7 Schlafstörungen im Alter

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1 85 7 Schlafstörungen im Alter S. Happe u. W. Paulus Definitionen Insomnie Beschwerde eines ungenügenden Schlafes oder das Gefühl, nach der üblichen Schlafzeit nicht erholt zu sein. Hypersomnie Übermäßige Schläfrigkeit mit Auftreten von vermehrten Tagesschlafepisoden, die nicht erholsam sind. Dyssomnien Ein- und Durchschlafstörungen, die sich in Insomnie, Hypersomnie oder beidem äußern, d. h. durch Beeinflussung der Schlafqualität und -quantität gekennzeichnet sind. Parasomnien Schlafstörungen durch episodische Unterbrechungen des Schlafprozesses aufgrund ungewöhnlicher körperlicher Phänomene oder Verhaltensweisen als Ausdruck einer zentralnervösen Aktivierung der Muskulatur oder des autonomen Nervensystems. Primäre Schlafstörung Schlafstörungen nach Ausschluss organischer oder psychiatrischer Krankheitsursachen. Sekundäre Schlafstörung Schlafstörungen beim Nachweis organischer oder psychiatrischer Krankheitsursachen. 7.1 Einleitung Der Schlaf gilt als ein wesentlicher Faktor für das subjektive Wohlbefinden und die Lebensqualität, Schlafstörungen sind assoziiert mit einer erhöhten Mortalität und Morbidität. Ein normaler Schlaf ist somit eine notwendige Voraussetzung für die Erhaltung der normalen körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit und der Gesundheit. Das Lebensalter stellt die größte Einflussgröße auf den Schlaf dar (Morgan et al. 1989). Die Schlafmedizin, ein relativ junges Fach in der Medizin, erfordert in besonderem Maße eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen: Neurologie, Psychiatrie, Psychologie, Innere Medizin, HNO, Zahn-Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie, Pädiatrie bzw. Geriatrie und Allgemeinmedizin. Der Schlaf kann auf unterschiedliche Art und Weise gestört sein. Man unterscheidet ein vermehrtes Schlafbedürfnis mit erhöhter Tagesschläfrigkeit, die sog. Hypersomnie, von vermindertem und gestörtem Schlaf, der sog. Insomnie. Häufiges kurzes nächtliches Erwachen kann zu einem fragmentierten Schlaf führen und mit einer Insomnie oder Hypersomnie verbunden sein. Als Leitsymptom steht der nicht erholsame Schlaf auf dem Boden einer Insomnie mit Ein- und Durchschlafstörungen und subjektiv wie objektiv gestörtem Schlaf und einer Hypersomnie mit erhöhter Tagesschläfrigkeit oder beidem im Vordergrund (Leitlinie S2 der DGSM 2001). Differenzialdiagnosen der Hypersomnie sind: Q Verhaltensstörungen/psychophysiologische Störungen, Q schlafbezogene Atmungsstörungen, Q Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, Q Bewegungsstörungen, Q Erkrankungen des zentralen Nervensystems, Q psychiatrische Erkrankungen, Q andere Ursachen (z. B. zyklusbedingt, bei Substanzeinnahme) Normaler Schlaf Anhand der Kriterien nach Rechtschaffen u. Kales (1968) werden neben dem Wachsein 4 Schlafstadien und das REM-Stadium unterschieden. Die Schlafstadien 1 und 2 werden auch als Leichtschlaf zusammengefasst, die Schlafstadien 3 und 4 als Tiefschlaf. Die Schlafstadien 1 4 werden im Gegensatz zum REM-Schlaf als NonREM-Schlaf bezeichnet. Im Verlauf einer Nacht überwiegen in der 1. Nachthälfte meist die Tiefschlafstadien, in der 2. Nachthälfte die Leichtschlaf- und REM-Stadien. REM-Schlaf und Tiefschlaf machen je etwa 25 % des Schlafes aus, Leichtschlaf etwa 45 %, die Wachzeit sollte < 5 % betragen. Die Nacht wird in 4 5 Schlafzyklen aufgeteilt, ein Schlafzyklus dauert etwa 90 Minuten Physiologie des Schlafes Anatomisch lassen sich verschiedene Zentren im Großhirn und Hirnstamm unterscheiden, die eine besondere Funktion in der Schlaf-Wach-Regulation haben: das aufsteigende Aktivierungssystem der Formatio reticularis des Hirnstamms (ARAS), der Thalamus, Hypothalamus und der Kortex. Hierbei spielen cholinerge, aminerge und serotonerge Neurone zur Regulation des Wechsels von REM- und NonREM-Schlaf eine herausragende Rolle. Exzitierende cholinerge Riesenzellen der Brückenhaube, inhibierende noradrenerge Zellen des pontinen Locus coeruleus und serotonerge Zellen der Raphe-Kerne sind an der Regulation des Wechsels von REM- und NonREM-Schlaf beteiligt. Ver-

2 86 7 Schlafstörungen im Alter schiedene Substanzen (Schlafmittel, Nahrungs- und Genussmittel) wie auch Verhaltensweisen (psychotherapeutische Maßnahmen, Entspannungstechniken) greifen in dieses Gefüge ein (Guilleminault u. Lugaresi 1983, Kryger et al. 2000, Schulz 2004) Schlaf in verschiedenen Lebensabschnitten Im Laufe des Lebens verändern sich sowohl die Art wie auch das Ausmaß des Schlafes. Ein Säugling verbringt den Großteil einer 24-Stunden-Periode im Schlaf, wobei etwa die Hälfte davon REM-Schlaf ist. Beim Jugendlichen zeigt sich bereits deutlich ein dem Erwachsenen ähnliches Schlafprofil: markanter Wechsel von REM- und NonREM- Schlafperioden, die sich im Laufe einer Nacht 5- bis 7-mal wiederholen. Ein Erwachsener verbringt etwa 6 8 Stunden im Schlaf, davon nur etwa 1/4 im REM-Schlaf. Mit zunehmendem Alter wird die Schlafdauer kürzer, wobei der Nachtschlaf häufig durch längere und kürzere Wachabschnitte unterbrochen ist. Daneben gibt es jedoch große individuelle Unterschiede in Bezug auf das Ausmaß des Schlafbedürfnisses (Kurz- und Langschläfer) und des Zeitpunktes des Zubettgehens (Morgen- oder Abendmensch). Ob ausreichend Schlaf gefunden wurde, entscheidet die Befindlichkeit am nächsten Tage (Guilleminault u. Lugaresi 1983, Kryger et al. 2000, Schulz 2004). Veränderungen des Schlafes im Alter: Q Abnahme der Gesamtschlafdauer Q Abnahme des REM-Schlafanteils Q Zunahme der Einschlaflatenz Q häufigere Wachphasen. 7.2 Klassifikation Die Internationale Klassifikation für Schlafstörungen (International Classification of Sleep Disorders = ICSD) (Tab. 7.1) umfasst 88 verschiedene Schlafstörungen, die in die Gruppen Dyssomnien, Parasomnien, Schlafstörungen bei körperlichen und psychiatrischen Erkrankungen und vorgeschlagene Schlafstörungen aufgeteilt sind. Der Krankheitswert ergibt sich aus seinen Konsequenzen. Die ICSD teilt die Tagesschläfrigkeit bzw. die Insomnie in leicht, mittelschwer und schwer ein. Als Folge der Insomnie stehen Beeinträchtigungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit mit depressiven und Angstsymptomen, Reizbarkeit, Unruhegefühlen, vermehrter Erschöpfbarkeit und Müdigkeit im Vordergrund. Bei der Hypersomnie führen die vermehrten Tagschlafepisoden und die schwankenden Vigilanzzustände ebenfalls zu Einbußen in der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit, bei bestimmten Erkrankungen kann auch die Gesundheit maßgeblich beeinträchtigt werden (Schramm u. Riemann 1995). 7.3 Epidemiologie und Verlauf Etwa % der Bevölkerung leiden unter einer leicht bis schwer ausgeprägten Insomnie, in der Mehrzahl der Fälle bereits länger als ein Jahr. Die Prävalenz der Hypersomnie liegt bei ca. 3 8 %, bei der älteren Bevölkerung bei bis zu 30 %. Etwa 30 % aller Unfälle sind auf eine erhöhte Müdigkeit am Steuer zurückzuführen. Die Inzidenz von Schlafstörungen nimmt mit steigendem Lebensalter zu. Die Mortalität von älteren Menschen mit Schlafstörungen ist um etwa das 1,6- bis 2fache erhöht im Vergleich zu guten älteren Schläfern, vor allem dann, wenn die Schlafstörungen erst später im Leben zum ersten Mal auftreten (Morgan et al. 1989). In Deutschland leiden insgesamt etwa 10 % der Bevölkerung unter Schlaf-Wach-Störungen, die dringend behandlungsbedürftig sind, davon allein Schlafapnoepatienten. Nur ein Bruchteil dieser Störungen wird diagnostiziert. Durch Nichterkennen und Nichtbehandeln schwerer Schlafstörungen entstehen aber jährlich indirekte Kosten in Milliardenhöhe, die durch eine angemessene schlafmedizinische Versorgung vermieden werden könnten. Ein wesentlicher Kostenfaktor sind vermeidbare Frühberentungen (Schulz 2004). Geschlechtsunterschiede. Zwischen Frauen und Männern bestehen ausgeprägte Unterschiede des Schlafes; Frauen berichten häufiger von subjektiven Ein- und Durchschlafstörungen, während Männer häufiger objektivierbare Durchschlafstörungen aufweisen. Etwa 20 % der Frauen und 10 % der Männer über 75 Jahren leiden unter Schlafstörungen. Gehäuftes Erwachen treten dabei bei 27 % der Frauen und 21 % der Männer auf, erschwertes Wiedereinschlafen nach nächtlichem Erwachen bei 41 % der Frauen und 22 % der Männer. Männer leiden gegenüber Frauen dahingegen häufiger unter einer schlafbezogenen Atemstörung, vor allem einem obstruktivem Schlafapnoesyndrom (Rediehs et al. 1990). Hypnotika. Die Hypnotikaverordnung steigt mit dem Alter an: Werden bei jüngeren Menschen noch Frauen häufiger mit Schlafmitteln behandelt, so werden ältere Männer etwa gleich häufig mit Schlafmitteln therapiert. Die Verordnungsrate bei ¾lteren liegt bei %, weiter zunehmend mit einem Alter über 75 Jahre und bei stationären Patienten oder Patienten in Pflegeeinrichtungen. Menschen, die häufiger Schlafmittel einnehmen, weisen vermehrt gesundheitliche Störungen im Vergleich zur Gesamtbevölkerung auf. Im Alter wirken sich vor allem eine Sedierung während des Tages, verminderte kognitive Leistungen und eine vermehrte Sturzgefahr durch die Einnahme von Hypnotika negativ aus (Swift u. Shapiro 1993).

3 7.3 Epidemiologie und Verlauf 87 Tabelle 7.1 Internationale Klassifikation von Schlafstörungen (Schramm u. Riemann 1995), eine englischsprachige Neuauflage erschien 2005 I. Dyssomnien A. Intrinsische Schlafstörungen 1. psychophysiologische Insomnie 2. Fehlbeurteilung des Schlafzustandes 3. idiopathische Insomnie 4. Narkolepsie 5. rezidivierende Hypersomnie 6. idiopathische Hypersomnie 7. posttraumatische Hypersomnie 8. obstruktives Schlafapnoesyndrom 9. zentrales Schlafapnoesyndrom 10. zentrales alveoläres Hypoventilationssyndrom 11. periodische Bewegungen der Gliedmaßen 12. Restless-Legs-Syndrom 13. nicht näher bezeichnete intrinsische Schlafstörung B. Extrinsische Schlafstörungen 1. inadäquate Schlafhygiene 2. umweltbedingte Schlafstörung 3. höhenbedingte Schlafstörung 4. anpassungsbedingte Schlafstörung 5. Schlafmangelsyndrom 6. Schlafstörung aufgrund mangelnder Schlafdisziplin 7. Einschlafstörung durch Fehlen des gewohnten Schlafrituals 8. Insomnie bedingt durch Nahrungsmittelallergie 9. Schlafstörung bedingt durch nächtliches Essen oder Trinken 10. Schlafstörung bei Hypnotikaabhängigkeit 11. Schlafstörung bei Stimulanzienabhängigkeit 12. alkoholinduzierte Schlafstörung 13. toxisch-induzierte Schlafstörung 14. nicht näher bezeichnete extrinsische Schlafstörung C. Störungen des zirkadianen Rhythmus 1. Schlafstörung bei Zeitzonenwechsel (Jetlag) 2. Schlafstörung bei Schichtarbeit 3. unregelmäßiges Schlaf-Wach-Muster 4. verzögertes Schlafphasensyndrom 5. vorverlagertes Schlafphasensyndrom 6. Schlaf-Wach-Störung bei Abweichung vom 24-Stunden- Rhythmus 7. nicht näher bezeichnete Störung des zirkadianen Rhythmus II. Parasomnien A. Aufwachstörungen (Arousal-Störungen) 1. Schlaftrunkenheit 2. Schlafwandeln 3. Pavor nocturnus B. Störungen des Schlaf-Wach-Übergangs 1. Schlafstörung durch rhythmische Bewegung 2. Einschlafzuckungen 3. Sprechen im Schlaf 4. nächtliche Wadenkrämpfe C. REM-Schlaf-assoziierte Parasomnien 1. Alpträume 2. Schlaflähmung 3. Beeinträchtigung der Erektionen im Schlaf 4. schmerzhafte Erektionen im Schlaf 5. REM-Schlaf-abhängige Asystolie (Sinus-Arrest) 6. Verhaltensstörung im REM-Schlaf (Schenck-Syndrom) D. Andere Parasomien 1. Bruxismus 2. Enuresis nocturna 3. schlafbezogenes abnormales Schlucksyndrom 4. nächtliche paroxysmale Dystonie 5. Syndrom des ungeklärten plötzlichen nächtlichen Todes 6. primäres Schnarchen 7. kindliche Schlafapnoe 8. angeborenes zentrales Hypoventilationssyndrom 9. plötzlicher Kindstod 10. gutartiger Schlafmyoklonus beim Neugeborenen 11. nicht näher bezeichnete andere Parasomnie III. Schlafstörungen bei körperlichen/psychiatrischen Erkrankungen A. Schlafstörungen bei psychischen Störungen 1. Psychosen 2. affektive Störungen 3. Angststörungen 4. Panikstörung 5. Alkoholismus B. Schlafstörungen bei neurologischen Erkrankungen 1. degenerative Hirnerkrankungen 2. Demenz 3. Parkinsonismus 4. letale familiäre Insomnie 5. schlafbezogene Epilepsie 6. Status epilepticus im Schlaf 7. schlafbezogene Kopfschmerzen C. Schlafstörungen bei einer anderen körperlichen Erkrankung 1. Schlafkrankheit 2. nächtliche kardiale Ischämie 3. chronisch obstruktive Lungenerkrankung 4. schlafbezogenes Asthma 5. schlafbezogener gastroösophagealer Reflux 6. peptisches Ulkus 7. Fibrositis-Syndrom IV. Vorgeschlagene Schlafstörungen 1. Kurzschläfer 2. Langschläfer 3. Subvigilanz-Syndrom 4. fragmentarischer Myoklonus 5. nächtliches Schwitzen 6. menstruationsassoziierte Schlafstörung 7. Schlafstörung in der Schwangerschaft 8. beängstigende hypnagoge Halluzinationen 9. schlafbezogene neurogene Tachypnoe 10. schlafbezogener Laryngospasmus 11. Erstickungsanfälle im Schlaf

4 88 7 Schlafstörungen im Alter 7.4 Ursachen Faktoren, die zu einer Schlafstörung im Alter führen können, sind mannigfach (Tab. 7.2). Außerdem gibt es zahlreiche Medikamente, die zu einer Schlafstörung führen können (Tab. 7.3). Mögliche Einflussfaktoren auf den Schlaf im Al- Tabelle 7.2 ter Q Medikamente Q somatische Erkrankungen, körperliche Defizite Q psychiatrische Erkrankungen Q primäre Schlafstörungen (z. B. Schlafapnoesyndrom, Restless-Legs-Syndrom, nächtliche periodische Beinbewegungen, psychopathologische Insomnie) Q sensorische Verarmung, Vereinsamung durch Verlust von Partner, Freunden oder Angehörigen Q Berufs-, Macht- und Bedeutungsverlust Q vermehrte Spannungen mit Lebenspartner Q Unfähigkeit mit der gewonnenen Freizeit umzugehen Q unerwartete Sorgen infolge Berentung Q reduzierte geistige Aktivität und Herausforderung Q verminderte körperliche Aktivität Q Umgebungsfaktoren (Licht, Lärm, Temperatur, Tagesablauf) Q veränderter Glucosestoffwechsel/Kreislauf Q Abnahme der Schlaftiefe Q Störungen der zirkadianen Organisation Tabelle 7.3 können Medikamente, die eine Insomnie verursachen Q Stimulanzien (z. B. Appetitzügler, Coffein) Q Neurotropika (z. B. Piracetam) Q durchblutungsverändernde Mittel (z. B. Dihydroergotamin) Q Antibiotika (z. B. Gyrasehemmer) Q Zytostatika Q Migränemittel (z. B. Methysergid) Q Antihypertensiva (z. B. Betablocker, Clonidin) Q Antiasthmatika (z. B. Theophyllin, Clenbuterol) Q Hormonpräparate (z. B. Glucocorticoide, Thyroxin, Kontrazeptiva) Q Antiparkinsonmittel (z. B. L-Dopa, Amantadin, Selegelin) Q Antikonvulsiva (z. B. Phenytoin, Lamictal) Q Psychopharmaka (antriebssteigernde Antidepressiva, MAO- Hemmer) Q chronischer Gebrauch/Abhängigkeit von Schlafmitteln Die 4 Hauptursachen einer pathologischen Tagesschläfrigkeit sind: Q Schlafdefizit durch fragmentierten Nachtschlaf, z. B. bei der schlafbezogenen Atemstörung oder bei somatischen oder psychiatrischen Erkrankungen, Q Abnormalitäten des zentralen Nervensystems bei neurologischen Erkrankungen, Q zirkadiane Rhythmusstörungen, Q Einnahme von sedierenden Medikamenten. Auswirkungen und aufrechterhaltende Faktoren eines gestörten Schlafes im Alter: Q verminderte Leistungsfähigkeit Q ängstliche Erwartung einer wieder schlechten Nacht Q Gedankenkreisen Q Minderung von Wohlbefinden und Stimmung Q körperliche Beschwerden (Kopfschmerzen, kalte Hände und Füße, Herzklopfen, Blutdruckschwankungen) Q psychische Auffälligkeiten Q ungestörtes ungewolltes Einschlafen, vor allem am Tag Q abendliche Anspannung und Kampf um den Schlaf Q geringe psychische und körperliche Belastbarkeit Q Neigung, überschießend emotional zu reagieren. Eine aus einem gestörten Schlaf resultierende pathologische Tagesschläfrigkeit kann z. B. zur kognitiven Beeinträchtigung führen, die begleitet wird von verminderter Aufmerksamkeit, Gedächtnisstörungen und depressiven Störungen. Damit verbunden ist eine erhöhte Unfallgefahr. Häufig sind neurologische und psychiatrische Erkrankungen im Alter mit Schlafstörungen und vermehrter Tagesmüdigkeit und Tagesschläfrigkeit verbunden (Roth u. Roehrs 1996, Happe 2003). Viele ¾ltere erleben einen schlechten Schlaf als einen Effekt eines veränderten oder gestörten 24-Stunden-Rhythmus. Werden Schlafstörungen nicht früh genug erkannt und individuell behandelt, besteht die Gefahr einer Chronifizierung. Von einer langfristigen pharmakologischen Therapie mit Schlafmitteln wird wegen des Gewöhnungseffektes und der Gefahr der Abhängigkeit abgeraten. Eine begleitende Depression stellt den Haupteinflussfaktor von Schlafstörungen im Alter dar. Die veränderte Hormonsituation in der Menopause kann bei Frauen ein weiterer Faktor für den häufiger gestörten Schlaf sein. Auch eine genetische Komponente scheint eine bedeutende Rolle zu spielen, da schlechter Schlaf vermehrt bei den älteren Menschen auftritt, deren Eltern ebenfalls unter Schlafstörungen litten (Giron et al. 2002). Insgesamt besteht im Alter eine signifikante Assoziation von Schlafstörungen mit dem weiblichen Geschlecht, mit depressiven Symptomen, Schmerzen, der Einnahme von Hypnotika sowie einer genetischen Vorbelastung und einer erhöhten Mortalität.

5 7.5 Diagnostik Diagnostik Basisdiagnostik Auch bei Schlafstörungen im Alter sollte die sog. Stufendiagnostik eingesetzt werden (Schulz 2004, Leitlinie S2 der DGSM 2001). Die Basisdiagnostik stützt sich hauptsächlich auf ein ausführliches Anamnesegespräch, auf validierte Fragebögen und ggf. ein zusätzliches diagnostisches Interview. Dies kann offen oder mit Strukturierungshilfen (z. B. Checklisten, standardisierte Fragenkataloge) erfolgen. Zur Abklärung des nichterholsamen Schlafes wurde ein klinischer Algorithmus erarbeitet (Abb. 7.1). Weiterführende Diagnostik Die übliche weiterführende Diagnostik umfasst ein Basislabor und ein EKG, in einigen Fällen ist ein EEG sinnvoll. Diese ersten Schritte dienen einerseits der Bestätigung der Verdachtsdiagnose und differenzialdiagnostischen Abklärung, andererseits der Klärung medizinischer Begleiterkrankungen und dem Erkennen von Gefahrenindikatoren. Der Schweregrad der Erkrankung kann mit Hilfe standardisierter Skalen und Verfahren abgeschätzt werden. Ein EKG kann z. B. bei Patienten mit einer Schlafapnoe indiziert sein, weitere Untersuchungen wie EEG, EMG (Elektromyographie) und NLG (Nervenleitgeschwindigkeit), evozierte Potenziale, Belastungs-EKG, Röntgenthorax oder Echokardiogramm sind nur bei spezifischen Hinweisen aus Untersuchung oder Anamnese indiziert. MRT. Bei neurologischen Auffälligkeiten ist eine MRT des Schädels empfehlenswert. Als genereller Untersuchungsstandard bei neurologisch unauffälligen Patienten ist dieses nicht notwendig. Konsile. Häufig ist eine interdisziplinäre Betreuung erforderlich: innere Medizin (Schlafapnoe), Psychiatrie (Depression, Angst), HNO (nasooropharyngeale Veränderungen bei Schlafapnoe, Operationsindikation), Zahn-Mund-Kiefer- Gesichts-Chirurgie (Operationsindikation beim Schnarchen und/oder bei Schlafapnoe). Die Diagnose einer Schlafstörung kann durch eine gute Anamnese mit Verifizierung typischer Symptome mit hoher Reliabilität getroffen werden. Zur Diagnosesicherung ist in einigen Fällen jedoch die Untersuchung im Schlaflabor unumgänglich. Technische Untersuchungen Ambulante Messverfahren Bei Verdacht auf ein Schlafapnoesyndrom soll vor einer Untersuchung im Schlaflabor ein sog. ambulantes Apnoe- Screening durchgeführt werden. Hierzu gibt es verschiedene Geräte, minimal werden dabei die Sauerstoffsättigung, die Herzfrequenz, die Atemanstrengung, der Atemfluss an Nase und Mund und die Schnarchgeräusche sowie nach Möglichkeit auch ein EKG aufgezeichnet. Hieraus lassen Patient mit nicht erholsamem Schlaf 0 ja erhebliche Leistungsminderung durch nicht erholsamen Schlaf bei Ein- und/oder Durchschlafstörungen und/oder Tagesschläfrigkeit nein ja adäquater ja angepasst ja Einnahme von ja Umgang mit an zirkadianen schlafstörenden Schlaf Rhytmus Substanzen Information, Prävention und Verhaltenstraining nein nein nein 9 Symptom einer psychiatrischen und/oder organischen Erkrankung nein ja Schlafmedizinisches Zentrum: kardiorespiratorische Polysomnographie 6 8 Umsetzung, Abstinenz, Entwöhnung 7 Diagnose und Behandlung der Grunderkrankung Abb. 7.1 Klinischer Algorithmus: nichterholsamer Schlaf (aus: Leitlinie S2 der DGSM 2002; mit freundlicher Genehmigung des Blackwell Verlags, Berlin).

6 90 7 Schlafstörungen im Alter sich Informationen wie Anzahl der nächtlichen Entsättigungen und Atempausen sowie minimale Sauerstoffsättigung quantifizieren, bei pathologischem Befund muss eine Untersuchung im Schlaflabor ggf. mit Therapieeinleitung erfolgen. Auch das Schlafprofil kann mit einem ambulanten Messverfahren aufgezeichnet werden und wird z. B. bei Patienten mit Insomnie eingesetzt. Für differenzialdiagnostische Fragestellungen ist es jedoch nicht ausreichend, so dass dafür eine Polysomnographie notwendig wird. Mit der Aktigraphie in Form einer Armbanduhr können Beinbewegungen und körperliche Aktivität während des Tages und während der Nacht gemessen werden. Sie findet ihren Einsatz z. B. zur ambulanten Registrierung von periodischen Beinbewegungen oder bei zirkadianen Rhythmusstörungen. Stationäre Messverfahren Polysomnographie. Die Polysomnographie ist das aufwendigste und genaueste Verfahren in der Diagnostik von Schlafstörungen. Sie ist bei Patienten mit therapierefraktären insomnischen oder hypersomnischen Symptomen und entsprechendem Leidensdruck indiziert oder wenn Schlafstörungen nicht durch eine ausführliche Befragung oder durch ambulant einsetzbare Registrierverfahren eindeutig untersucht und dokumentiert werden können. Sie wird ferner in speziellen Fällen zur differenzialdiagnostischen Abklärung und Therapieeinleitung, z. B. zur Abgrenzung der unterschiedlichen Parasomnien (möglichst mit gleichzeitiger Videometrie), zur Differenzialdiagnose einer Epilepsie und bei einigen Patienten mit somatischen oder psychischen Erkrankungen eingesetzt. Für die Bestimmung der Schlafstadien sind die Registrierung des EEG, der Augenbewegungen (Elektrookulographie: EOG) und des Muskeltonus (Elektromyographie: EMG) am Kinn ausreichend. Zur Differenzialdiagnostik von Schlafstörungen sind jedoch weitere Aufzeichnungen nötig, in der Regel werden bei einer kompletten kardiorespiratorischen Polysomnographie noch folgende biologische Signale abgeleitet: Muskelanspannung der Beine (EMG am M. tibialis anterior), Atemparameter an Mund und Nase (Flow), EKG, Atembewegung an Thorax und Abdomen, Sauerstoffsättigung (Pulsoximeter), die Körperlage und Schnarchgeräusche (Mikrofon). In einigen Fällen wird zusätzlich eine Videoaufzeichnung erstellt, so dass motorische Phänomene und Verhaltensauffälligkeiten im Schlaf in die Analyse einbezogen werden können. Die technische Ausrüstung befindet sich in einem separaten Raum, in dem sich auch das schlafmedizinische Personal während der Nacht aufhält. Tagesableitungen. In Fällen mit ausgeprägter Hypersomnie ist eine weitere Untersuchung am Tag notwendig, um die Einschlaflatenz, d. h. den Grad der Schläfrigkeit bzw. des Schlafdruckes zu erfassen. Das zumeist angewandte Verfahren ist der Mehrfach-Schlaf-Latenz-Test (Multiple Sleep Latency Test: MSLT). Hierbei soll der Patient 4- bis 5-mal am Tag im Abstand von 2 Stunden in einer Beobachtungszeit von 20 Minuten versuchen einzuschlafen. Die jeweilige Einschlaflatenz wird bestimmt und gemittelt und gilt ab < 10 Minuten als auffällig und ab < 5 Minuten als pathologisch. Beim Mehrfach-Wach-Test (Maintenance of Wakefulness-Test: MWT) wird ebenso in 4 5 je 20-minütigen Intervallen bei entspanntem Sitzen in einem bequemen Stuhl die Einschlaflatenz aufgezeichnet. Hierbei soll der Patient jedoch versuchen, wach zu bleiben. Dieser Test erfasst noch besser die Tagesschläfrigkeit als der MSLT. Leistungs- und Vigilanztests wie z. B. die Pupillographie und der Fahrsimulator sowie computerisierte Tests zur Erfassung der geteilten Aufmerksamkeit und Daueraufmerksamkeit sind in einigen Fällen, z. B. zur Beurteilung der Fahrtauglichkeit und Arbeitsfähigkeit in bestimmten Bereichen, unabdingbar (Schulz 2004). 7.6 Subjektive Schlafeinschätzung und objektiver Befund Die Schlafmedizin ist immer wieder damit konfrontiert, die subjektive Beurteilung des Schlafes, aufgezeichnet durch anamnestische Daten und Selbstbeurteilungen, z. B. mittels Schlaftagebuch, mit objektiv im Schlaflabor erhobenen Parametern in Einklang zu bringen. Obwohl zum Teil konsistente Korrelationen zwischen polysomnographisch erhobenen und subjektiv erlebten Werten bestehen, können diese vor allem bei Schlafgestörten erheblich variieren. Dieses kann einen bedeutenden Einfluss auf die Erhebung und Beschreibung von Schlafstörungen haben und sollte in der Wertung immer berücksichtigt werden. Als subjektive Schlafqualität wird oft auch die subjektiv erlebte Erholsamkeit des Schlafes verstanden, die sehr eng mit der Befindlichkeit am Tage im Zusammenhang steht. So konnte gezeigt werden, dass bei älteren Menschen die subjektiv empfundene Schlafdauer und Schlafqualität abnehmen, dass die Einschlaflatenz und die Anzahl des nächtlichen Erwachens zunehmen und dass eine exzessive Tagesschläfrigkeit, die aus einem gestörten Nachtschlaf resultiert, zu funktionellen Beeinträchtigungen während des Tages führt. In der objektiven Messung von Schlafparametern mit der Polysomnographie weisen ältere Menschen einen fragmentierten Schlaf mit verminderter Gesamtschlafzeit und einen verminderten Tiefschlaf- und REM-Schlafanteil mit insgesamt reduzierter Schlafeffizienz bei vermehrter Bettliegezeit auf. In einer neueren Studie an ausgewählten gesunden ¾lteren ohne neurologische Erkrankungen konnten allerdings keine Veränderungen der subjektiven Schlafparameter und der Tagesschläfrigkeit im Vergleich zu Jüngeren nachgewiesen werden (Crowley u. Colrain 2000). Dieses legt die Vermutung nahe, dass Begleiterkrankungen im Alter einen wesentlichen Einfluss auf den Schlaf haben. Ein subjektiv und objektiv ungestörter Schlaf bei älteren Menschen korreliert mit einer besseren kognitiven Verfas-

7 7.8 Schlaf bei neurologischen Erkrankungen 91 sung am Tage. Eine mit dem Alter gestörte biologische Uhr führt zu einer veränderten zirkadianen Rhythmik mit einer weniger strikten Trennung zwischen Tag und Nacht als es bei Jüngeren der Fall ist. Diese Dysfunktion kann daraus resultieren, dass eine reduzierte endogene Generationsfähigkeit eines 24-Stunden-Rhythmus besteht sowie eine verminderte Fähigkeit, auf äußere Zeitgeber zu reagieren, bei oft individuell reduzierten Zeitgebern wie geringere körperliche Aktivität, weniger soziale Kontakte, weniger Tageslichtexposition. Da mit zunehmendem Alter psychiatrische und organische Erkrankungen, die jeweils mit Schlafstörungen assoziiert sein können, zunehmen, kommt den jeweiligen Erkrankungen ein bedeutender Stellenwert bei bestehenden Schlafstörungen zu (Happe u. Paulus 2004). 7.7 Schlaf bei organischen, nichtneurologischen Erkrankungen Internistische Erkrankungen. Gehäuft bei schlechten Schläfern auftretende internistische Erkrankungen sind vor allem Herz- und Kreislauferkrankungen, metabolische Störungen sowie Erkrankungen des Respirationstraktes. Schlafstörungen korrelieren z. B. mit dem Auftreten von Angina pectoris und Tachykardien und führen mit einem zweifach erhöhten Risiko zu Herzinfarkten. Asthmapatienten weisen häufig eine Ein- und Durchschlafstörung mit vermindertem Tiefschlafanteil auf und benutzen häufiger während der Nacht stimulierende Bronchodilatoren, die zusätzlich den Schlaf stören können. Erkrankungen des Bewegungsapparates und muskuloskelettale Schmerzen sind eng mit dem Auftreten von Schlafstörungen verbunden. Hier ist besonders die rheumatoide Arthritis zu nennen. Schmerzzustände allgemein führen zu einem gestörten Schlaf. Nächtliches polyurisches Syndrom. Charakteristisch ist eine vermehrte nächtliche Diurese mit entsprechendem Anstieg der nächtlichen Miktionsrate sowie einem vermehrten Durstgefühl mit Flüssigkeitsaufnahme, vor allem während der Nacht. Die Folge sind Schlafstörungen: Es kommt zu einem vermehrten Erwachen mit Harndrang und verzögertem Wiedereinschlafen nach dem Toilettengang. Daraus resultieren eine reduzierte allgemeine Gesundheit und eine verminderte Lebensqualität. Mit zunehmendem Alter nimmt generell die Nykturie zu und ist mit Schlafstörungen verbunden. Eine assoziierte nächtliche Gangunsicherheit führt zu häufigen Stürzen mit einem Verletzungsrisiko, eine Behandlung mit Hypnotika in dieser Patientengruppe kann dieses Risiko noch steigern. Eine Behandlung mit Desmopressin (z. B. als Nasenspray Minirin mit 10 40mg/Tag) kann durch eine aktivierte Harnkonzentrierung die nächtliche Polyurie mindern, was sich günstig auf den Schlaf auswirkt und entsprechend zu einer verbesserten Lebensqualität führt. Sie sollte vor einer undifferenzierten Therapie mit Hypnotika in Erwägung gezogen werden. Nächtliche Muskelkrämpfe. Muskelkrämpfe, vor allem der Waden, sind besonders im Alter ein weit verbreitetes Problem. Sie treten vor allem am Abend und in der Nacht auf. Kardiovaskuläre und neurologische Erkrankungen sowie periphere Durchblutungsstörungen treten bei Patienten mit Muskelkrämpfen gehäuft auf. Es ist davon auszugehen, dass es sich bei initial vermuteten Muskelkrämpfen in vielen Fällen um ein nicht erkanntes Restless-Legs-Syndrom (RLS) handelt und entsprechend behandelt werden sollte. Geringe Behandlungserfolge nächtlicher Wadenkrämpfe wurden unter Quinin und Vitamin E beschrieben (Schulz 2004, Kryger et al. 2000, Happe u. Paulus 2004). 7.8 Schlaf bei neurologischen Erkrankungen Der Schlaf ist bei Bewegungsstörungen besonders gut untersucht, insbesondere beim idiopathischen Parkinson- Syndrom und beim RLS (s. Kap. 7.10). Bei Patienten mit Bewegungsstörungen wie dem idiopathischen Parkinson- Syndrom und der Chorea Huntington treten im Schlaf charakteristische Bewegungen, z. B. Tremor und choreatiforme Bewegungen, oft wie im Wachen auf. Außerdem ist ein gestörter REM-Schlaf mit erhöhtem Muskeltonus bei neurodegenerativen Erkrankungen häufig und geht in vielen Fällen einer klinisch fassbaren motorischen Beeinträchtigung voraus. Nahezu fast jeder Parkinson-Patient berichtet im Verlauf der Erkrankung von Schlafstörungen. Zahlreiche psychologische und physiologische Veränderungen sind als Ursache anzunehmen: Q der neurodegenerative Prozess selbst, Q assoziierte Symptome wie Atemstörungen und motorische Restriktion, Q die Medikation, Q assoziierte depressive Störungen und (medikamentös induzierte) Psychosen. Etwa 15 % der Patienten leiden zusätzlich unter einer exzessiven Tagesschläfrigkeit, mehr als gesunde ältere Kontrollpersonen. Plötzliches Einschlafen während des Tages tritt etwa 7-mal häufiger bei Parkinson-Patienten als bei gesunden ¾lteren auf, abhängig von der Dauer der Erkrankung und der Levodopa-Dosis, tendenziell, jedoch nicht signifikant, häufiger unter Therapie mit Dopaminagonisten. Auch Patienten mit Chorea Huntington klagen oft über Schlafstörungen, die mit der Progression der Erkrankung und mit einer zunehmenden Atrophie des Nucleus caudatus häufiger werden. Choreatiforme Bewegungen während des Schlafes können zu Arousals führen und zu entsprechender Schlaffragmentierung, hinzu kommt die zunehmende Entwicklung einer Demenz.

8 92 7 Schlafstörungen im Alter An neuromuskulären Erkrankungen gewinnt im höheren Lebensalter die amyotrophe Lateralsklerose an Bedeutung. Eine verminderte Kraft der Atemmuskulatur führt vor allem in der Nacht, wenn der Muskeltonus physiologischerweise abnimmt, zu Apnoen und Hypopnoen, assoziiert mit profunden Sauerstoffentsättigungen und einem Anstieg von Kohlendioxid, was zu einer vermehrten Tagesschläfrigkeit, einer Abnahme der kognitiven Funktionen, Kopfschmerzen und insgesamt zu einer reduzierten Lebensqualität führt. Diese können über einen gewissen Zeitraum durch den Einsatz von nächtlicher Maskenbeatmung (ncpap oder besser BiPAP) verbessert werden. Verstärkt wird die Schlafstörung erfahrungsgemäß häufig durch eine reaktive Depression, verbunden mit einer Angststörung. Patienten mit einem akuten Schlaganfall haben ein 5fach erhöhtes Risiko, auch an einer obstruktiven Schlafapnoe zu leiden, verbunden mit exzessiver Tagesschläfrigkeit. Diese sollte möglichst unverzüglich behandelt werden (z. B. mit ncpap oder BiPAP). Mehr als 8 Stunden Schlaf und Tagesschläfrigkeit stellen unabhängige Risikofaktoren für einen Schlaganfall dar (Qureshi et al. 1997). Viele ältere Menschen leiden unter Schmerzen, die die Schlafkontinuität stören und zu Tagesmüdigkeit führen können. Kopfschmerzen als eine der häufigsten schmerzhaften neurologischen Diagnose, gehen oft mit Schlafstörungen einher, manche Kopfschmerztypen sind sogar an bestimmte Schlafstadien oder zirkadiane Rhythmen gebunden. Zu den so genannten schlafgebunden Kopfschmerzarten zählen die Migräne, der Clusterkopfschmerz, die chronische paroxysmale Hemikranie und das Hypnic- Headache-Syndrom. Kaum diagnostiziert wird die so genannte Altersmigräne, die sich erst im höheren Lebensalter manifestiert. Das Hypnic-Headache-Syndrom ist ein seltenes primäres Kopfschmerzsyndrom des älteren Menschen. Es kommt hierbei zu diffusen oder bilateralen Kopfschmerzen für die Dauer von 5 60 Minuten, die 1- bis 2-mal in einer Nacht nur aus dem Schlaf heraus auftreten und den Betreffenden typischerweise immer zur selben Uhrzeit wecken ( alarm clock headache ). Die Kopfschmerzen können aber auch während eines Schlafes am Tage vorkommen. Eine Therapie mit Lithium oder Coffein tagsüber wird als wirksam beschrieben. Beobachtungen lassen vermuten, dass das Hypnic-Headache-Syndrom mit dem REM-Schlaf verbunden ist (Happe et al. 2001). ¾ltere Menschen mit einer Demenz, vor allem mit Alzheimer-Demenz, leiden häufig unter Schlafstörungen. Im Vordergrund stehen in Abhängigkeit von der Schwere der Demenz vor allem eine aufgehobene Tagesrhythmik, eine verminderte Schlafeffizienz mit gehäuften nächtlichen Wachphasen, die verminderte Gesamtschlafzeit und ein reduzierter REM-Schlafanteil. In bis zu 50 % der Patienten mit Alzheimer-Demenz konnten zentrale Schlafapnoen nachgewiesen werden, die zusätzlich die intellektuellen Leistungen während des Tages beeinträchtigen können (Schulz 2004, Kryger et al. 2000, Happe u. Paulus 2004). 7.9 Schlaf bei psychiatrischen Erkrankungen Depressive Störungen nehmen mit dem Alter zu und sind gehäuft mit Ein- und Durchschlafstörungen assoziiert. Schlafstörungen treten dabei vor allem während akuter depressiver Episoden auf, können aber auch in den Phasen der Remission anhalten. Neben einer verlängerten Einschlafdauer, vermehrtem nächtlichen Erwachen und reduzierter Schlafeffizienz treten oft lebhafte, zum Teil angstbesetzte Träume auf. Eine antidepressive Behandlung mit sedierenden Antidepressiva am Abend, wie z. B. mit Trizyklika oder Mirtazapin stellen die Therapie der Wahl dar. Antriebssteigernde Antidepressiva wie z. B. Serotonin- Wiederaufnahme-Hemmer können dagegen verstärkt zu Schlafstörungen führen und sollten daher nur am Morgen eingenommen werden. Eine vorübergehende zusätzliche Gabe von Hypnotika muss bei stark ausgeprägten Schlafstörungen in der akuten depressiven Episode erwogen werden. Bei der schizophrenen Psychose kommt es zu einer großen Variabilität der Schlafkontinuität, Ein- und Durchschlafstörungen sowie ein verminderter Tiefschlafanteil werden gehäuft beobachtet. Die Behandlung der Grunderkrankung steht hier im Vordergrund. Angststörungen treten bei älteren Menschen gehäuft auf. Bis zu einem Fünftel der Patienten ohne eine Depression und etwa die Hälfte der Patienten mit einer begleitenden depressiven Störung zeigen auch Symptome einer Angststörung. Angststörungen können mit Ein- und Durchschlafstörungen, vermindertem Gesamtschlaf und nächtlichem Angsterwachen einhergehen, der Schlaf ist subjektiv gestört. Auch bei der Angststörung ist zu bedenken, dass die Behandlung der Grunderkrankung auch wesentlich zu einer Besserung des Schlafes führt. In Abhängigkeit der Substanz geht ein Substanzmissbrauch, von der Alkoholabhängigkeit über Nikotinabusus bis zur Heroinabhängigkeit, vermehrt mit einem gestörten Schlaf einher. Im Alter ist der Substanzmissbrauch jedoch eher zu vernachlässigen, hier kommt es dagegen häufiger zu einer Medikamentenabhängigkeit, vor allem von Benzodiazepinen, meist aufgrund eines primär schlechten Schlafes (Schulz 2004, Kryger et al. 2000, Happe u. Paulus 2004) Primäre Schlafstörungen Mit einer Prävalenz von bis zu 25 % stellt die Insomnie eines der häufigsten Gesundheitsprobleme dar und nimmt mit dem Alter zu: Bis zu 1 3 aller älteren Menschen leiden unter Schlafstörungen, Frauen sind dabei häufiger betroffen. Es müssen primäre von sekundären Insomnien unterschieden werden. Letztere haben ihre Ursache in einer bestehenden somatischen oder psychiatrischen Erkrankung, die im Alter häufiger auftreten. Die Behandlung der Grunderkrankung steht für die Therapie sekundärer Insomnien

9 7.11 Therapieoptionen 93 ganz im Vordergrund. Bei primären Insomnien handelt es sich meist um eine chronische Störung mit einer erhöhten körperlichen Angespanntheit (Hyperarousal) und einem erlernten Fehlverhalten (Konditionierung), die den Schlaf verhindern. Hierbei sind eine organische Prädisposition mit Erregungsstörungen (Hyperarousals) und eine physiologische Übererregung autonomer Funktionen (z. B. Tachykardie) sowie zusätzliche kognitive Faktoren wie die Unfähigkeit abzuschalten und emotional-strukturelle Störungen wie ¾ngstlichkeit, Überreaktion bei Stress oder belastenden Situationen, als Ursachen bekannt. Diese werden aber in aller Regel verneint oder nicht mehr erinnert. Es kommt zu einer Konditionierung mit Überbesorgtheit und emotionaler Einengung auf das Problem. Zusätzlich besteht eine abendliche Routine, die dem Einschlafen im Wege steht, ohne dem Patienten bewusst zu sein. Diese Form der Insomnie dauert häufig viele Jahre oder gar Jahrzehnte an und wird auch psychophysiologische Insomnie genannt. Die idiopathische Insomnie, bestehend aus einem lebenslangen Unvermögen, ausreichend zu schlafen, spielt im Alter eine eher untergeordnete Rolle. Im Alter fällt es zunehmend schwerer, die Insomnieformen voneinander zu trennen und klar abzugrenzen, da Komorbiditäten zunehmen. Die Therapie beinhaltet bei allen Insomnieformen nichtpharmakologische Strategien wie kognitiv-behaviorale Verfahren, verbunden mit pharmakologischen Behandlungsansätzen. Schlafbezogene Atmungsstörungen. Vor allem das obstruktive Schlafapnoesyndrom (OSAS), kommen in etwa 4 % der Bevölkerung vor, bei Männern etwa 8-mal häufiger als bei Frauen. Sie können neben der meistens berichteten Tagesmüdigkeit und Tagesschläfrigkeit auch mit einem gestörten Schlaf durch vermehrte kurze Aufwachereignisse, sog. Arousals, einhergehen. Außerdem können sie zu Erkrankungen wie arterielle Hypertonie, koronare Herzerkrankung und weiteren okklusiven zerebrovaskulären Erkrankungen führen. ¾ltere Menschen, vor allem ältere Männer, leiden oft unter einer OSAS, bei über 70-Jährigen weist etwa 1 4 einen kritischen Apnoe-Hypopnoe-Index von > 5 pro Stunde Schlafzeit auf. Eine Assoziation mit einem demenziellem Syndrom ist bekannt. Eine erhöhte Mortalität tritt bei einem Apnoe-Hypopnoe-Index 20 auf, Patienten mit einer OSAS haben ein höheres Risiko, vor allem in der Nacht zu versterben. Eine OSAS ist häufig bei lauten Schnarchern vorhanden, auch wenn Schnarchen selbst nicht notwendigerweise mit einer OSAS assoziiert sein muss. Eine ausreichende Therapie führt zu einer verminderten Mortalitätsrate sowie zu einer Normalisierung von Tagesmüdigkeit und Tagesschläfrigkeit sowie der Blutdruckwerte und von somatischen und psychiatrischen Störungen allgemein. Das Risiko einer progredienten zerebrokardiovaskulären Erkrankung nimmt ab, die Lebensqualität wird verbessert, die Sicherheit im Verkehr nimmt zu. Ein zentrales Schlafapnoesyndrom (ZSAS) tritt vermehrt bei zerebralen Störungen, z. B. bei Mikroangiopathien, Hirninfarkten, Tumoren oder entzündlichen ZNS- Erkrankungen auf. Bei Schlaganfallpatienten ist jedoch eine OSAS häufiger als eine ZSAS nachzuweisen, und die OSAS geht dem Schlaganfall in vielen Fällen voraus. Die Therapie der Wahl stellt die nasale Maskenbeatmung mit Überdruck (ncpap oder BiPAP) dar. Restless-Legs-Syndrom (RLS). Das RLS tritt mit einer Prävalenz von etwa 10 % vermehrt bei Frauen auf und steigt mit zunehmendem Alter an. Das RLS stellt neben der schlafbezogenen Atemstörung die häufigste Schlafstörung im Alter dar. Die Symptome in Form von Missempfindungen der Beine, die sich bei Bewegung bessern und in Ruhe sowie am Abend oder in der Nacht auftreten, gehen oft mit Schlafstörungen, selten mit einer Tagesmüdigkeit einher (Allen et al. 2003). Bis zu 80 % der RLS-Patienten haben periodische Beinbewegungen im Schlaf (PLMS), mit zunehmendem Alter zeigen sich jedoch auch unabhängig von einem RLS gehäuft PLMS. Inwiefern PLMS unabhängig von einem RLS mit Schlafstörungen assoziiert sind, ist bisher noch nicht bekannt. In beiden Fällen stellen dopaminerge Medikamente die Therapie der ersten Wahl dar (Schulz 2004, Kryger et al. 2000) Therapieoptionen Schlafstörungen sind auch wenn besonders ältere Menschen darunter leiden oft nur von kurzer Dauer und nicht therapiebedürftig. Halten die Schlafstörungen jedoch länger an und werden als störend empfunden, sollte eine Behandlung eingeleitet werden. Dabei steht die optimale Behandlung einer die Schlafstörung auslösenden Grunderkrankung an erster Stelle. Außerdem sollten Medikamente, die störend auf den Schlaf wirken können (s. Tab. 7.3), abgesetzt oder umgesetzt werden. Gerade beim älteren Menschen besteht eine hohe Komorbidität unterschiedlichster Erkrankungen mit einer Einnahme zahlreicher, sich häufig negativ auf den Schlaf auswirkender Medikamente. Das sollte bei der Behandlung von Schlafstörungen jeweils bedacht werden. Reichen diese Maßnahmen nicht aus, die Schlafstörungen zufrieden stellend zu mindern, sollten weitere Therapieoptionen in Betracht gezogen werden, eine Übersicht gibt Tabelle 7.4. Tabelle 7.4 medikamentös verhaltensmedizinische Strategien Therapie der Insomnie Q kurzfristig (4 6 Wochen) Benzodiazepine oder Benzodiazepinagonisten Q dauerhaft sedierende Antidepressiva Q Entspannungstechniken Q Regeln der Schlafhygiene Q Stimuluskontrolle Q Schlafrestriktion Q kognitive Techniken

10 94 7 Schlafstörungen im Alter Nichtmedikamentöse Therapieoptionen Bevor eine medikamentöse Therapie eingeleitet wird, sollten nach einer genauen Erfassung von Schlafstörungen die nichtmedikamentösen Therapieoptionen ausgeschöpft sein. Hierzu zählen zunächst eine eingehende Aufklärung und Beratung über den Schlaf und eine Reduktion von Einfluss nehmenden Störfaktoren. Eine Metaanalyse über nichtpharmakologische Interventionen bei der Insomnie konnte zeigen, dass die Stimuluskontrolle und die Schlafrestriktion die besten Effekte zeigten und die Maßnahmen der Schlafhygiene nicht anhaltend effektiv sind, wenn sie allein angewandt werden. Alternative Therapieoptionen beinhalten Entspannungstechniken und die Lichttherapie, die eine Verbesserung der Schlafqualität und der kognitiven Funktionen während des Tages bewirken kann. Eine Behandlung mit Akupunktur soll nach der Cochrane Analyse in einigen Fällen zu einer Konsolidierung des Schlafes führen können, wobei Placeboeffekte dabei eine große Rolle spielen (Montgomery u. Dennis 2002a, b, c; Montgomery 2002; Petit et al. 2003) Pharmakologische Therapie Besonderheiten bei älteren Menschen Mit zunehmendem Alter kommt es zu Veränderungen der Pharmakokinetik, unter anderem durch eine verminderte renale und hepatische Ausscheidung. Außerdem entwickelt sich eine vermehrte Sensitivität des zentralen Nervensystems. Die Hypnotikaeinnahme kann daher bei zu hoher oder auch normaler Dosierung zu einer ungewünschten akuten Sedierung führen mit der Gefahr der Akkumulation des Medikamentes oder eines seiner Metaboliten. Die Tagesaufmerksamkeit, Kognition, motorische Aktivität und posturale Stabilität können entsprechend beeinträchtigt werden. So konnte z. B. gezeigt werden, dass die Hypnotika- und Antidepressivaeinnahme im Alter mit einem höheren Risiko zu stürzen einhergeht (Lawlor et al. 2003). Eine Abhängigkeitssymptomatik sowie eine Reboundinsomnie und andere Symptome bis hin zum Entzugsdelir beim abrupten Absetzen des Hypnotikums sind häufig. Benzodiazepine, besonders Flunitrazepam und Nitrazepam, sind die am häufigsten eingesetzten Substanzen bei Suizidversuchen bzw. Suiziden im Alter und sollten entsprechend mit Vorsicht und unter guter Überwachung, vor allem bei depressiven älteren Menschen, eingesetzt werden. Es muss bedacht werden, dass im Alter wegen der veränderten Pharmakokinetik und der Gefahr des Überhangs niedrigere Dosierungen zur Behandlung der Insomnie eingesetzt werden sollten als wir es bei jüngeren Menschen gewohnt sind. Für die meisten Substanzen, so zum Beispiel Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon, Temazepam und Triazolam, beträgt die empfohlene Dosis im Alter die Hälfte der Dosis in jüngeren Jahren. Die Wahl des Hypnotikums sollte individuell nach Begleiterkrankungen und Alter erfolgen und jeweils die Art der Schlafstörung berücksichtigen. Ultrakurz wirksame Hypnotika kommen vor allem bei Einschlafstörungen, kurz- und mittellang wirksame Hypnotika bei Durchschlafstörungen zum Einsatz. Mögliche Interaktionen mit der im Alter oft zahlreichen Begleitmedikation müssen dabei berücksichtigt werden (Wortelboer et al. 2002). Schlafmittel. Frei verkäufliche Schlafmittel wie Alkoholderivate und Schlafmittel auf pflanzlicher Basis wie z. B. Baldrian werden meistens vom Hausarzt zuerst empfohlen oder eigenständig ausprobiert. Naturpräparate haben den Vorteil einer praktisch fehlenden Toxizität bei allerdings auch nur sehr gering sedierender Wirksamkeit. Bei leichten Schlafstörungen können sie gemeinsam mit nichtpharmakologischen Maßnahmen den Schlaf konsolidieren, Studien zur Sicherheit und Effektivität bei älteren Menschen stehen jedoch noch aus (Sproule et al. 1999). Wegen der insgesamt nur geringen hypnotischen Potenz ist im Verlauf der Schlafstörung häufig der Einsatz von verschreibungspflichtigen Hypnotika unumgehbar. Chloraldurat. Chloraldurat, ein Alkoholderivat, ist eines der ältesten Schlafmittel überhaupt und wird neben Schlafstörungen wegen seiner leicht sedierenden Potenz bevorzugt auch bei Erregungszuständen eingesetzt. Es hat allerdings eine nur geringe therapeutische Breite und ein großes Nebenwirkungsspektrum mit Organtoxizität sowie häufige unerwünschte Interaktionen mit andern Medikamenten wie Antikoagulanzien und oralen Antidiabetika. Darum wird nur eine auf wenige Tage befristete Einnahme bei leichten Einschlafstörungen empfohlen, aber auch bei älteren Menschen bei guter Verträglichkeit stets mit einer niedrigen Dosierung (Moran et al. 1988). Benzodiazepine. Sie sind seit den 1960er Jahren im Handel und heutzutage vor allem im Alter die am häufigsten verordneten Schlafmittel. Sie werden als Schlafmittel der ersten Wahl eingestuft. Benzodiazepine führen zu einer Verlängerung der Gesamtschlafzeit und Verbesserung der Schlafeffizienz. Langwirksame Benzodiazepine wie zum Beispiel Nitrazepam und Flurazepam können zu einem Überhang mit Tagesschläfrigkeit, kurzwirksame Benzodiazepine wie Triazolam zu einer Reboundinsomnie (Verstärkung der Insomnie nach Absetzen des Präparates) führen. Benzodiazepine führen unter einer längerfristigen Einnahme zu Toleranz und Wirkverlust, daher wird die Einnahme auf einen kurzen Zeitraum limitiert oder eine kontrollierte Intervalltherapie mit Einsatz von 2 3 Nächten pro Woche empfohlen unter gleichzeitiger Anwendung kognitiv-behavioraler Verfahren (Roth et al. 2001). Benzodiazepine haben die früher häufig bei Schlafstörungen eingesetzten Barbiturate und andere Nichtbenzodiazepinhypnotika durch ihre bessere Verträglichkeit und fehlende REM-Suppression vollständig verdrängt. Nichtbenzodiazepinhypnotika. Zu den neueren Nichtbenzodiazepinhypnotika gehören die kurz wirksamen Imida-

11 7.11 Therapieoptionen 95 zopyridine (Zolpidem, z. B. Bikalm oder Stilnox, mittlere Halbwertszeit ca. 2 Stunden) und mittellang wirksamen Cyclopyrrolone (Zopiclon, z. B. Ximovan, mittlere Halbwertszeit ca. 4,5 Stunden) sowie die ultrakurz wirksamen Cyanpyrazolole (Zaleplon, z. B. Sonata, mittlere Halbwertszeit ca. 1 Stunde), die als Mittel der ersten Wahl, letzteres vor allem bei Einschlafstörungen, gelten, da seltener Toleranz- und Abhängigkeitsprobleme sowie andere Nebenwirkungen als bei Benzodiazepinen auftreten wahrscheinlich aufgrund eines anderen Rezeptorprofils (Terzano et al. 2003). Jedoch sollten auch diese neueren Schlafmittel auf einen möglichst kurzen Einnahmezeitraum begrenzt werden, auch wenn viele Fälle bekannt sind, in denen über Jahre solche Mittel in unveränderter normaler Dosierung ohne Toleranzentwicklung eingenommen werden. Die im Alter empfohlene Reduzierung auf die Hälfte der bei jungen Menschen empfohlenen Dosis müssen wie bei den Benzodiazepinen beachtet werden. Antihistaminika. Sie sind die typischen Over-the-counter -Schlafmittel und bislang nur ungenügend in ihrer Wirksamkeit bei schlafgestörten ¾lteren untersucht. Darum sollten sie im Alter wegen des erhöhten Risikos für die Entwicklung eines Delirs wenn überhaupt nur mit großer Zurückhaltung eingesetzt werden (Wortelboer et al. 2002). Chlormethiazol. Ein synthetisches Thiazolderivat, das wegen seiner raschen hypnotischen Wirkung und schnellen Elimination mit allenfalls nur geringem Überhang am Morgen oft bei älteren Menschen mit nächtlichen Verwirrtheitszuständen eingesetzt wird. Es hat jedoch ein ausgeprägtes Abhängigkeits- und Nebenwirkungspotential und sollte daher primär auf die Behandlung von Schlafstörungen im Rahmen akuter deliranter Zustände beschränkt bleiben. Allenfalls ist ein kurzfristiger niedrig dosierter Einsatz bei sehr hartnäckigen Schlafstörungen mit Umkehr des Tag-Nacht- Rhythmus und nächtlichen Verwirrtheits-, Erregungs- und Unruhezuständen bei geriatrischen Patienten unter guter Kontrolle gerechtfertigt (Benkert u. Hippius 1996). Sedierende Antidepressiva. Diese werden zunehmend vor allem bei chronischen Insomnien eingesetzt, da sie kein Toleranz- und Abhängigkeitsprofil haben. Bewährt haben sich vor allem Amitriptylin, Doxepin, Trimipramin, Trazodon, Mianserin und in den vergangenen Jahren auch Mirtazapin, unabhängig davon, ob zusätzlich eine depressive Störung vorliegt oder nicht. Die Eindosierung sollte wegen möglicher unerwünschter Begleiteffekte wie Mundtrockenheit und vor allem Überhang am Morgen langsam und mit niedrigen Dosierungen erfolgen, und die Patienten sollten über den Grund der Antidepressivagabe als schlafanstoßendes Medikament umfangreich informiert werden, um die Compliance zu fördern. Bei älteren Menschen ist den tetrazyklischen Antidepressiva wegen ihres günstigeren Nebenwirkungsprofils gegenüber Trizyklika der Vorzug zu geben. Als Begleiteffekt kann die stimmungsaufhellende Wirkung vor allem bei begleitender depressiver Symptomatik genutzt werden (Wortelboer et al. 2002). Die gestörte Schlaf-Wach-Rhythmik im Alter und bei einer Demenz vom Alzheimer-Typ hängt zum Teil mit einer veränderten Melatoninfreisetzung zusammen. Die Gabe von Melatonin soll positive Effekte auf den Schlaf von schlafgestörten ¾lteren haben, auch L-Tryptophan, ein Stoffwechselvorläufer des Serotonins, hat eine geringe schlafanstoßende Potenz und führt zu einer Verkürzung der Einschlaflatenz. L-Tryptophan spielt in der Praxis wegen der eher geringen Wirksamkeit jedoch nur eine untergeordnete Rolle. Gerade bei älteren Menschen werden vor allem bei aufgehobener Tag-Nacht-Rhythmik und bei nächtlichen Verwirrtheitszuständen niedrigpotente Neuroleptika eingesetzt. Diese sollten jedoch wegen des hohen Nebenwirkungsprofils aufgrund von anticholinergen Nebenwirkungen, von extrapyramidalmotorischen Bewegungsstörungen mit dem Risiko der Entwicklung von Spätdyskinesien sowie blutdrucksenkenden und hämatologischen Begleiteffekten im Alter mit großer Zurückhaltung und allenfalls bei gleichzeitig psychotischen Symptomen eingesetzt werden, wie z. B. Clozapin bei Patienten mit Morbus Parkinson. Es existieren zum Einsatz von Neuroleptika bei chronischen Insomnien bislang nur unzureichende Studienerfahrungen. Es muss darauf geachtet werden, dass die niedrigste wirksame Dosis über die kürzest mögliche Zeit eingesetzt wird, da sich die pharmakokinetischen Parameter Resorption, Verteilung und Elimination mit dem Alter ändern (Schulz 2004, Wortelboer et al. 2002, Happe u. Paulus 2004). Ist eine spezifisch behandelbare Schlafstörung wie eine Schlafapnoe oder ein Restless-Legs-Syndrom bekannt, muss diese zunächst ursächlich behandelt werden, z. B. mit nasaler Überdruckbeatmung (ncpap) bzw. einer dopaminergen Therapie. Zur Schlafkonsolidierung kann in Einzelfällen eine zusätzlich Gabe eines sedierenden Antidepressivums wie z. B. Mirtazapin erfolgreich eingesetzt werden (Happe u. Paulus 2004). Zusammenfassend ist der erholsame Schlaf ein wesentlicher Faktor zum Erhalt von Gesundheit und Lebensqualität. Der Schlaf zeigt eine deutliche Altersabhängigkeit, vor allem jenseits des 75. Lebensjahres treten gehäuft Schlafstörungen auf. Ansätze zur Verbesserung des Schlafes sollten folgende Maßnahmen beinhalten: Q eine effektive Behandlung von somatischen und psychiatrischen Erkrankungen, Q eine Elimination von die Schlafqualität beeinflussenden Faktoren der Lebensgestaltung, Q den Einsatz von Lichttherapie und anderen nichtpharmakologischen Behandlungsmethoden für längere Zeiträume, Q einen eher kurzfristigen und bedarfsangepassten Einsatz von Schlafmitteln. Bei Letzterem müssen die generell reduzierten Dosierungen bei älteren Menschen berücksichtigt werden.

12 96 7 Schlafstörungen im Alter Literatur Allen RP, Picchietti D, Hening WA, Trenkwalder C, Walters A, Montplaisir J. Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. A report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health. Sleep Med. 2003;4: Benkert O, Hippius H. Psychiatrische Pharmakotherapie. Berlin Heidelberg New York: Springer; Crowley K, Colrain IM. Self-reported sleep patterns and daytime sleepiness in the neurologically healthy aged. J Sleep Res. 2000;9: Giron MS, Forsell Y, Bernsten C, et al. Sleep problems in a very old population: drug use and clinical correlates. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2002;57:M Guilleminault C, Lugaresi E, eds. Sleep/Wake disorders: natural history, epidemiology, and long-term evaluation. New York: Raven Press; Happe S, Paulus W. Schlafstörungen im Alter. Akt Neurol. 2004;31: Happe S, Zeitlhofer J, Evers S. Schlafgebundene Kopfschmerzen. Wien Klin Wochenschr. 2001;113: Happe S. Excessive daytime sleepiness and sleep disturbances in patients with neurological diseases: epidemiology and management. Drugs. 2003;63: Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and Practice of Sleep Medicine. WB Saunders: Philadelphia; Lawlor DA, Patel R, Ebrahim S. Association between falls in elderly women and chronic diseases and drug use: cross sectional study. BMJ. 2003;327: Leitlinie S2 der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM). Nicht-erholsamer Schlaf. Somnologie. Suppl 3. Wien: Blackwell ( Montgomery P, Dennis J. Bright light therapy for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database Syst Rev. 2002a;2:CD Montgomery P, Dennis J. Cognitive behavioural interventions for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database Syst Rev. 2002b; 2:CD Montgomery P, Dennis J. Physical exercise for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database Syst Rev. 2002c;4:CD Montgomery P. Treatments for sleep problems in elderly people. BMJ. 2002;325:1049. Moran MG, Thompson TL, Nies AS. Sleep disorders in the elderly. Am J Psychiatry. 1988;145: Morgan K, Healey DW, Healey PJ. Factors influencing persistent subjective insomnia in old age: a follow up study of good and poor sleepers aged Age Aging. 1989;2: Petit L, Azad N, Byszewski A, et al. Non-pharmacological management of primary and secondary insomnia among older people: review of assessment tools and treatments. Age Aging. 2003;32: Qureshi AI, Giles WH, Croft JB, et al. Habitual sleep patterns and risk for stroke and coronary heart disease. A 10-year follow-up from NHANES I. Neurology. 1997;48: Rechtschaffen A, Kales A. A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. Washington, D.C.: Public Health service, U.S. Government Printing Office; Rediehs MH, Ries JS, Creason NS. Sleep in old age: focus on gender differences. Sleep. 1990;13: Roth T, Hajak G, Ustun TB. Consensus for the pharmacological management of insomnia in the new millenium. Int J Clin Pract. 2001;55: Roth T, Roehrs TA. Etiologies and sequelae of excessive daytime sleepiness. Clin Ther. 1996;18: Schramm E, Riemann D. ICSD Internationale Klassifikation der Schlafstörungen. Weinheim: Psychologie Verlags Union; Schulz H, Hrsg. Kompendium Schlafmedizin. Landsberg/Lech: ecomed Verlag; Sproule BA, Busto UE, Buckle C, et al. The use of non-prescription sleep products in the elderly. Int J Geriatr Psychiatry. 1999;14: Swift CG, Shapiro CM. Sleep and sleep problems in elderly people. BMJ. 1993;306: Terzano MG, Rossi M, Palomba V, et al. New drugs for insomnia: comparative tolerability of zopiclone, zolpidem and zaleplon. Drug Saf. 2003;26: Wortelboer U, Cohrs S, Rodenbeck A, Rüther E. Tolerability of hypnosedatives in older patients. Drugs Aging. 2002;19: