Allgemeinanästhesie. Anästhesie. Historie. griechisch: anaisthesia. Empfindungslosigkeit, Betäubung

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1 Allgemeinanästhesie Anästhesie griechisch: anaisthesia Empfindungslosigkeit, Betäubung Historie V. Cordus synthetisiert "Sweet Oil of Vitriol" (Äther) erste 'Anaesthesia' Definition in Bailey's English Dictionary a defect in sensation J. Priestly entdeckt Lachgas H.H. Hickman operiert Tiere schmerzfreie unter CO Entdeckung des Chloroforms C.W. Long führt erste OP unter Äther durch H. Wells verwendet Lachgas erstmalig zur Anästhesie bei Zahnextraktionen W.T.G. Morton erste öffentlich durchgeführte Äthernarkose J. Simpson führt Chloroform in die klinische Anwendung ein

2 Anästhesiologische Betreuung Vorbereitung Aufklärung Prämedikation Anästhesie postanästhesiologische Nachsorge Überwachung Schmerztherapie Anästhesievorbereitung (präoperative Visite) Aufklärung des Patienten unter juristischen Aspekten (!) Einholen des Einverständnisses für die Anästhesie (einschl. aller invasiver Maßnahmen) Einschätzung des körperlichen und psychischen Zustandes Bewertung der präop. Routineuntersuchungen Einstufung des Narkoserisikos Auswahl des Narkoseverfahrens Narkosevorbereitung Prämedikation Verminderung von Angst und Aufregung Substanzen für die Prämedikation Benzodiazepine, Opioide, Neuroleptika, Barbiturate, Anticholinergika, Antihistaminika, Antiemetika Applikationswege orale (auch direkt präoperativ), rektale, nasale, intramuskuläre, intravenöse Sortieren der Dauermedikation

3 Befunderhebung im Rahmen der Anästhesievorbereitung Anamnese und körperliche Untersuchung Laborwerte abhängig vom Alter (< 14 J. Ø; - 60 J. BB + Ger.; > 60 J. zus. E lyte, BZ, Niere) abhängig vom Eingriff EKG (12 Ableitungen) > 40 Jahre; immer bei kardialer Vorbelastung Röntgen - Thorax > 60 Jahre; immer bei pulmonalen, kardialen und/oder thorakalen Vorerkrankungen zusätzliche Untersuchungen Einstufung des Narkoserisikos ASA-Kriterien (American Society of Anesthesiologists) 1 normaler, gesunder Patient 2 leichte Allgemeinerkrankung ohne Leistungseinschränkung 3 schwere Allgemeinerkrankung mit Leistungseinschränkung 4 schwere Allgemeinerkrankung, die mit oder ohne OP das Leben des Patienten bedroht 5 moribund, Tod innerhalb 24 Stunden mit oder ohne OP zu erwarten Das Narkose-Thema Narkose-Definition Narkose-Stadien Narkose-Mittel Narkose-Systeme Narkose-Komplikationen Narkose-Überwachung Narkose-Dokumentation

4 Narkose Definition temporäre, reversible Funktionshemmung des ZNS (an höheren, phylogenetisch jüngeren Hirnteilen zuerst einsetzend) Herbeiführung einer Bewußt- und Schmerzlosigkeit Ausschaltung der willkürlichen (graduell, je nach Tiefe auch der reflektorischen) Muskeltätigkeit Abnahme des Muskeltonus Dämpfung von Atmung u. Kreislauf (Narkosephasen) Tiefe feststellbar anhand charakteristischer Symptome (Narkosestadien) Narkosestadien (nach Guedel) 1 Stadium der Analgesie (Lähmung sensorischer Areale im ZNS) 2 Stadium der Exzitation (gesteigerte Reflexe, kein Bewusstsein mehr) 3 Stadium der Toleranz (Schutzreflexe, Atmung aufgehoben; eigentliches Narkosestadium für die Operation) 4 Stadium der Asphyxie (Erstickung, Herz-Kreislaufversagen)

5 Narkosekomponenten Hypnose Schlaf, Bewusstlosigkeit Analgesie Schmerzfreiheit Muskelrelaxation Fehlender Muskeltonus Lähmung (einschließlich Atemmuskulatur) Vegetative Dämpfung Einleitungshypnotika Anforderungen schneller Wirkeintritt geringe Nebenwirkungen hohe therapeutische Breite keine toxischen Abbauprodukte nicht allergen angenehmes Einschlafen Wirkungsweise Durchdringung der Blut-Hirn-Schranke Anlagerung am Membranproteine Beeinflussung von Ionenkanälen Ausschaltung des Bewusstseins

6 Wirkeintritt und Dauer physikochemischen Eigenschafte der Moleküle (z.b. Fettlöslichkeit) Herzzeitvolumen Gewicht, Körpergröße und Verteilungsvolumen des Patienten, Fettanteil, Leber- und Nierenfunktion, Abbau, Ausscheidung, Umverteilung Einleitungs- und IV-Hypnotika (1) Etomidate und Propofol Etomidate Hypnomidate, Etomidat-Lipuro zeitliche Abläufe ähnlich den Barbituraten kaum Auswirkungen auf den Blutdruck unwillkürliche Muskelzuckungen während/nach der Injektion, postoperative Übelkeit Propofol Disoprivan zeitliche Abläufe ähnlich den Barbituraten Blutdruckabfall, Injektionsschmerzen sehr angenehmes Einschlafen gut geeignet für TIVA sehr gute Vigilanz nach Aufwachen Einleitungs- und IV-Hypnotika (2) Benzodiazepine Midazolam (Dormicum ), Flunitrazepam (Rohypnol ), Diazepam (Valium ) im Vergleich zu den oben genannten Stoffen relativ lange Wirkungsdauer je nach Dosierung von Prämedikation bis zur Narkoseeinleitung geeignet Blutdruckabfall, Atemdepression, Suchtpotential kontraindiziert bei Muskelerkrankungen und Intoxikationen paradoxe Reaktionen bei sehr jungen und sehr alten Menschen möglich

7 Einleitungs- und IV-Hypnotika (3) Barbiturate Thiopental (Trapanal ), Methohexital (Brevimytal ) Bewusstseinsverlust nach ~ s, Dauer ~ 3-8 min Blutdruckabfall, Atemdepression, Histaminfreisetzung, Bronchospasmus, Laryngospasmus, Husten, Hyperakusis (Ruhe bei der Einleitung!) Kontraindikationen Porphyrie (Hämoglobinsynthesestörung), Asthma, Schock, Herzinsuffizienz Allen genannten Hypnotika ist gemeinsam, dass sie keinerlei analgetische Wirkung haben. Die Auswahl richtet sich neben spezifischen Indikationen auch an den Gepflogenheiten des jeweiligen Krankenhauses. Ketamin Ketanest, Ketanest S stärkstes Analgetikum mit hypnotischer Komponente schlafähnlicher Zustand (dissoziative Anästhesie) führt zu schlimmen Alpträumen deshalb immer Kombination mit Benzodiazepin Patient atmet spontan, keine Intubation nötig, Schutzreflexe gesteigert wirkt bronchodilatatorisch und RR-steigernd Kontraindikationen Hypertonie, KHK, erhöhter Hirndruck, Hyperthyreose intramuskuläre Gabe möglich (Kleinkinder) Das ideale Inhalationsanästhetikum physikalisch nichtentzündbar / nichtexplosiv verdampfbar chemisch stabil keine Reaktion mit CO 2 umweltneutral kostengünstig biologisch angenehmer Geruch niedrige Blut-Gas- Löslichkeit hohe Wirkstärke minimale Nebenwirkungen keine Biotransformation nichttoxisch

8 Inhalationsanästhetika (1) (volatile Anästhetika, Narkosegase) wirken wie intravenöse Anästhetika im Gehirn (Anforderungen, Wirkeintritt und Dauer vergleichbar) Aufnahme über die Lunge und Transport im Blut über spezielle Verdampfer den Atemgasen beigemischt überwiegend für die Aufrechterhaltungsphase verwendet Einleitung mit Inhalationsanästhetika ist möglich, verläuft aber nicht so sanft und erfordert die Kooperation des Patienten Einleitung z.b. bei Kindern (Ballon aufblasen), oder bei Patienten mit schlechten Venen, Inhalationsanästhetika (2) (volatile Anästhetika, Narkosegase) wirken in hoher Dosierung analgetisch und muskelrelaxierend verstärken die Wirkung von Analgetika und Muskelrelaxanzien Beeinflussung der Konzentration im Blut durch die Ventilation möglich volatile Anästhetika sind besser steuerbar als intravenöse, da sie einfach wieder abgeatmet werden werden kaum verstoffwechselt Minimale Alveoläre Konzentration MAC Die Minimale Alveoläre Konzentration eines Inhalationsanästhetikums ist die alveoläre Konzentration, bei der 50% aller Patienten nicht mehr auf einen definierten Schmerzreiz reagieren. indirektes Maß für die anästhetische Potenz eines Narkosegases je niedriger der MAC-Wert eines Anästhetikums, desto größer die Wirkstärke der MAC-Wert wird durch gleichzeitige Gabe von anderen Narkosemitteln (z.b. Lachgas) erniedrigt

9 Inhalationsanästhetika Medikamente (1) Lachgas (Stickoxydul ) gutes Schmerzmittel (aber keine tiefe Narkose) fast frei von Nebenwirkungen mit Sauerstoff (30-40% Sauerstoff) gemischt Halothan (Fluothane ) das älteste der noch heute verwendeten Inhalationsanästhetika (nur noch für die Kinderanästhesie) langsame Ausscheidung (hoher renaler Anteil) Enfluran (Ethrane ) kaum verstoffwechselt kreislaufdämpfend Inhalationsanästhetika Medikamente (2) Isofluran (Forane ) deutlich weniger Wirkung auf den Kreislauf nur wenig Beeinflussung des Hirndrucks Sevofluran (Sevorane ) sehr rasche Ein- und Abatmung wenig Wirkung auf den Kreislauf kaum Hirndrucksteigerung Desfluran (Suprane ) schnellstes Inhalationsanästhetika geringste Blutdruck-Wirkung am besten steuerbar Opioide synthetisch hergestellt Substanzen Ursprungssubstanz Morphium spezifischen Opioidrezeptoren im ZNS und im Rückenmark stark wirksame Analgetika Atemdepression Schläfrigkeit Übelkeit und Erbrechen Senkung des Hustenreizes verminderte Magen-Darm-Trakt-Motilität Senkung des Sympathikotonus Thoraxrigidität Miosis

10 Opioidrezeptoren µ 1 supraspinal Analgesie, kardiovask. Effekte µ 2 spinale Analgesie, Atemdepression, Sucht µ periphere Analgesie, GI-Wirkung, Pruritus κ periphere Analgesie, Sedierung δ GI-Wirkung, Modulation der µ-rezeptoren Unterteilung der Opioide reine Agonsiten morphinartig; Morphin, Fentanyl, Alfentanil, Sufentanil, Pethidin, Piritramid Agonist-Antagonisten Pentazocin, Nalbuphin Partialagonisten Buprenorphin reine Antagonisten Naloxon Pharmakologische Daten Substanz max. Wirkung Eliminat.-HWZ Mittl. Wirkdauer Potenz Morphin min 1,9 h 3-5 h 1 Fentanyl 4-5 min 3,1-3,65 h 0,3-0,5 h Alfentanil 1-1,5 min 1,2-1,6 h 0,1-0,2 h Sufentanil 2-3 min 2,5-2,7 h 0,2-0,3 h Remifentanil 1-1,5 min 4-14 min 0,05-0,1 h 200 Pethidin 15 min 3-4,4 h 2-4 h 0,1

11 Muskelrelaxanzien bewirken eine reversible, schlaffe Lähmung der Skelettmuskulatur wirken an der motorischen Endplatte des Muskels (Übergang von Nerv auf Muskel) keine hypnotische und keine analgetische Wirkung zur Intubation und zur Muskelerschlaffung bei entsprechenden Operationen neuromuskuläre Blockade ab 70-80% Rezeptorbesetzung; ein kompletter Block tritt bei Besetzung von 95% ein Muskelrelaxanzien Wirkprinzipien Depolarisierende Muskelrelazanzien wirken wie der normale Überträgerstoff Acetylcholin, werden aber nicht so schnell abgebaut (Dauerdepolarisation) es treten zu Beginn Muskelzuckungen auf Nichtdepolarisierende Muskelrelazanzien Muskelrelazanzien besetzen die Acetycholinrezeptoren, lösen aber keine Wirkung aus Blockade der Erregungsleitung (kompetitiver Antagonismus mit Acetylcholin) Depolarisierende Muskelrelaxanzien Succinylcholin (Succicuran, Lysthenon ) schnellste Anschlagzeit (30 s) kürzeste Wirkdauer (5 min) Nebenwirkungen Kaliumfreisetzung, Bradykardie, Bronchialsekretion, Blutdruckabfall Indikation (Schnell-)- Intubation potentiell schwierige Intubation bei Laryngospasmus

12 Nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien Curare, Pancuronium, Vecuronium (Norcuron ) Atracurium (Tracrium ), Cisatracurium (Nimbex ) Mivacurium (Mivacron ), Rocuronium (Esmeron ) Anschlagzeit mehrere Minuten Wirkdauer min Histaminfreisetzung mit allergischem Schock mgl. Wirkungsverstärkung durch Gase, Antibiotika, Benzodiazepine Antagonisierung durch Cholinesterasehemmer (Neostigmin) möglich Maligne Hyperthermie lebensbedrohliche Narkosekomplikation bei (Klein-) Kindern vorkommend genetisch determinierte Störung der Skelettmuskelfunktion gehäuftes Vorkommen bei Muskelerkrankungen rasch ansteigender Körpertemperatur bis >42 C Rigor der Muskulatur Triggersubstanzen Succinylcholin (sofort) Inhalationsanästhetika (verzögert) Lokalanästhetika Maligne Hyperthermie Therapie sofortiger Narkoseabbruch reine O 2 -Beatmung Dantrolen als Kausaltherapie Kühlung mit kaltem Wasser oder Eiskies Furosemid drohenden Nierenversagens infolge Myoglobinurie Azidosebekämpfung

13 Der Anästhesiearbeitsplatz Narkoseapparat apparative Hilfsmittel Überwachung Vitalfunktionen Gerätschaft spez. Interventionen Dokumentation Narkosesysteme offenes Narkosesystem atmosphär. Luft ist Vehikel des Inhalationsnarkotikums halboffenes Narkosesystem Narkosegasreservoir mit oder ohne Nichtrückatmungsventil Inspiration erfolgt nur aus dem Reservoir Exspiration in die freie Atmosphäre halbgeschlossenes Narkosesystem Kreissystem mit Rückatmung eines Teiles der Exspirationsluft überschüss., mit Exspirationsluft vermischte Narkosegas entweicht über ein Abgasventil geschlossenes Narkosesystem Kreissystem mit Rückatmung der gesamten Exspirationsluft nach Absorption von CO 2 - quantitativer Ersatz des verbrauchten O 2 u. Narkotikums Atemwegsmanagement Spontanatmung Beatmungsmaske Larynxmaske Intubation oro- und nasotracheal Spezialtuben Carlens, White- und Robertshaw Combitubus

14 Intubationskontrolle sichere Zeichen CO 2 -Nachweis direkte Inspektion des Tubusverlaufs bronchoskopisch unsichere Zeichen Thoraxexkursion Beschlagen der Tubusinnenwand auskultatorisch pulsoxymetrische Sättigung Tubus-Lagekontrolle Tubusspitze Carina Intubation mögliche Komplikationen Zahnschäden Stimmbandverletzungen HWS-Verletzungen Blutungen Reflexstimulation (Intubation ist ein starker Schmerzreiz) Fehlintubation (Ösophagus oder rechter Hauptbronchus) Aspiration Schluckbeschwerden

15 Entlassungskriterien für den Aufwachraum wacher, orientierter Patient (oder Rückkehr zum Normalzustand) keine oder nur minimale Schmerzen keine akute Blutung stabile Vitalparameter (ohne medikamentöse Intervention) keine oder nur minimale Übelkeit, kein Erbrechen Sauerstoffsättigung über 94 % unter Raumluft (oder Rückkehr zum Ausgangswert) ausreichende motorische Funktion Aufklärungs- und Anamnesebogen Anästhesieprotokoll Allg. Infromationen Anamnest. Angaben Individuelle Aufklärung Prämedikation Anästhesieprot. Nachsorge Einwilligung Narkoseüberwachung Beatmungsgerät Überwachungsgerät

16 Online-Dokumentation Bewährtes