Perioperative AK KSSG. J. H. Beer

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1 Perioperative AK KSSG J. H. Beer

2 Bridging Therapy

3 BLINDLY

4 How to bridge a mitral PHV patient undergoing abdominal surgery? Valve: Tilting disc bileaflet Position: Mitral Valve INR: 3.0 ( ) Patient: M 75y Dx: HF, Diabetes, afib CCr: 30ml/h TE: 1x minor stroke Bleeds: 1x ulcer bleed 12m Op: Abdominal infrarenal AA-Op Medication:. Brufen 600 Aspirin 100mg, Markoumar

5 Simplified Recommendations in Different Bleeding Risks Preop Postop-Low Postop High VTE < 1m T P +T24 T 48 VTE 1-3m N/P P+T24 T 72 VTE >3m N P P AF* N/P/T N/P/T24 N/T 72 MHV Aortic T T24 P+T 72 AHV Mitral T T24 T48 Keeling ISTH 2009 mod. (*according to CHADS 2/4/6)

6 Fall 1 Bridging Case Anticoagulation Ein 72jähriger Mann wird wegen eines Kolonkarzinoms zur Kolonresektion eingeliefert. Wegen eines Vorhofflimmerns (CHADS 4) wird er mit Markoumar dauerantikoaguliert. In der Anamnese finden sich ein Status nach Hirnschlag sowie eine kompensierte Herzinsuffizienz bei hypertensiver Herzkrankheit. Der Patient wird auf eine Überbrückungstherapie mit gewichtsadaptiertem, niedermolekularem Heparin (NMH) (Enoxaparin 1mg/kg, alle 12 Stunden) gesetzt. 6

7 Frage Wann sollte die Therapie mit NMH vor dem operativen Eingriff gestoppt werden, um intraoperative Blutungskomplikationen zu vermeiden? a.6 Stunden b.12 Stunden c.18 Stunden d.24 Stunden e.36 Stunden 7

8 Würden Sie anders entscheiden, wenn Sie die Halbwertszeiten wüssten? Halbwertszeiten LMWH gem Kompendium/Literatur Enoxaparin: 4h nach 1x; 7h nach Mehrfachdosierungen Dalteparin: 3-5h Nadroparine: 3.5h Fondaparinux: 13-21h (steady state nach 3-4Tagen erreicht) Rivaroxaban: 5h 13h Dabigatran: 14-17h a. 6 Stunden b.12 Stunden c.18 Stunden d.24 Stunden e.36 Stunden 8

9 16% 68% 9 Ann Int Med :184

10 Und die Guidelines I 3x take home Chest :299S (ACCP-Guidelines) 10

11 Und die Guidelines II Wann wiederbeginnen? Chest :299S (ACCP-Guidelines) 11

12 Risiko-Analyse? Chest :299S (ACCP-Guidelines)

13 Risiko-Analyse: Datenlage DVT und Absetzen der OAK Absetzen im 1. Monat: 40%TE/Monat oder 66/1,000/5d (876) Absetzen im2/3. Mon. 5% TE 8/1,000/5d (446) Absetzen >3Mon. 1.5% TE 2/1,000/5d (167) Stroke: 20-40% deaths Severe bleeds: 4% deaths

14 Every other CHADS point doubles the stroke risk JAMA 2001; 285:2864

15 Antwort Wann sollte die Therapie mit NMH vor dem operativen Eingriff gestoppt werden, um intraoperative Blutungskomplikationen zu vermeiden? a.6 Stunden b.12 Stunden c.18 Stunden d.24 Stunden e.36 Stunden

16 Anwendung der guidelines und outcome? Circ 2009; 119:2920

17 Circ 2009; 119:2920

18 Circ 2009; 119:2920

19 Circ 2009; 119:2920

20 Circ 2009; 119:2920

21 Circ 2009; 119:2920

22 Circ 2009; 119:2920

23 Brit J Hematol 1996;vol 92:479

24 Brit J Hematol 1996;vol 92:479

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26 Brit J Hematol 1996;vol 92:479

27 Perioperatives Management bei Patienten unter oraler Antikoagulation Operation erfordert Pausieren der Gerinnungshemmung? NEIN Eingriff mit sehr niedrigem Risiko für Blutungen: lokale Hautchirurgie +Opthalmo Zahnreinigung +Dermatol. Kariessanierung +Kiefer-chi etc. INR im Zielbereich halten Keine Heparintherapie JA Marcoumar * 5 Tage vor Eingriff absetzen INR Tage vor OP 1-2mg Konakion po Am Abend des Operationstages wieder starten (nach Kontrolle der Blutungssituation) Sintrom * 3 Tage vor Eingriff absetzen, kein Konakion Am Abend des Operationstages wieder starten (nach Kontrolle der Blutungssituation) + Therapie mit niedermolekularem Heparin (LMWH) oder unfraktioniertem Heparin (UFH): vgl. nächste Seite * Alternative bei niedrigem Risiko für Blutungen: vgl. nächste Seite

28 Perioperatives Management bei Patienten unter oraler Antikoagulation Therapie mit niedermolekularem Heparin (LMWH) oder unfraktioniertem Heparin (UFH) Hochrisikosituation für Thromboembolie? Thromboembolie <1 Monat St. n. Herzklappenersatz Klappenprothese alter Bauart (Björk-Shiley, Starr-Edwards) St. n. Aortenklappenersatz plus mindestens 3 Risikofaktoren* St. n. Mitralklappenersatz plus mindestens 1 Risikofaktor* *Risikofaktoren Mechanische Herzklappe Vorhofflimmern eingeschränkte linksventrikuläre Auswurffraktion (LVEF <50%) bekannte Hyperkoagulabilität/ Thrombophilie St.n. Thromboembolie NEIN LMWH in prophylaktischer Dosis Bis 12 h präoperativ ab INR <2 und innerhalb 8 24 h postoperativ bis INR >2 Alternative zum Absetzen von Marcoumar bei niedrigem Blutungsrisiko: Marcoumar weiter, 2 Tage vor Eingriff 10mg Konakion p.o. JA LMWH in therapeutischer Dosis Bis 12 h präoperativ und innerhalb 8 24 h postoperativ bis INR >2 oder UFH in therapeutischer Dosis Bis 4 5 h präoperativ und unmittelbar postoperativ (nach gesicherter Blutstillung) bis INR >2 Schwangere Patientinnen mit einer Indikation für Antikoagulation stellen eine Risikopopulation für sich dar und sollen interdisziplinär beraten und betreut werden!

29 Perioperatives Management bei Patienten unter oraler Antikoagulation Therapie mit niedermolekularem Heparin (LMWH) oder unfraktioniertem Heparin (UFH) Dosierungshilfe für LMWH Fraxiparine prophylaktisch gemäss Kompendium Fraxiparine therapeutisch gemäss Kompendium Clexane 1mg/kg/Tag s.c. 20mg entsprechen 0.2ml Enoxaparin (Clexane) Clexane 2mg/kg/Tag s.c. 20mg entsprechen 0.2ml Enoxaparin (Clexane) Dosierungshilfe für UFH (Liquemin) intravenös Bolus E UFH i.v., gefolgt von 400 E/kg/24h als i.v.-infusion Erhaltungsdosis anpassen gemäss aptt oder Thrombinzeiten subkutan Bolus E UFH i.v. (Sofortwirkung) und E UFH s.c., gefolgt von E UFH s.c. 12-stündlich Dosisanpassung gemäss täglicher Laborkontrolle Referenzen: 1. Salem DN, et al. Antithrombotic therapy in valvular heart disease - native and prosthetic. Chest 2004;126:457S-482S. 2. Bonow RO, et al Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation, 2008; 118: e523 - e Bates SM, et al. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:627S-644S. 4. Biasiutti FD, et al. Anticoagulation and antiaggregation during pregnancy]. Ther Umsch 2003;60: Poldermans D, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J 2009; 30: November 2009/ B.Friedli, OA Kardiologie U. Hufschmid, LA Kardiologie

30 Les Histoires de Chasse

31 Guidelines?

32 Quellen Chest 2008; 133 (6 suppl): 67S-968S Antithrombotic and thrombolytic therapy 8th ed: ACCP guidelines ) (= 900 Seiten) Jack Hirsh, 2008: Guidelines for antithrombotic therapy (8th ed, BC Decker, Hamilton): 180 pp. ACC/AHA ESC

33

34 Das Aufgebot : Wir bitten Sie, 10 Tage vor dem Operations-Termin sämtliche blutverdünnenden Medikamente (Aspirin, Plavix, Markoumar) abzusetzen. Fragen der Zuweiser: 1) Pat. mit Herzklappenprothese in Mitralposition 2) Pat. 1 Monat nach beschichtetem koronarem Stent 3) Pat. mit Karotis-Stenose 4) Pat. nach lebensbedrohlicher Lungenembolie und Status nach unprovozierter TVT

35 Der Zahnarztbesuch Ich brauche einen Quick über 50% Die KG j Patientin mit Aortenklappe (SJM) stoppt Markoumar und erhält LMWH-Prophylaxe, ca 6,000U/d (70kg) Mehrere Terminverschiebungen über 3 Wochen... Notfall wegen Dyspnoe, Anstrengungsintoleranz Pleura-Ergüsse. Veränderter Klappen-Ton. Befund: Klappenthrombose (Echo) Procedere: Thrombolyse geplant Verlauf: Akute EM-Dissoziation, Rea erfolglos

36 Lifelong?

37 Do not tell your patient he needs lifelong aspirin...

38 ...because it is rarely true... (Risks keeps changing: Age, Afib, bleeding, comorbidities, tumor, comedication Stents: Aspirin + clopidogrel)

39 Tips and Tricks?

40

41

42

43 Sintrom vs Markoumar or stable OAC / Understanding Low INR in Clinical Practice 13,443 pts of the Leiden Thrombosis Service 7,443 Pts met the criterion stable OAC: 4x INR in therapeutic range 45% never achieved stable INR... 4w: 12% were subtherapeutic 8w: 24% 40w: 50% Rombouts in Thromb Haemost 2009; 101:552

44 Sintrom vs Markoumar Understanding low INR in Clinical Practice Use of Acenocoumarol (22% of the cohort) Sintrom use doubled the risk (HR 2.14) of a subtherapeutic INR and shortened the time to occurrence. The median time to first low INR was 13 vs 51 weeks. Rombouts in Thromb Haemost 2009; 101:552 M.: Less INR variability over 24hrs period. Fihn in Thromb Haemost 2003; 90:260 M.: Less affected by CYPC9PM TH 2008;100:1052

45 Bridging at high Risk for TE 1) Prosthetic heart valves 2) Atrial fibrillation wirh RF (high CHADS2 +++) 3) DVT within the last month 4) PE in the last month 5) Antiphospholipid syndrome Use therapeutic dose heparin (1C) LMWH over UFH (2C) low dose over no bridging (2C) CHEST 2008; 133:74S

46 Bridging at low risk for TE 1) Atrial fibrillation at low CHADS2 score (<4?) 2) TE >12m 3) Prosthetic heart valves aortic pos., no TE Use prophylactic dose heparin (2C) LMWH over UFH (2C) low dose over no bridging (2C) low dose over therapeutic dose (2C) CHEST 2008; 133:74S

47 Regular Bridging at high Risk for TE 1) Stop OAC 5 days before the Op. (1B) 2) As soon as INR drops below limit (e.g. <2.5 in this case) start full dose sc LMWH or i.v.ufh (2C); LMWH and outpatient setting whenever possible preferrred (In patients at low risk for TE: low dose LMWH) 3) If INR>1.5 2 days before surgery: give 1-2mg Vit K p.o. 4) 24h before the Op apply last dose of LMWH (50% of the regular daily dose, 1C), stop i.v. UF heparin Heparin i.v. 4hrs before (1C) 5) Restart 24 hrs (e.g. the day after) after the operation, when there is adequate hemostasis, or later if the bleeding situation is unstable 6) In pts after major surgery, or a high bleeding risk surgery, delay LMWH for 48-72h or start low dose LMWH (1C). 7) Anticipate the individual bleeding risk and the adequacy of postoperative hemostasis instead of resuming at a fixed time in all patients (1C). 8) Routine monitoring of anti-xa levels is not necessary (2C). CHEST 2008; 133:74S

48 Simplified Recommendations in Different Bleeding Risks Preop Postop-Low Postop High VTE < 1m T P +T24 T 48 VTE 1-3m N/P P+T24 T 72 VTE >3m N P P AF* N/P/T N/P/T24 N/T 72 MHV Aortic T T24 P+T 72 AHV Mitral T T24 T48 Keeling ISTH 2009 mod. (*according to CHADS 2/4/6)

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