Prinzipien der Lappenplastiken: Eine Übersicht

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1 THEMA Prinzipien der Lappenplastiken: Eine Übersicht Adrian Dragu, Joanna Jeffries, Alexander D. Bach, Raymund E. Horch Verletzungsbedingte oder durch operative Maßnahmen hervorgerufene Defekte sind ein alltägliches chirurgisches Problem. Viele Defekte lassen sich durch eine Primärnaht, Sekundärnaht oder durch gerichtete Sekundärheilung leicht beherrschen. Ist der Wundgrund ausreichend gut durchblutet und liegen keine anatomischen Strukturen frei, kann ein solcher Gewebedefekt durch eine Hauttransplantation gedeckt werden. Der CHAZ-Beitrag gibt daher eine Übersicht über häufig verwendete Begriffe und Entwicklungen der modernen Lappenchirurgie und stellt sinnvolle Vorgehensweisen für die Praxis vor (Abb. 1). Die plastische Chirurgie beschäftigt sich seit mehreren tausend Jahren mit der Wiederherstellung von Körperdefekten und verlorengegangenen Funktionen. Definitionsgemäß ist Gegenstand der plastischen Chirurgie die Wiederherstellung von Form und Funktion im Bereich des gesamten menschlichen Körpers. Sie ist somit weder regional noch organbezogen begrenzt. Die rekonstruktiv ausgerichtete plastische Chirurgie gewinnt dabei, unter anderem durch immer radikalere Formen der modernen Tumorchirurgie und durch die erhöhte Komorbidität bei älteren Patienten, zunehmend an Bedeutung. Gaspare Tagliacozzi war einer der Ersten, der ein plastischrekonstruktives Verfahren zur Wiederherstellung der äußeren Nase niederschrieb gegen die damals herrschenden Regeln und mit detaillierten Abbildungen versehen (Abb. 2) [40]. Er formulierte sein Anliegen in seinem in Venedig im Jahre 1597 veröffentlichten Buch De curtorum chirurgia per Abb. 1 Algorithmus der zu verwendenden Operationstechnik je nach Befund 59

2 Abb. 2 Gaspare Tagliacozzi (1597): Beschreibung einer Nasenrekonstruktion durch einen Fernlappen aus dem Oberarm insitionem wie folgt: Wir stellen diejenigen Körperteile wieder her, welche die Natur dem Menschen verliehen und das Schicksal ihm wieder geraubt hat, weniger um die Augen zu entzücken, sondern um dem Geist der Bedrückten Auftrieb zu geben und ihnen seelisch zu helfen. Sogenannte Lappen sind ein häufig gebrauchtes Mittel zur Defekt-Rekonstruktion in der plastischen Chirurgie. Während historisch über viele Jahrhunderte im Wesentlichen bestimmte Varianten von Haut- oder Haut-Faszienlappen, die auf einem zufallsverteilten ( random pattern ) Gefäßmuster basierten, verwendet wurden, konnten in den letzten Jahrzehnten zahlreiche neue und komplexere Lappentypen klinisch erfolgreich zum Einsatz gebracht werden. Man denke nur an die Perforatorlappen oder die zusammengesetzten Lappen ( compound flaps ). Teilweise werden aus experimentellen An - sätzen hervorgegangene Methoden und Techniken wie etwa das Tissue Engineering mit der Schaffung von bedarfsadaptierten Ersatzgeweben kombiniert [1 6]. Bedingt durch diese Fülle verschiedener Lappentypen und die Techniken ist es für den nur gelegentlich damit befassten Chirurgen schwierig, die diversen Begrifflichkeiten auseinander zu halten. Je nach Blickwinkel kann man zahlreiche unterschiedliche Unterteilungen vornehmen. Aus Gründen der Vereinfachung wird nachstehend die Einteilung nach der Art des transplantierten Gewebes wiedergegeben. Aufgrund der enormen Vielfalt der Informationen auf diesem Gebiet kann in diesem Rahmen nicht auf Details eingegangen werden. Ein Lappen ist autologes Gewebe, das entweder eine zufällige oder axial gerichtete Gefäßversorgung besitzt Im Gegensatz zu einem Hauttransplantat, das anfänglich über Diffusion versorgt wird, ist ein Lappen autologes Gewebe, das entweder eine zufällige ( random pattern ) oder axial ( axial pattern ) gerichtete Gefäßversorgung besitzt (Abb. 4a,b). Das heißt sowohl arterieller Zufluss als auch venöser Abfluss sind über ein Gefäßsystem gewährleistet. Ein Lappen kann somit an seiner ursprünglichen Durchblutungsquelle verbleibend in ein benachbartes Empfängerbett transferiert oder frei an eine andere Körperstelle transplantiert werden. Hierzu werden dann mikrochirurgische Techniken zur Anastomosierung an die Gefäße der Empfängerstelle benötigt. In der plastischen Chirurgie hat sich für die Versorgung von Defekten und für die Rekonstruktion das Prinzip der plastisch-rekonstruktiven Stufenleiter etabliert. Dieser Algorithmus beinhaltet die Versorgung eines Defekts nach aufsteigender Schwierigkeit (Abb. 3). In Anlehnung an die plastischrekonstruktive Stufenleiter wird die Deckung mit einem Lappen dann nötig, wenn weder eine sekundäre Wundheilung zu erwarten ist noch der spannungsfreie Primärverschluss eines Defekts möglich ist noch die Transplantation von Spalt- oder Vollhaut Erfolg verspricht. Bei der Wahl eines Lappens und der Technik müssen sowohl die Empfängerstelle als auch der durch das Verfahren gesetzte Hebedefekt die Hebemorbidität in die Planung mit einbezogen werden. Auf Seiten des Empfängerbettes sind vor allem die Lokalisation und das Ausmaß in Länge, Breite und Tiefe zu be - rücksichtigen. Bei der Planung weiterhin wichtig sind zum einen der Zustand des umgebenden Gewebes (z.b. Infektionen, Be - strahlungsfolgen, Zone of injury etc.) und zum anderen selbstverständlich der kosmetische Aspekt. Bezüglich der Auswahl der Spenderregion muss überprüft werden, ob Größe, Komposition und Gewebequalität der Spenderregion den Ansprüchen des Defektes genügen. Bei allen Überlegungen den bestehenden Defekt decken zu wollen, darf nicht vergessen werden, dass auch der Hebedefekt funktionell und kosmetisch möglichst unauffällig wieder verschlossen werden sollte. Abb. 3 Schema der rekonstruktiven Leiter Die Gefäßversorgung der Haut erfolgt sowohl über direkte als auch indirekte Arterien Das vergangene Jahrhundert brachte zahlreiche neue Erkenntnisse über die Anatomie der verschiedenen Lappen und deren Verwendungsmöglichkeiten: So ging der Trend weg von der alleinigen Verwendung von Hautlappen hin zur Implikation weiterer Gewebearten. Durch neu gewonnene anatomische Erkenntnisse sowie detaillierterem Wissen über die Durchblutungsanatomie der Haut und der darunter liegenden Strukturen konnten die klinischen Verwendungsmöglichkeiten von verschiedenen Geweben als Lappen erweitert werden [7]. Die Gefäßversorgung der Haut erfolgt nach Cormack und Lamberty sowohl über direkte als auch indirekte Arterien. Die direkten Arterien speisen den Gefäßplexus der Haut entweder über längs verlaufende Arterien oder über Arterienäste, die aus Stämmen zwischen den Muskelfaszien (fasziokutanes System) entspringen und zur Haut ziehen. Arterien, die andere Gewebe versorgen, dabei aber auch Äste zur Haut abgeben, zählen zu den indirekten Arterien (myokutanes System) [8]. Abgesehen von diesen Durchblutungsquellen erhält jeder Hautabschnitt auch von benachbarten Hautarealen in begrenztem Maße Blut. Diese Versorgung erfolgt über arteriovenöse Kurzschlussdurchblutungen ( Choke vessels ). So versorgt eine Ursprungsarterie ein definiertes Hautareal, ein sogenanntes Angiosom, welches mit dem Nachbarangiosom über Anastomosen verbunden ist. Der menschliche Hautmantel besteht somit ähnlich einem Puzzle aus einer Vielzahl von Angiosomen [9]. 60

3 Lappen können entsprechend der Art ihrer Blutversorgung in zwei Hauptkategorien eingeteilt werden: Zufallsverteilte Lappendurchblutung (Random pattern flaps): Ist kein definierter Gefäßstiel vorhanden, muss die Durchblutung des Lappens von der Basis aus über die zufallsverteilten natürlich vorhandenen Gefäßmuster gewährleistet sein. Dies hat zur Folge, dass gewisse Verhältnisse zwischen Lappenbasisbreite und Lappenlänge respektiert werden müssen dass sogenannte Längen-zu-Breiten-Verhältnis. Ein Ignorieren dieser Verhältnisse hätte das Absterben des Lappens durch die mangelhafte Durchblutung zur Folge. Dieses Längen-zu-Breiten-Verhältnis beträgt am Körperstamm und an den Extremitäten 2:1 und kann an sehr gut durchbluteten Hautarealen, wie der Gesichtshaut 3:1 betragen (Abb. 4a). Abb. 4a Schema des Random Pattern Flaps Axiale Lappenplastiken (Axial pattern flaps): Ist eine definierte Gefäßachse vorhanden, so spricht man von einem axialen Lappen. Die Blutversorgung erfolgt dann entlang der Längsachse dieses Gefäßbündels und des dadurch versorgten Hautbereichs. Dies ermöglicht entgegen des starren Längen-zu-Breiten-Verhältnisses bei Random Pattern Flaps, die erfolgreiche Hebung und Transposition eines wesentlich längeren Lappens. Dabei kann dann die verbindende Hautbrücke durchtrennt werden, und es entsteht eine sogenannte Hautinsel. Solche Lappen werden daher als Insellappen bezeichnet (Abb. 4b). Abb. 4b Schema des Axial Pattern Flaps Im Folgenden sollen die wichtigsten operativen Techniken bei der Durchführung von Lappenplastiken vorgestellt werden: Wird ein Lappen bis zur vollständigen Hebung in seinem Bett belassen, so gewöhnt er sich an die eingeschränkte Blutversorgung Noch lange vor der anatomischen Erkenntnis der axialen Versorgung definierter Gewebeblöcke, hatte man bereits empirisch Möglichkeiten gefunden, das beim Überschreiten einer 2:1 Längen-zu- Breiten-Grenze als kritisch er - kannte Durchblutungsverhalten von Random Pattern Flaps zu verbessern. Um das Überleben eines Lappens zu verbessern, bedient man sich der Technik des Präkonditionierens oder des De - lays. Dabei wird der ge wünschte Lappen zunächst lediglich um - schnitten und angehoben, dann jedoch bis zur eigentlichen vollständigen Lappenhebung in seinem Bett belassen. Die Versorgung des Lappens erfolgt dann nur noch über die belassenen Verbindungen. Durch noch nicht final geklärte Mechanismen diskutiert werden Neuorientierung der Choke vessels (Abb. 5) entlang der Längsachse des Lappens, Vasodilatation durch fehlende sympathische Innervierung, ge - steigerte Ischämietoleranz, metabolische Veränderungen und Neovaskularisation [10] gewöhnt sich der Lappen an seine nun eingeschränkte Blutversorgung, was seine Überlebenschancen nach der Transposition steigert. Dies ist dadurch bedingt, dass bei der Transposition eines Lappens an der Lappenbasis Zug- und Scherkräfte auftreten, die ihrerseits sowohl die arterielle Durchblutung als auch besonders den venösen Rückfluss beeinträchtigen können. Über Jahrhunderte war diese Art der Lappenvorbereitung ein wichtiges Instrument der plastischen Chirurgie, um entfernt vom Defekt liegende Gewebelappen zu transportieren. Diese wurden oft über mehrere Stationen als Roll- und Wanderlappen zwischengeparkt, bis sie dann in das Empfängerbett eingesetzt werden können. Der Überbegriff für diese Lappentypen ist der Fernlappen (Abb. 6). Zum einen bedeuten die dabei oft erforderliche wochenlange Zwangshaltung, so - wie die mehrzeitig notwendigen Operationsschritte erhebliche Be - lastungen für die Lebensqualität betroffener Patienten, sowie auch eine Komorbidität durch die Ruhigstellung. Daher wird die klassische Technik solcher Wanderlappen heute nur noch in extremen Ausnahmefällen angewendet [11]. Bei dieser Art von Gewebetransplantation handelt es sich um Fernlappen, wie bereits oben beschrieben. Die temporäre Deckung erfolgt oftmals mit Hilfe der in den 1990er Jahren eingeführten Vakuumtherapie Durch Vordehnung eines Lappens mit Hilfe der Implantation von Gewebeexpandern kann über einen Zeitraum von einigen Wochen eine kontinuierliche Gewebedehnung erzielt werden, die dann dazu führt, dass aufgedehntes Gewebe als Defektersatz transponiert oder transplantiert werden kann. Dieses Verfahren hat sich beispielsweise in der Therapie von flächenhaften, weit ausgedehnten verbrennungsbedingten Narben und damit einhergehenden Kontrakturen bewährt. Hier ist oftmals ein so großes 61

4 Hautareal betroffen, das nicht ohne weiteres durch einen ad - äquat großen Lappen ersetzt werden kann. Ein solches Narben - areal kann dann exzidiert werden und mit der zuvor expandierten Haut ersetzt werden. Diese Methode des Gewebegewinns kann auch an mehreren Stellen gleichzeitig oder mehrmals nacheinander erfolgen [12]. Im Falle einer Infektion, Nekrose oder ausstehender histologischer Befunde kann es nötig sein, das Empfängerbett vor der plastischen Deckung entsprechend vorzubereiten der Wundgrund muss frei von pathogenen Keimen, tumorfrei und vital sein. Dies erfordert je nach Befund ein mehrfaches Spülen und/oder radikales Débridement. Die temporä- Abb. 5 Prinzip des Delays (modifiziert nach Mathes): Benachbarte Angiosome I, II und III werden durch Unterbindung der jeweils versorgenden Gefäße A und B durch Ausbildung neuer Gefäßsysteme versorgt, so dass nekrosegefährdete Areale im Bereich der distalen Lappenspitze verkleinert oder verhindert werden (dunkle Bereiche). Abb. 6a Historisches Bild eines Fernlappens (linker Unterschenkel auf rechten Unterschenkel). re Deckung erfolgt oftmals mit Hilfe der in den 1990er Jahren eingeführten Vakuumtherapie (Vacuum-assisted Closure, VAC) (Abb. 7). Dieses System beinhaltet einen Schwamm, der passend für die Defektgröße zugeschnitten und mit einer Folie versiegelt wird. Über ein Schlauchsystem mit Kanister und durch regelbaren, computerkontrollierten Sog wird ein permanenter Unterdruck auf das Wundbett erzeugt. In der Zwischenzeit wurden auch solche Systeme entwickelt, die zusätzlich zum Sog das Spülen der Wunde ermöglichen. Neben dem temporären Wundverschluss bewirkt die Vakuumapplikation nach klinischen und experimentellen Erfahrungen eine dauernde Abförderung des Wundsekrets, eine verbesserte Wunddurchblutung, eine vermehrte Granulationstendenz sowie eine verminderte Bakterienbesiedelung [13 15]. Im folgenden werden die verschiedenen Lappenplastiken nach Gewebetyp eingeteilt: Hautlappen Lokale Hautlappenplastiken Lokale Lappenplastiken decken Defekte, die direkt benachbart sind und können Vorschub-, Rotations- und Transpositionslappen sein. Beim Vorschublappen wird der Hautlappen entlang der Längs - achse in den zu deckenden Defekt gebracht, als Rechteck oder im Sinne einer V-Y-Plastik. Eventueller Hautüberschuss in den Ecken der Schnittfigur kann durch Exzision vermieden werden. Der Rotationslappen bedarf einer definierten Drehachse, um die der halbkreisförmig geschnittene Lappen in den Defekt ge - dreht wird. Bei Transpositionslappen erfolgt die Verlagerung um eine Drehachse nach lateral in einen direkt benachbarten Defekt. Als Beispiel ist hier der Rhomboidlappen zu nennen. Insellappen werden unter einer belassenen Hautbrücke in den Defekt eingebracht. Lokale Lappenplastiken sind besonders im Gesicht und an den Händen zu bevorzugen, da die Hautstruktur hier von solcher Einzigartigkeit ist, dass Hauttransplantate von anderen Körperstellen immer kosmetisch auffällig und funktionell ungünstiger sind. Es gilt der Grundsatz Gleiches mit Gleichem zu decken [16, 17]. Fernlappen Die nur noch in wenigen Fällen indizierten Fernlappen beschreiben das Verbringen von Gewebe auf einen nicht direkt benachbarten Defekt, unter Umständen sogar eine andere Körperregion. Abb. 6b Leistenlappen rechts auf Defekt am rechten Handrücken mit Anlage eines Fixateur externe. Abb. 7 VAC-System auf radikal debridierten Dekubitus im Trochanterbereich rechts kurz vor der Vakuumapplikation. 62

5 Veraltet aber dennoch beeindruk - kend ist der italienische Lappen zur Nasenrekonstruktion, 1597 von Tagliacozzi publiziert. Dabei wurde der Defekt der Nase durch Gewebe vom medialen Oberarm gedeckt, dieser musste jedoch so lange immobilisiert bleiben, bis das Gewebe ausreichend durch die Empfängerstelle durchblutet wurde [18]. Eine heute noch gebräuchliche Fernlappenplastik stellt der Cross Finger-Lappen dar, bei dem Haut eines Fingers auf den Defekt eines benachbarten Fingers verbracht wird (Abb. 8a c). Bis zum Einheilen des Lappens verbleibt die versorgende Hautbrücke zwischen den beiden Fingern. Diese wird erst nach zwei bis drei Wochen durchtrennt [19]. Als einer der ersten Perforatorlappen konnte sich der DIEP-Lappen durchsetzen Abb. 8a Zustand nach Revaskularisation einer subtotalen Fingeramputation an D4 rechts mit Restdefektzone beugeseitig Höhe Mittelglied. b Defektdeckung durch Cross-Finger- Lappen von D3 rechts auf D4 rechts. c Endergebnis nach Durchtrennung des Verbindung des Cross-Finger- Lappens zwischen D3 und D4 rechts Als freie Lappen können Hautlappen direkt an ihrem Gefäßstiel, also als axialer Lappen gehoben und an eine andere Körperstelle verbracht werden. Außer der versorgenden Arterie als Stiel, kann der Lappen auch als sogenannter Perforator-Lappen ge - hoben werden. Dabei erfolgt die Versorgung der Haut per definitionem durch Gefäße, die zuvor den darunterliegenden Muskel durchquert haben, die Perforatoren [20] (Abb. 9). Dieser Fortschritt erschließt dem plastischen Chirurgen viele weitere Spenderregionen bei gleichzeitig reduzierter Hebemorbidität auf Grund der Schonung der Muskulatur. Dies lässt sich beispielhaft an Hand der Fortschritte bei der autologen Brustrekonstruktion zeigen. Als einer der ersten Perforatorlappen konnte sich der auf der Arteria epigastrica inferior profunda basierende DIEP-Lappen (Deep Inferior Epigastric Artery) durchsetzen (Abb. 10a, b). Dieser vor allem zur Brustrekonstruktion verwendete Lappen ersetzt mehr und mehr den früher gebräuchlichen TRAM-Lappen (Transverser Rectus abdominis Muskel) der per Definition ein myokutaner Lappen ist. Beim TRAM wird der komplette Rectus abdominis einer Seite am Stiel mitgehoben und an die Arteria mammaria interna anastomosiert, was zu Komplikationen im Bereich der Bauchdecke, wie Funktionseinbußen, Asymmetrie der Bauchwand und des Nabels oder Auswölbungen der Bauchdecke bis hin zu Hernien, führen kann [21]. Beim DIEP dagegen werden die hautversorgenden Perforator-Gefäße entlang ihres Verlaufs durch den Muskel bis zu ihrem Abgang aus der Arterie präpariert. Beim MS-2 TRAM wird eine kleine Muskelmanschette mitgenommen welche die versorgenden Perforatoren enthält. Mit dieser technischen Variation wird die Rektusmuskulatur deutlich geschont, wodurch sich eine geringere Hebemorbidität ergibt. Muskellappen eignen sich besonders zur Deckung von tiefen dreidimensionalen Defekten, Osteomyelitiden oder nach Rektumexstirpation Je nach Tiefe, Gewebetyp und Zustand des Defektes, kann es wichtig sein, viel gut durchblutetes Gewebe in einen Defekt zu bringen. Hierzu eignen sich am besten Muskellappen. Muskellappen können lokal gestielt oder frei transplantiert werden. Diese stellen je nach gewähltem Muskel viel Gewebe zur Verfügung. Weiterhin haben Sie den Vorteil einer definierten Gefäßversorgung durch einen konstanten Gefäßstiel. Sie bieten somit ein gutes Lager für Spalthaut und durch die verbesserte Vaskularisation im Empfängerbett einen besseren Schutz vor Infektionen. Durch Denervierung des Muskels atrophiert dieser und gleicht sich mit der Zeit der umgebenden Hautebene an [22]. Durch diese Eigenschaften eignen sich Muskellappen besonders für die Deckung von tiefen dreidimensionalen Defekten, Osteomyelitiden [23] oder nach Rektumexstirpation zur Füllung der entstandenen Hohlräume [24]. Der Hebedefekt kann häufig über dem Muskel primär verschlossen werden (Abb. 11). Die Einteilung der Muskellappen in fünf Gruppen erfolgt nach Mathes und Nahai an Hand des arteriellen Versorgungstyps (Abb. 12). Diese muss unbedingt in die präoperative Planung mit eingeschlossen werden [25]. Lässt es der Versorgungstyp zu, so kann auch nur ein Teil des Muskels gehoben werden, was wiederum den Hebedefekt verringert [26]. Wird die Innervation erhalten, kann der Muskel als neurovaskulärer Lappen seine Funktion be - halten, so dass er beispielsweise zur funktionellen Rekonstruktion bei Fazialisparesen oder als Bizepsersatz verwendet werden kann. Hierbei wird beispielsweise ein M.-gracilis-Anteil sowohl an eine Gesichtsarterie (A. temporalis superficialis oder A. facialis) als auch an den verbliebenen Nervenstumpf oder ein Nerveninterponat angeschlossen und erlaubt a b c 63

6 so die Wiedergewinnung der Faszialisfunktion [27]. Ein Muskellappen kann auch mit einer darüberliegenden Hautinsel gehoben werden. In diesem Fall handelt es sich definitionsgemäß um einen myokutanen Lappen (Abb. 13a, b und 14). Die Hautinsel kann auch größer als der gehobene Muskel sein, wobei hierbei die Durchblutung der Hautinsel gewährleistet sein muss. Das mitgehobene Subkutangewebe atrophiert allerdings nicht. Außerdem kann es je nach Größe der Hautinsel nötig sein, den Hebedefekt durch Gegentransplantation von Haut zu decken [28]. Fasziokutane Lappen bleiben dünn und bieten sich daher besonders zur Defektdeckung im Kopf-/Halsbereich an Abb. 9 Skizze eines gehobenen ALT-Lappens (Anterior Lateral Thigh) mit Darstellung der intramuskulär verlaufenden Perforatoren. Sind Defekte nicht so tief, bieten aber trotzdem eine große Fläche zur Deckung, so haben sich fasziokutane Lappen bewährt. Da die Durchblutung der Haut auch durch das fasziokutane System erfolgt also durch Äste aus axial verlaufenden Gefäßen, die in den Muskelsepten aufsteigen und sich auf Ebene der tiefen Faszie in einen Plexus verzweigen, um von dort aus die Haut zu versorgen. Auch hier hat das Gefäß diverse Möglichkeiten zur Haut zu gelangen, so dass Cormack und Lamberty 1984 eine Klassifikation in Typen A D gemäß des Musters der Gefäßversorgung erstellten [29]. Das Durchblutungsmuster dieses fasziokutanen Systems erlaubt die Hebung großer Hautareale auf Basis der tiefen Faszie (Abb. 15). Trotz großer Ausdehnung bleiben diese Lappen dünn, so dass sie sich besonders für Defektdeckungen an der oberen Extremität und im Kopf-/Halsbereich anbieten [30]. Sie können analog zu Muskellappen lokal gestielt oder frei transplantiert werden. Ein weiterer Ansatz zur Klassifizierung nach Gewebe- und Blutversorgungstyp hat zur Nomenklatur des Compound-Lappen geführt [31]. Die beinhalteten Gewebe sind oftmals Knochen oder Knorpel, wie sie beispielsweise zur Rekonstruktion von Gesichtsdeformitäten verwendet werden [16]. Der Compound-Lappen ist zunächst als Lappen bestehend aus mehreren Gewebearten definiert, kann aber nach der Blutversorgung unterteilt werden in: Gewebeblöcke, deren sämtliche Komponenten eine Ursprungsarterie zu Grunde liegen in diese Kategorie würden also auch myokutane und fasziokutane Lappen fallen. Gewebeblöcke, deren Durchblutung aus multiplen Quellen erfolgt. Präfabrikation: Hier wird versucht zum jeweiligen Defekt ein genau passendes Gegenstück anzufertigen Gängige Compound-Lappen können oftmals den Gegebenheiten eines komplexen Defekts nur unzureichend genügen. Das Be - dürfnis nach immer passgenaueren und individuelleren Möglichkeiten der Deckung von komplexen Defekten führte zur Technik der Präfabrikation. Dabei wird versucht zum jeweiligen Defekt Abb. 10a Situation nach Mamma- Ablatio rechts bei Mammakarzinom. b Endergebnis der Rekonstruktion der rechten Mamma mit einem freien DIEP-Lappen (Deep Inferior Epigastric Perforator) und Rekonstruktion der Mamille durch Vollhaut aus der Leiste. ein genau passendes Gegenstück anzufertigen [32]. Dies geschieht in zwei Stufen: In der ersten Stufe wird zunächst ein Gewebeblock, wie Knorpel oder Knochen, dem Defekt in Form und Größe angepasst. Dieser Block hat keine eigene Blutversorgung, kann also nicht direkt in den Defekt transplantiert werden, er muss vaskularisiert werden. Ziel ist es, ein frei transplantierbares Stück zu erhalten, welches wiederum eine axiale Blutversorgung besitzt. Dies kann auf zwei Arten geschehen: Der Block wird in gut vaskularisiertes, axial versorgtes Gewebe, wie Haut oder Muskel, eingebettet und erhält die Blutversorgung durch dieses Gewebe- Abb. 11 Intraoperativer Befund eines gehobenen distal gestielten M.-peroneusbrevis-Lappens. 64

7 bett. Die zweite Möglichkeit ist, eine Gefäßachse in den Block zu verpflanzen. Bei beiden Methoden muss nun die Vaskularisation des Transplantates abgewartet werden. In der zweiten Stufe wird das jetzt vaskularisierte Gewebe - stück gemeinsam mit dem umgebenden Gewebe als freier Lappen Abb. 12 Einteilung der Muskellappen in fünf Gruppen erfolgt nach Mathes und Nahai. a b an dem axialen Gefäß gehoben und transplantiert [33]. So kann beispielsweise ein geformter Rippenknorpel vaskularisiert und mit einer neuen Oberfläche versorgt werden, indem er unter die Haut des Unterarmes verpflanzt wird und im zweiten Schritt am Gefäßstiel frei transplantiert wird, um Abb. 13a Präoperativer Befund zweier viertgradig parasakraler Dekubitus bei einer paraplegischen Patientin. b Postoperativer Befund nach radikalem Débridement, VAC-Therapie und Defektdeckung durch zwei VY-Gluteallappenplastiken. etwa ein Ohr zu rekonstruieren [34]. Die Schaffung neuer Oberflächen wird auch für andere Indikationen nötig. Defekte im Gesichts- und Halsbereich können Verbindung zu inneren Oberflächen schaffen. Die Ansprüche der Umgebung an Schleimhäute unterscheiden sich fundamental von denen an der äußeren Haut. Somit genügen gängige Lappen diesen Anforderungen nicht. Ein der Mundhöhle ungeschützt aufliegender Muskel eines Myokutanlappens würde von den im Speichel enthaltenen aggressiven Enzymen anverdaut werden. Ein Lappen mit Hautanteil wiederum wäre behaart. Diese Problematik erzwingt die Schaffung einer zweiten Oberfläche, durch das Prälaminieren. Dabei wird auf der Rückseite eines Lappens eine zweite Oberfläche ge - schaffen. Diese Oberfläche kann sowohl aus körpereigenem Gewebe, wie Spalthaut oder Mukosa sein, als auch aus gezüchteten Ge - weben bestehen [35]. Die Schaffung dieser zweiten Oberfläche und Transplantation des doppelseitigen Lappens kann nicht in einem Schritt erfolgen, die zweite Oberfläche muss zunächst anheilen können. Hier kommen schon zuvor erwähnte Techniken ins Spiel: Der Lappen wird gehoben, aber entsprechend der Präkonditionierungstechnik in seinem Bett belassen. Auf die Unterseite des Lappens wird nun die zweite Oberfläche angebracht, ebenso wie auf den Hebedefekt. Beide Oberflächen werden mit dem jeweiligen Untergrund vernäht. Daraufhin wird auf den Hebedefekt ein VAC-Schwamm angepasst, der Lappen auf diesen Schwamm gelegt und die Wundränder wieder vernäht. Die bekannten Eigenschaften des VAC-Verfahrens führen zu verbessertem Anwachsen der neuen Haut, so - wohl an der Lappenunterseite als auch im Bereich des Hebedefektes. Sobald die neue Unterseite mechanisch fest und biochemisch stabil ist, kann die Transplantation erfolgen [36]. Diese Methode vereint somit eine verbesserte Lappenvaskularisation durch Präkonditionierung mit einer verbesserten Wundsituation durch die VAC-Therapie und schafft eine beidseitige Epithelialisierung des Lappens. Neben der suffizienten Deckung von Defekten der inneren Oberfläche, hat dieses Verfahren auch Vorteile hinsichtlich der Spenderegion: Der für Defekte im Gesichtsbereich oftmals verwendete freie Radialislappen beispielsweise kann durch diese Methode weitaus gewebeschonender gehoben werden, bei gleichzeitiger Minimierung des Hebedefektes [37]. Abb. 14 TFL-Lappen (Tensor fascia lata) im Bereich des lateralen rechten Oberschenkels 65

8 Abb. 15 Operative Planungsskizze eines Posterior-Thigh-Lappens zur Defektdeckung eines rechtsseitigen ischialen Dekubitus Abb. 16 Skizze eines gehobenen Radialis-Lappens am rechten Unterarm Der nächste Schritt zu noch bedarfsadaptierterem Ersatz ist die Idee, Transplantate nicht aus körpereigenen Geweben, sondern im Labor herzustellen und dabei genau die Bedürfnisse des Defektes zu bedienen. Damit könnte man nicht nur passgenaue Ersatzteile schaffen, man würde auch die Hebemorbidität verringern, wenn nicht sogar komplett umgehen können [4, 38, 39]. So wird derzeit daran geforscht, im Labor gezüchtete Zellen wie Knochen oder Fibroblasten zu vaskularisieren. Dies erfolgt durch arteriovenöse Gefäßbündel oder durch die Anlage von Gefäßschleifen, den AV-Loops. Auch wenn die klinische Anwendung solcher Verfahren derzeit noch nicht möglich ist, bleibt dennoch zu hoffen, dass derartige Verfahren in Zukunft die Versorgung von Patienten mit geeignetem und genau auf sie abgestimmtem Gewebe ermöglichen. Literatur 1. Arkudas A, Tjiawi J, Bleiziffer O, Grabinger L, et al (2007) Fibrin gel-immobilized VEGF and bfgf efficiently stimulate angiogenesis in the AV loop model. Mol Med 13: Bach AD, Arkudas A, Tjiawi J, Polykandriotis E, et al (2006) A new approach to tissue engineering of vascularized skeletal muscle. J Cell Mol Med 10: Bleiziffer O, Eriksson E, Yao F, Horch RE, Kneser U (2007) Gene transfer strategies in tissue engineering. J Cell Mol Med 11: Horch RE (2006) Future perspectives in tissue engineering. J Cell Mol Med 10: Polykandriotis E, Arkudas A, Horch RE, Sturzl M, Kneser U (2007) Autonomously vascularized cellular constructs in tissue engineering: opening a new perspective for biomedical science. 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