Nuklearmedizinische Endokrinologie. Abteilung Nuklearmedizin

Transkript

1 Nuklearmedizinische Endokrinologie Abteilung Nuklearmedizin

2 Die vergrößerte Schilddrüse

3 Sonographie

4 Sonographie Echonormal: Normale Follikel oder wenig Grenzflächen Schallkopf Normalbefund Normale SD

5 Sonographie Echoarm: viele Grenzflächen Schallkopf Normalbefund Lymphozyten

6 Diffuse echoarme Struma Immunogene Hyperthyreose Autoimmunthyreoiditis (AIT) Z.n. Operation Z.n. Radioiodtherapie fortgeschrittene Thyreoiditis De Quervin Volumen: 25 ml Volumen: 27 ml

7 Knoten die man meist nicht punktieren muß Echonormaler/reicher Knoten Spongiformer Knoten Kometenschwanz Knoten Vorwiegend cystischer Knoten Volumen: 25 ml Knoten mit peripherer Volumen: 27 ml Vaskularisation

8 Echonormaler/reicher Knoten Malignomwahrscheinlichkeit:1-3% Normalbefund Echonormaler Knoten In der Regel: Adenom Punktion nur bei klinischem Verdacht

9 Spongiformer Knoten

10 Spongiformer Knoten

11 Kleiner echoarmer Knoten mit Kometenschwanz

12 Vorwiegend cystischer Knoten

13 Periphere Vaskularisation

14 Hashimoto Streuselkuchen

15 Knoten die man meist punktieren muß Echoarmer Knoten Knoten mit Mikrokalk Länger als Breiter ( Ei ) Vorwiegend solide Knoten ( ev. mit gering Volumen: 25 ml zystischer Komponente) Volumen: 27 ml Knoten mit zentraler Vaskularisation

16 Echoarmer Knoten Echoarm: Kleine Follikel oder viele Grenzflächen Schallkopf Mikrofollikuläres Adenom Papilläres Karzinom

17 Echoarmer Knoten

18 Follikuläres Adenom oder Karzinom

19 Follikuläres Adenom oder Karzinom

20 Mikrokalk

21 Mikrokalk

22 Mikrokalk

23 Mikrokalk

24 Mikrokalk

25 Länger als Breiter ( Ei )

26 Unscharfe Randbegrenzung / Spiculae

27 Mikrokalk / Spiculae

28 Zentrale Hyperperfusion

29 Grundlagen der Szintigraphie Intravasalraum Stroma Follikellumen Kolloid TSH TSH-R c-amp TPO J - NIS Pendrin J - J Organifizierung 99m Tc NIS-Expression TG-Expression TPO-Expression TG T3/T4 T3/T4

30 Dyshormogenese der Schilddrüse

31 Intravasalraum Stroma Follikellumen Kolloid TPO DUOX1+2 TSH TSH-R c-amp J - J Organifizierung J - NIS Pendrin 99m Tc 1 NIS-Expression 2 TG-Expression TPO-Expression Kopplung Dejodierung TG Protease T3/T4 T3/T4

32 Normalbefund

33 Quantitative Szintigraphie: Uptake %

34 Basisszintigramm Hypopyse TSH Schilddrüse T3/T4 Uptake: 0,5-7% Repräsentiert TSHregulierbares und nicht regulierbares Gewebe

35 Suppressionszintigramm Hypopyse TSH Schilddrüse T3/T4 Endogen Exogen Uptake: 1,2% Repräsentiert TSH unabhängiges Gewebe

36 Formen der Autonomie

37 Diffus echoarme Schilddrüse subklinische oder manifeste Hyperthyreose TcTUs bei AIT und MB Tc-Uptake in % M. Basedow AIT 10% / 90% Perzentile 25% / 75% Perzentile Media n

38 Schilddrüsenknoten (echoreich gleich - arm)

39 Heißer Knoten

40 Kalter Knoten Papilläres SD-Karzinom Karzinomwahrscheinlichkeit 10-30% Punktion

41 Fazit Indikation zur Szintigraphie: Knoten und Hyperthyreose Quantitative Szintigraphie: Risikostratifizierung der Autonomie Differenzierung autoimmune Hyperthyreose Diffus echoarme Schilddrüse: Immunthyreopathie Szintigraphisch kalte Knoten sind malignomverdächtig Sonographischer Malignomverdacht: Echoarm, Mikrokalk, zentrale Hyperperfusion, unscharfer Rand, Eierform

42 Radioiodtherapie am Beispiel des M. Basedow

43 Indikation zur RIT bei M. Basedow Absolute Indikation Rezidivhyperthyreose Relative Indikation Erstmanifestation und hohes SD-Volumen (> 40 ml): R 75% Hohe TRAK-Werte (> 10 IU/l) R 85-98% Jugendliches Alter (< 40 Jahre): R 70% T-3 dominante Hyperthyreose: R 95% eo: R 70%

44 Differentialindikation zur RIT bei M. Basedow Radioiodtherapie Struma <40 ml Kein Malignomverdacht Begleitende Erkrankungen mit erhöhtem Operationsrisiko Keine oder nur milde eo Elektive Therapie ohne Zeitdruck An der Schilddrüse voroperierte Patienten Operationsangst Operation Struma >40 ml; Strumen mit lokalen Kompressionssymptomen Malignom nicht auszuschließen Kein erhöhtes Operationsrisiko Schwere eo Rasche Beseitigung der Erkrankung erforderlich Bei schwangeren Patientinnen mit einem hohen Thyreostatikaverbrauch ( Operation im 2. Trimenon) Bei allergischen Reaktionen auf sämtliche Thionamide Bei schweren Nebenwirkungen einer thyreostatischen Therapie Bei einer geplanten Amiodarone-Therapie aus vitaler Indikation Bei der thyreotoxen Krise Nicht an der Schilddrüse voroperierte Patienten Strahlenangst

45 Vorbereitung zur I-131- Therapie: TSH Autonomie M. Basedow Iodmangelstruma TSH= supprimiert TSH= beliebig TSH= normal Thyreostatika: absetzten!

46 I-131: Kinetik Resorbtion: oberer Dünndarm Transport (NIS): Schilddrüse Magen: Belegzellen Speicheldrüsen: Azinuszellen Ausscheidung: Niere via Magen-Darm

47 I-131: Mikrodosimetrie 0,5mm 0,05-0,5mm β und γ- Strahler HWZ (phys): 8,02 Tage Mittlere RW: 0,5mm (90% der Dosis) Maximale RW: 2,2 mm

48 I-131: Zelluläre Effekte 0,5mm 0,05-0,5mm Nekrose Apoptose Initial: Ödem entzündliche Reaktion Spät: Fibrose Gefässobliteration

49 Dosimetrie Aktivität: Herddosis x Zielvolumen x Faktor maximale Speicherung x HWZeff

50 Vorbereitung zur I-131-Therapie: Radioiodtest Uptake HWZ ZEIT Maximale Speicherung und effektive HWZ

51 Ablatives Dosiskonzept Schilddrüsenvolumen TRAB: intrathyreoidale Lymphozyten TRAB: extrathyreoidale Lymphozyten

52 Ablatives Dosiskonzept Gy 150Gy 200Gy >250Gy Erfolgsrate Hypothyreose Meller et al n=345

53 Ablatives Dosiskonzept TRAB 40 U/l 2 ml SD-Rest Massive Hyperthyreose

54 RIT und Krebsmortalität RIT benigner SD-Erkrankungen (Franklyn et al. 2000; n=7417) p<0,03 Franklyn et al. 2000; n=7417

55 RIT und Krebsmortalität RIT maligner SD-Erkrankungen (Sawka et al. 2009; n=16502) Pat. ohne RIT vs. Patienten nach RIT Quasi-Schwellenwert von 200 mci Absolutes Risiko für ein nach RIT Malignom ca. 1% höher als bei nicht therapierten SD-Ca Patienten

56 RIT und M. Basedow endokrine Orbitopathie (eo) RIT TRAB HLA-DR CD44 APC Fibroblast CD44 CD4 TSH-R VCAM-1 LFA-1 T-LZ ICAM-1 VLA-4 B-LZ Myozyt IF-gamma, IL-1,IL-6,IL-8, IL-10, TNF-alpha TGF-beta, ORF, PDGF, IGF-1 Akkumulation extrazellulärer Matrix (GAG) Intraorbitale Druck und Volumenzunahme

57 RIT und M. Basedow endokrine Orbitopathie (eo) Glukokorticoide RIT TRAB HLA-DR CD44 APC Fibroblast CD44 CD4 TSH-R VCAM-1 LFA-1 T-LZ ICAM-1 VLA-4 B-LZ Myozyt IF-gamma, IL-1,IL-6,IL-8, IL-10, TNF-alpha TGF-beta, ORF, PDGF, IGF-1 Akkumulation extrazellulärer Matrix (GAG) Intraorbitale Druck und Volumenzunahme

58 Durchführung der I-131- Therapie Die Vorstellung....und die Wirklichkeit

59 Durchführung der I-131- Therapie

60 Durchführung der I-131- Therapie

61 Durchführung der I-131- Therapie

62 Fazit Radioiodtherapie nur nach Radioiodtest und stationär Die Indikation zur RIT sollte bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko frühzeitig erfolgen Ein ablatives Konzept ist zu favorisieren Eine differenzierte Glukokortikoidprophylaxe ist essentiell

63 Hyperparathyreoidismus Primärer HPT Kalzium ++ Phosphat -- Primärer HPT Kalzium -- Phosphat ++ 80% Adenom in 97% solitär bis 15% ektop 15% Hyperplasie 5% Karzinom Niereninsuffizienz Malabsorbtionssyndrom

64 NSD-Szintigraphie mit 99mTc-MIBI Uptake in SD und NSD HWZ in der SD: 60 Min. HWZ in der NSD: ca. 120 Min. Protokolle mit 2 Radionukliden 2-Phasenprotokoll 99mTc-MIBI 99mTcO4 10 Min.p.i. Subtraktion 120 Min.p.i.

65 NSD-Szintigraphie mit 99mTc-MIBI 99mTc-MIBI-Szintigraphie 20 Min. p.i. 120 Min. p.i.

66 NSD-Szintigraphie mit 99mTc-MIBI

67 Zugewinn durch 99mTc-MIBI-NSD- SPECT Planar 2h.p.i. SPECT 2,2 h.p.i.

68 Indikationen zur NSD-Szintigraphie -Bilaterale Exploration- Primäreingriff: keine Indikation Rezidiv: obligat -minimal invasiv- obligat

69 Minimal invasive Chirurgie Vorteile minimal invasiver Verfahren: Bessere kosmetische Ergebnisse weniger schmerzhaft kürzere OP-Dauer kürzere Hospitalisation Voraussetzungen für minimal invasive Verfahren: Eindrüsenerkrankung präoperative Lokalisationsdiagnostik eindeutige zervikale Lokalisation qpth-assay

70 Sonographie bei Eindrüsenerkrankungen: echoarm bis echofreie, selten echonormale Läsion ev. Mikrokalk, cystisch, häufig mit echoreichem Randsaum Hypervaskularisiert Ovalär elongiert 2. Ovalär 3. Rundlich 4.Tropfenförmig

71 Sonographie bei Eindrüsenerkrankungen:

72 Szintigraphie und Therapie von Tumoren des neuroektodermalen Systems mit I-123 /131-MIBG

73 Szintigraphie und Therapie von Tumoren des neuroektodermalen Systems mit I- 123-MIBG Radiopharmakon: I-123-MIBG Pharmakokinetik: Aufnahme über Monamintransporter Speicherung in präsynaptischen Vesikeln Indikation: Staging und Restaging neurektodermaler Tumore Noradrenalin I-123-MIBG

74 Szintigraphie mit I-123-MIBG

75 Szintigraphie mit I-123-MIBG Diagnose: solitäres Phäochromozytom li.

76 Szintigraphie mit I-123-MIBG Vorteil: Ganzkörpersuchmethode 10% multifokal 10% extraadrenal 10% maligne Sensitivität: 85-95% Spezifität: %

77 Szintigraphie mit I-123-MIBG Ventral Dorsal I-123 MIBG: Metastasierendes Phäochromozytom

78 Neuroblastom Ventral Dorsal

79 Neuroblastom Ventral Dorsal

80 MIBG: Therapie

81 Nuklearmedizinische Aspekte in bei neuroendokrinen Tumoren

82 SMS-Analoga und sst-rezeptoren SMS-Analoga SMS Sst-Rezeptor GPCR 5 Subtypen Internalisierung Recycling In-111-DTPA Octreotide Y-90-DOTA Octreotide

83 sst-rezeptor positive Gewebe Neuroendokrine Tus HVL MTC SCLC GEP-Tumore Neuroblastom Paragangliom Phäochromozytom Andere Tus non-sclc Meningeom Astrozytom Mamma-Ca Granulome/Entzündung HD, NHL M. Wegener, Sarkoidose Karzinoide: sst 1: 70%, sst 2: %, sst 3-5: 0-56%

84 [ 111 In-DTPA-D-Phe1]Octreotide ( 111 In- Pentetreotide) Kinetik: Rasche glomeruläre Filtration Tubuläre Reabsorbtion und Stapelung Uptake in HVL, SD, Speicheldrüsen, Leber, Milz, Nieren, Blase, und via Gallenblase Darm Bindung: sst-2/3/5

85 Sensitivität: 111 In-Pentetreotide Klinische Ergebnisse beim Karzinoid % [Göttingen: 88%] 30% der SMS-positiven Läsionen werden mit anderen Modalitäten übersehen Szintigraphie führt zu einer Änderung der Therapie bei ca. 20% der Patienten Spezifität: 93%-97 vs % (konventionelle Diagnostik) Göttingen: 95% vs. 53% ( z.b. Krenning 1999, Chiti et al )

86 111 In-Pentetreotide Klinische Ergebnisse bei anderen Tumoren

87 Ga-68 DOTA-TOC TOC PET Höhere Sensitivität der PET durch schnellere Clearance des Tracers, niedrigeren Organuptake und PET-Technologie

88 Ga-68 DOTA-TOC TOC PET-CT

89 90 Y-DOTATOC-Therapie Kritische Organe: Knochenmark (2Gy) Niere (23 Gy) CR: 5% PR: 18% SD: 69% PD: 8% 4x50 mci /qm 90 Y-DOTATOC : Nierendosis: 8-22 Gy (AS: Reduktion der Dosis bis 60%) KM-Dosis: 0,1-0,21 Lymphozytopenie (3 / 4): 23% Grad3 Anämie: 3% Grad 3 NI: 2% Daten: Basel Bad Berka (Waldherr et al. 2005, Baum 2007)

90 90 Y-DOTATOC Prätherapeutisch Posttherapeutisch

91 177 Lu[Tyr3]octreotate (DOTATATE) Y-90-DOTATOC HWZ: 2,3d Eßmax: 2,27 MeV RW (max): 12 mm (150 Zelldurchmesser) Lu-177-DOTATATE HWZ: 6,8d Eßmax: 0,5 MeV RW(max): 2,3 mm (20 Zelldurchmesser) im Vergleich zu Y-90 DOTATOC 9-fach höhere Affinität zu sst-2 Geringere Nierendosis

92 177 Lu[Tyr3]octreotate (DOTATATE) Kritische Organe: Knochenmark (2Gy) Niere (23 Gy) mci 177 Lu- DOTATATE: Leukopenie (3): 1% Thrombopenie (3): 0% Anämie (3): 0% Niere: kein signifikanter Effekt (Nierendosis <23Gy) CR: 3% PR: 35% SD: 41% PD: 21% Rotterdam (Kwekkeboom et al. 2006)

93 177 Lu[Tyr3]octreotate (DOTATATE) Prätherapeutisch Posttherapeutisch (Kwekkeboom et al. 2002)

94 Fazit beim Karzinoid ist 111 In-Pentetreotide sensitiv und spezifisch im: Nachweis der in-vivo Expression von sst-2/3/5-rezeptoren Staging und Restaging der Erkrankung in der Evaluation vor geplanter Radiopeptid-Therapie 90 Y-DOTATOC ist eine gut verträgliche und wirkungsvolle Therapieoption bei fortgeschrittener Erkrankung 177 Lu-DOTATATE Erscheint bei kleineren Tumoren und in der Re-Therapie attraktiv