Vorher-Nachher-Bilder

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2 M. Siessegger Vorher-Nachher-Bilder in der Plastischen und Ästhetischen Chirurgie Dr. Dr. med. Matthias Siessegger Justinianstraße Köln ISBN Wichtiger Hinweis: Die Medizin und das Gesundheitswesen unterliegen einem ständigen Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben immer nur dem Wissensstand zum Zeitpunkt der Veröffentlichung entsprechen können. Die angegebenen Empfehlungen wurden von den Verfassern mit größtmöglicher Sorgfalt erarbeitet und geprüft. Trotz sorgfältiger Manuskripterstellung und Korrektur können Fehler nicht gänzlich ausgeschlossen werden. Mit einem Vorwort von Universitäts-Professor Dr. Dr. med. Joachim E. Zöller Unter Mitarbeit von Stephan Gutbier (Medizin-Fotograf) Dirk Nickel (Rechtsanwalt) Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede im Buch vorgestellte dokumentarische Maßnahme und therapeutische Applikation. Die Verfasser übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung für Schäden, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entstehen. Mit 63 Abbildungen Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung in anderen als den gesetzlich zulässigen Fällen bedarf der vorherigen schriftlichen Genehmigung des Autors. Copyright 2012 by Dr. Dr. med. Matthias Siessegger, Justinianstraße 3, Köln Projektmanagement und Layout: Oliver Löw, Letzte Überarbeitung:

3 Geleitwort J. E. Zöller Die Wiege der Plastischen und Ästhetischen Chirurgie liegt in der Plastischen Gesichtschirurgie, die ihren Ursprung der Überlieferung nach im alten Indien hat. Heute werden chirurgische Eingriffe, die der Plastischen und Ästhetischen Chirurgie zugeordnet werden, innerhalb verschiedener medizinischer Fachdisziplinen vorgenommen. Die Ästhetische Chirurgie darf daher als interdisziplinäres Gesamtprojekt verstanden werden, dessen hoher medizinischer Stellenwert nicht zuletzt auch darin begründet liegt. Herrn Dr. Dr. med. Siessegger möchte ich für dieses anschauliche Werk gratulieren und würde mir wünschen, dass damit ein Beitrag zur fachübergreifenden Standardisierung und Qualitätssteigerung des angefertigten medizinisch-dokumentarischen Bildmaterials geleistet wird. Universitäts-Professor Dr. Dr. med. Joachim E. Zöller Direktor der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Universität zu Köln Köln, im Juni 2012 Dem gleichermaßen arzt- und patientenseitigen Wunsch nach einer objektiven Beurteilung des Behandlungserfolges versuchen alle am Gesamtprojekt Ästhetische Medizin beteiligten Fachdisziplinen unter anderem mit eigens angefertigten Vorher-Nachher-Fotografien Rechnung zu tragen. Eine weitere Notwendigkeit für die Anfertigung dieses medizinisch-dokumentarischen Bildmaterials liegt natürlich auch in dem rechtlichen Bedarf an einer revisionsund gerichtsfesten Beweisgrundlage für die Leistungsabrechnung oder bei Haftungsfragen begründet. Zweifelsohne wird der höchste Anspruch chirurgischer Präzision an die Plastische- und Ästhetische Gesichtschirurgie gestellt. Dies gilt insbesondere für die Planung und chirurgische Umsetzung, aber auch für die Dokumentation plastisch-ästhetischer Operationsergebnisse auf Basis der angesprochenen Vorher-Nachher-Fotografien. Ausgehend von den Erkenntnissen aus der Plastischen und Ästhetischen Gesichtschirurgie und den Anforderungen, die an sie gestellt werden, zeigt der Autor mit diesem Buch einen ersten Ansatz zur bildgebenden Dokumentation in der gesamten Plastisch-Ästhetischen Chirurgie auf. 3

4 1. Einführung 1.1 Was ist Medizinische Dokumentation? Dokumentation ist die Zusammenstellung und Nutzbarmachung von Dokumenten, Belegen und Materialien jeder Art, so lautet die Definition des Begriffs Dokumentation im Duden. Im Wesentlichen trifft diese knappe Beschreibung auch für die Medizinische Dokumentation zu. Etwas ausführlicher betrachtet, befasst sich Medizinische Dokumentation mit dem Erfassen, Speichern, Ordnen und Wiedergewinnen von medizinischen Informationen. Für die Medizin als auch für die Wissenschaft ist dies gleichermaßen notwendig, da jede wissenschaftliche Erkenntnis empirisch oder theoretisch dokumentiert herzuleiten ist. Bei der Krankenversorgung spielt die Medizinische Dokumentation, besonders in Form der Krankengeschichte, ebenfalls eine wichtige Rolle [Klar, Graubner 1997]. Medizinische Dokumentation bedeutet nicht das schlichte Aufzeichnen medizinischer Informationen in beliebiger Form und nach freien Gutdünken, vielmehr muss ein Dokument mit rechtlichem Urkundencharakter nach gewissen systematischen und praktischen Regeln für verschiedene Zwecke geführt werden. Das medizinische Dokument ist eine Urkunde, so Klar und Graubner (1997). Leiner und Kollegen (2006) weisen auf die Vielschichtigkeit der Medizinischen Dokumentation hin, die sich auf unterschiedliche Arten von Information und Wissen beziehen kann. Gegenstände einer Medizinischen Dokumentation können Informationen über Befunde einzelner Patienten oder durchgeführter Therapien, Ergebnisse von Arzneimittelvergleichen oder auch Verzeichnisse medizinischer Veröffentlichungen sein Wer macht Medizinische Dokumentation? Medizinische Dokumentation ist zum einen Bestandteil der ärztlichen Tätigkeit und erfolgt somit von Ärzten, sonstigen Heilberufen und medizinischem Fachpersonal (z. B. Pfleger/-innen, Arzthelferinnen, zahnärztlichen Fachangestellten) im täglichen Praxis- oder Klinikalltag. Es gibt jedoch auch spezielle Berufe, die sich ausschließlich der Dokumentation medizinischer Daten und Informationen widmen. Nicht zuletzt daran lässt sich der hohe Stellenwert der Medizinischen Dokumentation erkennen. Medizinische Dokumentare/-innen, Dokumentationsassistenten/-innen und Diplom-Dokumentare/-innen befassen sich hauptberuflich mit der Dokumentation medizinischer Daten und Erkenntnisse. Als wichtigste Tätigkeitsfelder nennt der Berufsverband DVMD (Deutscher Verband Medizinischer Dokumentare) in seiner Imagebroschüre Berufstätige in der Medizinischen Dokumentation folgende Bereiche: Klinische Forschung, Klinische Dokumentation im Krankenhaus, Tumordokumentation, Epidemiologie, Informationsvermittlung. Beispielsweise im Rahmen der klinischen Forschung bei der Zulassung neuer Medikamente stellen Medizinische Dokumentare als Statistik-/Clinical Programmierer die notwendigen Werkzeuge zur Verfügung, die eine methodisch einwandfreie Auswertung einer klinischen Studie sicherstellen. Die dadurch gewonnenen validen Daten sind die Grundlage für die Entscheidung der Behörden, ein Medikament zuzulassen. 4

5 2. Bilder in der Medizin 2.1 Geschichtlicher Rückblick Das Abbilden und Illustrieren medizinischer Vorgänge und anatomischer Gegebenheiten ist vermutlich so alt wie die Medizin selbst. Den Erkenntnissen der Medizinhistoriker entsprechend war es schon immer ein Bestreben der damaligen Ärzte, Anatomen und Pharmakologen, die körperlichen und pharmakologischen Zusammenhänge und Vorgänge anhand von Figuren, Illustrationen und Bildern zu erklären, zu sammeln und schließlich weiterzuvermitteln. Im Folgenden soll ein knapper Überblick über die Geschichte der medizinischen Illustration und Bilderstellung geboten werden. Als weiterführende und umfangreichere Literatur seien dem Leser Eckart und Jütte (2007) sowie Herrlinger (1967) empfohlen. Die medizinische Abbildung lässt sich bis in die Antike zurückverfolgen. Schon Aristoteles ( v. Chr.) erwähnt beispielsweise in seiner Historia animalium, einer zoologischen Schrift über die Arteneinteilung im Tierreich, ein reich bebildertes Anatomiewerk. Da es hierfür allerdings keinen materiellen Beleg gibt, wird der Wiener Dioskurides (512 n. Chr.) als früheste bekannte Quelle für die medizinisch-botanische Textillustration bezeichnet. Sie stammt vom griechischen Arzt Pedanios Dioskurides, der als berühmtester Pharmakologe des Altertums gilt. In seinem 383 Seiten umfassenden Werk werden kolorierte Pflanzen abgebildet sowie eine Illustration seines Ateliers publiziert. Auch das späte Mittelalter brachte medizinische Abbildungen hervor. Aufgrund der im Mittelalter praktizierten Qualitäten- und Säftelehre entstand in dieser Zeit eine Vielzahl von Aderlassfiguren und Schemata der Qualitäten- und Säftelehre. Sie stellten ein Hilfsmittel für die behandelnden Wundärzte dar und zeigen auf, welche Ader zu welchem Zeitpunkt geschlagen werden muss, um den gewünschten Entleerungs- und Ausgleichseffekt zu erzielen. Auch medizinische Behandlungsszenen wurden bereits im Mittelalter angefertigt. Besonders die gotische Miniaturmalerei der französischen Schule des 13. Jahrhunderts ist hier hervorzuheben. Sie bietet unter anderem das gesamte chirurgische ikonographische Programm a capite ad calcem ( vom Kopf bis zur Ferse ) in großer Illustrationsfülle. Als Zeitalter der anatomischen Abbildung gilt das 16. Jahrhundert, in dem der berühmte anatomische Atlas De humani corporis fabrica libri septem entstand (siehe Abbildung 1). Der in Padua lebende Anatom Andreas Vesalius ( , siehe Abbildung 2) begründete mit diesem großen und an Illustrationen reichen Werk die neuzeitliche Anatomie. Entdeckungen, die sich ihm am Sektionstisch offenbarten, verglich er mit der bis dahin gültigen Auffassung von der Anatomie des menschlichen Körpers, die einst der antike Arzt Galen von Pergamon beschrieben hatte. Mit seinem Werk revidierte Vesalius schließlich zahlreiche Fehlannahmen Galens, die bis dahin Gültigkeit besessen hatten. Die im Rahmen seiner Arbeit entstandenen Holzschnitte versuchten erstmals in der anatomischen Geschichte, die tatsächlichen Gegebenheiten des menschlichen Körpers abzubilden. Weit mehr als ein Jahrhundert lang galten diese als Norm für viele weitere und zum Teil berühmte anatomische Illustrationen. Mit der Erfindung der Fotografie im 19. Jahrhundert wurde schließlich eine revolutionäre Epoche der Abbildung und Textillustration eingeläutet [siehe auch Kapitel 3.2]. Erstmals war es der Medizin möglich, Abbildungen anzufertigen, die eine wirklichkeitsgetreue Gegenüberstellung eines gesunden und kranken Organismus ermöglichten, und zu dokumentieren, wie der Organismus eines Probanden bei einem Humanexperiment reagiert. Die Physiologie nutzte das neue Medium schließlich, um Bewegungsabläufe zu studieren, die dem Betrachter bislang verborgen geblieben waren (siehe Abbildung 3 von Eadweard Muybridge aus dem Jahr 1878). 5

6 Abbildung 1: Atlas De humani corporis fabrica libri septem Abbildung 2: Der Anatom Andreas Vesalius 6

7 2.2.3 Positronenemissionstomographie (PET) Abbildung 3: MRT-Aufnahme des Schädels Wie beschrieben hat die Magnetresonanztomographie (MRT) die Computertomographie in verschiedenen Bereichen bereits verdrängt. Dies hängt beispielsweise mit der nicht mehr notwendigen Bestrahlung des Körpers zusammen, die mit der CT und dem klassischen Röntgenverfahren zwangsläufig einhergeht. Des Weiteren lassen sich anhand der MRT Weichteile wie das Gehirn besser abbilden. So ist es zum Beispiel möglich, mittels MRT den Zeitpunkt eines Schlaganfalles zu bestimmen (Ärzte Zeitung, ). Beim Verfahren der Positronenemissionstomographie, kurz PET, werden unter dem Einsatz künstlich hergestellter radioaktiver Nuklide, die dem Patienten als Tracer injiziert werden, diagnostische Aussagen erzielt [Hämisch, Egger, 2007]. Entsprechend der Anreicherung des Tracers im Körper können beispielsweise in der Onkologie Aussagen zum Staging und der Lokalisierung von Metastasen und Karzinomen getroffen werden (siehe Abbildungen 9 und 10). Weitere Einsatzgebiete neben der Onkologie sind die Neurologie, wo mithilfe der PET unter anderem Rückschlüsse auf Demenzerkrankungen gezogen werden können oder Morbus Parkinson diagnostiziert werden kann, sowie die Kardiologie, die mittels PET-CT die Myokardperfusion untersucht. Die MRT ist der CT aber nicht in allen Bereichen überlegen: Das MRT-Verfahren ist zeitaufwändiger und setzt voraus, dass Patienten bei Bewusstsein sind und den Anordnungen der Untersucher folgen können (Atemanweisungen). Zudem gilt die Untersuchung eines Patienten mit implantiertem Herzschrittmacher aufgrund des starken Magnetfeldes als kontraindiziert. Allerdings stellt die MRT aufgrund der hohen diagnostischen Aussagekraft bei bestimmten Fragestellungen auch bei Schrittmacherpatienten eine notwendige Untersuchungsmethode dar. So kommt Nürnberg (2010) zum Schluss, dass sich Schrittmacher (d. h. nicht-mr-taugliche Geräte) und MRI nicht prinzipiell ausschließen, sofern kontrollierte Bedingungen vorherrschen, eine Nutzen- /Risiko-Abwägung stattfindet und die Untersuchung im extrathorakalen Bereich in speziell eingerichteten Krankenhäusern bei strenger Indikation durchgeführt wird [Nürnberg, 2010]. Abbildung 4: PET/CT-Staging-Untersuchung eines metastasierten Rektumkarzinoms. Markiert ist ein Knoten in der Lunge 7

8 3. Grundlagen der Fotografie Hauptthema dieses Buches ist die medizinisch-dokumentarische Vorher- Nachher-Fotografie in der Plastischen und Ästhetischen Chirurgie. Da sich die Vorher-Nachher-Fotografie in erster Linie an der fotografischen Disziplin der Porträtfotografie orientiert, sollen im Folgenden zunächst die Grundlagen der Porträtfotografie behandelt werden. Im weiteren Verlauf wird schließlich auf allgemeine und grundsätzliche Aspekte der Bildgestaltung sowie auf technische Details der Fotografie näher eingegangen. 3.1 Einführung Unter dem Begriff Porträt (französisch Portrait) wird in der Fotografie in erster Linie die Darstellung einer Person verstanden. Auch schon vor dem Zeitalter der Fotografie wurden Personen porträtiert im Rahmen künstlerischer Werke wie Gemälde, Plastiken oder sonstiger Objekte. Ziel der Porträtierung ist es dabei immer, die Persönlichkeit der Person abzubilden und diese für den Betrachter nachvollziehbar und erlebbar zu machen. Die Persönlichkeit eines Menschen lässt sich für den Betrachter vordergründig über den Gesichtsausdruck, also die Mimik vermuten. Darin liegt auch begründet, weshalb in der Porträtfotografie das Hauptaugenmerk zumeist auf das Gesicht der Person gelegt wird und sich der Bildausschnitt häufig auf den Bereich Kopf bis Brust konzentriert (Brustbild). Dies ist aber keine Grundregel. Auch Ganzkörperdarstellungen, Hüftbilder und andere Formate werden der Porträtfotografie zugeordnet und noch im Laufe dieses Kapitels vorgestellt. Ziel der medizinischen Porträtfotografie im Rahmen von Vorher-Nachher- Bildern ist in erster Linie die Dokumentation und das Sichtbarmachen einer positiven und durch den medizinischen Eingriff optischen Korrektur oder Veränderung eines Körperteiles oder einer Körperpartie. Zweifelsohne hat aber auch die medizinische Vorher-Nachher-Fotografie in gewisser Weise den Anspruch, die Persönlichkeit des Patienten zu vermitteln. Das Aussehen einer Person ist eng damit verbunden, wie der Betrachter die Persönlichkeit der entsprechenden Person interpretiert. Gerade der erste Eindruck wird bzw. kann nur über das Aussehen definiert werden. Die Plastische und Ästhetische Chirurgie korrigiert krankhafte, von der Norm abweichende oder für den Patienten unvorteilhafte und belastende optische Merkmale. Das Aussehen der Patienten wird attraktiver gestaltet, idealerweise werden das Selbstbewusstsein und die Ausstrahlung gestärkt und damit die Persönlichkeit positiv zur Entfaltung gebracht. So haben medizinische Vorher-Nachher-Bilder neben der Dokumentation des medizinischen Behandlungserfolges letztlich auch das Ziel, die neue Attraktivität und die damit erzielte Wirkung anhand der Porträtfotografie zu dokumentieren. 3.2 Geschichtliche Entwicklung der Porträtierung Wie bereits in Kapitel 2 kurz erwähnt, begann das Zeitalter der Fotografie im 19. Jahrhundert. Davor war es lediglich ein Privileg der Adligen und Reichen, Porträts in Form von Gemälden anfertigen zu lassen und zu besitzen [Meyer- Broicher, 2009]. Dies änderte sich, nachdem Joseph Nicéphore Nièpce ( ) im Jahr 1826 das weltweit erste technisch angefertigte Foto entwickelte (siehe Abbildung 13). Nach weiteren Entwicklungen erreichte die Porträtierung Mitte des 19. Jahrhunderts durch das politisch und wirtschaftlich erstarkte Bürgertum und dank der preisgünstigeren Fotografie erstmals auch breitere Bevölkerungsschichten. Die Fotografie setzte sich schließlich immer mehr gegen die weit aufwändigere und exklusivere Form der Gemälde-Porträtierung durch, weshalb alleine in Paris rund der Porträtmaler ihre Einkommensquelle verloren. Zu Beginn der Fotografie wurden Porträtfotos noch handkoloriert, doch bereits 1861 entstand das erste Farbfoto, indem drei Schwarzweißaufnahmen durch drei verschiedene Farbfilter fotografiert wurden. In Paris versucht man im Jahre 8

9 4. Vorher-Nachher-Fotografie in der Plastischen und Ästhetischen Chirurgie Während die meisten medizinischen Fachdisziplinen den Verlauf und Erfolg einer Behandlung anhand klinischer Untersuchungen, variierender laborchemischer Parameter oder Veränderungen in der diagnostischen Bildgebung einschätzen und dokumentieren, beurteilt die Ästhetische Medizin den Einfluss und Erfolg einer durchgeführten Maßnahme in erster Linie anhand des veränderten äußeren Erscheinungsbildes eines Patienten. Zur Analyse, Planung, objektiven Bewertung und Dokumentation der durchgeführten Behandlung wird der Behandler daher zweifelsohne auf von ihm angefertigte Vorher-Nachher-Bilder zurückgreifen müssen. Eine medizinische Leitlinie oder Empfehlung zur Anfertigung von Vorher- Nachher-Fotografien wurde weltweit bislang nicht verfasst. Dieses Buch definiert somit die weltweit erste Leitlinie zur medizinischen Anfertigung von Vorher-Nachher-Bildern in der Plastischen und Ästhetischen Chirurgie. Hauptmotiv der Ästhetischen und Plastischen Chirurgie ist es, das äußere Erscheinungsbild und Aussehen eines Patienten zu verbessern. Mit medizinischchirurgischen Maßnahmen versucht die Ästhetische Chirurgie, krankhafte Veränderungen oder belastende äußere Erscheinungsmerkmale zu korrigieren oder so weit zu optimieren, dass ein für den Patienten zufriedenstellendes Ergebnis erreicht wird. Im Rahmen der damit einhergehenden Dokumentation von Befunden und des Behandlungserfolges sind Chirurgen der Ästhetischen und Plastischen Chirurgie in ganz besonderem Maße auf die Anfertigung fotografischen Bildmaterials also Vorher-Nachher-Bilder angewiesen. Um eine objektive Beurteilung und Feststellung des Behandlungserfolges zu ermöglichen, ist die exakte Vergleichbarkeit der angefertigten Vorher-Nachher- Bilder von maßgeblicher Bedeutung. Bereits minimale Veränderungen der Lichtverhältnisse, der Belichtung oder der Aufnahmewinkel kann die objektive Vergleichbarkeit zwischen Vorher- und Nachher-Fotografien erheblich erschweren bzw. unmöglich machen. 4.1 Herstellung von standardisierten Vorher-Nachher- Bildern in der Praxis (TAKE5-Konzept) In der Plastischen und Ästhetischen Chirurgie werden diverse Aufnahmen von unterschiedlichen Personen schnell hintereinander angefertigt, sodass wenig Zeit bleibt für umfangreiche individuelle Einstellungen und Messungen. Der Arzt in der Rolle des Medizinischen Fotografen wird deshalb ein Konzept bevorzugen, das ihm in kurzer Zeit und mit geringem Aufwand den für seine Zwecke optimalen Vergleich zwischen Vorher- und Nachher-Zustand anhand von Fotografien ermöglicht. Im Folgenden wird ein System vorgestellt, das diese Vergleichbarkeit ermöglicht und mit einem akzeptablen Aufwand in der Praxis umgesetzt werden kann TAKE5-Konzept Um eine möglichst gute Vergleichbarkeit zweier Situationen, also des Momentes vor einer Behandlung und des Momentes nach einer Behandlung, sicherzustellen, sollten zunächst bestimmte Aufnahmewinkel und Positionen fest definiert und für zukünftige Aufnahmen eingehalten werden. Wie bereits beschrieben wird die objektive Vergleichbarkeit bereits bei einer kleinen Abweichung erschwert. Letztlich spielt dabei natürlich auch die Gesamtanzahl von Bildern bzw. die Auswahl der Aufnahmewinkel eine Rolle, wenn es darum geht, die körperliche Veränderung ausreichend zu erfassen und zu analysieren. Die jahrzehntelange Erfahrung in der Gesichtschirurgie lehrt, dass zur Analyse von Gesichtern in der 9

10 I. Unruhiger Hintergrund (störende Strukturen oder Farbmuster) (Not-)Lösung: Freistellen (Ausschneiden bzw. Ausstanzen) des Patientenbildes, sodass der bestehende Hintergrund optimiert (z. B. aufgehellt) oder im Extremfall ein neutraler Hintergrund nachträglich im Bild platziert werden kann. Die Umsetzung erfolgt mit professionellen Bildbearbeitungsprogrammen wie Adobe Photoshop oder einer Freeware-Lösung wie GIMP Photo und könnte an ein geschultes und computeraffines Teammitglied, eine Medienagentur delegiert oder vom Behandler selbst vorgenommen werden. Eine maßgebliche Grundregel aus Sicht des Autors besagt, dass mit Ausnahme des störenden Hintergrundes keine weitere Manipulation oder Fotomontage vorgenommen werden darf. Besonders wichtig ist es, die ROI niemals zu verändern oder zu manipulieren. Andernfalls ginge jegliche Wertigkeit des entsprechenden Vorher-Nachher-Bildes vollständig verloren. II. Fehlerhafte Achsenstellung der Horizontalen oder Vertikalen Lösung: Bild entsprechend drehen, damit alle Achsen korrekt verlaufen. Die Umsetzung könnte wiederum mit den vorher genannten Programmen von einem Teammitglied, einer Agentur oder dem Behandler vorgenommen werden (siehe Abbildungen 40 und 41). Abbildung 5: Nachträgliche Korrektur der horizontalen Achsen III. Unterschiedliche Gesamtgrößen Werden die Vorher-Nachher-Bilder aus unterschiedlicher Entfernung oder mit unterschiedlich eingestellten Objektiven (Zoom) vorgenommen, so kann es passieren, dass der Patient im Bild unterschiedlich groß abgebildet ist. Lösung: Mit den genannten Programmen kann auch hier eine nachträgliche Angleichung der Gesamtgrößen und Positionen vorgenommen werden (Kongruenzangleichung über Grids im Bildbearbeitungsprogramm). Abbildung 6: Nachträglich Korrektur der vertikalen Achsen 10

11 Praxistipp Stephan Gutbier (Medizinfotograf der Uniklinik Köln): Professionelle Bildbearbeitungsprogramme wie Adobe Photoshop o. ä. dienen lediglich der Korrektur von leichten Abweichungen (Achsen, Bildgröße/Ausschnitt etc.). Wie der Autor bereits richtig betont hat, sollten mit den Programmen keinesfalls Änderungen am Erscheinungsbild des Patienten vorgenommen werden, da sonst die rechtliche Grundlage verloren ginge. In der Praxis hat es sich bewährt, immer zwei Bildersätze abzuspeichern ein Satz der unbearbeiteten Originalaufnahmen sowie ein Satz der angepassten und bearbeiteten Aufnahmen. Es ist zu empfehlen, diese Daten an verschiedenen Orten zu speichern. 4.6 Praxisbeispiele Auf den folgenden Seiten werden diverse Beispiele aus der Plastischen und Ästhetischen Chirurgie bzw. Gesichtschirurgie vorgestellt, die mit dem besprochenen TAKE5-Konzept in der Praxis umgesetzt wurden. Praxisbeispiel 1: Facelifting (Seiten 44 und 45) Ausgangsbefund: Asymmetrische Höckernase, Nasenspitzen-Trooping, Labiomandibularfalte, Jowl-Kompartiment, Submentales-Kompartiment. Praxisbeispiel 2: Rhinoplastik (Nasenkorrektur) Fall 1 (Seiten 46 und 47) Ausgangsbefund: Asymmetrische Höckernase. Praxisbeispiel 3: Rhinoplastik (Nasenkorrektur) Fall 2 (Seiten 48 und 49) Ausgangsbefund: Asymmetrische Höckernase, Überprojektion der Nase bei Spannungsseptum und Spinaprominenz. Hypoplastisches Kinn bei Normokklusion. Praxisbeispiel 6: Brust-OP (Brustvergrößerung) Fall 1 (Seiten 52 und 53) Ausgangsbefund: Mikromastie (kleine Brust), insbesondere Volumendefizit im oberen Brustpol. Praxisbeispiel 7: Brust-OP (Brustvergrößerung) Fall 2 (Seiten 54 und 55) Ausgangsbefund: Mikromastie (kleine Brust), anlagebedingte Dysmorphie des unteren Brustpols (lower pole constriction). Praxisbeispiel 8: Brust-OP (Brustverkleinerung) (Seiten 56 und 57) Ausgangsbefund: Asymmetrische, stark hängende Brust (Mammaptosis Grad III). Große unregelmäßig begrenzte Brustwarzenvorhöfe. Bitte beachten Sie: Operateur und Urheber aller im Buch abgebildeten medizinischen Praxisbeispiele ist der Autor der Buches Dr. Dr. med. Matthias Siessegger. Es sei an dieser Stelle nochmals ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Aufnahmen urheberrechtlich geschützt sind und jede Verwertung in anderen als den gesetzlich zulässigen Fällen der vorherigen schriftlichen Genehmigung des Autors bedürfen. Bei der EBook-Version dieses Fachbuches ist es möglich, die einzelnen Aufnahmen durch Anklicken im Großformat zu betrachten. Dazu öffnet sich ein neues Fenster im Internetbrowser. Praxisbeispiel 5: Liposuktion (Fettabsaugung) (Seiten 50 und 51) Ausgangsbefund: Lipodystrophie mit Depots an Oberbauch, Unterbauch und Hüften. 11

12 Praxisbeispiel 1: Facelifting zur Vergrößerung und direkten Gegenüberstellung bitte auf die Bilder klicken 12

13 Abbildung 43: Ausgangsbefund Klicken, um zu vergrößern Befunderhebung und Analyse In der Profilanalyse erkennt man eine Frau mittleren Alters mit hakenförmiger Höckernase (Trooping). Das altersbedingte Absinken (Sagging) der Weichgewebe im Gesicht bewirkt die Ausbildung von tiefen Labiomandibularfalten, die im seitlichen Unterkieferbereich in das sogenannte Jowl-Kompartiment (umgangssprachlich Hamsterbäckchen ) über geht. Ein kleines hängendes Weichgewebsdepot (submentales Kompartiment) gewinnt optisch an Bedeutung durch die gleichzeitig bestehende Rücklage des Kinns. Abbildung 44: Zustand nach der Operation Klicken, um zu vergrößern Medizinische Behandlung und Ergebnis Etwa ein Jahr nach durchgeführter Behandlung zeigt die Befundung ein nahezu harmonisches Gesichtsprofil. Die ROIs repräsentieren das Ergebnis der durchgeführten Nasenkorrektur mit Entfernung des Höckers und Nasenspitzenanhebung. Zusätzlich wurde das Kinn nach vorne verlagert und das Gesicht mittels eines superextended Facelifts mit Anhebung des sogenannten S.M.A.S. (Superfizielles Muskuloaponeurotisches System) verjüngt. 13

14 Praxisbeispiel 2: Rhinoplastik (Nasenkorrektur) Fall 1 zur Vergrößerung und direkten Gegenüberstellung bitte auf die Bilder klicken 14

15 Praxisbeispiel 4: Liposuktion (Fettabsaugung) zur Vergrößerung und direkten Gegenüberstellung bitte auf die Bilder klicken 15

16 Praxisbeispiel 5: Brust-OP (Brustvergrößerung) Fall 1 zur Vergrößerung und direkten Gegenüberstellung bitte auf die Bilder klicken 16

17 Abbildung 55: Ausgangsbefund Klicken, um zu vergrößern Befunderhebung und Analyse Bei der jungen Frau liegt eine etwas kleine Brust (Mikromastie) vor. Die ROI zeigt ein Volumendefizit insbesondere im oberen Anteil der Brust (oberer Pol). Die TAKE5-Komplettansicht dokumentiert die entsprechenden Ansichten. Abbildung 56: Zustand nach der Operation Klicken, um zu vergrößern Medizinische Behandlung und Ergebnis Nach Ausheilung der Operationsfolgen ist die Brust in Form und Größe der Figur der Patientin angepasst. Es wurden Silikonimplantate unter die Brustdrüse implantiert, die Gestaltung einer natürlichen Brust scheint gelungen. 17

18 Abbildung 58: Ausgangsbefund Klicken, um zu vergrößern Befunderhebung und Analyse Bei dieser jungen Frau bestand ebenfalls der Wunsch nach einer größeren Brust mit natürlicher Form. Die ROI im TAKE5-Ausgangsbefund lässt erkennen, dass es (im Gegensatz zur Patientin zuvor) aufgrund eines zusätzlichen Volumendefizits im unteren Brustbereich zu einer spitzen Form der gesamten Brust kommt (tubuläre Brust). Abbildung 59: Zustand nach der Operation Klicken, um zu vergrößern Medizinische Behandlung und Ergebnis Die Brust wurde vergrößert, die Form (unterer und oberer Pol in der ROI) normalisiert. 18

19 5. Rechtliche Grundlagen der Medizinischen Dokumentation D. Nickel 5.1 Medizinische Dokumentation Die rechtlichen Grundlagen der Medizinischen Dokumentation finden sich in der Berufsordnung für Ärzte (vgl. 10 Abs.1 MBO). Ärzte sind zu einer Dokumentation ihrer Behandlungstätigkeit verpflichtet. Sie haben über die in Ausübung ihres Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen. Diese sind nicht nur Gedächtnisstützen für die Ärztin oder den Arzt, sie dienen auch dem Interesse der Patientin oder des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation. Zudem werden Ärzte verpflichtet, diese ärztlichen Aufzeichnungen für die Dauer von mindestens zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren (vgl. 10 Abs.3 MBO). Während hinsichtlich der grundsätzlichen Erstellungspflicht und der zeitlichen Verfügbarkeit berufsrechtlich klare Vorgaben bestehen, geht der Gesetzgeber (bisher) nicht im Detail auf verschiedene Dokumentationsarten ein. Neben einer (meist klinikeinheitlichen) ärztlichen Basisdokumentation, die im Wesentlichen abrechnungsrelevant erstellt wird, und der Fachdokumentation, die ebenfalls meist klinikeinheitlich Befunde dokumentiert, handelt es sich bei der Anfertigung von Vorher-Nachher-Bildern in der Plastischen und Ästhetischen Chirurgie um eine Spezialdokumentation, die im Sinne einer Qualitätssicherung anzulegen ist. In der Regel sind es Medizinische Vereinigungen, die über die Erarbeitung von Leitlinien, Richtlinien oder medizinischen Standards eindeutig festlegen, welche Dokumentationsform erforderlich ist und Rechtsbestand hat. Daneben wurden durch internationale Regulierungsbehörden, auch auf Druck der Pharmazeutischen Industrie, sogenannte Good Clinical Practices (GCP) für bestimmte medizinische Dokumentationsarten formuliert. Dies jedoch in erster Linie in Zusammenhang mit der Durchführung groß angelegter, internationaler medizinischer Studien. Für die Anfertigung von Vorher-Nachher-Bildern in der Medizin gab und gibt es bis dato weder national noch international eine medizinrechtlich verbindliche Vorgabe. Rechtliche Bedeutung erlangt eine Medizinische Dokumentation im Sinne von Vorher-Nachher-Bildern vorwiegend bei der Bewertung haftungsrechtlicher Ansprüche nach stattgehabter Behandlung oder aber bei der Einschätzung berufs- und wettbewerbsrechtlicher Belange. 5.2 Relevanz von Vorher-Nachher-Bildern Behandlungsfehler und medizinische Qualitätskontrolle Bei der Geltendmachung eines zivilrechtlichen Schadensersatzanspruches gegenüber einem Arzt kommt der sorgfältigen Dokumentation einer Behandlung eine ganz erhebliche Bedeutung zu. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes kehrt sich die Beweislast zu Lasten des Arztes um, wenn der Patient aufgrund mangelnder Dokumentation in Beweisschwierigkeiten gerät. Lässt der Arzt beispielsweise pflichtwidrig dokumentationsbedürftige Befunde in den Krankenunterlagen undokumentiert, so folgt hieraus per Indiz, dass das, was nicht dokumentiert wurde, auch nicht geschehen ist (vgl. BGH, Urteil vom 19. Februar 1995, Aktenzeichen VI ZR 272/93). 19

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