Aus der Plastisch- und Handchirurgischen Klinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. med.

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1 Aus der Plastisch- und Handchirurgischen Klinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. med. Raymund Horch Operative Versorgung traumatischer Fingerverletzungen - Vergleich von Nah- und Fernlappenplastiken Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktor-Würde der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg vorgelegt von Volker Krutsch aus Nürnberg

2 Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Dekan: Referent: Korreferent: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler PD Dr. J. Beier PD Dr. M. Brem Tag der mündlichen Prüfung:

3 Gewidmet meinem Bruder Dr. med. Werner Krutsch und meinen Eltern Anneliese und Prof. Dr. Dr. h.c. Hans Werner Krutsch

4 1 Zusammenfassung Einleitung Methodik Ergebnisse Schlussfolgerung 3 2 Summary 4 3 Einleitung Defektverletzung Operationstechniken bei Handverletzungen und deren 7 Indikationen Lappenplastiken bei Endgliedteilamputationen Nahlappenplastik VY-Lappenplastik bei Langfingerverletzungen Fernlappenplastik Thenar-Lappenplastik Lappenplastiken bei dorsalen Fingerdefekten und 9 Mittel- und Grundglieddefekten Nahlappenplastik Dorsale Translations-Lappenplastik nach Hueston Dorsale Verschieberotations-Lappenplastik Schwenk-Lappenplastik Fernlappenplastik Cross-Finger-Lappenplastik Zielsetzung der Studie 13

5 4 Material und Methoden Patientenauswahl Untersuchungsmethoden DASH-Score Visuelle Analogskala Buck-Gramcko-Score Kraftmessung Fingerkuppen-Hohlhand-Abstand Fingernagel-Tisch-Abstand Sensibilität Statistische Auswertung 20 5 Ergebnisse Basisdaten des Patientenkollektivs Alter und Geschlecht der Patienten Lokalisation und Art der Verletzung Arbeitsunfähigkeit Untersuchungsergebnisse DASH-Score Ergebnisse der visuellen Analogskala Ergebnisse der Kraftmessungen Grobgriff Spitzgriff Schlüsselgriff Bewegungsumfang Fingerkuppen-Hohlhand-Abstand Fingernagel-Tisch-Abstand Buck-Gramcko-Score 39

6 5.2.6 Sensibilität Statische Zwei-Punkt-Diskriminierung Spitz-Stumpf-Diskriminierung Kälteintoleranz 46 6 Diskussion Operative Versorgung der Endglieddefekte Postoperative Arbeitsunfähigkeit Objektive Messverfahren Kraft-Messverfahren Beweglichkeit der Finger Sensibilität und Kälteintoleranz Subjektive Messverfahren Operative Versorgung dorsaler Fingerdefekte und 57 Mittel- und Grundglieddefekte Postoperative Arbeitsunfähigkeit Objektive Messverfahren Kraft-Messverfahren Beweglichkeit der Finger Sensibilität und Kälteintoleranz Subjektive Messverfahren Schlussfolgerung 64 7 Literaturverzeichnis 67 8 Abkürzungsverzeichnis 73 9 Danksagung Lebenslauf 75

7 1 1 Zusammenfassung 1.1 Einleitung Verletzungen der Hand und besonders der Finger gehören zu den häufigsten Unfällen sowohl im beruflichen wie auch privaten Alltag. Zu diesen Verletzungen gehören neben den Handverletzungen, die nur die oberflächliche Hautschicht der Finger betreffen und am häufigsten vorkommen, auch Fingerverletzungen die tiefe Hautschichten betreffen. Im Fall von allschichtigen Hautweichteilverletzungen, bei denen tieferliegende Strukturen wie Sehnen oder Knochen exponiert sind, ist die Defektdeckung durch sogenannte Lappenplastiken erforderlich. Bisherige Studien sehen für die Versorgung von Hautweichteildefekten an den Fingern sowohl Nahlappenplastiken als auch Fernlappenplastiken vor. 1.2 Methodik In dieser Studie wurden erstmalig Patientengruppen gegenübergestellt, die bei gleichen Verletzungsmustern an End-, Mittel- und Grundgliedern der Finger entweder mit einer Nah- oder einer Fernlappenplastik operativ versorgt wurden. Postoperativ wurden die Ergebnisse durch objektive und subjektive Messmethoden bewertet und gegenübergestellt. Zu den objektiven Messmethoden dieser Studie gehören Kraftmessungen der Finger, Messungen der Fingerbeweglichkeit sowie Messungen der postoperativen Sensibilität. Die subjektiven Bewertungen des postoperativen Ergebnisses durch die Patienten werden durch die visuelle Analogskala und den DASH-Score objektiviert. Außerdem wird die Dauer der Arbeitsunfähigkeit evaluiert. Defektverletzungen oder Teilamputation des Fingerendglieds wurden sowohl durch Nah- als auch durch Fernlappenplastiken operativ versorgt. Zu den Nahlappenplastiken gehört die VY-Lappenplastik. Als Fernlappenplastiken wurde für diese Defektverletzungen die Thenar-Lappenplastik durchgeführt. Die operative Versorgung der dorsalen Fingerdefekte wurde durch die Nahlappenplastiken Hueston-Lappenplastik, Verschiebe-Rotations- Lappenplastik und Schwenklappenplastik durchgeführt. Diesen Operationsverfahren zur plastischen Deckung der Mittel- und

8 2 Grundglieddefekte wurde die Fernlappenplastik mittels Cross-Finger- Lappenplastik gegenüber gestellt. 1.3 Ergebnisse Von ursprünglichen 81 Patienten konnten nach Registrierung aller Ein- und Ausschlusskriterien insgesamt 31 Patienten postoperativ untersucht werden. Bei den Verletzungen im Bereich des Fingerendglieds (n=14) zeigten sich Vorteile mit teilweise signifikanten Unterschieden in den objektiven postoperativen Ergebnissen nach Nahlappenplastiken in den Kriterien geringere Arbeitsunfähigkeit, bessere Beweglichkeit, höhere Kraft in den Fingern und besser erhaltene Sensibilität gegenüber den Fernlappenplastiken. Auch die subjektive Bewertung des Operationsergebnisses der Patienten durch die VAS zeigte Hinweise darauf, dass die Nahlappenplastiken den Fernlappenplastiken von den Patienten vorgezogen werden. Der subjektive DASH-Score zeigte sogar signifikante Unterschiede zu Gunsten der Nahlappenplastiken, jedoch wurde das subjektive Gefühl in den Fingern nach Nahlappenplastik im Vergleich zur Fernlappenplastik als unterlegen angesehen. Bei dorsalen Fingerdefekten und Haut-Weichteildefekten an Mittel- und Grundglied (n=17) zeigten die Unterschiede in den postoperativen Ergebnissen, dass die objektiven postoperativen Messparameter Kraft und Beweglichkeit der Finger nach den Fernlappenplastiken Vorteile gegenüber den Nahlappenplastiken zeigten, die teilweise sogar statistisch signifikant waren. Allerdings besteht eine geringgradig schlechtere Sensibilität in Bezug auf die statische 2-Punkt-Diskriminierung auf Seiten der Fernlappenplastik. Es besteht jedoch auch eine geringere Inzidenz der für den Patienten unangenehmen Kälteintoleranzstörungen. Die subjektiven Ergebnisse der Patientenzufriedenheit zeigten insbesondere bei der Qualität des Gefühls nach der Operation und der Alltagstauglichkeit eine Überlegenheit der Fernlappenplastiken gegenüber der Nahlappenplastiken, einhergehend mit einem signifikant überlegenen DASH-Score. Die Arbeitsunfähigkeit nach Operation mit Fernlappenplastiken zeigte eine längere postoperative Ruhigstellungs- und Ruhephase auf Seiten der Fernlappenplastik.

9 3 1.4 Schlussfolgerung Basierend auf den Ergebnissen dieser Studie können folgende Empfehlungen gegeben werden: Dass Nah- und Fernlappenplastiken zur plastischen Deckung von nahezu allen Fingerdefektverletzungen mit Erfolg angewendet werden können, zeigt diese Studie mit den durchwegs guten postoperativen Ergebnissen nach beiden OP-Techniken. Diese Studie gibt deutliche Hinweise darauf, dass bei entsprechender Indikation Endglieddefektverletzungen bevorzugt durch Nahlappenplastiken behandelt werden können und Mittel- und Grundglieddefekte eher durch Fernlappenplastiken. Weitere prospektive kontrollierte Studien mit größeren Patientenzahlen sind zur endgültigen Beantwortung dieser Fragestellung notwendig.

10 4 2 Summary Injuries of the hand, especially of the fingers are one of the most common accidents at work or at leisure times. In this article we present the different ways of reconstructing a traumatized fingertip, dorsal finger defects and defects at the volar site of the finger, including the joints. We used objective and subjective measurements to find out which way of reconstructing the traumatized finger is the best to achieve satisfying sensibility, cosmetic outcome and suitability during daily use. At the fingertip defects (n=14) we used in 6 cases local neurovascular flaps (VY-flap Venkataswami-Subramian) and in 8 cases distant flaps (Thenarflap). The local flaps in comparison to the distant flaps of the fingertip show better results in a shorter inability of work, a better mobility of the joints, higher grip strength and superior sensibility. The subjective review of the patients reveal a higher DASH-Score and better assessment in visual analog scale for the local flaps. Furthermore we compared in 6 cases local flaps after dorsal finger defects and in 11 cases distant flaps (cross-finger flaps) after injuries of the volar and dorsal finger, including the joints. Grip strength and mobility of the joints were better in distant flaps in comparison to local flaps. The sensibility shows better results at the local flaps. The inability of work after distant flaps is a result of the immobilization after reconstruction with cross-finger flaps. The DASH-Score shows higher satisfaction in sensibility, better suitability for daily use after reconstruction with distant flaps.

11 5 3 Einleitung Verletzungen der Hand und besonders der Finger gehören zu den häufigsten Unfällen sowohl während der Berufstätigkeit als auch im privaten Bereich. Nach den Statistiken der gewerblichen Berufsgenossenschaften betreffen 40% der Arbeitsunfälle die Hand, die damit die am häufigsten betroffene Körperregion darstellt. Zunehmend findet man Handverletzungen aber auch im Freizeitbereich, wobei vor allem Heimwerker betroffen sind (Angermann und Lohmann 1995, Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2007). Diese Verletzungen können unterschiedliche Schwere- und Tiefegrade erreichen und damit ein dem Verletzungsmuster angepasstes Therapieschema nach sich ziehen (Pillukat und Prommersberger 2010). Haut- und Weichteildefekte können durch die wissenschaftlichen Erkenntnisse der modernen plastischen Chirurgie in unterschiedlicher Weise therapeutisch versorgt werden. Sollte eine konservative Versorgung der Hautdefekte aufgrund der Größe und Tiefe nicht möglich sein, kann zum einen eine operative Versorgung des Defekts erfolgen, zum anderen das Einbringen von Stammzellen in den Haut- und Weichteildefekt. Letzteres bereitet heutzutage noch nicht die Möglichkeit in der klinischen Praxis die operative Hauttransplantation zu ersetzen. In Zukunft wird aber weltweit weitere Zellkulturforschung in der plastischen Chirurgie betrieben, damit das Tissue Engineering eine gute Alternative zu konventionellen chirurgischen Techniken wird (Horch 2009, Beier et al 2010). Bei der operativen Versorgung von Defektverletzungen gilt aktuell die Technik der Lappenplastiken als Goldstandard. Hier erfolgt eine grundsätzliche Unterscheidung zwischen Nah- von Fernlappenplastiken (Fassler 1996). Die Nahlappenplastiken werden aus der dem Defekt direkt angrenzenden Hautbereich entnommen und in den Defekt verlagert, sodass die Vaskularisation und Nervenversorgung über eine permanente Gewebsbrücke erhalten bleibt. Die Fernlappenplastiken werden aus einem Bereich entnommen, der dem Defekt nicht direkt angrenzt. Dieser wird aus der Hand entnommen und in den Defekt verlagert, wobei aber die Lappenplastik solange am Gefäß-Nerven-Stiel belassen wird bis eine Neovaskularisierung

12 6 aus dem Empfängergebiet stattgefunden hat. Danach wird der Lappenstiel durchtrennt (Quell et al 1995, Wilhelm et al 1997). Da jede Operationstechnik ihre eigenen Komplikationen bzw. unterschiedlichen Einschränkungen in der postoperativen Phase nach sich ziehen kann, müssen diese Aspekte in der präoperativen Planung der Versorgung von Defektverletzungen am Finger mit einbezogen werden (Meyer-Marcotty et al 2007). Diese Arbeit greift die unterschiedlichen Defektverletzungen an Langfinger und Daumen auf und stellt die unterschiedlichen Indikationen zu den bekannten Operationstechniken dar. 3.1 Defektverletzung Je nach Unfallhergang und Schwere der Verletzung kann es zu unterschiedlichen Defektverletzungen an Hand und Finger kommen. Insbesondere die exponierten Strukturen sind am häufigsten gefährdet. Entscheidend sind die unterschiedlichen Tiefegrade der Verletzungen. Einerseits können nur die Haut oder das Unterhautgewebe, andererseits auch tiefere Strukturen wie Knochen, Beuge- und Strecksehnen oder Leitungsbahnen verletzt sein (Pillukat und Prommersberger 2010). Die Behandlung von komplexen Verletzungen der Hand hat als Ziel, das bestmögliche Ergebnis bei der Wiederherstellung der Funktion und der schnellen Rehabilitation im sozialen Leben ebenso wie auch im Arbeitsleben zu gewährleisten. Das Ergebnis der Behandlung ist hierbei auch abhängig vom Alter der Patienten, der Strategie des operativen Vorgehens und natürlich auch der korrekt durchgeführten Erstversorgung am Einsatzort. Fehler in dieser Phase können nur schwer wieder korrigiert werden, so gut auch die Operationstechniken vom Chirurgen beherrscht werden (Friedel und Schmidt 1997). Kommt es zu einer Defektverletzung, ist der Verlauf des Fingerdefekts entscheidend. Eine Defektverletzung kann transversal oder tangential, sowie schräg nach palmar oder dorsal verlaufen. Als Maximalform der

13 7 Defektverletzung können Teil- oder Komplettamputationen auftreten (Wilhelm et al 1997). An Daumen und Langfingern können nach Foucher (1989) 4 Amputationshöhen unterschieden werden, die im Folgenden Zone 1 bis 4 bezeichnet werden. Entscheidend für die Höhe der Endgliedamputation ist der palmare Defektrand, bei schräg verlaufenden Defekten ist es der proximale Schnittrand. Weiterhin besteht bei Endgliedamputationen immer ein palmarer Pulpa-Weichteil-Defekt und dorsaler Nageldefekt. Ein weiteres wichtiges Kriterium ist die genaue Lokalisation des Defektes. So muss eine Verletzung am Daumen anders bewertet und auch anders behandelt werden als an einem Langfinger, wobei bei diesen auch nicht vom Zeigefinger bis zum kleinen Finger identisch behandelt wird. Auch ob der Defekt sich auf der palmaren oder dorsalen Seite der Hand befindet, verlangt ein der Lokalisation entsprechendes Behandlungsmuster, insbesondere bei der Wahl einer adäquaten Operationstechnik (Meyer-Marcotty et al 2007). 3.2 Operationstechniken bei Handverletzungen und deren Indikationen Lappenplastiken bei Endgliedteilamputationen Bei der Indikationsstellung der verschiedenen Operationstechniken muss sich der behandelnde Arzt an den verschiedenen Verletzungsmustern orientieren Nahlappenplastik Bei den Nahlappenplastiken gibt es unterschiedlichste Operationstechniken. (Meyer-Marcotty et al 2007). In unserer Arbeit wurde die Versorgung der Langfingerverletzungen durch eine VY-Lappenplastik durchgeführt VY-Lappenplastik bei Langfingerverletzungen Bei der palmaren VY-Lappenplastik handelt es sich um eine neurovaskuläre Dehnungs-Lappenplastik an Langfingern und Daumen. Der palmare V-

14 8 förmige Dreiecklappen wird am Pulpagewebe einschließlich der distalen Ausläufer beider Gefäßnervenbündel des Fingers gestielt, nach distal mobilisiert und Y-förmig über dem Fingerkuppendefekt vernäht. Diese Operation ist indiziert bei geraden horizontalen oder nach dorsal schrägen palmaren Endgliedteilamputationen in Zone 1 und 2 (Venkataswami und Subramanian 1980, Wilhelm et al 1997). Abb. 1. Operationsprinzip VY-Lappenplastik (aus Wilhelm et al 1997) Fernlappenplastik Bei der Versorgung von Langfingerverletzungen im Endgliedbereich wurde in dieser Arbeit die Thenar-Lappenplastik als Form einer Fernlappenplastik dargestellt Thenar-Lappenplastik Der Hautlappen im Bereich des Thenars wird bei dieser Lappenplastik proximal oder distal gestielt, so dass die verletzte Fingerkuppe den Lappen bei Beugung spannungsfrei erreichen kann und eingenäht wird. Für den Hebedefekt wird ein freies Hauttransplantat benötigt. Die Hand muss bis zur Lappenstieldurchtrennung für ca.14 Tage immobilisiert werden. Indikationen für die Thenar-Lappenplastik sind Fingerkuppen- und Endglieddefekte an Zeige-, Mittel- und Ringfinger mit ausgedehnten Pulpaverlusten, bzw.

15 9 freiliegender Endphalanx bei vor allem schräg oder tangential verlaufenden palmaren Defekten (Gatewood 1926, Flatt 1957, Wilhelm et al 1997). Abb. 2. Operationsprinzip Thenar-Lappenplastik (aus Wilhelm et al 1997) Lappenplastiken bei dorsalen Fingerdefekten und Mittel- und Grundglieddefekten Auch bei Verletzungen der dorsalen Fingerseite oder von Mittel- und Grundglied muss sich der Operateur zwischen Nah- und Fernlappenplastik entscheiden. Beide Arten der Defektdeckung haben unterschiedliche Indikationen und zeigen unterschiedliche Komplikationsmuster Nahlappenplastiken Bei der Versorgung von dorsalen Fingerdefekten mittels Nahlappenplastiken gibt es sehr viele verschiedene Operationstechniken. In dieser Arbeit werden 3 verschieden Formen der Nahlappenplastiken dargestellt.

16 Dorsale Translations-Lappenplastik nach Hueston Die Hueston-Lappenplastik ist eine dorsale unilateral neurovaskulär gestielte Translations-Lappenplastik mit einem nahezu rechteckigen Hautlappen. Der Defekt wird durch eine Translation im Sinne einer kombinierten, neurovaskulär gestielten Dehnungs- und Rotations-Lappenplastik verschlossen. Indikationen dieser Operationstechnik sind Weichteildefekte auf der dorsalen Seite des Fingers, distal des mittleren Grundphalanxdrittels bei Langfinger und Daumen (Hueston 1965, Wilhelm et al 1997). Abb. 3. Operationsprinzip Hueston-Lappenplastik (aus Wilhelm et al 1997) Dorsale Verschieberotations-Lappenplastik Die dorsale Verschieberotations-Lappenplastik ist eine dorsale, neurovaskulär gestielte Finger-Rotations-Lappenplastik. Bei dieser Operationstechnik wird ein Hautlappen aus dem Grundphalanxrücken eines Fingers durch eine Rotations- und Dehnungsbewegung in den Defekt geschwenkt. Hiermit können kleine Defekte sowohl auf der dorsalen Seite des Fingers im Bereich des PIP- Gelenks, als auch palmar im Bereich der Grundphalanx versorgt werden (Wilhelm et al 1997).

17 Schwenk-Lappenplastik Nach Planung dieses Hautlappens wird dieser präpariert, über den Defekt geschwenkt und eingenäht. Der Hebedefekt muss hier mit einem freien Hauttransplantat gedeckt werden. Schwenklappen finden Anwendung bei Substanzverlust der Originalhaut um freiliegende Knochen, Gelenke oder Sehnen, deren Gleitgewebe zerstört ist primär zu decken. Diese Methode ist an der kompletten Hand anwendbar (Wilhelm et al 1997) Fernlappenplastik Zur Versorgung von Mittel- und Grundglieddefekten wurde in dieser Arbeit als Fernlappenplastik die sogenannte Cross-Finger-Lappenplastik verwendet Cross-Finger-Lappenplastik Bei der Cross-Finger-Lappenplastik wird ein Haut-/ Unterhautlappen auf der dorsalen Seite von Mittel- oder Endphalanx des Spenderfingers mit der Lappenbasis zum verletzten Finger hin gelegen unter Belassung des Paratendineums präpariert. Hierbei kann die gesamte Rückseite des Fingers bis zum DIP-Gelenk als Spenderstelle dienen. Anschließend wird der Lappen um 180 gewendet und auf der verletzten palmaren Fi ngerseite eingenäht. Der Hebedefekt wird in der Regel mit einem Vollhauttransplantat gedeckt. Wichtig ist auch die Wahl des Spenderfingers, so dass für Mittel- und Ringfinger der benachbarte Finger mit der günstigsten Immobilisierungsposition gewählt wird, bei Zeige- und Kleinfinger nur die jeweils angrenzenden Finger. Nach ca Tagen kann der Lappenstiel in Lokalanästhesie durchtrennt werden. Indikationen für die dorsale Cross- Finger-Lappenplastik sind Hautdefekte auf der palmaren Seite der Langfinger, die mit lokalen Lappenplastiken nicht zu schließen sind (Cronin 1951, Tempest 1952, Kleinert et al 1974, Cohen und Cronin 1983, Wilhelm et al 1997).

18 12 Abb. 4. Operationsprinzip Cross-Finger Lappenplastik (aus Wilhelm et al 1997) Eine Variante der Cross-Finger-Lappenplastik ist die reverse oder dorsale Cross-Finger-Lappenplastik für dorsale Defekte. Hierbei wird ein subkutaner Lappen nach Desepithelisierung gehoben und um 180 auf die dorsale Seite des verletzen Nachbarfingers geschwenkt. Der Hebedefekt des Lappens wird mit der durch die Desepithelisierung gewonnenen Vollhaut, der Lappen selbst mit einem weiteren, zum Beispiel von der Innenseite des Oberarms entnommenen Vollhauttransplantat gedeckt. Diese Variante ist bei dorsalen Defekten der Grund- oder Mittelphalanx indiziert (Atasoy 1982, Wilhelm et al 1997).

19 13 Abb. 5. Operationsprinzip reverse Cross-Finger Lappenplastik (aus Wilhelm et al 1997) 3.3 Zielsetzungen der Studie Um herauszufinden, welche Verletzungsmuster durch die unterschiedlichen Operationstechniken am erfolgreichsten zu versorgen sind, verwendet diese Arbeit zur Verifizierung des Operationserfolges unterschiedliche Testparameter. Diese Testparameter umfassen neben klinischen Zufriedenheits-Scores, die das Ergebnis der Therapie aus der subjektiven Sicht des Patienten bewerten, auch funktionelle objektive Messmethoden, welche die Alltagstauglichkeit des Operationsergebnisses verdeutlichen sollen. Abhängig von den klinischen Testergebnissen soll diese Arbeit eine Empfehlung zur Verwendung der unterschiedlichen Operationstechniken bei den jeweiligen Verletzungsarten geben.

20 14 4 Material und Methoden 4.1 Patientenauswahl In dieser retrospektiven Studie wurden 81 Patienten von März 2003 bis März 2006 nach Berücksichtigung der Ein- und Ausschlusskriterien durch Nahund Fernlappenplastiken an Langfingern in der Klinik für Plastische und Handchirurgie der Universität Erlangen-Nürnberg von unterschiedlichen Operateuren operiert. Postoperativ wurden diese 81 Patienten kontaktiert und für eine Nachuntersuchung eingeladen. 31 Patienten haben sich bereit erklärt die Nachuntersuchung am Universitätsklinikum Erlangen-Nürnberg zum Zwecke einer wissenschaftlichen Dokumentation der Ergebnisse durchführen zu lassen. Die Zeitspanne zwischen Operation und Nachuntersuchung erstreckte sich von mindestens 3 Monaten bis maximal 23 Monate. Einschlusskriterien der Studie waren Personen jeden Alters und jeden Geschlechts, deren Hand- und Fingerverletzungen rein traumatischer Natur waren. Ausschlusskriterien waren polytraumatisierte Patienten und Patienten mit vorbestehenden Finger- und Handverletzungen. 4.2 Untersuchungsmethoden Zur Qualifizierung des Ergebnisses der unterschiedlichen Operationstechniken wurden verschiedene etablierte Nachuntersuchungsmethoden verwendet. Hierbei wurden sowohl subjektive als auch objektive Untersuchungsverfahren angewandt DASH-Score Der Disability of Arm, Shoulder, Hand (DASH)-Fragebogen ist eine standardisierte Methode zur Messung der Beeinträchtigung der oberen Extremität aus der Sicht des Patienten. Der Fragebogen beinhaltet 30 Fragen mit jeweils 5 Antwortmöglichkeiten (1, keine Schwierigkeiten bis 5, nicht möglich ), bei denen es sich um Tätigkeiten aus dem alltäglichen Leben handelt. Hierbei werden die Patienten über Einschränkungen ihrer Alltagstätigkeiten und über aktuelle Beschwerden abgefragt.

21 15 Die Summe der Antworten wird zum DASH-Score umgerechnet, wobei ein höherer Score mit einer erhöhten Beeinträchtigung einhergeht (Germann et al 1999, Jester et al 2005). Abbildung 7 zeigt den verwendeten DASH-Score.

22 Abb. 6. Fragebogen DASH-Score 16

23 Visuelle Analogskala Die visuelle Analogskala wird in Stufen von 0 bis 10 eingeteilt, wobei das Ergebnis bei 0 als schlechteste Stufe zu bewerten ist und bei 10 als die beste Stufe. Der Patient beurteilt auch hier das Ergebnis der Operation aus seiner subjektiven Sicht. In dieser Studie wurde die visuelle Analogskala zur Beurteilung des Operationsergebnisses bei folgenden Fragen herangezogen: Wie beurteilen Sie die Qualität der Hautbedeckung? Wie beurteilen Sie die Qualität des Gefühls im gedeckten Areal? Wie beurteilen Sie die Qualität der Alltagstauglichkeit Ihrer Hand? Wie zufrieden sind Sie mit dem Gesamtergebnis? Wie beurteilen Sie das kosmetische Ergebnis? Buck-Gramcko-Score Der Buck-Gramcko-Score wurde nach dem gleichnamigen Handchirurgen genannt, der sich mit dem postoperativen Qualitätsmanagement nach Handoperationen, speziell nach Sehnenverletzungen beschäftigte. Bei diesem Score handelt es sich um ein Messverfahren, mit dem sich der Bewegungsumfang von Langfinger und Daumen einheitlich und wiederholbar beurteilen lässt (Buck-Gramcko et al 1976, Buck-Gramcko und Fry 1991).

24 18 Abb. 7. Buck-Gramko Score Kraftmessung Die Durchführung von Alltagstätigkeiten oder auch Tätigkeiten im Berufsleben setzt ein bestimmtes Grundmaß an Kraft von Hand und Finger voraus. Zur Kraftmessung wurden zwei Messinstrumente verwendet. Zur Ermittlung der Grobgriffstärke wurde ein Martin-Vigorimeter verwendet. Abbildung 9 zeigt das verwendete Gerät.

25 19 Abb. 8. Martin-Vigorimeter Zur Ermittlung der Griffstärke der Hand beim Schlüsselgriff und Spitzgriff wurde ein Jamar-Dynamometer verwendet. In dieser Arbeit wurde ein Gerät in anderer Ausführung verwendet, das aber den gleichen Aufbau zeigte. Abb. 9. Jamar-Dynamometer Fingerkuppen-Hohlhand-Abstand Ein wichtiges Kriterium einer ausreichenden Funktionalität des Operationsergebnisses stellt die Beweglichkeit im Bereich der Finger dar. Hierbei wird in der Handchirurgie neben der Neutral-Null-Methode zur Testung der alltagstauglichen Beweglichkeit vor allem der für die Greiffunktion der Hand notwendige Faustschluss bewertet. Sollte es nicht zum endgradigen Faustschluss kommen, kann mit Hilfe des Fingerkuppen-Hohlhand-Abstands das Defizit der Flexion objektiviert werden. Diese Testung beurteilt die Fähigkeit der Flexion und schließlich den Faustschluss im

26 20 Metacarpophalangeal- (MCP), proximalen Interphalangeal- (PIP) und distalen Interphalangeal-Gelenk (DIP) Fingernagel-Tisch-Abstand Zur Ermittlung des Gesamtumfanges der Fingerbeweglichkeit muss neben dem Faustschluss der die Beugefähigkeit der Finger darstellt auch die Streckfähigkeit der Finger gemessen werden. Die Beweglichkeit und die Einschränkung der Extension der betroffenen Finger oder Nachbarfinger wurden mithilfe des Fingernagel-Tisch-Abstands gemessen. Bei diesem Messverfahren wird bei flach aufliegendem Handrücken auf einem Tisch der Abstand zwischen der Tischoberfläche und dem Fingernagel des zu untersuchenden Fingers gemessen Sensibilität Damit eine ausreichende Schutzfunktion der Hand und eine alltagstaugliche Feinmotorik gewährleistet werden kann, muss die durch das Trauma und Operation geschädigte Sensibilität quantifiziert und qualifiziert werden. In dieser Arbeit werden zur Ermittlung der Sensibilität an den Fingern drei unterschiedliche Untersuchungsparameter verwendet. Zum einen wurden die statische Zweipunktdiskriminierung und die Spitz-Stumpf-Diskriminierung am Patienten mit einem Disk-Aesthesiometer getestet, zum anderen wurde eine Kälteintoleranz abgefragt. 4.3 Statistische Auswertung Die Datensammlung und Datenarchivierung wurde in Microsoft Excel durchgeführt. Zusätzlich wurde Microsoft Excel auch zur statistischen Auswertung der Ergebnisse verwendet. Zur Objektivierung der Ergebnisse wurde der Zwei-Stichproben F-Test verwendet. Eine statistische Signifikanz wurde bei einem p < 0,05 erreicht.

27 21 5 Ergebnisse 5.1 Basisdaten des Patientenkollektivs Alter und Geschlecht der Patienten Unter den 31 nachuntersuchten Patienten waren 87 % männlich (n=27) und 13 % weiblich (n=4), das Alter reichte von 8 bis 68 Jahre (Mittelwert 42,8 Jahre). Unter den Patienten befanden sich 14 mit Endgliedamputationen. Davon wurden 6 durch eine Nahlappenplastik an den Langfingern (Durchschnittalter 40,2 Jahre) und 8 durch eine Fernlappenplastik an den Langfingern (Durchschnittsalter 40,75 Jahre) versorgt. 6 Patienten mit dorsalen Fingerdefekten wurden durch Nahlappenplastiken (Durchschnittsalter 45,5 Jahre) versorgt. 11 Patienten mit dorsalen Fingerdefekten wurden mit Fernlappenplastiken an Mittel- und Grundglied (Durchschnittsalter 39,25 Jahre) versorgt Lokalisation und Art der Verletzung Insgesamt waren unter den Patienten 87,1 % Rechtshänder (n=27) und 12,9% Linkshänder (n=4). Darunter war bei 51,6 % der Patienten (n=16) die dominante Hand verletzt. Fingerendgliedamputationen wurden bei 14 Patienten mit Nah- und Fernlappenplastik behandelt. Darunter waren 6 Patienten, die eine VY- Lappenplastik erhalten haben und 8 Patienten mit Thenar-Lappenplastik. Unter den 6 Patienten mit VY-Lappenplastik war bei 5 Patienten (91,7%) der Mittelfinger und bei 1 der Ringfinger betroffen. Die Ausdehnung der Verletzung erstreckte sich bei 4 Patienten auf Zone 2 des Endglieds (66,7%) bei 2 Patienten auf Zone 3. Bei 1 der 6 Patienten (16,7%) konnte eine Fraktur nachgewiesen werden. Unter den 8 Patienten, die mit einer Thenar-Lappenplastik versorgt wurden, waren von 6 Patienten der Mittelfinger (75%) und von 2 der Ringfinger (25%) betroffen. Die Ausdehnung der Verletzungen erstreckte sich bei einem Patient auf Zone 2 (12,5%), bei 3 Patienten auf Zone 3 (37,5%) und bei 4 Patienten auf Zone 4 (50%). Bei 5 Patienten (62,5%) konnte eine Fraktur nachgewiesen werden.

28 22 Es wurden weiterhin 6 Patienten mit Nahlappenplastiken bei dorsalen Fingerdefekten versorgt. Darunter waren zwei Patienten mit Verschieberotations-Lappenplastik (33,3%), ein Patient mit Schwenklappenplastik (16,7%) und 3 Patienten mit Hueston-Lappenplastik (50%). Bei 3 Patienten war nur der kleine Finger betroffen, bei 2 Patienten der Mittelfinger, bei 1 Patienten der Ringfinger. Bei 2 Patienten (33,3%) konnte hier eine Fraktur nachgewiesen werden. Unter den 11 Patienten, die Fingerdefekte an Mittel- und Grundglied erlitten hatten, wurden 9 (81,8%) mit einer Cross-Finger-Lappenplastik versorgt und 2 mit der reversen Cross-Finger-Lappenplastik. Bei 5 Patienten war der Mittelfinger, bei weiteren 3 Patienten nur der Ringfinger, bei 3 Patienten der kleine Finger betroffen. Bei 5 der 11 Patienten (45,5%) konnte eine Fraktur nachgewiesen werden. Tabelle 1 zeigt die Einteilung der Gruppen in Nah- und Fernlappenplastiken. Tabelle 2 zeigt die einzelnen Operationstechniken mit den jeweils betroffenen Fingern und bei den Englieddefekten mit den jeweils verletzten Zonen. Tab. 1: Gruppeneinteilung Endgliedddefekte Dorsale Fingerdefekte Mittel- und Grundglieddefekte Nahlappen Fernlappen Nahlappen Fernlappen