Klappenerkrankungen und Herzinsuffizienz. Hans Rickli St.Gallen

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1 Klappenerkrankungen und Herzinsuffizienz Hans Rickli St.Gallen

2 Klappenerkrankungen und Herzinsuffienz = in der Regel Hochrisiko - Patienten

3 Decision making beim Hochrisikopatienten Natürlicher Verlauf der Erkrankung Risiko der Intervention Präferenz des Patienten Long-term postprozeduraler Outcome Individualisiertes Risiko Assessment Lebenserwartung Timing und Wahl des Eingriffes Risikoscores? Team Approach

4 Klassischer Fall 80-j., Dyspnoe NYHA III-IV seit mehreren Monaten Z.n. 6-facher koronarer Bypassoperation 12/2005 Aktuell: Dyspnoe NYHA III seit Anfang 2011, Hosp wegen Pneumonie Echo: Mittlerer syst. Gradient über Aortenklappe: 19 mm Hg; mittelschwere diffuse Hypokinesie. Linksventrikuläre Auswurffraktion gemessen 35% (RAO), gemessen 38% (LAO). Mittelschwere pulmonale Hypertonie bei hohem linksventrikulärem Füllungsdruck. Koronarangiographie Bypass-Gefässe offen, ACD und LAD verschlossen Erhebliche Komorbidität: COPD, leichte Niereninsuffzienz Was nun?

5 Decision making beim Hochrisikopatienten Natürlicher Verlauf der Erkrankung Risiko der Intervention Präferenz des Patienten Individualisiertes Risiko Assessment Lebenserwartung Prognose unter medik.th Hohes Op.risiko Timing und Schweregrad Wahl des der Eingriffes AS??? Long-term postprozeduraler Outcome Risikoscores? Team Approach

6 Differenzierung von 3 Gruppen mittels Dobutaminstress-Echo Kontraktile Reserve Gradient Klappenöffnungsf läche Wirklich schwer (low gradient-high grade) Ja Pseudoschwer Ja Keine kontraktile Reserve nein? De Filippi et al. Am J Cardiol 1995;75:191

7 Was heisst pseudoschwer? Bermejo et al. Heart 2007; 93:

8 Outcome unter konservativer Therapie Kontraktile Reserve Gradient Klappenöffnungsf läche Wirklich schwer (low flow high grade) Ja Pseudoschwer* Ja Keine kontraktile Reserve nein? * Monin et al, ESC 2011

9 Low gradient-high grade Aorten-Stenose Prognoseverbesserung durch Klappenersatz Pereira et al,, J Am Coll Cardiol. 2002;39:

10 49-j., Dyspnoe NYHA III-IV seit mehreren Monaten, persistierend trotz optimaler medikamentöser Therapie, MRI ohne Hinweise auf Speichkrh, Myokarditis Echo: Schwer eingeschränkte LVEF (25%) Schwere Mitralinsuffizienz bei Geometrie- Störung Mittelschwere pulmonale Hypertonie Koronarangiographie (bei Dyslipidämie, St.n.Nikotin) Stenosefreie Koronararterien

11 Symptomatische schwere Mitralinsuffzienz: Op-Indikation ESC Guidelines: Vahanian et al 2007, Eur Heart J 2007;28:230

12 Schwere Mitralinsuffzienz ESC Guidelines: Vahanian et al 2007, Eur Heart J 2007;28:230 ACC/AHA Task Force 2008; Bonow et al; JACC 2008;48:e1 ESC Zeichen der LV-Dysfunktion Asymptomatic patients LVESD > 40 mm LVESD > 45 mm LV Dysfunction (EF < 60%) pulmonary Hypertension (spapat rest > 50mmHg pulmonary Hypertension (spapduring exercise > 50mmHg) Atrial fibrillation New onset atrial fibrillation Asymptomatic patients with preserved LV function when repair is reasonable in experienced surgical centers when likelihood of successful repair without residual MR > 90% when there is high likelihood of durable repair and a low risk for surgery High volume center I I IIa IIa IIb AHA I I IIa IIa IIa IIa

13 Einfluss der Erfahrung auf Outcome bei MR Gammie JS et al, Circulation 2007; 115: Patienten, elektive MKR 575 nordamerikanische Zentren mit jährlichem Volumen zwischen 22 und 394 Patienten STS Datenbank

14 Perkutanes Mitral-Clipping Everest II

15 ACCESS-EU- Register Euro PCR 2011 TAVI Register in der Schweiz

16 Einfluss der Erfahrung auf Outcome bei MR Gammie JS et al, Circulation 2007; 115: Patienten, elektive MKR 575 nordamerikanische Zentren mit jährlichem Volumen zwischen 22 und 394 Patienten STS Datenbank

17 Follow-up: Verschlechterung nicht verpassen..! Asymptomatische Patienten mit schwerer Mitralinsuffizienz und erhaltener LV-EF Klinische Kontrolle alle 6 Monate, Echokardiographie alle 12 Monate oder bei veränderten klinischen Aspekten ESC Guidelines: Vahanian et al 2007, Eur Heart J 2007;28:230

18 DANKE

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