III Erkrankungen der Genitalorgane. A. Berger R. Hierner (Hrsg.) PLASTISCHE CHIRURGIE Band III: Mamma Stamm Genitale

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1 III Erkrankungen der Genitalorgane A. Berger R. Hierner (Hrsg.) PLASTISCHE CHIRURGIE Band III: Mamma Stamm Genitale

2 PLASTISCHE CHIRURGIE Band I: Band II: Band III: Band IV: Grundlagen Prinzipien Techniken Kopf und Hals Mamma Stamm Genitale Extremitäten

3 A. Berger R. Hierner (Hrsg.) PLASTISCHE CHIRURGIE Band III Mamma Stamm Genitale Mit 498 Zeichnungen, 432 Abbildungen und 6 Tabellen Unter Mitarbeit von B. Balogh R.G.H. Baumeister M.H.-J. Becker A.Berger H. Bohmert P. Brenner J.C. Bruck C.C. Cedidi M. Eisenmann-Klein J. Grünert R. Hierner U.T. Hinderer G. Ingianni S. Klinzing D. Kloss P. Kunert F. Lassner J. Liebau M. Ninkovic H. Piza-Katzer A.H. Schwabegger 123

4 univ.-prof. dr. med. Alfred Berger univ.-prof. dr. med. Robert Hierner ISBN 10: ISBN 13: Springer Berlin Heidelberg New York *Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek* Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9.September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer ist ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Gabriele M. Schröder, Heidelberg Redaktion: Martina Himberger, Heidelberg Herstellung: Springer, Heidelberg und LE-TeX Jelonek, Schmidt & Vöckler GbR, Leipzig Illustrationen: Jörg Schütze, Köln Einbandgestaltung: E. Kirchner, Heidelberg Satzarbeiten und Reproduktion: AM-production, Wiesloch Druck- und Bindearbeiten: Stürtz AG, Würzburg 24/3100 Di Gedruckt auf säurefreiem Papier

5 Geleitwort Die Plastische Chirurgie hat in den letzten Jahren eine explosionsartige Entwicklung erfahren. Der Einzelne kann alle Facetten dieses so interessanten Faches nicht mehr überblicken. Trotzdem besteht der Wunsch, über die gesamte Plastische Chirurgie informiert zu werden und ein Nachschlagewerk zur Verfügung zu haben, um sich die notwendigen Informationen zu beschaffen. Aus diesem Grund haben Gesamtdarstellungen nach wie vor ihren Platz. Naturgemäß ist es eine schwere Aufgabe, ein solches Projekt zu einem guten Ende zu bringen. Es bedarf einer sorgfältigen Auswahl der Mitarbeiter, die in ihrem Teilgebiet kompetent sein müssen und auch die Bereitschaft zeigen, ihren Beitrag vollständig und zeitgerecht abzuliefern. Die Auswahl der Mitarbeiter und die Gliederung des Werkes sind Grundvoraussetzungen für das Gelingen. Wenn man sich die Liste der Mitarbeiter anschaut, muss man sagen, dass eine hervorragende Auswahl getroffen wurde und die Spitzen der deutschsprachigen Plastischen Chirurgie im Autorenverzeichnis vertreten sind. Der Erfolg eines solchen Unternehmens steht und fällt aber mit dem Koordinator, der das ganze Gebiet überblicken muss, damit das ganze Werk wie aus einem Guss dasteht und der Leser fugenlos von einem Teilgebiet in das andere geführt wird. Alfred Berger weist zweifellos die Voraussetzungen dafür auf, ein solches Unternehmen zu planen und zu einem erfolgreichen Abschluss zu führen. Ich bin überzeugt, dass er diese schwierige Aufgabe meistern wird und wünsche schon jetzt einen erfolgreichen Abschluss der Arbeiten, einen glückhaften Start und dem Werk einen würdigen Platz in der deutschsprachigen Fachliteratur. prof. dr. Hanno Millesi

6 Vorwort Die Plastische Chirurgie umfasst neben der Prävention die Erkennung, Wiederherstellung und Verbesserung angeborener oder durch Krankheit, Degeneration, Tumor, Unfall oder Alter verursachter sichtbar gestörter Körperfunktionen und Körperformen bei beiden Geschlechtern in jedem Lebensalter durch operative und konservative Behandlungsmaßnahmen. Die Plastische Chirurgie ist daher ein Fach der Techniken, ein rein methodisch orientiertes Spezialgebiet. Sie ist ein interdisziplinäres Fach. Unzählige von Plastischen Chirurgen entwickelte Techniken finden sich in anderen Fächern wieder. Auch die Plastische Chirurgie lernte und lernt von den anderen Fächern und adaptiert für ihre Indikationen deren Techniken, wenn sie in das Konzept einer speziellen Behandlungsmethode aufgenommen werden sollen. Es ist daher notwendig, dass Plastische Chirurgen auch die Grundlagen und Behandlungstechniken vieler anderer Fächer kennen. In einem Fach der Techniken werden hohe Anforderungen an die behandelnden Ärzte bzgl. Durchführung und Ergebnissen gestellt. Die Plastische Chirurgie muss daher immer in Bewegung sein, die Techniken im eigenen Fach stets weiterentwickeln, jede neue Technik kritisch begutachten und bewerten. Hier sei z. B. an die Mikrochirurgie oder das Tissue Engineering gedacht sowie an die neuen Wege in der Wundbehandlung, besonders der Verbrennungskrankheit und der Erforschung der Missbildungen und deren Behandlung. Es ist ein großes Fach und kann heute von einem Einzelnen nicht mehr komplett beherrscht werden. Bildlich lässt sich der Inhalt der Plastischen Chirurgie wie ein Tempel darstellen (Abb. 1). Die Säulen stehen auf dem festen Fundament der Basischirurgie. Die einzelnen Säulen stellen die rekonstruktive Chirurgie, die ästhetische Chirurgie, die Verbrennungstherapie und die Handchirurgie dar. Im Dach finden sich Mikrochirurgie, Tissue Engineering und Gentechnologie. Das vorliegende Werk in 4 Bänden soll dieser Entwicklung Rechnung tragen und der rasanten Entwicklung unseres Faches in den letzten 50 Jahren nachgehen. Die Mitwirkung der Autoren, die besondere Spezialisten in der Plastischen Chirurgie sind, ermöglicht es bewährte und neue Techniken und Ideen darzustellen als auch R E K O NS T R U KT I O N TISSUE ENGINEERING GENTECHNOLOGIE MIKROCHIRURGIE PLASTISCHE CHIRURGIE Ä ST H ET I K Zukunftswege aufzuzeigen, wohin dieses Fach gehen kann und gehen wird. Die richtige Methode für den einzelnen Fall zu finden,soll dieses Buch helfen.es soll auch Anregungen geben, sich selbst weiterzuentwickeln. In diesem Werk sollen nicht nur Auszubildende, angehende Fachärzte, erfahrene Plastische Chirurgen, sondern darüber hinaus jeder chirurgisch Tätige eine gut durchführbare und moderne Methode finden. Die Unterteilung in 4 Bände: Grundlagen Prinzipien Techniken Kopf und Hals Mamma Stamm Genitale Extremitäten stellt die gesamte Plastische Chirurgie dar und soll dem Leser ermöglichen, für seine speziellen Fragen brauchbare Antworten zu finden. V E R B R E N N U N G Abb. 1. Die Säulen der Plastischen Chirurgie Hannover, im Herbst 2006 univ.-prof. dr. med. Alfred Berger Leuven, im Herbst 2006 univ.-prof. dr. med. Robert Hierner H A N D

7 Danksagung Die Herausgeber danken allen, die sich um das Entstehen dieses Buches verdient gemacht haben. Den Autoren möchten wir für ihre ausgezeichneten Beiträge und die professionelle Zusammenarbeit danken. Ein herzliches Dankeschön geht an Frau Gabriele Schröder vom Springer-Verlag, die die Entstehung dieses Werkes aus der ehemaligen Kirschner schen Operationslehre möglich gemacht hat. Ein entscheidendes Element des Buches sind die Zeichnungen, die von Herrn Hans-Jörg Schütze angefertigt wurden. Er hat sich mit großem Einfühlungsvermögen in die komplexe Materie eingearbeitet und mit seiner besonderen Fähigkeit zur Konzentration auf das Wesentliche den Abbildungen ihren besonderen fachlichen und künstlerischen Ausdruck gegeben. Ein herzliches Dankeschön möchten die Herausgeber Frau Martina Himberger für die Organisation, Frau Marina Litterer und Frau Judith Diemer/LE-TeX für die Herstellung, dem Copy-Editing und den anderen Mitarbeitern des Springer-Verlages sagen. univ.-prof. dr. med. Alfred Berger univ.-prof. dr. med. Robert Hierner

8 Inhaltsverzeichnis 1 Entwicklung der Mammaplastik bei Ptosis und Hypertrophie U. T. Hinderer 1.1 Allgemeines Entwicklung Grundbedingungen einer idealen Technik bei Ptosis und Mammahypertrophie Vaskuläre Sicherheitskriterien Innervation Stillfähigkeit Form und Symmetrie Entwicklung der Mammaplastik bei der ptotischen und hypertrophen Brust Vorgeschichte der Chirurgie der Brust Das Anfangsstadium der Brustplastik: Dieffenbach, Das Anfangsstadium der Behandlung der ptotischen Brust Die erste Mammareduktionsplastik mit Transposition des Brustwarzenkomplexes: Lexer, Mammareduktionsplastik mit freier Transplantation des Warzenkomplexes:Thorek, Mammareduktionsplastik mit subkutaner Transposition des Warzenkomplexes mit der Restdrüse und einer weiten Unterminierung der Haut: Aubert, Etappe der Skin-brassière-Techniken mit weiter Unterminierung der Haut von der Drüse Zweizeitige Techniken mit weiter Hautunterminierung Techniken mit drüsen- und hautgestielter Transposition des Warzenkomplexes Die erste Technik mit Transposition des Warzenkomplexes mit einem dermosubkutanen Lappen: Schwarzmann, Brustreduktion mit Transposition des Warzenkomplexes und begrenzter Dissektion der Haut von der Drüse: die Etappe nach Übersicht der Transpositionsverfahren des Brustwarzenkomplexes Derzeitige Evolution in der ästhetischen Mammaplastik Spezielle Techniken Geringstmögliche Länge und Sichtbarkeit der postoperativen Narbe Narbe ausschließlich in der Brustfalte Narbe um den Warzenhof und in der Brustfalte Anker- oder umgekehrte T-förmige Narbe Verkürzung der umgekehrten T-Narbe Schräg vom Warzenhof nach medial und lateral divergierenden Narben Laterale oder schräg-laterale Narbe Periareolare und/oder vertikale Narbe J- oder L-förmige Narbe und Modifikationen Zirkumareolare Donut-Narbe Minimalinvasive Techniken Exzision der Epidermis Vermeidung einer postoperativen Ptosis Chirurgische Maßnahmen Fettabsaugung Literatur

9 XII Inhaltsverzeichnis 2 Mammaformung S. Klinzing P. Kunert 2.1 Allgemeines Chirurgisch relevante Anatomie Diagnostik Klinische Untersuchung Apparative Untersuchung Klassifikation (ästhetische Formen) Postoperative Ptose, absolutes Volumen und Gewebeelastizität Therapie Hautmantelreduktion Planung der MAK-Position Steglänge Öffnungswinkel Seitliche Resektionslinien Komplikationen Spezielle Techniken Basistechnik Reduktion und Formung des Drüsenkörpers Anheben des Drüsenkörpers Variation der Resektionsfigur Transposition der MAK Resektionsmuster Positionierung des MAK Mediale Steglinie Innere und äußere Dreiecke Öffnungswinkel Endgültige Positionierung des MAK Varianten Transversale Reduktion Vertikale Reduktion Kaudale Reduktion Literatur Ästhetische Mammachirurgie bei Ptosis und Hypertrophie U. T. Hinderer 3.1 Allgemeines Chirurgisch relevante Anatomie Ätiologie Diagnostik Klassifikation Therapie Prinzipien der derzeitigen Techniken Spezielle Techniken Brustresektion mit Mastopexie bei Ptosis und Hypertrophie Brustresektion bis zu 250 gr. und Mastopexie mit dermogladulärer Autoprothese und Donut-Narbe (nach Hinderer-Espinosa 2003) Brustresektion <500 gr. mit Mastopexie, zirkumareolärer Plikatur, ungestielter Autoprothese sowie kurzer vertikaler Narbe (nach Hinderer-Espinosa 1998) Resektion >500 gr. mit Mastopexie mittels zirkumareolärer Plikatur, ungestielter dermoglandulärer Autoprothese (nach Hinderer-Espinosa 2003) und L-förmigen Narbe Ergebnis der Brustresektion mit Mastopexie mittels zirkumareolärer Pliktur, ungestielter dermoglandulärer Autoprothese sowie kurzer vertikaler Narbe Literatur Mammaaugmentation M. Eisenmann-Klein 4.1 Allgemeines Chirurgische relevante Anatomie Diagnostik Klassifikation Hypomastie Asymmetrie Amazonen-Syndrom und Poland-Syndrom Mammarekonstruktion nach Mammaamputation Therapie Patientenauswahl Aufklärungsgespräch Wahl der Operationsmethode Perioperatives Vorgehen Postoperative Maßnahmen Komplikationen Allgemeine Komplikationen Komplikationen durch Implantate Silikon: Stand der Risikobewertung Stabilität bei Druckänderungen (Fliegen,Tauchen) EQUAM: Konsensus-Erklärung Post-Marketing Surveillance Spezielle Techniken Markierung Lagerung und Anästhesie Chirurgische Zugangswege Implantatpositionierung

10 Inhaltsverzeichnis XIII Präparation Implantation Wundverschluss Literatur Brustrekonstruktion nach Mastektomie. 175 R.G.H. Baumeister H. Bohmert 5.1 Allgemeines Chirurgisch relevante Anatomie Diagnostik Klassifikation Therapie Zeitpunkt der Brustrekonstruktion Verfahrenswahl Spezielle Techniken Einfache Implantation einer Silikonprothese in eine submuskuläre Position Gewebeexpansion mit Implantation des Expanders in einer submuskulären Position Permanente Expanderprothesen Technik des Turn-over-Flap bei der Sofortrekonstruktion mit definitivem Implantat oder bei Muskelriss Thorakoepigastrischer Lappen Kontralateraler epigastrischer Lappen Latissimus-dorsi-Lappen Transversaler abdominaler Insellappen (TRAM) Doppelseitig gestielter Rektuslappen Vertikaler myokutaner Rectus-abdominis-Lappen (VRAM) Gestielter Rectus-abdominis-Lappen mit zusätzlicher mikrochirurgischer Anastomose ( supercharge ) Freier mikrovaskulärer TRAM-Flap Tiefer inferiorer epigastrischer Perforatorlappen (DIEP-Flap) Freier oberer Gluteallappen (S-GAP-Flap) Literatur Erkrankungen der männlichen Brust A. Berger J. Liebau 6.1 Allgemeines Chirurgisch relevante Anatomie Ätiologie Diagnostik Klassifikation Therapiekonzept Spezielle Techniken Liposuktion Subkutane Mastektomie Semizirkuläre intraareoläre Inzision Transmamilläre Inzision Flügelförmige Inzision Zirkuläre Exzision Mamillentransposition Ergänzende Liposuktion Reduktionsplastik Endoskopische Drüsenentfernung Brustkrebs beim Mann Häufigkeit Diagnostik Therapie Rekonstruktion Komplikationen Literatur Thoraxwanddefekte M. Ninkovic A. H. Schwabegger 7.1 Allgemeines Chirurgisch relevante Anatomie Vaskularisation Innervation Ätiologie Kongenitale Deformitäten Trauma, Narbenkontrakturen Verbrennungskontrakturen (weibliche Brust) Tumoren Strahlenulkus, Strahlennarbe Sternumdehiszenz, -osteomyelitis Bronchopleurale Fistel Klassifikation Diagnostik Therapie Hauttransplantate, deepithelisierte Dermis Lokale Lappenplastiken Gewebeexpander Regionale Lappenplastiken Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken Alloplastische Materialien Sonstige Techniken ( topic negative pressure,tnp) Multiple Variationen und Kombinationen mehrerer Techniken und Materialien Spezielle Techniken Lappenplastiken M. latissimus dorsi

11 XIV Inhaltsverzeichnis M. pectoralis major M. trapezius M. rectus abdominis Omentum majus Spezielle chirurgische Operationstechniken Operative Korrektur der Trichterbrustdeformität Operative Korrektur der Kielbrustdeformität Operative Korrektur der Thoraxdeformitäten beim Poland-/Amazonen-Syndrom Literatur Abdominoplastik J. Liebau A. Berger 8.1 Allgemeines Chirurgisch relevante Anatomie Vaskularisation Innervation Ätiologie Diagnostik Klassifikation Therapie Indikationen Präoperative Evaluierung, Aufklärung Operation Postoperative Kontrolle Komplikationen Spezielle Techniken Abdominoplastik mit horizontaler Inzision nach Pitanguy Nabelneuinsertion Liposuktion Miniabdominoplastik Endoskopische Abdominoplastik Abdominoplastik mit T-Schnittführung Fleur-de-lis-Abdominoplastik Dermolipektomie ( Fettschürzenresektion ) Bodycontouring, Bodylift nach Lockwood. 276 Literatur Defekte der Bauchwandund Leistenregion C.C. Cedidi G. Ingianni 9.1 Allgemeines Chirurgisch relevante Anatomie Topographie der Bauchdecke (anterolaterale Bauchwandung) Diagnostik Klassifikation Therapie Verfahrenswahl der Rekonstruktion Spezielle Techniken Synthetische Netze Wundbettkonditionierung mithilfe Topic-negative-pressure-/Vacuumassisted-closure-Therapie Hauttransplantate Lokale Haut-Lappenplastiken Gewebeexpansion Leistenlappen Der myokutane transversale/vertikale Rektuslappen Rectus-femoris-Lappen Tensor-fasciae-latae-Lappen Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken (freier funktioneller M.-latissimus-dorsi-Transfer) Literatur Rückendefekte J. Grünert D. Kloss 10.1 Allgemeines Chirurgisch relevante Anatomie Regionen des Rückens Muskulatur Vaskularisation Innervation Ätiologie Klassifikation Diagnostik Therapie Regionale Besonderheiten und Differenzialtherapie Spezielle Techniken Lokale Lappenplastiken Dehnungslappen Rotationslappen Transpositionslappen Regionale Muskellappenplastiken Nacken und oberer Rücken (Trapezius-Lappen) Wirbelsäule und Lumbalregion (Latissimus-dorsi-Lappen) Lumbosakralregion (Glutaeus-maximus-Lappen) Freie mikrochirurgische Lappenplastiken Weitere gestielte Lappenplastiken Perforatorlappen Gewebeexpansion Literatur

12 Inhaltsverzeichnis XV 11 Rekonstruktion im kleinen Becken komplexe Wiederherstellungsoptionen nach Exenteratio pelvis P. Brenner 11.1 Allgemeines Chirurgisch relevante Anatomie Ätiologie Diagnostik Klassifikation und Funktion Therapie Indikation und Kontraindikation Therapiekonzept Operationsziel Spezielle Techniken Primärverschluss Gestielte Lappenplastiken Omentumplastik M.-rectus-abdominis-Lappen (VRAM,TRAM) Myokutane Glutaeus-maximus-Lappen Fasziokutaner A.-pudenda-Lappen Myokutaner Gracilis-Lappen Tensor-fasciae-latae-Lappen (TFL) Anterolateraler Thigh-Lappen (ALT) Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken Myokutaner Latissimus-dorsi-Lappen Tensor-fasciae-latae-Lappen (TFL) Anterolateraler Thigh-Lappen (ALT) Beurteilung der Techniken Literatur Weibliches Genitale H. Piza-Katzer B. Balogh 12.1 Allgemeines Chirurgisch relevante Anatomie Ätiologie Diagnostik Klassifikation Therapie Spezielle Techniken Fehlbildungen des weiblichen Genitales Aplasie der Vagina Probleme des äußeren Genitales bei Blasenekstrophie Vagina-Rekonstruktion nach Tumoroperation oder Bestrahlung Myokutaner M.-gracilis-Lappen Axialer fasziokutaner A.-perinealis-Lappen Proximal gestielter fasziokutaner medialer Oberschenkellappen Myokutaner Rectus-abdominis-Insellappen Neurovaskulärer Pudendus-Oberschenkel-Lappen ( Singapur-Lappen ) Vaginalfisteln Geschlechtsumwandlungsoperationen Bildung der Neovagina aus einem Penisschaft-Haut- Subkutis-Lappen Neovagina- und Klitoriskonstruktion bei weiblich Transsexuellen Modifikation nach Perovic Ästhetische Chirurgie des äußeren Genitales Literatur Hypospadie U.T. Hinderer 13.1 Allgemeines Chirurgisch relevante Anatomie Funktionsstörungen der Hypospadie Prinzipien der Diagnostik Klassifikation Prinzipien der Therapie Operationsziel Grundlegende Operationsschritte Operationsalter Postoperative Behandlung Nachkontrollen Spezielle Techniken Magpi-Technik nach Duckett und Modifikation mit einem proximalen Matthieu-Lappen Indikation Technik Distalverschiebung der Urethra nach Beck und nach Hacker (1898) und Tunellierung der Glans nach Hinderer Indikation Technik Die Dartos-Gefäß-gestielte Insellappen- Urethroplastik mit Tunnelierung der Glans nach Hinderer mit oder ohne Einbeziehung des Meatus ( ).. 390

13 XVI Inhaltsverzeichnis Indikation Weitere Indkationen Technik Postoperative Komplikationen und ihre Behandlung Hautkomplikationen Komplikationen der Neourethra Literatur Pseudohermaphroditismus U. T. Hinderer 14.1 Allgemeines Chirurgisch relevante Anatomie Diagnostik (Geschlechtszugehörigkeit) Geschlechtswahl bei Intersexualität Beim Neugeborenen Zu einem späteren Zeitpunkt Therapie Turner-Syndrom Klinefelter-Syndrom Hermaphroditismus Männlicher Pseudohermaphroditismus Syndrom der testikulären Feminisierung Weiblicher Pseudohermaphroditismus Geschlechtsdysphorie Spezielle Techniken Zielsetzung und historischer Überblick der grundlegenden Operationsschritte Rekonstruktion einer erogen-sensiblen Klitoris unter Verwendung der Glans Rekonstruktion einer Vagina Rekonstruktion einer normal aussehenden Vulva Entfernung der Gonaden Technik der Feminisierung äußerer männlicher Genitale nach Hinderer Chirurgie der Feminisierung äußerer männlicher Genitale Chirurgie der Maskulinisierung partiell weiblicher Genitale nach Hinderer, Beim männlichen Pseudohermaphroditismus Bei Frau-zu-Mann-Transsexuellen mittels eines Klitorispenoids nach Hinderer (Metaidoioplastik). 436 Literatur Amputationsverletzungen im Bereich des männlichen Genitale M.H.-J. Becker F. Lassner 15.1 Allgemeines Chirurgisch relevante Anatomie Topographie Ätiologie Diagnostik Begleitverletzungen Psychiatrische Begleiterkrankungen Klassifikation Therapie Leitlinien für die präklinische Erstversorgung Indikationsstellung Funktionsverbessernde Sekundäreingriffe Ergebnisse Komplikationen Spezielle Techniken Composite Graft Gedeckte freie Replantation nach McRoberts Mikrochirurgische Replantation im Penisbereich Wundreinigung, Desinfektion und Débridement Naht der Urethra Naht der Corpora cavernosa Mikrochirurgische Wiederherstellung der Gefäße und Nerven Wundverschluss und postoperative Ruhigstellung Postoperative Nachbehandlung Mikrochirurgische Replantation im Peniswurzelbereich (Vorgehen bei Ausrissamputation) Mikrochirurgische Testisreplantation Literatur

14 Inhaltsverzeichnis XVII 16 Dekubitalulzera im Beckenbereich J.C. Bruck R. Hierner 16.1 Allgemeines Chirurgisch relevante Anatomie Diagnostik Klassifikation Therapie Prophylaxe Therapie des bestehenden Dekubitus Spezielle Techniken Myokutane Glutaeus-maximus-VY-Lappen Myokutane Biceps-femoris-Lappen Myokutane Glutaeus-maximus- Schwenklappen Myokutane Vastus-lateralis-Lappen Myokutane Gracilis-Schwenklappen Myokutane Tensor-fasciae-latae-Lappen Literatur Sachverzeichnis

15 Autorenverzeichnis Balogh, Brigitta, Dr. med. Brünnerstraße Wien Österreich Baumeister, Rüdiger G. H., Prof. Dr. med. Plastische Hand Mikrochirurgie Klinikum Großhadern der Ludwig-Maximilians-Universität München Marchioninistraße München Deutschland Becker, Michael H.-J., Priv.-Doz. Dr. med. Plastische Chirurgie im Pauwelshaus Boxgraben Aachen Deutschland Berger, Alfred, Univ.-Prof. Dr. med. em. Direktor der Klinik für Plastische-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Schwerverbranntenzentrum der Medizinischen Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße Hannover Deutschland Bohmert, Heinz, Prof. Dr. med. Bräutigamstraße München Deutschland Brenner, Peter, Prof. Dr. med. Sylter Klinik für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie GmbH & CO KG Dr. Nicolas Straße Westerland/Sylt Deutschland Bruck, Johannes C., Dr. Dr. med. habil. Abt. für Plastische Chirurgie Krankenhaus Martin-Luther Caspar-Theyß-Straße Berlin Deutschland Cedidi, C. Can, Priv.-Doz. Dr. med. Klinik für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie Klinikum Bremen-Mitte ggmbh Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Göttingen St. Jürgen Straße Bremen Deutschland Eisenmann-Klein, Marita, Dr. med. Klinik für Plastische und Ästhetische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Caritas-Krankenhaus St. Josef Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Regensburg Landshuter Straße Regensburg Deutschland Grünert, Jörg, Prof. Dr. med. Klinik für Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie Kantonsspital Rorschacherstraße St. Gallen Schweiz Hierner, Robert, Univ.-Prof. Dr. med. Plastische, Reconstructieve en Esthetische Chirurgie Microchirurgie, Handchirurgie, Brandwondencentrum Universitaire Ziekenhuis Leuven Campus Gasthuisberg Katholieke Universiteit Leuven Herestraat 49 Belgien

16 XX Autorenverzeichnis Hinderer, Ulrich T., Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med y cir., Dr. h. c. Centro Misrasierra Calle Cambrils, Madrid Spanien Ingianni, Gulio, Prof. Dr. med. Klinik für Plastische u. Handchirurgie Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie Helios-Klinik Wuppertal Universität Witten-Herdecke Heusnerstraße Wuppertal Deutschland Klinzing, Stefan, Dr. med. Abt. für Plastische Chirurgie Diakonie Krankenhaus Alten Eichen Jütländer Allee Hamburg Deutschland Kloss, Danni, Dr. med. Klinik für Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie Kantonsspital Rorschacherstraße St. Gallen Schweiz Kunert, Peter, Dr. med. Abt. für Plastische Chirurgie Diakonie Krankenhaus Alten Eichen Jütländer Allee Hamburg Deutschland Lassner, Franz, Priv.-Doz. Dr. med. Plastische Chirurgie im Pauwelshaus Boxgraben Aachen Deutschland Liebau, Jutta, Prof. Dr. med. Klinik für Plastische Chirurgie Kaiserwerther Diakonie Florence-Nightingale-Krankenhaus Kreuzbergstraße Düsseldorf Deutschland Ninkovic, Milomir, Prof. Dr. med. Klinik für Plastische, Rekonstruktive, Hand- und Verbrennungschirurgie Klinikum Bogenhausen Städtisches Klinikum Bogenhausen Englschalkinger Straße München Deutschland Piza-Katzer, Hildegunde, Prof. Dr. med. Universitätsklinik für Plastische und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Universität Innsbruck Anichstraße Innsbruck Österreich Schwabegger, Anton H., Prof. Dr. med. Universitätsklinik für Plastische und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Universität Innsbruck Anichstraße Innsbruck Österreich

17 III KAPITEL Erkrankungen 1 der Genitalorgane U. T. Hinderer Entwicklung der Mammaplastik bei Ptosis und Hypertrophie Inhalt 1.1 Allgemeines Entwicklung Grundbedingungen einer idealen Technik bei Ptosis und Mammahypertrophie Vaskuläre Sicherheitskriterien Innervation Stillfähigkeit Form und Symmetrie Entwicklung der Mammaplastik bei der ptotischen und hypertrophen Brust Vorgeschichte der Chirurgie der Brust Das Anfangsstadium der Brustplastik: Dieffenbach, Das Anfangsstadium der Behandlung der ptotischen Brust Die erste Mammareduktionsplastik mit Transposition des Brustwarzenkomplexes: Lexer, Mammareduktionsplastik mit freier Transplantation des Warzenkomplexes:Thorek, Mammareduktionsplastik mit subkutaner Transposition des Warzenkomplexes mit der Restdrüse und einer weiten Unterminierung der Haut: Aubert, Etappe der Skin-brassière-Techniken mit weiter Unterminierung der Haut von der Drüse Zweizeitige Techniken mit weiter Hautunterminierung Techniken mit drüsen- und hautgestielter Transposition des Warzenkomplexes Die erste Technik mit Transposition des Warzenkomplexes mit einem dermosubkutanen Lappen: Schwarzmann, Brustreduktion mit Transposition des Warzenkomplexes und begrenzter Dissektion der Haut von der Drüse: die Etappe nach Übersicht der Transpositionsverfahren des Brustwarzenkomplexes Derzeitige Evolution in der ästhetischen Mammaplastik Spezielle Techniken Geringstmögliche Länge und Sichtbarkeit der postoperativen Narbe Narbe ausschließlich in der Brustfalte Narbe um den Warzenhof und in der Brustfalte Anker- oder umgekehrte T-förmige Narbe Verkürzung der umgekehrten T-Narbe Schräg vom Warzenhof nach medial und lateral divergierenden Narben Laterale oder schräg-laterale Narbe Periareolare und/oder vertikale Narbe J- oder L-förmige Narbe und Modifikationen Zirkumareolare Donut-Narbe Minimalinvasive Techniken Exzision der Epidermis Vermeidung einer postoperativen Ptosis Chirurgische Maßnahmen Fettabsaugung Literatur

18 2 Entwicklung der Mammaplastik KAPITEL Allgemeines Wer die Evolution Erfolge und Fehler der Vergangenheit untersucht, ist eher befähigt, die Gegenwart zu verstehen und Prinzipien für die Zukunft zu entwickeln, um Fehlerquellen auszuschalten Entwicklung In Anbetracht der unzähligen Veröffentlichungen von Originaltechniken und deren Modifikationen ist die Wahl eines Verfahrens, das die heutigen Grundbedingungen einer optimalen Mammaplastik erfüllt, äußerst schwierig. Voraussetzung eines erfolgreichen Ergebnisses ist nicht nur, dass die Technik die erforderlichen Grundkriterien erfüllt und der Chirurg sich wohlfühlt, wenn er sie durchführt (Lewis (1983 [161]), sondern auch eine kunstgerechte Ausführung und sorgfältige postoperative Betreuung. Chirurgie ist nach Lexer Handwerk, Wissenschaft und Kunst. Der Chirurg eines vermeintlich neuen Verfahrens sollte vor Veröffentlichung ermitteln, ob ein Vorläufer bereits eine entsprechende Idee hatte, nicht nur um eventuelle Fehlerquellen auszuschalten, sondern auch um diesem Verfasser den verdienten Kredit zu zollen. Wie Goethe im Faust bemerkt: Was Du ererbt von Deinen Vätern hast,erwirb es, um es zu besitzen. Nach Hauben (1985 [110]) forderte Sir Sidney Sunderland: Honor those who came first, even if those who come later, go further. Die Zusammenfassung der mir bekannten Verfahren nach ihren Grundkriterien im Verlauf der geschichtlichen Entwicklung der Mammaplastik mag hierbei zweckdienlich sein. In Anbetracht der außerordentlichen Anzahl an Veröffentlichungen bin ich mir bewusst, unfreiwillig wesentliche Beiträge übersehen zu haben und bitte die Verfasser, meine Entschuldigung anzunehmen. Auch viele Modifikationen bekannter Techniken konnten aufgrund des hier begrenzten Raumes nicht aufgenommen werden. Die Techniken der Erstverfasser und wesentliche neuere Modifikationen wurden in schematischer Form dargestellt wiedergegeben, und ich hoffe, die Grundideen der Verfasser richtig interpretiert zu haben. Die rekonstruktive Mammachirurgie blieb unberücksichtigt, da sie nicht Gegenstand dieses Beitrags ist Grundbedingungen einer idealen Technik bei Ptosis und Mammahypertrophie Grundbedingungen einer idealen Technik bei der Reduktion bzw. Mastopexie sind die Sicherheit bezüglich der Blutversorgung bei der Transposition der Brustwarze, der Haut und der restlichen Brustdrüse. Ihr Ziel ist die Erhaltung der Sensibilität und Stillfähigkeit, eine symmetrische und ästhetische Brustform, eine Narbe von geringstmöglicher Länge und Sichtbarkeit sowie ein befriedigendes Langzeitergebnis mit weitmöglichster Vermeidung einer postoperativen Ptosis Vaskuläre Sicherheitskriterien Obwohl die meisten aktuellen Techniken eine ausreichende Sicherheit bezüglich der Blutversorgung sowohl der Haut und Brustwarze als auch der Restdrüse bieten, ist die Möglichkeit vaskulärer Komplikationen bei erheblicher Ptosis und Resektion größer, insbesondere bei einer Brust ohne funktionelle Veränderungen aufgrund vorheriger Schwangerschaften bzw. nach postmenopausal bedingter Involution (Marino 1963 [175]). Aufgrund der anatomischen Studien seit Cooper (1840 [50]), Salmon (1939 [242]), Kaufmann (1933 [140]) und Anderer sowie neuerer Studien von Weitzel und Bässler (1971 [276]), Mitz und Lassau (1973 [184]), González Zaldivar und del Vecchyo (1993 [101]), Yacomotti et al. (1994 [281]) und Anderer lassen sich verschiedene Sicherheitsfaktoren bezüglich der arteriellen Blutversorgung summarisch ableiten. Die Drüse wird sowohl von den tiefen Gefäßen der A. thoracica lateralis (Mammaria externa), von den Perforanten 3 bis 6 der A. mammaria interna sowie von den Perforanten der lateralen interkostalen Arterien 3 bis 6 versorgt. Die Durchblutung der Haut und des Subkutangewebes hängt insbesondere vom subdermalen Netz ab. An der arteriellen Versorgung des Warzenkomplexes sind jedoch auch die tiefen Gefäße der Drüse beteiligt, wie González Zaldivar und del Vecchyo (1993 [101]) in einer anatomischen Studie mittels Färbung durch intraarterielle Injektion nach Entfernung der periareolaren Haut nachwiesen (Abb. 1.1). In Anbetracht der anatomischen Einheit, die Haut und Subkutangewebe mit der Drüse bildet, sollten beide so gering als möglich voneinander getrennt werden, da die anastomotischen Gefäße zwischen dem subkutanen arteriellen Netz und den tiefen Gefäßen, die die Drüse versorgen, durchtrennt werden. Eine weitgehende Unterminierung der Haut stellt ein Risiko dar und sollte daher nur in einer Tiefe von 1,5 2 cm erfolgen, um das Fettgewebe, in dem das arterielle Netz verläuft, sicher für die Blutversorgung der Haut und des Warzenkomplexes zu erhalten. Wenn sie in dieser Ebene erfolgt, könnte sie im Fall einer großen Hypertrophie und Ptosis ein Risiko für die Durchblutung der Restdrüse darstellen, wenn zusätzlich einer der beiden Gefäßstiele (der A. thoracica lateralis oder der Perforanten der A. mammaria interna) und auch die lateralen Interkostalarterien unterbunden werden. Mir y Mir et al. (1979 [183]) empfehlen daher, bei

19 KAPITEL 1 Entwicklung der Mammaplastik a ,5 2 cm b 12 1 Abb. 1.1 a, b. Schematische Darstellung der arteriellen Blutversorgung der Mamma: 1 Tiefe Gefäße in der Dermis; 2 periareolarer arterieller Ring (oder seltener Schleife) Ø ~ 6 cm; 3 tiefe Drüsenarterien der A. thoracica lateralis; 4 Perforanten 3 6 der A. mammaria interna; 5 transversales anastomotisches Drüsengefäß zwischen der A. thoracica lateralis und der A. mammaria interna; 6 schräg verlaufendes Gefäß der A. mammaria interna, das an der distal-lateralen Versorgung der Drüse beteiligt ist; 7 perforante Gefäße 3 6, die zu Schwarzmanns periareolärem Ring beitragen; 8 rekurrente Gefäße im Bereich des periareolaren Rings; 9 perigalaktophorische Gefäße, die zur Versorgung der Mamille beitragen; 10 Epidermis; 11 anastomotische Gefäße zwischen Drüse und Dermis sowie Cooper-Ligamente; 12 subdermisches Netz,das insbesondere Haut und Warzenkomplex versorgt; 13 gestrichelt: Ebene der Haut-Drüsen-Dissektion in einer Tiefe von 1,5 2 cm, die eine arterielle Versorgung der Haut und des Warzenkomplexes sichert. An der Versorgung der Drüse beteiligen sich sowohl die Gefäße der A. thoracica lateralis als auch der Perforanten der A. mammaria interna und der Perforanten 3 bis 6 der Interkostalarterien

20 4 Entwicklung der Mammaplastik KAPITEL 1 2 a 3 a 4 a 3 a 5 a 4 a 5 a Abb Innervation der Mamma Techniken, die eine ausgedehnte Dissektion der Haut von der Drüse mit Resektion des oberen lateralen Quadranten erfordern, wie z.b. bei der Technik nach Biesenberger (1928 [25]), vorher eine Thermographie vorzunehmen, um zu bestimmen, inwieweit die Gefäße der A. mammaria interna die verbleibende Restdrüse versorgen. Ich persönlich teile die Haut und Brustwarze von der Drüse in einer Mindesttiefe von 1,5 cm in einer parallelen, peripher sich zur Faszie hin vertiefenden Ebene. Ein laterales und mediales Segment kann dann in den unteren zwei Dritteln der Drüse entfernt werden, sodass ein Großteil der oberen lateralen und medialen tiefen Gefäße der Restdrüse erhalten bleibt. Zusätzlich kann das von den interkostalen lateralen Perforanten durchblutete zentrale untere Segment zwecks besserer Füllung des oberen Brustpols verwendet werden. Das subkutane Netz sichert die Versorgung der Haut und der Brustwarze, des periareolaren Ringes und der rekurrenten Gefäße. Georgiade et al. (1979 [93]) empfehlen bei der Verwendung von unteren Lappentechniken mit Transposition der Brustwarze, den Lappen genügend breit (8 10 cm) und pyramidenförmig zu gestalten, um die Versorgung durch die lateralen unteren Interkostalperforanten zu garantieren. Die Transposition des Warzenkomplexes kann entweder mit der Restdrüse verbunden oder an einem dermosubdermalen Lappen gestielt erfolgen, wobei Schwarzmanns periareolarer arterieller Ring von etwa 6 cm mit der Dermis erhalten werden sollte. Die Dermis kann weiter entfernt von der Areola durchtrennt und so gering wie möglich unterminiert werden, falls die Transposition dies erfordert.! Soweit möglich, sollte eine Torsion der Restdrüse bzw. des Transpositionslappens des Warzenkomplexes vermieden werden, um eine Beeinträchtigung des die Arterien begleitenden venösen Abflusses zu vermeiden. Dieser ist bei unteren Transpositionslappen am besten gesichert Innervation Die Innervation der Haut und des Warzenkomplexes erfolgt nach Cooper (1840 [50]), Craig und Sykes (1970 [52]), Edwards (1976 [69]), Courtiss und Goldwyn (1977 [51]) sowie Farina et al. (1980 [82]) durch die lateralen Perforanten der 3., 4. und 5. Interkostalnerven, durch die medialen Perforanten der 2. bis 5. Interkostalnerven sowie durch die absteigenden Hautnerven des Plexus cervicalis superficialis. Dies erklärt, weshalb die Sensibilität des Warzenkomplexes, die bei einer erheblichen Hypertrophie sowieso häufig reduziert ist, bei infralateralen tiefen

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