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1 1. Persönliche Angaben. Kontaktperson : Name, Vorname: Geburtsdatum: Straße/ Hausnummer: PLZ und Ort: Postfach: Telefonnummer (Haus): Telefonnummer(Mobil): Telefonnummer (Arbeit): Art Verwandtschaft mit der zu betreuende Person: Zu betreuende Person Name, Vorname: Geburtsdatum: Straße/ Hausnummer: PLZ und Ort: Postfach: Telefonnummer (Haus): Telefonnummer(Mobil): Gewicht: Größe: Wohnt die zu betreuende Person alleine?...

2 2. Gesundheitsbild JA/NEIN Diagnosen: - altersbedingte Gehschwäche - Asthma - beginnende Demenz - Diabetes - Schlaganfall - Demenz - Diabetes insulinpfl. - Herzrhythmusstörung - Osteoporose - Alzheimer - Allergien (auch welche) - Herzinsuffizienz - Rheuma - Parkinson - chronische Durchfälle - Hypertonie - Stoma -Dekubitus -Depression -Tumor Herzinfarkt -Inkontinenz - multiple Sklerose sonstige: Pflegestufe?? (JA/NEIN Wenn JA, welche. Beantragt? (welche)

3 Pflegedienst: Versorgung durch Pflegedienst: ja / nein Wie oft täglich: Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst: Probleme in der Kommunikation: (Bitte Zutreffendes unterstreichen!) a. Sprache: keine / mäßige / massive Probleme b. Hörvermögen: keine / mäßige / massive Probleme c. Sehkraft: keine / mäßige / massive Probleme Hilfsmittel: Hörgerät: ja / nein Brille: ja / nein Bewegung: JA / NEIN Selbständig : mit Unterstützung : überwiegend im Rollstuhl : bettlägerig : Hilfsmittel: Treppensteigen (Bitte Zutreffendes unterstreichen!) : Selbständig / mit Unterstützung / nicht möglich Hilfsmittel: Transfer Bett / Rollstuhl (Bitte Zutreffendes unterstreichen!) : Selbständig / hilft mit / komplett hilfsbedürftig / bettlägerig / kein Transfer Hilfsmittel (Bitte Zutreffendes unterstreichen!): Pflegebett / Lift / Dekubitusmatratze / Rollstuhl / Rollator / sonstige:

4 Körperpflege: selbständig teilweise selbständig unter Anleitung komplette Unterstützung Baden / Duschen Mundpflege / Zahnpflege Oberkörper Gesäß / Beine Intimpflege Haare kämmen / waschen Rasieren Handpflege Fußpflege Urinkontrolle: JA/NEIN 1) kontinent 2) teilweise inkontinent (z.b.nachts) 3) inkntinent Hilfsmittel : ja/nein -Windeln - Vorlagen - Urinflasche -Katheter -suprapubischer Katheter

5 Stuhlkontrolle: 1) kontinent 2) teilweise inkontinent (z.b.nachts) 3) inkntinent Hilfsmittel : Bitte Zutreffendes unterstreichen! An- / Auskleiden: selbständig / braucht Hilfe / komplett hilfsbedürftig Essen / Trinken: selbständig / braucht Hilfe z. B. beim Schneiden / komplett hilfsbedürftig Kau- u. Schluckstörungen: Keine / Störungen /PEG Sonde / Nahrungskarenz / Trinkkarenz Diät: Keine / wenn ja, welche: Ein- / Durchschlafen: keine Probleme / sporadische Störungen / Schlaf-wach- Rhythmus gestört Wie oft steht der Patient jede Nacht auf: 1 Mal / 2-3 Mal / mehr als 3 Mal Bekommt Schlafmittel: ja / nein Aktuelle Therapien: keine / Krankengymnastik / Logopädie / sonstige: Tagesablauf : Morgens : Wecken um. / Ausschlaffen lassen. Baden / Duschen (mal pro Woche).. Vormitags :...

6 Mitags :. Nachmitags :.. Nachts. Wie ist die zu betreuende Person von Wesen und Charakter? Welche Hobbys?(kurze Beschreibung)..... Rahmenbedingungen und Anforderungen an das Personal : 1) Rahmenbedingungen: Bitte Zutreffendes unterstreichen! 1. Lage : Großstadt central / Großstadt abgelegen / Kleinstadt / Dorf / ländlich 2. Wohnsituation: Einfamilienhaus / Mehrfamilienhaus / Wohnung / sonstige 3. Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß): ca. 10 min. / ca. 20 min. / ca 40 min. / 1Stunde / länger als 1 Stunde

7 4. Ausstattung des Zimmers für den / die Mitarbeiter / -in: eigenes Bad / Bett / Tisch / Schrank / Radio / TV 5. Möglichkeit nutzung des Telefons JA /NEIN Bemerkungen :.. 2) Anforderungen an das Personal. (ja /nein / egal ) Geschlecht : a) Frau b) Mann Alter a) b) c) d) über 50 Sprachkenntnisse: Bitte Zutreffendes unterstreichen! sehr gut / gut / ausreichend / befriedigend / schwach Führerschein: ja, mit Fahrpraxis /nein 3) Arbeitspensum und Freizeitregelung : Bitte Zutreffendes unterstreichen! Einsatzzeit: 8 Stunden Täglich / 10 Stunden Täglich Nachteinsätze: Nein / ab und zu / häufig / jede Nacht Freizeit : 1-1½ Tag pro Woche / 3Stunden Täglich / Dauer des Einsatz : 2-3 Monate / 3-4 Monate / 4-6 Monate

8 4) Zusätzliche Voraussetzungen Antworten Sie mit immer / ab und zu / nein a) Haustiere keine / wenn ja welche.. sollen die Tiere mitversorgt werden? b) Einkäufe c) Kochen d) Essenvorbereitung e) Waschen f) Bügeln g) Begleitung zum Arztbesuche Welche weitere Hilfe benötigt der Patient im Haushalt Sonstiges:..

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