Aktuelle Situation der Gesundheitsversorgung in Griechenland

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1 Aktuelle Situation der Gesundheitsversorgung in Griechenland Christos Boursanidis Präsident von TAYTEKO Research & Studies Officer National School of Public Administration (NSPA) München, 6. Juli Neubiberger Krankenhausforum

2 Outline Das griechische Gesundheitssystem in der Krise als beliebtes Objekt der Presse und der öffentlichen Diskussion Systematische Darstellung des Gesundheitssystems Das System der sozialen Krankenversicherung auf dem Weg zur Einheitsversicherung Das Finanzierungsystem des Krankenhaussektors als System der organisierten Unverantwortlichkeit Der Arzneimittelsektor als unkontrollierter Ausgabetreiber Reformperspektiven zur Überwindung der Krise und zur Verbesserung der Leistungsfähigkeit Basisliteratur Christos Boursanidis NSPA 2

3 Zielsetzung und Ansatz Nicht erst seit der globalen Finanz-, Wirtschafts- und Schuldenkrise steht die Überlebens- und Leistungsfähigkeit des griechischen Gesundheitswesen als wohlfahrtsstaatliche Institution im Zentrum des öffentlichen Interesses sowohl in Griechenland als auch in der EU. Das Gebot der Binnenmodernisierung und die Forderung nach Strukturreformen des Gesundheitssystem gehören zum politischen Alltag. Nach einer langen Zeit der Reformresistenz, der institutionellen Persistenz und des gradualen Wandels folgen im Rahmen des Memorandums tumultartig empfundene systemische Transformationsprozesse, die zur Verbesserung der Leistungsfähigkeit führen sollen. Zielsetzung des Vortrags ist es, diese Entwicklungen in einer vergleichenden Perspektive konzeptionell analytisch darzustellen, wobei ein expliziter Vergleich mit der Entwicklung der Theorie und Praxis in Deutschland vorgenommen werden soll. Public Governance und Public Management als analytischer Rahmen Christos Boursanidis NSPA 3

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5 Christos Boursanidis - National School of Public Administration 5

6 Christos Boursanidis - National School of Public Administration 6

7 Die Ära der Memoranden und der angebotenen Hilfen seitens der EU und der WHO Christos Boursanidis - National School of Public Administration 7

8 Die Kooperation umfasst folgende Schwerpunkte: Organisation ministerieller Tätigkeit, Organisation Europäischer und Internationaler Veranstaltungen, Krankenhausmanagement, Arzneimittelpreisgestaltung, Krankheitsbekämpfung und vorbeugung, Aufklärungskampagnen, Notfallmedizin, Austausch von Best Practice in der Onkologie. Christos Boursanidis NSPA 8

9 Überblick über die Organisation des Gesundheitssystems vor der Reform Zentralregierung Ministerium für Gesundheit & Soziale Solidarität Ministerium für Arbeit & Soziale Sicherheit Privater Sektor 7. Regionale Gesundheitsadministrationen Soziale Versicherungsträger Private Kliniken Diagnostikzentren Krankenhäuser Gesundheitszentren Kassenambulatorien Kassenkliniken Vetragsärzte Apotheker Öffentliche Gesundheitsdienste Landärzte Christos Boursanidis NSPA 9

10 Überblick über die Organisation des Gesundheitssystems nach der Reform Zentralregierung Ministerium für Gesundheit Privater Sektor 7. Regionale Gesundheits- Administrationen SKV Private Kliniken Diagnostikzentren Krankenhäuser Gesundheitszentren Kassenambulatorien Vetragsärzte Apotheker Öffentliche Gesundheitsdienste Landärzte Christos Boursanidis NSPA 10

11 Typologie der Gesundheitssysteme in der EU Und wozu gehört Griechenland? (Von Bismarck zu Beveridge und zurück zu einer hybriden Bismarck-Variante) Busse (2011) Christos Boursanidis - NSPA 23/7/

12 Das reale griechische Gesundheitssystem als ein hybrides Konstrukt ohne eine kohärente Logik und Identität System ohne Indentität? Christos Boursanidis NSPA 12

13 Out-of-pocket (37.6%) Steuern Beiträge Prämien Das Finanzierungssystem in Griechenland Finanzielle Ressourcen Prävention PHC System der Finanzierungsträger Staat (29,1 %) SHI (31,2 %) PHI (2,1 %) Äußere Finanzierung Krankenhausversorgung Formen der Finanzierungsmittel Rehabilitation LTC Bürger-Haushalte (Gesunde Kranke) Primäre Finanzierungsebene Gesundheitsleistungen Christos Boursanidis NSPA 13

14 Sind so viele Ärzte eigentlich notwendig? Keine rationale Bedarfsplanung trotz oder gerade wegen des staatlichen Dirigismus Christos Boursanidis - National School of Public Administration 14

15 Zu viele Ärzte.. aber zu wenig Pflegepersonal Christos Boursanidis - National School of Public Administration 15

16 Fusionierungswelle im Krankenkassensystem Die Nationale Organisation für Gesundheitsleistungsversorgung (EOPYY) als Einheitsversicherung : Threat or Opportunity? 8 Einzel Krankenkassen (Beitragserhebung) EOPYY (95%) 3 Ersatz-/BKK (Purchaser) EOPYY vom Payer zur Player? Beitragskalkulation Verhandlungen Leistungskatalog Contract Management Versichertenvertrag «Steward» Steuerungssystem Kontrollinstrumente Bürger (Versicherte-Patienten) Out-of-pocket payments Public-Privat-Mix (Provider) Christos Boursanidis NSPA 16

17 Keine Nachhaltigkeit und Schuldenfalle die Hauptmerkmale der negativen Finanzentwicklung der Krankenkassen Die anhaltende und dynamische defizitäre Finanzentwicklung der Krankenkassen hat verschiedene Ursachen: zu einem großen Teil ist es die negative Entwicklung der Beitragseinahmen bei einer bislang ungünstigen Lohn- und Beschäftigungsentwicklung, zumal die konjunkturelle Entwicklung in der Eurozone weiterhin mit erheblichen Risiken behaftet ist. zum anderen die ungünstige Entwicklung der wichtigsten Funktionsparameter, wie z.b. demographischer Wandel, Wandel des Krankheitsspektrums, Anstieg der Erwartungen, Wertewandel Und nicht zuletzt das Fehlen einer rationellen Führungs- und Managementkultur der Krankenkassen, d.h. weder eine einahmenorientierte Ausgabenpolitik noch eine ausgabenorientierte Einahmenpolitik. Ergebnis: Schuldenfalle Kein solides und nachhaltiges finanzielles Fundament bei den größten Krankenkassen, stattdessen eine permanent steigende Verschuldung, die ihrerseits zur Bildung defizitärer Haushalte der Leistungsträger geführt hat. Die Folge davon war eine Verschlechterung des Beziehungsklimas zwischen Kankenkassen und Leistungsträgern. Die Hauptleidtragenden dieser höchst unerfreulichen Entwicklung sind allerdings die Versicherten/Patienten. Unzufriedenheit und Ärger sind die natürlichsten Reaktionen. Das Krankenkassensystem als die Achilles Ferse der Gesundheitsversorgung Christos Boursanidis NSPA 17

18 Das System der Krankenhausfinanzierung als ein retrospektives Kostendeckungssystem Finanz- und Wirtschaftsministerium Zuwendungen Ministerium für Gesundheit und Soziale Solidarität Zuwendungen Zuwendungen Steuern Kranken kassen Beiträge Versicherte Bürger Kranke Μισθοδοσία Investitions- Kosten Gehälter Tagespflegesatz Y.PE. (Regionale Gesundheitsbehörden) Krankenhaus 23/7/2012 Eigen(zu)zahlungen Andere Finanzierungs arten Christos Boursanidis NSPA 18

19 Das System der Krankenhausfinanzierung als ein System der Organisierten Unverantwortlichkeit Finanz- und Wirtschaftsministerium Kranken kassen Beiträge Versicherten Bürger Kranken Zuwendungen Νοσήλιο Μισθοδοσία Zuwendungen Επιχορηγήσεις - Κοινοτικοί Πόροι Investitions- Kosten Gehälter Tagespflegesatz Ministerium für Gesundheit und Soziale Siolidarität Zuwendungen Y.PE. (Regionale Gesundheitsbehörde) Krankenhaus 23/7/2012 Eigen(zu)zahlungen Andere Finanzierungs arten

20 Gestaltungselemente des Systems der Krankenhausfinanzierung - HEUTE Strukturelle Dimensionen Methodologische Basis Leistungseinheit als Kriterium (Vergütungsform) Konstitutive Teilelemente Geltungsbereich Retrospektive Methode Retrospektives Kostendeckungsprinzip Einzelleistungen Leistungskomplexe Monistisches System Einzelnes Krankenhaus Gruppen von Krankenhäusern Analytische Differenzierung Prospektive Methode Preisbildungsmechanismen Markt Pflegesatz ( per diem ) Fallpauschale KEN griechische Version von DRGs Duales System Regionalbezogen Nationalweit Verhandlungen Konstante Preise Staatliche Tarifierung Global Budget (Gehälter + Pflegesätze + Investitionskosten ) Multiples System Europäische Union Christos Boursanidis NSPA 20

21 Gestaltungselemente des Systems der Krankenhausfinanzierung - ZUKUNFT Strukturelle Dimensionen Methodologische Basis Berechnungseinheit als Kriterium Konstitutive Teilelemente Geltungsbereich Retrospektive Methode Retrospektives Kostendeckungsprinzip Einzelleistungen Leistungskomplexe Monistisches System Einzelnes Krankenhaus Gruppen von Krankenhäusern Analytische Differenzierung Prospektive Methode Preisbildungsmechanismen Markt Pflegesatz Fallpauschale GR-DRGs als lernendes System Duales System Regionalbezogen Nationalweit (GR-DRG) Verhandlungen Konstante Preise Staatliche Tarifierung Global Budget (Gehälter + Pflegesätze + Investitionskosten) Multiples System Europäische Union (euro-drg); Christos Boursanidis NSPA 21

22 Arzneimittelmarkt: Maßnahmen zur Erreichung der Ziele der Troika (Memorandum) Schaffung eines monatlichen Forums mit allen Beteiligten des Arzneimittelmarktes. Absicht: Auf konsensuellem Wege zu allgemeinverpflichtenden Zielsetzungen und Lösungen zu gelangen. Arzneimittel-Sparpaket und ausgabenbegrenzende Maßnahmen zur Drosselung der Ausgabendynamik: Rabatt-Vereinbarungen mit pharmazeutischen Unternehmen (Herstellerrabatt) Rabatt-Vereinbarungen mit Apothekern Einführung neuer Festbeträge Preis- und Ausgabenmoratorium Positivlisten Generika E-Prescribing Aber weiterhin dynamische Zuwächse bei den Leistungsmengen Christos Boursanidis NSPA 22

23 Christos Boursanidis - National School of Public Administration 23

24 Financing Health Care in Times of Crisis & Memorandum Folgt dem Ende des eudämonischen Wohlfartsstaates die Vertreibung aus der Eurozone? Aus Busse /7/ Christos Boursanidis NSPA 24

25 Die Krise als Chance wahrnehmen- Auf der Suche nach einem neuen Interventions- und Reformparadigma Die Wandlungsprozesse in den ökonomischen, sozialen und politisch-administrativen Kontexten und die daraus sich ergebenden Herausforderungen üben ohne Zweifel einen enormen Veränderungsdruck auf das Gesundheitssystem aus. Die geforderten und bereits eingeleiteten Restrukturierungen werden weder als erfreulich noch als angenehm empfunden. Reaktionsmuster wie Ablehnung (USA), Ärger (Spanien und momentan Griechenland) oder Trauer (Irland) sind nicht angebracht. Vielmehr erscheint Akzeptanz und eine Strategie des Ruhebewahrens als sinnvoll. Krise als Chance zur Überwindung der alten und tradierten Interventionsmuster (Logik des Misslingens) Ein neues Interventions- und Reformparadigma soll die gesetzlichen und strukturellen Rahmenbedingungen gezielt reformieren, um dadurch Gestaltungsräume zu eröffnen, die die Einführung einer neuen Architektur und einer modernen Verwaltungskultur im Gesundheitssystem ermöglichen. Christos Boursanidis NSPA 25

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27 Governance-Strukturen und Managementinstrumente im Gesundheitswesen Staat Makro ebene Regionale Strukturen der Leistungsträger Krankenhäuser Gesundheitszentren Vertragsärzte Mengen Qualität Preise Krankenkassenvereinigung Krankenkassen (EOPYY-ΤΑΥTEKO) Meso ebene Kranke Versicherte Bürger Mikro ebene = Verhandlungen zwischen dezentralen Strukturen auf der Mesoebene «Ιn the Shadow of Hierarchy» = Health Contract Management als Public Management Instrument Christos Boursanidis NSPA 27

28 Basisliteratur 1.Boursanidis Ch., (2010): Komparative Gesundheitspolitik Governance-Strukturen und Managementinstrumente in den Gesundheitssystemen der Europäischen Union. in: Kontiadis X., Souliotis K., (Hrsg.): Institutionen und Gesundheitspolitik. Papazissis- Athen, 2010, S (griechisch) 2.Boursanidis Ch., (2010): Organisation der Gesundheitssysteme. Ein systemischkomparativer Ansatz. Vorlesungsmaterialien-Typescript. National School of Public Administration- Department Health Care Management, Athen (griechisch) 3.Busse R., Schreyögg J., Tiemann O., (2010): Management im Gesundheitswesen. 2. Auflage. Springer-Berlin. 4. Economou Ch., (2010): Greece Health system review, Health Systems in transition, Vol 12, No 7. European Observatory of Health systems and Policies 5. OECD (2012): Health at a Glance OECD Indicators. Paris 6.Rothang H., et.al.,(2010): The Changing Role of the State in OECD Health Care Systems. From Heterogenity to homogenity? Basingstoke: Palgrave Nacmilan 8 7.Saltman RB, et. al., Eds., (2004): Social health insurance systems in Western Europe. Buckingham: Open University Press. Christos Boursanidis NSPA 28

29 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας! Christos Boursanidis NSPA 29

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32 Sind alle Ärzte notwendig? Keine rationale Bedarfsplanung trotz oder gerade wegen des staatlichen Dirigismus Christos Boursanidis - National School of Public Administration 32

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