-Screening (Anamnese, LASA (0-10) Gering (LASA 1-3) Klinisch relevant (mäßig 4-6, stark 7-10) Aufklärungsgespräch Differentialdiagnostik Keine primären Faktoren Primäre Faktoren Multimodale rehabilitative Therapie Medikamente Schmerz Anämie Hormonelle Störung Schlafstörung Depression, Angst Stoffwechselstörung Immobilität Infektion Elektrolytstörung Mangelernährung Funktionsstörung: kardio-pulmonal renal, hepatisch, neurologisch Kausale Therapie NCCN Guidelines 2015

14 Pathophysiologisches Modell Tumorassoziierte Fatigue Contributing Factors genetic, epigenetic, somatic, psychologic, pharmacologic, social Dantzer et al 2012 Nat Rev Clin Oncol 2012; 9(7):

15 Fatigue: Einflussfaktoren Medikation Aktivitätslevel Ernährungsstatus Schlafstörungen Krebsassoziiertes Fatigue Syndrom Schmerz Emotionaler Distress Angst, Depression Ko-Morbidität Infektionen Endokrine Funktion Kardiale Funktion Nieren Funktion Lungen Funktion Leber Funktion Neurologische Funktion Anämie

16 FATIGUE Wie können wir Fatigue behandeln? Behandlung abhängig von Phase der Erkrankung: Während oder unmittelbar nach Abschluß der Therapie Nachsorge oder Langzeitfolge Palliative Behandlungssituation

17 FATIGUE Behandlungsansätze Allgemeine Strategien/ Verhaltensempfehlungen Alltagsstruktur und Aktivitätsplanung Nicht medikamentöse Therapien: Aufklärung und Beratung Sport u. Bewegungstherapie Psychosoziale Therapiemaßnahmen wie Psychoedukation, Entspannungstherapie, Meditation Medikamentöse Behandlung: Behandlung der Ursachen wie Anämie, Stoffwechselstörungen Behandlung der Symptome: Psychostimulantien? Antidepressiva?

18 Allgemeine Strategien/Verhaltensempfehlungen Verhaltenstrategien verbessern signifikant die Fatigue (O Brien et al Supp Care Canc 2014, Greenlee et al J Natl Cancer Inst Monogr2014) Energie sparen, Prioritäten setzen (Tempo verringern, delegieren) Planbare Aktivitäten zu Zeiten der höchsten Energie (Tagesablauf planen, Aktivitätstagebuch)

19 Behandlungsmöglichkeiten Psychosoziale Maßnahmen Gezielte Programme zur Aufklärung, Beratung, Umgang mit Fatigue, Krankheitsverarbeitung, Entspannung etc. Moderate Effekte im Hinblick auf die Fatigue Verbesserung der Effekte, wenn mit körperlichem Training kombiniert Meta Analysen (Jacobsen et al 2007 Health Psychol; Kangas et al 2008 Psych Bull)

20 Sport- u. Bewegungstherapie Ausdauertraining verbessert signifikant die Fatigue (Strasser et al Med Sci Sports Exerc 2013; Wiskemann et al Tumor Diag u Ther 2014) Krafttraining: Neuere Studien zeigen, dass auch Krafttraining signifikant die körperliche Fatigue verbessert (Steindorf et al Ann Onc 2014; Schmidt et al Int J Canc 2014), schwächere Effekte auf kognitive und emotionale Fatigue Empfehlungen für eine Kombination aus Ausdauer und Krafttraining kombiniert mit psychoedukativen Maßnahmen

21 Mind-Body Therapiemaßnahmen Yoga (Kiecolt Glaser et al JCO 2014: Yoga verbessert Fatigue und Vitalität und reduziertentzündungsparameter (antiinflammatorische Wirkung) bei Brustkrebspatientinnen. Frequenz 2 Sitzungen a 90 Min pro Woche über 3 Monate. Keine Auswirkungen auf Depression Qi Gong (Larkey et al Ann Beh Med 2015, Chen et al Cancer 2013: Qi Gong verbessert signifikant Fatigue bei Brustkrebspatientinnen, nicht aber die Depression. Achtsamkeitsmeditation (MBSR) (John et al Psycho Onc 2014) MBSR reduziert Fatigue in einer randomisiert kontrollierten Pilotstudie, Wirkungen nach 6 Monate immer noch stabil.

22 Psychostimulantien Methylphenidat (MP): Teilweise Wirksamkeitsnachweise aber heterogene Befunde (Bruera et al JCO Fife et al JCO 2014). In Deutschland keine Zulassung für Fatigue. Insbesondere bei Patienten mit schwerer Fatigue, bei denen andere Behandlungen nicht zu befriedigendem Erfolg führen. Modafinil (MF) Keine Empfehlung bei Fatigue wegen Nebenwirkungen (EMA 2013) Insgesamt bei beiden Substanzen wegen fehlender Wirksamkeitsnachweise in neueren Studien sowie Nebenwirkungen Zurückhaltung und keine generelle Empfehlung für die Behandlung von Fatigue

23 Komplementärmedizinische Maßnahmen Akupunktur nach Ende der Behandlung zeigt positive Effekte auf Fatigue (Deng et al Supp Care Canc 12013, Smith et al 2013) Grad C Ginseng verbessert signifikant tumorassoziierte Fatigue unter Chemotherapie und Strahlentherapie (Barton et al J Natl Cancer Inst. 2013; Lee NH, Son CG 2011 J Acupunct Meridian) Amerikanischer und asiatischer Ginseng (Gabe von täglich 2000 mg) [Grade B]. Carnitin: (Acetyl l carnitin) Keine nachgewiesenen Effekte, kann daher nicht empfohlen werden [Grad D] (Greenlee et al 2014) Guarana: Keine generelle Empfehlung, nur im Einzelfall mit Ziel kurzfristiger Wirkung einsetzbar [Grad D] (Greenlee et al 2014)

24 Zusammenfassung und Diskussion Fatigue ist als eine besonders belastende Form von Müdigkeit infolge der Tumorerkrankung und/oder deren Behandlung anerkannt, aber keine eigenständige Diagnose im Sinne der ICD Fatigue eines der häufigsten Nebenwirkungen und Folgeprobleme bei Tumorerkrankungen (60 100%) Als Langzeitfolge bei ca 25 30% der Patienten nachweisbar Entstehungsmechanismen weitgehend ungeklärt multifaktorielle Beeinflussung Zusammenhänge zwischen Fatigue, Depression und Krankheitsverhalten In der Behandlung beste Evidenz für körperliche Bewegung und Sport kombiniert mit Psychoedukation Heterogene Befunde für Psychostimulantien Nachweise von Effekten von komplementärmedizinischen Maßnahmen und Yoga, Qi Gong und Achtsamkeitsmeditation

25 Heim M, Weis J (Hrsg.) Fatigue bei Krebserkrankungen Schattauer Stuttgart 2015

26 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!