Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

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1 Absender: Herr/Frau Nur von der Behörde auszufüllen Az.: Eingang/aufgenommen am: Antragstellung für die Zeit ab: Jobcenter Beistand Vorleistungen Stadtverwaltung Koblenz Amt für Jugend, Familie, Senioren und Soziales -Unterhaltsvorschusskasse- Postfach Koblenz Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Erst-/Neuantrag Weitergewährungsantrag 1. Angaben zu dem Kind, für das die Leistung beantragt wird Nachname Vorname _ Geburtsdatum Geburtsort Anschrift Nationalität a) Frauenhausaufenthalt ja, seit, vorheriger Hauptwohnsitz: Falls der vorherige Hauptwohnsitz in Koblenz war: Sind Sie damit einverstanden, dass der Kindesvater von der hiesigen Stelle angeschrieben wird? ja b) Falls Sie oder Ihr Kind nicht die deutsche Staatsangehörigkeit besitzen: Wurde für Sie oder Ihr Kind eine Aufenthalts- oder Niederlassungserlaubnis erteilt? ja, bis EU-Bürger (bitte vorlegen) c) Gesetzlicher Vertreter des Kindes (Sorgerecht): Mutter Vater Eltern

2 d) Wurde Ihr Kind in der Ehe geboren? ja Falls Ihr Kind nicht ehelich ist: Vaterschaft wurde anerkannt oder festgestellt (bitte Urkunde/Urteil/Beschluss beifügen, sofern der Kindesvater nicht bereits auf der Geburtsurkunde des Kindes vermerkt ist) Beistandschaft wurde zur Feststellung der Vaterschaft eingerichtet; Sachbearbeiter: Folgender Rechtsanwalt wurde zur Feststellung der Vaterschaft beauftragt: Vaterschaft ist derzeit nicht zu klären wegen Auslandsaufenthalt des Vaters; Aufenthaltsort (bitte so genau wie möglich angeben): Inhaftierung des Vaters; Haftzeit: JVA: unbekannten Aufenthalts; letzter bekannter Aufenthaltsort: sonstiger Grund: Vaterschaft ist nicht zu klären (bitte zwingend den zusätzlichen Vordruck Vaterschaft ist nicht zu klären ausfüllen) e) Wird für Ihr Kind Kindergeld gezahlt?, weil Kindergeld wurde beantragt ja und zwar in Höhe von Euro monatlich. Das Kindergeld erhält/wurde beantragt von Mutter Vater f) Werden für Ihr Kind Jugendhilfemaßnahmen nach den Bestimmungen des SGB VIII gewährt (z.b. vollstationäre Heimpflege, Erziehungshilfe, Inobhutnahme)? ja und zwar Ansprechpartner: (bitte Nachweis vorlegen) g) Das Kind lebt bei seiner Mutter bei seinem Vater in einem Heim / in einer Pflegefamilie h) Das Kind wird vom anderen Elternteil an Tag(en) pro Woche jeweils in der Zeit von bis betreut. i) Die hauptsächliche Verantwortung für das Kind (z.b. Erziehung, Arztbesuche) trägt die Mutter der Vater beide zu gleichen Teilen Erläuterungen:

3 2. Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind lebt Nachname Vorname _ Ggf. Geburtsname Geburtsdatum / -ort Anschrift Nationalität Telefon a) Familienstand ledig verheiratet oder in eingetragener gleichgeschlechtlicher Lebenspartnerschaft lebend seit geschieden seit vom anderen Elternteil nicht vom anderen Elternteil verwitwet seit Halbwaisenrente für Ihr Kind wurde beantragt wird gezahlt (bitte Nachweis vorlegen) verheiratet, aber getrennt lebend seit infolge eines Ehezerwürfnisses da Ehegatte mindestens für sechs Monate in einer Anstalt lebt; bitte Anstalt und Zeitraum angeben: (bitte Nachweis vorlegen) aus beruflichen oder ausländerrechtlichen Gründen; bitte erläutern: Name und Anschrift des Ehegatten, falls nicht anderer Elternteil: b) Führen Sie und der andere Elternteil trotz getrennter Wohnsitze eine Beziehung? ja c) Beziehen Sie Sozialleistungen?, meinen Lebensunterhalt bestreite ich wie folgt: ja, nach SGB II ( Hartz IV ); Sachbearbeiter, Az.: ja, nach SGB XII, Sachbearbeiter, Az.: d) Hat das Kind schon einmal Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz erhalten, bzw. wurden diese schon einmal beantragt? ja, von folgender Stelle: für folgenden Zeitraum:

4 e) Haben Sie weitere Kinder? ja, und zwar (bitte Name/n, Geburtsdatum und Wohnort angeben) Falls ja, wird für diese/s Kind/er ebenfalls Unterhaltsvorschuss beantragt?, weil ja (für jedes Kind ist ein separates Antragsformular auszufüllen) f) Ihre Bankverbindung Name des Kontoinhabers: Kreditinstitut: IBAN: BIC: Kontonummer: Bankleitzahl: g) Erklären Sie sich damit einverstanden, dass dem anderen Elternteil bei regelmäßigen Zahlungen Ihre Bankverbindung mitgeteilt wird, damit er ggf. Unterhaltszahlungen direkt an Sie erbringen kann und Unterhaltsvorschussleistungen eingestellt werden können? ja (Information: Der Unterhaltsvorschuss wird maximal für 72 Monate bzw. maximal bis zum 12. Lebensjahr gewährt. Sollte der Vater Ihres Kindes zukünftig regelmäßig die laufenden Unterhaltsvorschussleistungen in voller Höhe erstatten, könnten Leistungen nach dem UVG eingestellt und der Vater Ihres Kindes aufgefordert werden, die Unterhaltszahlungen mindestens in Höhe der Unterhaltsvorschussleistungen direkt an Sie zu erbringen. Somit bliebe der Anspruch auf Unterhaltsvorschuss erhalten, falls der Vater Ihres Kindes den Unterhalt später nicht mehr zahlen könnte.) 3. Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt Nachname Vorname _ Ggf. Geburtsname Geburtsdatum / -ort Anschrift Nationalität Familienstand Telefon a) Der andere Elternteil hat folgenden Schulabschluss: und folgende/s Ausbildung/Studium erfolgreich absolviert: b) Der andere Elternteil erzielt derzeit Einkünfte in Höhe von monatlich Euro netto durch: Arbeitsverhältnis bei Firma: Anschrift: wöchentliche Arbeitszeit: Stunden Selbstständig als: Krankengeld bei folgender Krankenkasse: _ Arbeitslosengeld von der Agentur für Arbeit vom Jobcenter andere Einkünfte (z.b. Sozialgeld nach SGB XII, Rente, Mieteinnahmen):

5 4. Unterhalt a) Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhalt (auch Vorauszahlungen sind anzugeben)?, noch nie, letzte Zahlung am in Höhe von ja, in Höhe von monatlich Euro seit ; letzter Zahlungseingang: b) Zahlt der andere Elternteil zur Zeit alleine für gemeinsam aufgenommene Kredite (z.b. für ein Auto, Wohneigentum)? ja, und zwar: (bitte genau angeben; wer hat den Nutzen?) c) Leistet der andere Elternteil für Sie und das Kind besondere Beträge (z.b. Miete, Kindergartenbeiträge)? ja, und zwar: (bitte genau angeben) d) Hat der andere Elternteil weitere Kinder? ja, und zwar (bitte Name/n, Geburtsdatum und Wohnort angeben) Falls ja, zahlt er für diese/s Kind/er Unterhalt? ja, und zwar in Höhe von monatlich Euro e) Wann und in welcher Weise haben Sie sich um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht? Bisher noch gar nicht, weil (Art und Weise, Ergebnis?) f) Haben Sie zur Unterhaltsrealisierung eine Beistandschaft einrichten lassen, bzw. einen Rechtsanwalt beauftragt? ja, und zwar: (bitte geben Sie an, wer für Sie tätig und wie der Sachstand ist) g) Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch ein Gerichtsurteil, einen Gerichtsbeschluss, einen gerichtlichen Vergleich oder durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung (z.b. Unterhaltsurkunde, eigene Vereinbarung) zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet? ja, durch (bitte vorlegen)

6 Anlage/n zu diesem Antrag: ist beigefügt wird nachgereicht - Geburtsurkunde des Kindes (zwingend erforderlich) - Vaterschaftsanerkennung - Personalausweis bzw. Aufenthaltsberechtigung der Antragstellerin / des Antragstellers (zwingend erforderlich) - Meldebescheinigung - Unterhaltsverpflichtung (z.b. Gerichtsurteil, -beschluss, gerichtlicher Vergleich, Jugendamtsurkunde) - Bescheid über Bezug von ALG II / Sozialgeld - Haftbescheinigung des anderen Elternteils bzw. Ehegatten - anwaltlicher Schriftverkehr Erklärung der Antragstellerin / des Antragstellers Auf Unterhaltsforderungen für mein Kind habe ich nicht verzichtet. Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz von Bedeutung sind. Eine Verletzung dieser Pflichten kann als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldbuße bis zu 1.000,00 Euro geahndet und unter Umständen auch strafrechtlich gemäß 263 StGB (Betrug) verfolgt werden. Ich wurde darüber belehrt, dass ich die durch falsche oder unvollständige Angaben erhaltenen Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz zurückzuzahlen habe. Das Merkblatt zum Unterhaltsvorschussgesetz über die Mitteilungspflichten habe ich erhalten. Mir ist bewusst, dass ich dessen Inhalte zu beachten habe. Für die Gewährung der Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz werden Name, Anschrift und Geburtstag des Kindes und des Antragstellers auf Datenträger gespeichert. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stellen, die sie zur Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigt. Ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Raum für weitere Erklärungen der Antragstellerin / des Antragstellers (falls notwendig) Koblenz, Ort, Datum Unterschrift

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