Der implantierbare atriale Defibrillator

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1 Werner Jung, Christian Wolpert, Susanne Spehl, Susanne Herwig, Rainer Schimpf Thorsten Lewalter, Heyder Omran, Burghard Schumacher M E D I Z I N Der implantierbare atriale Defibrillator Eine therapeutische Alternative zur Behandlung von Vorhofflimmern Stichwörter: Vorhofflimmern, Elektrotherapie, Kardioversion extern und intern, atrialer Defibrillator Die nichtpharmakologische Behandlung von Vorhofflimmern beinhaltet Katheterablationsverfahren, kardiochirurgische Behandlungsmaßnahmen und neuerdings elektrotherapeutische Interventionen mit dem implantierbaren atrialen Defibrillator. Da die interne Kardioversion ein sicheres und sehr wirksames Therapieverfahren darstellt, sollte diese neue Methode insbesondere nach erfolgloser externer Elektroschockapplikation als alternative Behandlungsmaßnahme erwogen werden. Ausgewählte Patienten mit symptomatischen, medikamentös therapierefraktären, lang anhaltenden ZUSAMMENFASSUNG Episoden von Vorhofflimmern, die mit einer Häufigkeit von zwischen einmal pro Woche und einmal alle drei Monate auftreten, stellen mögliche Kandidaten für ein atriales Defibrillationssystem dar. Bei der chronischen Behandlung mit dem atrialen Defibrillator sind die Wirksamkeit und Sicherheit, die Akzeptanz des Verfahrens, das potentielle Risiko einer Thromboembolie, die Lebensqualität sowie die Kosten-Nutzen-Relation dieser neuen Behandlungsmethode zu beachten. Insbesondere die mögliche Gefahr der Induktion einer ventrikulären Proarrhythmie und die subjektive Schmerzempfindung bei rezidivierenden Schockentladungen sind zu diskutieren. SUMMARY Key words: Atrial fibrillation, non-pharmacologic therapy, cardioversion external and internal, implantable atrial defibrillator For the treatment of atrial fibrillation, several non-pharmacologic options include pacemaker therapy, transvenous catheter ablation techniques, surgical procedures, and treatment with an implantable atrial defibrillator. Since internal atrial defibrillation has been shown to be a safe and very effective method, it should be considered as an alternative approach, especially after unsuccessful external cardioversion attempts. Selected patients with infrequent, symptomatic attacks of prolonged atrial fibrillation despite antiarrhythmic drug therapy may benefit from an implantable atrial defibrillator. Accurate detection of atrial fibrillation, safety and efficacy, patient tolerability, risk of thromboembolism, quality of life, and costs have to be considered in the management of patients with an implantable atrial defibrillator. In particular, the potential risk of inducing ventricular proarrhythmia and the patients discomfort due to recurrent shock discharges are still controversial. Patienten mit elektrischer Instabilität der Vorhöfe und Neigung zu Vorhofflimmern sind trotz antiarrhythmischer Therapie nach einem Jahr in 40 bis 60 Prozent durch Rezidive beeinträchtigt, so daß prinzipiell ein großer Anteil dieser Patienten für nichtmedikamentöse Verfahren in Betracht kommt. Die nichtpharmakologischen Therapieformen bei der Behandlung von medikamentös therapierefraktärem Vorhofflimmern umfassen kardiochirurgische Behandlungsmaßnahmen, Katheterablationsverfahren und elektrotherapeutische Interventionen (10). Im folgenden soll die moderne elektrische Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern unter besonderer Berücksichtigung des derzeitigen Stellenwertes der intraatrialen Kardioversion für die Akuttherapie und des implantierbaren atrialen Defibrillators für die chronische Behandlung kritisch dargestellt werden. Externe Kardioversion von Vorhofflimmern Die elektrische Akuttherapie von Vorhofflimmern kann entweder durch externe oder interne Elektroschockapplikation erfolgen (7). Die transthorakale Kardioversion von Vorhofflimmern, die 1963 von Lown und Mitarbeitern beschrieben wurde, ist eine sichere und effektive Methode zur Akuttherapie. Nachteile der externen Elektroschockapplikation sind die Notwendigkeit einer Kurznarkose und der Bedarf einer vergleichsweisen hohen Energie von bis zu 360 Joule. Für die Primäreffizienz der externen Kardioversion von Vorhofflimmern werden in der Literatur Werte um Medizinische Universitätsklinik und Poliklinik (Direktor: Professor Dr. Berndt Lüderitz) der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn etwa 90 Prozent (75 bis 93 Prozent) berichtet. Im Gegensatz zu früheren Mitteilungen haben neuere Untersuchungen gezeigt, daß eine anteroposteriore Ausrichtung der Defibrillationselektroden nicht zu höheren Kardioversionsraten führt als eine anterolaterale Elektrodenpositionierung (7). Grundsätzlich stellt die externe Elektrokonversion in Relation zu ihrem klinischen Nutzen eine risikoarme Intervention dar. Als mögliche Komplikationen der externen Kardioversion sind anzuführen: lokale Hautirritationen bis hin zu Verbrennungen, Muskelkontrakturen mit Anstieg der muskelspezifischen Enzyme und passagere ST-Elevationen, die Induktion von Arrhythmien bis hin zu Kammerflimmern, die Auslösung von Asystolien oder Bradykardien, arterielle Embolien und Narkosezwischenfälle (7). A-1166 (46) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 19, 8. Mai 1998

2 Interne Kardioversion von Vorhofflimmern Als alternative Behandlungsmaßnahme wurde die intraatriale Kardioversion vor über 20 Jahren bereits experimentell untersucht (2). In tierexperimentellen Studien konnte die effektive Terminierung von Vorhofflimmern durch Plazierung transvenöser Elektrodenkatheter nachgewiesen werden. Aufgrund einer zu geringen Wirksamkeit wurde das Verfahren bald wieder verlassen. Nach einer entscheidenden Verbesserung der Elektrodentechnologie unter Anwendung optimierter Impulsformen zur Energieabgabe ist die intraatriale Kardioversion neuerdings wieder in das Zentrum des klinischen Interesses gerückt. In Tabelle 1 sind die Vor- und Nachteile der internen und externen elektrischen Kardioversion von Vorhofflimmern vergleichend gegenübergestellt. Das Prinzip der intraatrialen Kardioversion besteht darin, daß niederenergetische Schocks zur Terminierung von Vorhofflimmern abgegeben werden. Hierzu werden gewöhnlich drei Elektroden in das Herz des Patienten eingeführt. Zwischen zwei Elektroden, die in das rechte Vorhofohr und in den Sinus coronarius positioniert werden, werden biphasische Schocks appliziert. Die dritte Elektrode, die in der Spitze des rechen Ventrikels plaziert wird, dient zur exakten Triggerung der Schockabgabe (2). Neuere Untersuchungen an Patienten zeigten, daß die interne Kardioversion von Vorhofflimmern mit niederenergetischen Schocks ein sicheres und wirksames Therapieverfahren darstellt. Der niedrigste Energiebedarf ist mit biphasischen Schockformen und einer Elektrodenkonfiguration zu erreichen, bei der eine Elektrode im Sinus coronarius und eine zweite Elektrode im Tabelle Vor- und Nachteile der internen und externen elektrischen Kardioversion von Vorhofflimmern Intern Extern Universitätsklinik Bonn Literatur (1, 7) Effizienz 100 % 90 % Energie 7,4 ± 7,2 J (0,5 36 J) 200 J ( J) Risiko für 1,5 % 0,8 2,3 % Thromboembolien Patientenakzeptanz befriedigend gut Induktion ventrikulärer Proarrhythmien bei korrekter Synchronisation und unter Vermeidung der Schockabgabe bei kurzen RR-Intervallen sehr unwahrscheinlich Sedation/ Narkose Sedation Narkose Hautirritationen nein ja Gefäßkomplikationen möglich nein Durchleuchtungszeit 12 ± 19 Minuten (2 77) Untersuchungszeit 88 ± 45 Minuten (25 200) ca. 30 Minuten rechten Vorhof plaziert wird. Eine kürzlich publizierte Multizenterstudie ergab, daß zur internen Konversion von permanentem Vorhofflimmern signifikant (p < 0,001) höhere Energien erforderlich waren als für paroxysmales oder induziertes Vorhofflimmern (9). Neben einer Reihe von kasuistischen Beiträgen wurde in zwei systematischen Studien der Frage der Wirksamkeit einer internen Kardioversion von permanentem Vorhofflimmern nach frustranen externen elektrischen Rhythmisierungsversuchen nachgegangen (12, 13). In einer der Untersuchungen war die interne Kardioversion bei 22 von 25 Patienten (88 Prozent) erfolgreich bei einer mittleren atrialen Defibrillationsschwelle von 6,5 ± 3,0 Joule (12). In der anderen Studie wurde bei 8 von 11 Patienten (73 Prozent) Sinusrhythmus wiederhergestellt bei einer durchschnittlichen atrialen Defibrillationsschwelle von 4,9 ± 1,2 Joule (13). Eine jüngst publizierte Untersuchung verglich die Effizienzraten einer externen mit einer internen Kardioversion bei Patienten mit Vorhofflimmern (1). Die Erfolgsrate betrug in dieser Vergleichsstudie 93 Prozent für die interne und 79 Prozent für die externe Kardioversion. Diese Studie bestätigte auch unsere Erfahrungen, daß nämlich die Wirksamkeit der internen Kardioversion größer ist als die einer externen Elektroschockapplikation (2, 7). Eigene Erfahrungen Bei 91 Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern wurde nach vorausgegangener erfolgloser externer Kardioversion eine interne atriale Kardioversion durchgeführt. Die Anamnese des Vorhofflimmerns umfaßte 45 ± 74 Monate. Die Dauer der letzten Episode von Vorhofflimmern betrug 289 ± 391 Tage. Die Größe des linken Vorhofs wurde mit 44 ± 8 mm ermittelt. Alle Patienten wurden durch die interne atriale Kardioversion erfolgreich in Sinusrhythmus konvertiert. In der Grafik ist eine erfolgreiche interne Konversion von Vorhofflimmern in Sinusrhythmus dargestellt. Die mittlere atriale Defibrillationsschwelle betrug bei einer Impedanz von 63 ± 15 Ohm 7,4 ± 7,2 Joule (0,5 bis 36 Joule). Die Gesamtuntersuchungszeit lag bei 88 ± 45 Minuten. Für die Plazierung der transvenösen Elektroden war eine Durchleuchtungszeit von 12 ± 19 Minuten erforderlich. Bei keinem Patienten trat eine schockinduzierte, anhaltende, ventrikuläre Tachyarrhythmie auf. In unserer Untersuchung tolerierten nur 20 Prozent der Patienten Schocks über 140 V (> 1 Joule) ohne Sedation (3, 4). Multiplane trans- Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 19, 8. Mai 1998 (47) A-1167

3 ösophageale, echokardiographische Untersuchungen zeigten, daß es nach interner atrialer Kardioversion zu einer signifikanten Abnahme der Vorhofohrflußgeschwindigkeiten kam, die sich nach sieben Tagen wieder vollständig erholt hatten (11). In Abbildung 1 ist ein repräsentatives Beispiel eines Patienten mit den typischen Veränderungen der Vorhofohrflußgeschwindigkeiten im Grafik (8). Der implantierbare atriale Defibrillator, Metrix Model 3000 oder 3020 (InControl Inc., Redmond, WA, USA), ist ein multiprogrammierbares Gerät zur Detektion und Therapie von rezidivierendem Vorhofflimmern (Abbildung 2). Das Metrix Modell 3000 und sein Nachfolger 3020 unterscheiden sich im wesentlichen durch die maximal verfügbare Energie, die 3 Joule beim Modell 3000 und 6 Joule Die Defibrillationssonde für den rechten Vorhof ist eine unipolare Schraubelektrode, und die Sonde für den Sinus coronarius ist eine unipolare passive Elektrode mit einer vorgeformten spiralförmigen Elektrode am distalen Ende zur Stabilisierung in der großen Herzvene (Abbildung 2). Anstelle der beiden getrennten Defibrillationselektroden wird zukünftig eine einzige Sonde mit zwei montier- I II III RVA CS RAA EKG-Registrierung einer erfolgreichen internen atrialen Defibrillation von Vorhofflimmern mit 100 V. Darstellung von drei Oberflächenableitungen I, II, III und drei intrakardialen Ableitungen CS = Coronarsinus, RAA = rechtes Vorhofohr und RVA = Spitze des rechten Ventrikels. Rahmen der internen Kardioversion von Vorhofflimmern dargestellt. Bei einem Patienten trat einen Tag nach erfolgreicher interner Kardioversion ein neuer Thombus im linken Vorhofohr auf, und bei einem weiteren Patienten ereignete sich trotz adäquat durchgeführter Antikoagulation 36 Stunden nach erfolgreicher interner Elektrokonversion ein zerebraler Insult. Der implantierbare atriale Defibrillator Die konsequente Weiterentwicklung der intraatrialen Kardioversion von Vorhofflimmern stellt der implantierbare atriale Defibrillator dar. Bei dem atrialen Elektroschocksystem handelt es sich um ein innovatives Behandlungskonzept für eine ausgewählte Patientengruppe mit symptomatischem, medikamentös therapierefraktärem Vorhofflimmern beim Modell 3020 beträgt. Beide Geräte geben zur Defibrillation einen biphasischen Schock, entweder mit einer Impulsdauer von 3/3 msec (Modell 3000) oder mit 6/6 msec (Modell 3020) ab. Das Aggregat besteht aus einem 79 g schweren und 53 cm 3 großen Gehäuse, welches wie ein konventioneller Herzschrittmacher pektoral implantiert und mit drei transvenösen Elektroden verbunden wird. Für jede detektierte Vorhofflimmer-Episode können bis zu acht Schocktherapien in Stufen von 20 V bis zu einer maximalen Spannung von 300 V programmiert werden. Die atriale Defibrillation erfolgt zwischen zwei speziellen Elektroden, die im rechten Atrium (Perimeter RA Modell 7205) und im Sinus coronarius (Perimeter CS Modell 7109) positioniert werden. Die beiden implantierbaren Defibrillationselektroden haben einen Durchmesser von sieben French und die Defibrillationswendeln sind je sechs Zentimeter lang. Abbildung 1: Flußgeschwindigkeiten im linken Vorhofohr vor (A), 24 Stunden (B) und 7 Tage nach (C) erfolgreicher interner atrialer Kardioversion von Vorhofflimmern. (A) 24 Stunden vor der internen atrialen Kardioversion ist ein typisches Vorhofflimmerprofil der Flußgeschwindigkeiten zu sehen. (B) 24 Stunden nach effektiver Elektrokonversion ist das Profil der Flußgeschwindigkeiten organisiert (Pfeil), aber gleichzeitig signifikant reduziert. (C) Sieben Tage später erreicht das Flußgeschwindigkeitsprofil wieder das Ausgangsniveau. A-1168 (48) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 19, 8. Mai 1998

4 ten Defibrillationswendeln verfügbar sein. Die dritte konventionelle bipolare Elektrode wird in der Spitze des rechten Ventrikels plaziert und dient zur synchronisierten R-Zacken-Triggerung für die Schockabgabe sowie zur Post-Schock-Stimulation im Bedarfsfall. Das Aggregat speichert intrakardiale Elektrogramme der letzten sechs erfolgreich behandelten Arrhythmie-Episoden. Darüber hinaus verfügt das Gerät für die letzten 45 erfaßten Arrhythmien über ein Episodenregister zur Speicherung von Datum und Uhrzeit jeder Vorhofflimmer-Episode in der jeweiligen Detektionssequenz und einen ausführlichen Diagnostik- und Ereigniszähler mit den jeweiligen Schockdaten. Sämtliche gespeicherten Daten können mittels eines Programmiergerätes zur genauen Analyse ausgedruckt werden (8). Die folgenden Betriebsarten können in dem atrialen Defibrillator programmiert werden: Automatische Funktion, patientenaktivierte Elektroschockabgabe, Monitormodus, nur antibradykarde Stimulation und Ausschaltung. Da Vorhofflimmern keine lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung ist, ist das Gerät im automatischen Betriebsmodus nur intermittierend aktiv und wechselt in periodischen Abständen zwischen einem Wach- und Ruhezustand. Zur Erkennung von Vorhofflimmern werden verschiedene Algorithmen angewendet, die eine hohe Spezifität für Vorhofflimmern aufweisen. Nach Ablauf eines programmierbaren Aufweckintervalls (Nominalwert: 30 Minuten) wird das Gerät aktiviert und beginnt mit der Detektion von Vorhofflimmern, die aus drei Schritten besteht: (a) Sammlung und Überprüfung der Elektrogramm-(EGM-) Daten, gefolgt von (b) Analyse der geeigneten EGM-Daten auf Ruheintervall-Charakteristika ( Quiet-Interval-Analyse ) und (c) Grenzwertüberschreitungen ( Baseline-Crossing-Analyse ). Im Anschluß an die Detektion von Vorhofflimmern werden die Kondensatoren des Defibrillators aufgeladen, und es erfolgt eine Rekonfirmation des Vorhofflimmerns. Bei Persistenz von Vorhofflimmern wird die R-Zacken-Synchronisierungssequenz gestartet, die Abbildung 2: Implantierbares atriales Defibrillationssystem Metrix 3000, bestehend aus einem 79 g schweren und 53 cm 3 großen Gehäuse und zwei Defibrillationselektroden. Die Defibrillationselektrode für den rechten Vorhof (Perimeter 7205) ist eine Schraubelektrode mit einer 6 cm langen Schockwendel und einer totalen Oberfläche von 5,2 cm 2. Die Defibrillationselektrode für den Sinus coronarius (Perimeter 7109) ist eine passive Elektrode, die eine korkenzieherartige Form nach Entfernung des Mandrins aufweist. Diese Elektrode hat ebenfalls eine 6 cm lange Schockwendel bei einer totalen Oberfläche von 4,6 cm 2. die folgenden Schritte umfaßt: (a) Sammlung und Signalüberprüfung der EGM-Daten vor der Synchronisierung, gefolgt von (b) einer Echtzeitanalyse der EGM-Signalmorphologie und (c) des Synchronisierungsintervall-Timings zur Identifikation einer geeigneten R-Zacke für die therapeutische Schockabgabe. Durch Post-Schock-Stimulation können vorübergehende ventrikuläre Bradykardien nach einer Defibrillationstherapie bei Bedarf behandelt werden. Klinische Erfahrung Der erste Metrix -Defibrillator wurde am 30. Oktober 1995 in London implantiert. Die Abbildung 3 zeigt das Röntgen-Thoraxbild einer Patientin, bei der erstmals in Deutschland das automatische Elektroschocksystem im April 1996 erfolgreich angewendet wurde (2). Im April 1996 begann auch die weltweite, multizentrische Metrix -Erprobungsphase I, in der 51 ausgewählte Patienten mit einem Metrix - System bis zum Mai 1997 versorgt wurden. In dieser klinischen Erprobungsphase wurde das Defibrillatorsystem aus Sicherheitsgründen durch den Arzt im Krankenhaus aktiviert, um die Funktionsweise und Wirksamkeit des Systems genau dokumentieren zu können. Nach Auswertung dieser ersten klinischen Erprobungsphase erhielt das Metrix-System am 4. Juni 1997 die CE-Market -Zulassung. Die überwiegende Mehrheit der Metrix -Patienten wurde in der klinischen Studie zusätzlich antiarrhythmisch behandelt, um die Inzidenz der Arrhythmierezidive zu senken. Ein relevantes klinisches Problem stellte die hohe Rate an frühzeitigen Vorhofflimmer-Rezidiven nach initial erfolgreicher elektrischer Konversion durch das atriale Defibrillationssystem dar. Die ersten Erfahrungen aus der multizentrischen Untersuchung belegen eine zuverlässige Detektion von Vorhofflimmern ohne den Nachweis einer fehlerhaften R- Zacken-Synchronisierung sowie eine große Sicherheit bei der Termination von Vorhofflimmern ohne das Auftreten von proarrhythmischen Ereignissen bei mehr als abgegebenen Schocks. Bis zum März 1998 erhielten weltweit 143 Patienten das Metrix -Defibrillationssystem. Während in der ersten klinischen Erprobungsphase das Defibrillationssystem nur durch den Arzt im Krankenhaus programmiert wurde, ist es jetzt auch möglich, daß der Patient selbst mit Hilfe eines Magneten das Aggregat aktivieren kann. In einer zweiten kontrollierten Multizenterstudie wird diese patientenaktivierte Therapieform derzeit systematisch evaluiert. Spezielle Aspekte beim implantierbaren atrialen Defibrillator Bei der chronischen Behandlung mit dem atrialen Defibrillator sind die folgenden Aspekte zu berücksichtigen (5): die Wirksamkeit und Si- A-1170 (50) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 19, 8. Mai 1998

5 cherheit, die Akzeptanz des Verfahrens, das potentielle Risiko einer Thromboembolie, die Lebensqualität sowie die Kosten-Nutzen-Relation dieser neuen Behandlungsmethode. Insbesondere die mögliche Gefahr der Induktion einer ventrikulären Proarrhythmie und die subjektive Schmerzempfindung bei rezidivierenden Schockentladungen stellen die Grundlage für kontroverse Diskussionen dar. Die notwendigen Energien von etwa 200 bis 300 V (3 bis 6 Joule) zur Elektrokonversion von Vorhofflimmern werden von vielen Patienten als unangenehm oder sogar schmerzhaft empfunden. Somit stellt die Patientenakzeptanz eine wesentliche Limitation dieses innovativen Elektrotherapieverfahrens dar. Die gegenwärtigen Bemühungen zur Verbesserung der Toleranz umfassen veränderte Schockformen (abgerundete Impulse) sowie die intranasale Applikation von Butorphanol, einem Morphinderivat. Erste Erfahrungen zeigen, daß mit Hilfe dieser Veränderungen die Mißempfindung der Elektroschocks reduziert werden kann. Intensive Anstrengungen sind weiterhin erforderlich, um die Patiententoleranz der Defibrillationsschocks zu verbessern und somit die Elektrotherapie auf ein größeres Patientenkollektiv auszuweiten. Implantierbarer atrioventrikulärer Kardioverter-Defibrillator Neben der Patientenakzeptanz wird die Sicherheit des reinen Vorhofdefibrillators in bezug auf die potentielle Induktion einer ventrikulären Proarrhythmie von Experten immer noch kontrovers diskutiert. Kürzlich wurde ein atrioventrikulärer Defibrillator, Arrhythmia Management Device, AMD, Jewel AF Modell 7250 (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) zur Behandlung von Patienten mit malignen Kammerarrhythmien und Vorhofflimmern in die klinische Erprobungsphase eingeführt. Am 10. Januar 1997 wurde dieses System weltweit zum ersten Mal bei einer 61jährigen Patientin erfolgreich eingesetzt (6). Dieses System verfügt über eine ventrikuläre backup -Defibrillation in dem sehr seltenen Fall einer schockinduzierten malignen Kammertachyarrhythmie. Abbildung 3: Röntgen-Thoraxbild im posteroanterioren Strahlengang einer 64jährigen Patientin mit einem implantierten Metrix -Defibrillationssystem. Der Generator ist links pektoral implantiert und mit drei transvenösen Elektroden verbunden: einer aktiven unipolaren Schraubelektrode im rechten Vorhof und einer passiven unipolaren Sonde im Sinus coronarius zur Defibrillation sowie einer herkömmlichen bipolaren Elektrode im rechten Ventrikel zur synchronisierten R-Zacken-Triggerung und Post-Schock- Stimulation im Bedarfsfalle. Die Verfügbarkeit des neuen kombinierten Vorhofkammerdefibrillators hat die Diskussionen um die Sicherheit eines reinen Vorhofdefibrillators reaktiviert. Ein Zweikammerdefibrillator, der über eine ventrikuläre backup - Defibrillation verfügt, wird die Sicherheitskriterien in bezug auf die mögliche Gefahr der Induktion einer ventrikulären Proarrhythmie besser erfüllen als ein reiner Vorhofdefibrillator. Ein kombinierter Defibrillator wird wahrscheinlich größer, komplexer, teurer und weniger spezifisch für die Erkennung von Vorhofflimmern sein als ein Einkammerdefibrillator mit ähnlicher technologischer Ausstattung. Auf der anderen Seite stellt der kombinierte Defibrillator sicherlich eine Therapieoption bei der Gruppe von Patienten dar, die sowohl an malignen Kammerrhythmusstörungen als auch an Vorhofflimmern leiden. Indikationen Bei der Indikationsstellung müssen die Anzahl und die Dauer der wiederkehrenden Vorhofflimmer-Episoden berücksichtigt werden. Patienten, die trotz medikamentöser Behandlung häufige Episoden von Vorhofflimmern aufweisen, sind für ein atriales Defibrillationssystem nicht geeignet, weil die zahlreichen Schockentladungen zu einer Inakzeptanz dieses Verfahrens durch den Patienten und zu einer vorzeitigen Batterieentladung führen. Weiterhin kommen Patienten mit nur kurzen Episoden von Vorhofflimmern, die meist spontan zu Sinusrhythmus konvertieren, für dieses elektrotherapeutische Verfahren nicht in Betracht. Ausgewählte Patienten mit symptomatischen, medikamentös therapierefraktären, lang anhaltenden Episoden von Vorhofflimmern, die mit einer Häufigkeit von zwischen einmal pro Woche und einmal alle drei Monate auftreten, stellen potentielle Kandidaten für ein atriales Defibrillationssystem dar. Schlußbetrachtung Das Verfahren der intraatrialen Kardioversion zeichnet sich durch eine hohe Effizienz bei niedriger Energieabgabe und ohne die möglichen Nachteile einer Kurznarkose aus. Bei Ineffektivität der externen Kardioversion sollte daher die intraatriale Defibrillation in Betracht gezogen werden. Der klinische Stellenwert des implantierbaren atrialen Defibrillators im Armamentarium der uns gegenwärtig zur Verfügung stehenden Therapieverfahren in der Behandlung von rezidivierendem Vorhofflimmern kann noch nicht bestimmt werden, da neben dem offensichtlich sehr geringen Risiko einer potentiellen Induktion ventrikulärer Proarrhythmien vor allem der Patientenakzeptanz und somit der Lebensqualität eine entscheidende Bedeutung für die Verbreitung Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 19, 8. Mai 1998 (51) A-1171

6 /FÜR SIE REFERIERT dieses innovativen elektrotherapeutischen Verfahrens zukommt. Erste Erfahrungen mit dem implantierbaren atrialen Defibrillator haben gezeigt, daß Vorhofflimmern zuverlässig erkannt wird und bisher keine maligne Herzrhythmusstörung durch die Elektroschockabgabe induziert wurde. Ein wesentliches klinisches Problem stellen die Frührezidive innerhalb weniger Minuten nach erfolgreicher elektrischer Konversion von Vorhofflimmern dar. Die überwiegende Mehrheit der Patienten mit implantiertem atrialen Defibrillator muß zusätzlich antiarrhythmisch behandelt werden, um die Inzidenz der Arrhythmierezidive zu senken oder nur kurze Episoden von Vorhofflimmern zu supprimieren. Darüber hinaus ist noch ungeklärt, ob durch eine frühe Defibrillation von Vorhofflimmern das atriale Remodelling günstig beeinflußt und die Inzidenz der gefürchteten thromboembolischen Komplikationen auch ohne eine langfristige Antikoagulation reduziert werden kann. Schließlich muß das neue elektrotherapeutische Therapieprinzip in bezug auf Lebensqualität und Kosten-Nutzen-Relation mit den alternativen Behandlungsverfahren verglichen werden. Basierend auf dem gegenwärtigen Kenntnisstand und den Erfahrungen aus der Multizenterstudie, kann derzeit festgehalten werden, daß die chronische Elektrotherapie mit dem implantierbaren atrialen Defibrillator bei sorgfältig ausgewählten Patienten eine therapeutische Alternative darstellt. Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 1998; 95: A [Heft 19] Literatur 1. Alt E, Ammer R, Schmitt C et al.: A comparison of treatment of atrial fibrillation with low-energy intracardiac cardioversion and conventional external cardioversion. Eur Heart J 1997; 18: Jung W, Lüderitz B: Intraatriale Defibrillation Grenzen und Möglichkeiten. Z Kardiol 1996; 85 (Suppl 6): Jung W, Schumacher B, Lüderitz B: Katheterablation und implantierbare atriale Defibrillatoren bei supraventrikulären Herzrhythmusstörungen. Med Klinik 1997; 92: Jung W: Medikamentöse und elektrische Behandlung des Vorhofflimmerns. Bayr Int 1997; 17: Jung W, Lüderitz B: Implantable atrial defibrillator: Quo vadis? PACE 1997; 20: Jung W, Lüderitz B: Implantation of an arrhythmia management system for patients with ventricular and supraventricular tachyarrhythmias. Lancet 1997; 349: Jung W, Lüderitz B: Elektrotherapie supraventrikulärer Tachyarrhythmien: Externe versus interne Defibrillation. Internist 1998; 39: Jung W, Wolpert C, Spehl S et al.: Specific considerations with the automatic implantable atrial defibrillator. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9: im Druck. 9. Levy S, Ricard P, Lau CP et al.: Multicenter low energy transvenous atrial defibrillation (XAD) trial results in different subsets of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997; 29: Lüderitz B: Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie. Berlin, Heidelberg: Springer, 1998 (5. Auflage). 11. Omran H, Jung W, Rabahieh R et al.: Left atrial chamber and appendage function after internal atrial defibrillation: a prospective and serial transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1997; 29: Schmitt C, Alt E, Plewan A et al.: Lowenergy intracardiac cardioversion after failed conventional external cardioversion of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1996; 28: Sopher SM, Murgatroyd FD, Slade AKB et al.: Low energy internal cardioversion of atrial fibrillation resistant to transthoracic shocks. Heart 1996; 75: Anschrift für die Verfasser Priv.-Doz. Dr. med. Werner Jung Medizinische Universitätsklinik und Poliklinik Sigmund-Freud-Straße Bonn Regression eines MALT-Lymphoms des Rektums nach H.-pylori-Therapie Vom MALT-Lymphom des Magens ist bekannt, daß sich 70 Prozent der auf Schleimhaut und Submukosa begrenzten Magenfrühlymphome nach einer Sanierung der Helicobacter-pylori-Infektion zurückbilden. Experimentell ist gezeigt worden, daß die monoklonale Zellpopulation des Maltoms unter einem Antigenstimulus von H. pylori steht. Nachdem unlängst bereits berichtet worden war, daß auch ein MALT-Lymphom der Unterzungendrüse sich unter einer Anti-H.-pylori-Therapie zurückgebildet hatte, ist der Fallbericht einer Regression eines MALT- Lymphoms des Rektums nicht mehr überraschend. Einschränkend muß allerdings auch hier wie bei den meisten derartigen Fallberichten angemerkt werden, daß Langzeitdaten über Spätrezidive nicht existieren. w Matsumoto T, Lida M, Shimizu M: Regression of mucosa-associated lymphoidtissue lymphoma of rectum after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1997; 350: Division of Gastroenterology, Department of Medicine and Department of Pathology, Kawasaki Medical School, Matsushima 577, Kurashiki-City, Okayama , Japan. Antisekretorische Therapie bei PEG Der Protonenpumpenblocker Omeprazol wird in Kapselform ausgeboten, die dünndarmlösliche Mikropellets erhält. Die Autoren der Studie vom Department of Internal Medicine and W. J. B. Dorn Veterans Affairs Medical Center, Columbia, USA, gingen der Frage nach, ob bei einem Patienten mit einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) eine antisekretorische Therapie möglich ist, wenn die Kapsel aufgebrochen wird und der Inhalt über die PEG-Sonde verabreicht wird. Die ph-messungen vor und nach einer siebentägigen Therapie mit 20 Milligramm Omeprazol ergaben, daß die Gabe der säureresistenten dünndarmlöslichen Mikropellets über die PEG die Säure in ähnlicher Weise zu unterdrücken vermag, wie dies bei Patienten der Fall ist, die Kapseln schlucken können. w Sharma VK, Heinzelmann EJ, Steinberg EN, Vasudeva R, Howden CW: Nonencapsulated, intact omeprazole granules effectively suppress intragastric acidity when administered via a gastronomy. Am J Gastroenterology 1997; 92: Division of Digestive Diseases and Nutrition, Department of Internal Medicine and W. J. B. Dorn Veterans Affairs Medical Center, University of South Carolina School of Medicine, Columbia, South Carolina, USA. A-1172 (52) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 19, 8. Mai 1998

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