Qualität? Zeit? Patient? Claudia Michael. 1. Claudia Michael. ich?

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1 Qualität? Dokumentation Pflegeplanung Zeit? Krankenschwester, Stomatherapeutin, Fachberaterin für Wundmanagement Patient? ich? Quelle: Heilberufe 1

2 Dokumentation warum? entspricht der normierten Verpflichtung in Rechtsprechung und Gesetzgebung Grundlagen: Sozialgesetzbuch Bürgerliches Gesetzbuch Strafgesetzbuch Medizinproduktgesetz Infektionsschutzgesetz Pflegequalitätssicherungsgesetz/ Fallpauschalengesetz Rechenschaftspflicht - TQM Aufgaben des Behandlungsteams: Fortgebildete Mitarbeiter Angemessenes Dokumentationssystem; Transparenz der Leistungsqualität (Risikoerfassung, Infektionsschutz, Durchführungsnachweis aller Maßnahmen, Pflegeplanung ) Gewährleistung von qualitativ hochwertiger Therapie und Pflege, dem anerkannten Stand von Wissenschaft/ Technik entsprechend Qualitätsmanagement einführen/ weiterentwickeln claudia.michael@freenet.de 2

3 Schutz für Patienten, Anwender, Einrichtung sorgfältiges Bemühen um Hilfe und Heilung wird dem Patienten geschuldet deshalb Transparenz der qualitätssichernden Versorgung durch Dokumentation notwendig Aufzeichnungen geben Aufschluß über Risikoanalyse, eingeleitete Therapiemaßnahmen sowie Ergebnisse rechtlich: Dokumentation schützt! Regel: primafacie - Beweis = kaum zu erschütternder Nachweis sicherer Versorgung Pflegedokumentation-Kernpunkte: Instrument der Informationsübermittlung (für die Pflegekräfte und Betroffenen) Zusammenfassung vieler Quellen, die aus komplexen Pflegesituationen resultieren (somit als Arbeitsgrundlage nutzbar) Hilfe, pflegerische Tätigkeiten geplant, gezielt, strukturiert durchzuführen Widerspiegelung der Pflegeleistungen und der Entwicklung des Pflegebedürftigen claudia.michael@freenet.de 3

4 Qualitätssicherung: Freude oder Unsicherheit? Zugelassene Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet sich an Maßnahmen der QS zu beteiligen. Prüfungen durch den MDK sind zu ermöglichen Kontrollen betreffen die Pflege, Versorgungsabläufe und Pflegeergebnisse ( 80 Abs.2 SGB XI) Qualität erbrachter Leistungen des Pflegepersonals muß festgelegt sowie dokumentiert werden Ziel: eine ausreichende, zweckmäßige, ökonomische sowie an einem ganzheitlichen Pflegekonzept orientierte Pflege zu gewährleisten (GSG, Art.9, 1; Abs.3) Der MDK steht vor der Tür Pflegeprozeß nicht nachvollziehbar Ressourcen/ Befindlichkeiten nicht dokumentiert Pflegeprobleme unübersichtlich / Pflegeziele fehlen fehlende Auswertung der Pflegeplanung Berichterstattung nicht aussagefähig; fehlender Verlauf keine Evaluation der Pflege/ keine Anpassung von Ziel u. Maßnahme claudia.michael@freenet.de 4

5 System der fördernden Prozesspflege Monika Krohwinkel: Entwicklung des Rahmenmodells; Studie zur Erfassung, Entwicklung ganzheitlich rehabilitierender Prozesspflege Erstmalige Anwendung der AEDL: Aktivitäten und existentiellen Erfahrungen des Lebens 2007 Überarbeitung des Pflegemodells veröffentlicht Krohwinkel: Pflegebedürftiger und Bezugspflegeperson stehen im Mittelpunkt Bedürfnismodell Soz. Bereiche des Lebens sichern Mit exist.erf. des Lebens umgehen Kommunizieren Sich bewegen Vitale Funktionen Für sichere Umgebung sorgen AEDL Sich pflegen Sich als Mann/ Frau fühlen und verhalten Essen und trinken Sich beschäftigen Ruhen und schlafen Sich kleiden Ausscheiden 5

6 Regelkreislauf Pflegeplanung Informationssammlung/ Pflegeanamnese Erkennen von Ressourcen/ Pflegeproblemen Konkrete Festlegung von Pflegezielen Planung der Pflegemaßnahmen Durchführung der geplanten Maßnahmen Pflegevisite/ Bewertung der Pflege Evaluation (Überprüfung) Pflegeplanung praktische Pflegeplanung befaßt sich mit individuellen Pflegeproblemen Grundsatz: Prioritäten setzen! ist Hilfsmittel zur individuellen Pflege muß einfach, übersichtlich und logisch gestaltet sein, sowie rationell und zeitsparend, mit einer einheitlichen Fachsprache 6

7 Formulierung möglicher Pflegeprobleme Pat. ist zeitweise desorientiert Pat. mit Ulcus cruris und Schmerzen im rechten Unterschenkel Waschen/ Kleiden kann den Ablauf der Körperpflege nicht allein koordinieren Bewegen geht unsicher, hat Angst zu stürzen kann Hilfsmittel nicht selbständig anwenden; ist bewegungseingeschränkt durch Schmerzen am re. Bein Formulierung möglicher Ressourcen Bewohner mit Ulcus cruris rechter Unterschenkel: ist lernbereit und motiviert kann selbständig stehen kann sich mitteilen und äußern nimmt Hilfestellung an ist orientiert kann mithelfen hat Feinmotorik in den Fingerspitzen kann Extremitäten bewegen akzeptiert Mobilisation und Lagerung 7

8 Was sind Pflegeziele? Ergebnis, welches die Patienten, das Pflegeteam und Angehörigen in einem festgelegten Zeitraum erreichen wollen. geben Richtung der Pflegemaßnahme an (eigenständiger in der Körperpflege; selbständiger die Nahrung aufnehmen; bessere Wahrnehmung der Körperhälfte ) sind Überprüfungskriterium (nimmt die Pat. durch Anwendung des Bobath- Konzeptes die hemiplegische Körperhälfte bewußter wahr? zeigen Veränderungen bezüglich der Ausgangssituation/ Endresultat (Pat. kann sich das Brot nicht selbst bestreichen Pat. bestreicht Brot auf rutschfestem Untergrund eigenstandig beziehen sich auf Zustand, Können, Wissen, Verhalten, meßbare Befunde Formulierung von Pflegezielen genau, detailliert realistisch/ erreichbar/ überprüfbar(nahziel/fernziel) Zeitangabe enthalten, wann das Ziel erreicht werden soll (Ausnahme Erhaltungsziele) positiv, kurz und verständlich formuliert keine Pflegemaßnahme beschreiben claudia.michael@freenet.de 8

9 Beispiel Pflegezielformulierung Bewohner(Hr. Muster) hat Ulcus cruris venosum rechter Unterschenkel mit Schmerzen, - Haut des re. Unterschenkels ist intakt (N: Wundumgebung intakt, nicht mazeriert) - geht sicher und angstfrei (N: unternimmt mit Unterstützung tgl. Spaziergänge) - ist schmerzfrei (N: äußert Schmerzerleichterung) - Fähigkeiten von Hr. Muster sind erhalten (N:arbeitet im Rahmen seiner Möglichkeiten aktiv an der Thrombose-und Sturzprophylaxe mit) - wendet Hilfsmittel (Unterarmstütze,ATS) selbständig und korrekt an Pflegemaßnahmen Detaillierte Formulierung ist Voraussetzung für eine kontinuierliche Pflegetherapie! Was macht wer? Wann? Wie oft? Wie und wo? Formulierung muß kurz, genau, verständlich sein Ressourcen berücksichtigen keine med. Therapie beschreiben claudia.michael@freenet.de 9

10 Verwendung von Pflegestandards Integration von Pflegestandards erleichtert die Dokumentation von Pflegemaßnahmen Standards müssen inhaltlich dem Pflegeteam bekannt sein Abweichungen von festgelegten Standards erfolgen mit fachlicher Begründung Pflegebericht kein Schreiben von Romanen einfach, klar, anschaulich Verlauf/ Wirkung der Pflege wird beschrieben Befindlichkeiten des Patienten notieren nie doppelt dokumentieren (Angaben aus einem anderen Formular der Dokumentation nicht erwähnen) Grundsatz: so viel wie nötig, so wenig wie möglich 10

11 Beispiel: Pflegebericht o.b.; unauffällig; nichts besonderes.. - Keine Information/ Aussage über Befindlichkeit des Pat. ersichtlich - Besser: versorgt sich selbst; steht auf; fühlt sich wohl; erhält Unterstützung bei der Intimhygiene durch die Tochter - erscheint gelöst und scherzt; konnte heute besser schlafen als gestern - hat jetzt weniger Schmerzen als gestern - wendet die Unterarmstütze sicherer an, geht längere Wege sicher und ohne Angst Es muß nicht täglich irgendetwas dokumentiert werden Regelmäßigkeit, Verlauf/ Wirkung der Pflege sichtbar machen Pflegeevaluation Kommt der Bewohner mit den Hilfsmitteln zurecht? Fühlt er sich sicher und geht ohne Schmerzen? Erweitert der Bewohner seinen Bewegungsradius? Sind seine Fähigkeiten erhalten? Wie ist der Hautzustand des re. Unterschenkels?... Alle 4-6 Wochen sollten die relevantesten AEDL ausgewertet werden. Bei zeitnahen Ereignissen sofortige Auswertung notwendig.wird ein Ziel nicht erreicht, wird es begründet und neu angepaßt. claudia.michael@freenet.de 11

12 Pflegedokumentation-Basiselemente: Basiselemente Bestandteile, die bei jedem Bewohner/ Patienten und ständig eingesetzt werden Phasen des Pflegeprozesses abgebildet in den Basiselementen Informationssammlung Erkennen von Problemen, Ressourcen Festlegung Pflegeziele, planen der Pflegemaßnahmen Durchführen der Pflege Beurteilung der Wirkung der Pflege Stammdaten, Pflegeanamnese, Erstgespräch, Biografie, ärztl.verordnung Pflegeplanung mit Tagesstruktur Leistungsnachweise Pflegebericht Quelle: Entbürokratisierung in der Pflege, Pflegeplanung-Zusatzelemente: Zusatzelemente Bestandteile, die bei spezifischen pflegerischen Anforderungen zeitlich befristet oder permanent eingesetzt werden Phasen des Pflegeprozesses Informationssammlung Erkennen von Problemen u. Ressourcen Festlegung Pflegeziele Planung Pflegemaßnahmen Durchführung der Pflege Beurteilung der Wirkung der Pflege Beispiele für Zusatzelemente Skalen zur Risikoeinschätzung: Dekubitus, Sturz, Ernährung, Schmerz Keine Zusatzelemente! Protokolle: Lagerung, Ernährung, Vitalwerte, Miktion Verlaufsbericht Wundentwicklung Quelle: Entbürokratisierung in der Pflege, 12

13 Empfehlungen für eine professionelle Pflegedokumentation handlungsleitende Pflegeplanung Tagesstrukturplan (Abläufe der Pflege/ Betreuung werden über 24 Std. beschrieben, es wird auf die AEDL Bezug genommen; Integration von Prophylaxen, Plänen usw.; Zusatzelemente entfallen; Pflegemaßnahmen werden nicht mehr linear zu Problemen, Zielen notiert) Einzelnachweise nur für Behandlungspflege notwendig (Grundpflege/ Betreuung sind als Leistungsblock im Tagesstrukturplan zeitlich definiert; Abweichungen werden im Pflegebericht erklärt) Zusatzelemente überprüfen, reduzieren standardisierte Bearbeitungsintervalle überdenken Pflegeorganisation optimieren (Bezugspflege; stabile Personaleinsatzplanung; bedarfsgerechtes Arbeitszeitsystem; fachliche Begleitung/aktive Miteinbeziehung der Pflegenden) Literaturempfehlungen/ Quellen Formulierungshilfen 2009, mit Evaluationskalender ISBN: , Checklisten AEDL ISBN: , Zur Logik der geplanten Pflege ISBN: , Workshop Pflegeplanung ISBN: (BA für Arbeitsschutz/ Arbeitsmedizin) (Rechte: Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Familie und Frauen Rheinland-Pfalz) 13

14 Qualität beginnt beim Menschen, nicht bei den Dingen. Wer hier einen Wandel herbeiführen will, muß zuallererst auf die innere Einstellung aller Mitarbeiter abzielen. Philip Bayard Crosby ( ) 14