Der bakteriologische Ringversuch: Auf dem Weg zu EUCAST und neuer RiliBÄK Stefan Ziesing, Sebastian Suerbaum

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1 Der bakteriologische Ringversuch: Auf dem Weg zu EUCAST und neuer RiliBÄK Stefan Ziesing, Sebastian Suerbaum Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene Medizinische Hochschule Hannover

2 Richtigkeitsquoten der bisherigen RV aus Hannover 2009 RV-B RV-B RV-B Morganella morganii Chronobacter 95,7% sakazakii 83,6% Candida albicans Raoultella 93,3% ornithinolytica Acinetobacter 95,1% Staphylococcus 99,7% baumannii 78,0% epidermidis 89,8% Pantoea agglomerans 82,9% RV-B ,6% 96,3% Enterobacter aerogenes 95,0% Staphylococcus saprophyticus Enterobacter 79,3% cloacae Serratia 94,6% liquefaciens-grp. Streptococcus 89,2% pyogenes 75,2% 95,6% Nicht bestanden: 5,7% 6,4% 8,7% 11,7% RV-A Cupriavidus pauculus 90,7% RV-A Enterobacter cloacae 99,1% Salmonella typhimurium Serratia 90,1% marcescens 96,3% Arcobacter butzleri Streptococcus 84,2% gallolyticus 98,2% Klebsiella oxytoca K1 überexpr. Staphylococcus 99,4% epidermidis 98,8% Parabacteroides distasonis Capnocytophaga 87,0% sputigena 96,9% Nicht bestanden: 7,8% 2,2% Kommentare auf instandev.de verfügbar 2

3 Ringversuche A

4 Ergebnisse RV-A Stamm 1: Ewingella americana (=2 P.) Richtigkeitsquote 98,8 % Material: Wundabstrich Finger Stamm 2: Campylobacter fetus subsp. fetus (= 2 Punkte, 33,0%) Campylobacter fetus (= 2 Punkte, 41,7%) Campylobacter fetus venerealis (=2 Pkt., 2,2%) Richtigkeitsquote 76,9 % Material: Blutkultur Campylobacter spp. 16,7% Empfindlichkeitsprüfung nicht bewertet 4

5 Ergebnisse RV-A Stamm 5: Enterobacter asburiae (Enterobacter cloacae Komplex) (=2 P.) Richtigkeitsquote 97,8 % Material: Mittelstrahlurin Probe 6 Keimgemisch (ohne Bewertung): Stamm 1: Proteus mirabilis (= 2 Punkte; 100% richtig) Stamm 2: Escherichia coli ESBL (= 2 Punkte, 98,8% richtig) 12 x Nennung nicht enthaltener Keimarten (9x Kontaminationen mit anderen RV-Stämmen, 3x andere), 1x nur ein Keimnachweis Material: Wundabstrich 5

6 Ringversuche B 2010

7 Ergebnisse RV-B Stamm 1: Hafnia alvei (= 2 Punkte) Richtigkeitsquote 94,8 % Stamm 2: Achromobacter xylosoxidans (= 2 Punkte) Alcaligenes xylosoxidans (=2 Punkte) Achromobacter oder Alcaligenes spp. (= 2 Punkte) Richtigkeitsquote 51,7 %, davon nur Genus 15,1 % Mit 1 Punkt wurden folgende Genusangaben bewertet: Delftia, Pseudomonas, Burkholderia, Shewanella, Flavimonas, Aeromonas, Brevundimonas, Agrobacterium und Bordetella Stamm 3: Enterococcus faecalis (= 2 Punkte) Richtigkeitsquote 87,3 % Angabe als Streptococcus faecalis: 8 x = 1,3 % 7

8 Ergebnisse RV-B Stamm 1: Micrococcus luteus (= 2 Punkte; 49,9 %)) Micrococcus spp. (= 2 Punkte; 31,7 %) Richtigkeitsquote 81,6 % Fehlidentifikation als Staphylococcus spp. 14,8% Stamm 2: Stenotrophomonas maltophilia (= 2 Punkte; 80,7 %) Stenotrophomonas spp. (= 2 Punkte; 1,2 %) Xanthomonas maltophilia (= 2 Punkte; 1,0 %) Pseudomonas maltophilia (=2 Punkte; 1,3 %) Richtigkeitsquote 84,3 % Stamm 3: Klebsiella oxytoca (= 2 Punkte) Richtigkeitsquote 96,2 % K1-ß-Lactamase Überproduktion (= richtige Zusatzangabe): 2,1% ESBL: 4,0% 8

9 Richtigkeitsquoten der bisherigen RV aus Hannover 2010 RV-B RV-B RV-B Hafnia alvei Micrococcus 94,8% luteus Streptococcus 83,6% agalactiae 84,4% Achromobacter xylosoxidans Stenotrophomon. 51,7% maltophilia 99,7% 89,8% Providencia stuartii 85,8% Enterococcus faecalis 87,3% Klebsiella oxytoca Pseudomonas 94,6% aeruginosa 90,4% Nicht bestanden: 10,2% 14,8% 9,4% RV-B RV-A Ewingella americana 98,8% Campylobacter fetus 76,9% Listeria monocytogenes 99,4% Streptococcus agalactiae 99,4% Enterobacter asburiae 97,8% Nicht bestanden: 1,9% RV-A Kommentare auf instandev.de verfügbar 9

10 Instand-Ringversuch Bakteriologie Hannover - Quote nicht bestanden RV-A RV-B Anteil [%]

11 Häufigkeit der Nachweise von Spezies aus dem RV-B im Labor der Ringversuchsleitung (Daten ) RV B Morganella morganii - n=465 Acinetobacter baumannii -n=328 Staphylococcus saprophyticus -n=71 RV B Chronobacter (Enterobacter) sakazakii -n=12 Staphylococcus epidermidis - n=6132 Enterobacter cloacae - n=1138 RV B Candida albicans -n=4562 Pantoea agglomerans -n=26 Serratia liquefaciens -n=32 RV B Raoultella (Klebsiella) ornithinolytica -n=14 Enterobacter aerogenes - n=242 Streptococcus pyogenes -n=11 RV B Hafnia alvei -n=29 Achromobacter xylosoxidans -n=62 Enterococcus faecalis - n=13946 RV B Micrococcus luteus -n=12 Stenotrophomonas maltophilia - n=277 Klebsiella oxytoca -n=806 11

12 Ergebnisse wiederholter Aussendungen im RV-B Spezies RV Quote [%] RV Quote [%] RV Quote [%] E. coli B1 '06 98,6 B1 '08 (ESBL) 85,2 B4 '08 99,3 P. aeruginosa B2 '07 93,5 B3 '08 (MR) 77,6 B3 '10 90,4 K. oxytoca B1 '07 95,3 B2 '10 94,6 K. pneumoniae B2 '06 96,9 B3 '08 96,2 - dito, Angabe ESBL 4,4 18,3 P. stuartii B3 '06 87,1 B3 '10 85,8 E. faecalis B4 '07 88,4 B1 '10 87,3 E. faecium B1 '06 85,3 B1 '08 (VRE) 79,4 H. alvei B3 '07 94,3 B1 '10 94,8 S. agalactiae B1 '06 90,1 B3 '10 84,4 S. epidermidis B3 '06 91,4 B2 '09 89,8 E. cloacae B2 '06 97,1 B2 '09 94,6 S. saprophyticus B2 '06 85,7 B1 '09 79,3 P. mirabilis B4 '06 99,3 B3 '08 (ESBL) 98,1 Rot: Grün: Ergebnis im Vgl. zum vorhergehenden RV mind. 3 % schlechter Ergebnis mind. 3 % besser 12

13 Die neue RiliBÄK: B3 Qualitätssicherung des direkten Nachweises und der Untersuchung von Infektionserregern 13

14 RiliBÄK B3 Die Wünsche der Bakteriologen Interne Qualitätssicherung Themen Wie in bisheriger RiliBÄK Mikrobiologie: - Geräte (Parameter, Frequenzen, Verfahren) - Kulturmedien (Parameter, Frequenzen, Verfahren) Erweiterungen Beispiele der Ideensammlung: - eingesetzte Testverfahren (QS der Mikroskopie, kleinen Biochemie, kommerziellen Reagenzien und Identifikationssysteme) - Sicherung der aktuellen Taxonomie (Verbindlichkeit der Nomenklatur, z.b.: nach DSMZ Bacterial Nomenclature ) - Kontrollstämme (=Referenzmaterialien) (Führung eines Verzeichnisses, nachvollziehbare Herkunft der Stämme, angemessener Umgang) - Empfindlichkeitsprüfung (QS-Frequenzen, Festlegung auf Normenwerke, normenkonforme Qualitätskontrollen) 14

15 Die neue RiliBÄK Teil B3 - Realitäten Gesetz, Richtlinie, Empfehlung? Stand alone Dokument > keine/wenige direkte (!) Verweise auf andere Texte, wie 1. Gesetze u.ä. 2. Leitlinien (MiQ, AWMF, Publikationen der Fachgesellschaften u.ä.) Wahrscheinliche Richtung: Knappe Abfassung, Verweise auf den Stand von Wissenschaft und Technik, s. auch QM-System in Teil A für den Ringversuch: neue Freiheitsgrade in der Durchführung Vorteil fehlender Verweise oder benannter Parameter: universelle Gültigkeit Ohne Gewähr! 15

16 Die neue RiliBÄK Stand der Wissenschaft und Technik Niederlegung in: Gesetzen, Verordnungen, Normen, Leitlinien Inhaltlich sind diese Dokumente entweder unmittelbar, oder mittelbar, als Grundlagen der laufenden Qualitätssicherung, gültig Sicherstellung z.b. über Prüfstellen Sichere Verbindlichkeit schwierig 16

17 Empfindlichkeitsprüfung 17

18 Teilnehmerzusammensetzung Bakteriologische Ringversuche 2009 Angaben in [%] B1 B2 B3 B4 A1 A2 ohne Angabe 3,1 5,2 4,6 3,1 4,3 1,8 Univ.-Institut 2,4 1,8 3,6 2,0 11,2 11,4 Krh.-Labor 10,0 10,6 14,2 11,0 28,3 30,5 Laborarzt 5,2 4,2 6,7 3,7 45,7 42,5 Med. Unters. Amt 1,0 1,2 1,0 1,2 1,9 2,8 Urologe 73,4 72,7 64,8 75,2 Gynäkologe 0,7 0,6 0,5 0,5 Internist 0,1 0,1 0,1 Industrielabor 1,2 1,2 1,4 0,8 1,2 0,9 sonstige 2,8 2,2 0,2 2,2 7,5 10,2 Anzahl [n] Teilnehmer RV-B: ~ 70 % urologische Praxen! 18

19 Normenvorgabe zur Empfindlichkeitsprüfung Basis nach bisheriger RiliBÄK: Die Bewertung erfolgt nach den Ergebnissen, die bei einwandfreier Anwendung der DIN (Teil 3) erzielt werden. Realität: Vielfache Verwendung von CLSI (für Agardiffusion und Mikrodilution) Urologen: Beibehaltung der Agardiffusion erforderlich (nach DIN, nach EUCAST) Zukünftig zu berücksichtigen: - DIN (Agardiffusion + Mikrodilution), - CLSI (Agardiffusion + Mikrodilution), - EUCAST (Mikrodilution ab , Agardiffusion seit verfügbar) 19

20 Methodische Unterschiede der Normen - Agardiffusion DIN EUCAST CLSI Einsaat fast konfl. konfl. konfl. Disk Content Penicillin 10 IU 1 IU 10 IU Ampicillin Oxacillin 5 ND 1 Piperacillin Cefazolin 30 ND 30 Ceftazidim Gentamicin Ciprofloxacin Tetracyklin Cotrimoxazol 1,25/23,75 1,25/23,75 1,25/23,75 Plättchenbeschickung 20

21 DIN vs. EUCAST: DIN EUCAST Enterobacteriac Pseudomonas Acinetobacter Staphylokokken Enterokokken Ag.diff. 24/12 MHK 0,125/1 Ag.diff. MHK Ag.diff. MHK Ag.diff. MHK Ag.diff. MHK Ag.diff. MHK Penicillin 29/28 0,125/0,125 ND ND ND ND ND ND 26/26 0,12/0,12 ND ND Ampicillin 22/14 2/8 -/14 -/8 ND ND ND ND s. Pen s. Pen 10/8 4/8 Oxacillin 16/15 1/1 ND ND ND ND ND ND ND - /2; - /0,25 ND ND Piperacillin 22/12 4/32 18/15 8/16 19/19 16/16 Target? Target? s. Pen s. Pen s. Ampi s. Ampi Cefazolin 22/19 4/8 ND ND ND ND ND ND s. Oxa s. Oxa ND ND Ceftazidim 16/10 4/16 20/15 1/8 16/16 8/8 ND ND ND ND ND ND Gentamicin 21/14 1/4 17/14 2/4 15/15 4/4 15/15 4/4 18/18 1/1 ND/HL ND/HL Ciprofloxacin 23/18 1/2 22/19 0,5/1 25/22 0,5/1 21/21 1/1 19/19 1/1 ND ND Tetracyklin 22/16 1/4 ND ND ND ND ND ND 22/19 1/2 ND ND Cotrimoxazol 16/10 0,8/3,2 16/13 2/4?/? 4/4 16/13 2/4 17/14 2/4 50/21 0,03/1 Weitere Kategorien in EUCAST: Streptokokken Gr. A, B, C, G Streptococcus pneumoniae Andere Streptokokken Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Gram-positive Anaerobier Gram-negative Anaerobier Breakpoints ohne Speziesbezug 21

22 Normenvergleich - Enterobacteriaceae DIN EUCAST CLSI Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae Ag.diff. MHK Ag.diff. MHK Ag.diff. MHK 0,125/1 Penicillin 24/12 29/28 0,125/0,125 ND ND ND ND Ampicillin 22/14 2/8 -/14 -/8 17/13 8/32 Oxacillin 16/15 1/1 ND ND ND ND Piperacillin 22/12 4/32 18/15 8/16 21/17 16/128 Cefazolin 22/19 4/8 ND ND 18/14 8/32 Ceftazidim 16/10 4/16 20/15 1/8 18/14 8/32 Gentamicin 21/14 1/4 17/14 2/4 15/12 4/8 Ciprofloxacin 23/18 1/2 22/19 0,5/1 21/15 1/4 Tetracyklin 22/16 1/4 ND ND 15/11 4/16 Cotrimoxazol 16/10 0,8/3,2 16/13 2/4 16/10 2/8 22

23 Neue RiliBÄK: Bakteriologie externe Qualitätskontrolle Entwurf in Arbeit, berücksichtigt: Keimgemische Verschiedene Normenwerke Stammspezifische Antibiogramme Verzicht auf Antibiogramme Neue Vorgaben für Sollwertlaboratorien Benennung von Resistenzmechanismen (mindestens entsprechend den Normenvorgaben; im Rahmen von Ankündigungen für ein RV-Jahr) 23

24 RV A2-2010: Vorversuch zur Empfindlichkeitsprüfung nach aktuellen Normen für die Sollwertlaboratorien Bitte um freiwillige Teilnahme der Sollwertlabore an einer Testung der RV-Stämme (3 von 5) nach folgendem Muster: Agardiffusion DIN Agardiffusion CLSI/EUCAST MHK-Bestimmung Antibiotikum Hemmhof- Diameter [mm] Bew. DIN Hemmhof- Diameter [mm] Bew. CLSI Bew. EUCAST MHK Wert [mg/l] Bew. DIN Bew. CLSI Bew. EUCAST Ziele: Erprobung der parallelen Erarbeitung von Sollwerten nach verschiedenen Normen Kenntnisstand zu Normenwerken in motivierten und qualifizierten Laboren 24

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