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1 Innere Medizin Kardiologie Angiologie Dr. Haerer und Partner Gemeinschaftspraxis Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege durch Ihre Überweisungen an uns haben Sie ein Recht darauf zu erfahren, wie gut Ihre Patienten bei uns versorgt sind. Deshalb wollen wir Ihnen unsere Behandlungsleitlinien nach dem aktuellsten Stand der Wissenschaft mitteilen. Zur Erinnerung: Von Montag bis Freitag nehmen wir auch alle Akutfälle bei uns auf. Kurzer vorheriger Anruf bei einem unserer Ärzte genügt. Wir danken Ihnen für Ihr Vertrauen und freuen uns auf eine weitere gute Zusammenarbeit. Ihr Winfried Haerer und Partner 1.1 Zur Problematik Quick- versus INR-Wert: Der Quickwert als Maß für die Intensität der Antikoagulation hängt von der Empfindlichkeit des verwendeten Thromboplastins ab. In Deutschland gibt es über 20 verschiedene Thromboplastintests. Der therapeutische Bereich liegt z.b. für Thromborel-S bei 5-10%, für den Hepato-Quick bei 10-20% und für die IL Methode bei 17-30%. Alle entsprechen einer INR von 2,5-4,5. Berechnung der INR (International Normalized Ratio): ISI Thromboplastinzeit des Patientenplasmas (Sekunden) INR = Thrompoplastinzeit des Normalplasmapools (Sekunden) [ ] In unserer Praxis wird wegen der besseren Vergleichbarkeit der Werte nur noch die INR verwendet. 1.2 Indikation zur Antikoagulation: A. Absolute Indikation für eine lebenslange orale Antikoagulation 1. Alle Patienten mit mechanischen Kunststoffprothesen 2. Alle Patienten mit permanentem oder intermittierendem Vorhofflimmern a) mit nativen Herzklappenerkrankungen b) mit Bioprothese c) nach Herzklappenrekonstruktion d) nach Valvuloplastie e) mit hypertrophen und kongestiven Cardiomyopathien 3. Alle Patienten mit permanentem Vorfhofflimmern > 75 Jahre 4. Alle Patienten mit nativen Herzklappenerkrankungen und vorausgegangenen Embolien 5. Patienten mit Mitralstenose und a) hohem Mitralklappengradienten b) Thrombus im linken Vorhof c) Spontan-Echos im linken Vorhof d) großem linken Vorhof (> 50 mm) e) niedrigem Herzminutenvolumen f) Herzinsuffizienz, unabhängig vom Rhythmus B. Zeitlich begrenzte Antikoagulation 1. Bioprothese mit Sinusrhythmus a) in Aortenposition für 3 Monate b) in Mitralposition für 3 Monate 2. Aorten- und Mitralvalvuloplastie: während des Eingriffs Heparin 3. Vor elektrischer oder medikamentöser Kardioversion von Vorhofflattern/-flimmern (Dauer mehr als 24 Stunden): 3 Wochen nach Kardioversion von Vorhofflattern oder flimmern: 6 Monate

2 Seite 2 C. Indikation zur Antikoagulation bei Mitralklappenprolaps: a) Mitralsegelprolaps unkompliziert, keine Herzrhythmusstörungen: keine Antikoagulation, kein Thrombozytenaggregationshemmer b) Mitralsegelprolaps mit TIA: Thrombozytenaggregationshemmer c) Mitralsegelprolaps bei Vorhofflimmern und Mitralklappeninsuffizienz: Antikoagulation 1.3 Intensität der Antikoagulation: Die Intensität der Antikoagulation sollte risikoangepaßt sein. Risikofaktoren für thromboembolische Ereignisse können allgemein, kardial, patientenbezogen oder prothesenbezogen sein: Patientenbezogene Risikofaktoren Prothesenbezogene Risikofaktoren Alter (Zunahme der Faktor VII-Aktivität) Typ der Prothese (mechanische > Bioprothese) Rauchen Design der Prothese (Kugel- > Flügel-/Scheibenprothese) Hypertonie Position der Prothese (Mitral- > Aortenposition) Diabetes Zahl der Prothesen (multiple > einfach) Hyperlipoproteinämie erhöhtes Fibrinogen Hyperkoagulabilität Empfehlungen für die Intensität der Antikoagulation: 1. Bei Vitien, Klappenersatz INR-Wert Mechanische Herzklappen 1. Generation, z.b. Starr-Edwards, Björk-Shiley-Standard 3,0-4,5 2. Generation, z.b. St. Jude, Medtronic, Björk Shiley, Monostrut - in Aortenposition 2,5-3,0 - in Mitralposition 3,0-3,5 Bioprothesen, Sinusrhythmus keine Antikoagulation nach 3 Mon. Bioprothesen und Vorhofflimmern sowie rheumatische Herzklappenerkrankungen und Vorhofflimmern 3,0-4,5 Patienten mit rezidivierenden Embolien 3,0-4, mg/d ASS 2. Andere Indikationen INR-Wert Venenthrombose 2,0-3,0 Lungenembolie 2,0-3,0 Rezidivierende tiefe Beinvenenthrombose und Lungenembolie 3,0-4,0 Venöse und arterielle Thromboembolien bei Antiphospholipidantikörpern 3,0-4,0 (bei besonderen Thrombophiliezuständen Rücksprache mit dem betreuenden Hämostasiologen) Nicht-valvuläres Vorhofflimmern (lone atrial fibrillation), ohne Risikofaktoren* 2,0-3,0 zur Primärprävention: - bei Patienten > 75 Jahre bei fehlenden Kontraindikationen für Marcumar obligat. - bei Patienten zwischen 65 und 75 Jahren fakultativ. Nicht-valvuläres Vorhofflimmern, mit Risikofaktoren*, altersunabhängig 2,0-3,0 * Risikofaktoren: Z.n. TIA oder Apoplex, periphere Embolie, Hypertonus, eingeschr. LV-Funktion u/o Herzinsuffizienz, (Diabetes). Vgl. Schema S. 5

3 Seite Beginn der Antikoagulation: In Abweichung von der Firmenempfehlung (1. Tag 6 Tabletten, 2. Tag 4 Tabletten usw.) wird in unserer Praxis eine sanftere Einstellung bevorzugt: 1. Tag 3 Tabletten (Pat. unter 70 Jahre alt) 2 Tabletten (Pat. über 70 Jahre alt) 2. Tag 2 Tabletten 3. Tag 1 Tablette 4. Tag Kontrolle der INR mit nachfolgender Dosisanpassung Anmerkung: Bei Beginn mit hohen Marcumardosen sinkt die Konzentration der natürlichen Antikoagulanzien Protein C und S stärker ab, so daß während der ersten Tage der Behandlung ein hyperkoagulabiler Zustand entsteht: Gefahr der Marcumar-Nekrose, bes. bei angeborenem Protein C- und S-Mangel. Wird eine Marcumartherapie während einer initialen Behandlung mit unfraktioniertem oder fraktioniertem Heparin begonnen, ist darauf zu achten, das die Heparintherapie noch 1-2 Tage über das Erreichen einer therapeutischen INR hinaus gegeben wird. 1.5 Antikoagulation bei Vorhofflimmern und -flattern: Vorhofflimmern ist die häufigste persistierende Arrhythmie, die Häufigkeit steigt mit zunehmendem Alter. 2-Jahres-Indizenz pro Framingham Heart Study 12,9 Frauen Männer 8 6,7 6 5,4 4,8 4 2,2 2 0,9 1,5 0,5 0,7 0, Eine Kardioversion kommt bei symptomatischen Patienten und einer Laufzeit der Arrhythmie von weniger als einem Jahr, sowie einer Größe des linken Atriums im parast. Schnittbild von kleiner gleich 60 mm in Frage. Dauert das Vorhofflimmern bzw. flattern länger als 24 Stunden, ist vor einer Kardioversion eine orale Antikoagulation mit Marcumar mit einer Ziel-INR von 2-3 erforderlich. Nach erfolgter Kardioversion muß die orale Antikoagulation noch mindestens weitere 6 Monate weitergeführt werden. 3Altersabhängigkeit von Vorhofflimmern Odds ratio/absolutes Risiko Embolie Blutung Hyleg, NEJM, 1996, 335 Ziel INR Der optimale Bereich für die Antikoagulation liegt bei einer INR zwischen 2,0 und 3,0. Unter einer INR von 2,0 steigt das Thromboembolierisiko, darüber steigt die Blutungsrate ,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 3,0 5,0 7,0 3Risikobereiche

4 Seite 4 Algorithmus für eine geplante Kardioversion in Abhängigkeit von der Dauer des Vorhofflimmerns/-flatterns A. Vorhofflimmern oder Vorhofflattern < 48 Stunden: 1. Gabe von unfraktioniertem Heparin i.v./s.c. oder von niedermolekularem Heparin in therapeutischer Dosierung gewichtsadaptiert (siehe Schema Seite 6) 2. Kardioversion medikamentös oder elektrisch am gleichen oder darauffolgenden Tag möglich 3. Fakultativ Weiterführung der Heparintherapie für 5 Tage (in der Literatur kontrovers diskutiert) B. Vorhofflimmern oder Vorhofflattern > 48 Stunden: Klassisches Vorgehen: 1. Marcumar 3 Wochen (INR 2,0-3,0) 2. Dann Kardioversion medikamentös oder elektrisch 3. Marcumar für mindestens 4 Wochen, nach Maßgabe des behandelnden Arztes bis 6 Monate in Abhängigkeit von der Stabilität des Sinusrhythmus (mehrere Langzeit-EKG s!) mit einer Ziel-INR von 2,0-3,0 Alternatives Vorgehen: Es kann bei einem Vorhofflimmern mit einer Dauer von über 24 Stunden nach Einleitung einer therapeutischen Heparinisierung auch eine TEE-Untersuchung zum Ausschluß intraatrialer Thromben durchgeführt und dann am gleichen Tag elektrisch oder medikamentös kardiovertiert werden. Dann weiter wie unter Punkt (3) bei der klassischen Variante. Beim permanenten Vorhofflimmern ist Folgendes zu berücksichtigen: 1. Antikoagulation vs. Placebo senkt jährliches Apoplexrisiko um 68%, die Mortalität um 33%. 2. ASS vs. Placebo senkt jährliches Apoplexrisiko um 21%. 3. Low-dose -Antikoagulation INR ASS 325mg: nur 1/4 so wirksam wie Antikoagulation INR Der optimale therapeutische Bereich auch für die Langzeit-Antikoagulation liegt bei einer INR von Risikofaktoren für eine thromboembolische Komplikation sind: weniger gut validierter oder schwacher RF: weibliches Geschlecht, Alter Jahre, koronare Herzkrankheit, Hyperthyreose moderater Risikofaktor: Alter 75 Jahre, Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, EF 35%, Diabetes mellitus Hochrisikofaktor: Z.n. cerebralem Insult oder Z.n. TIA oder peripherer Embolie, Mitralstenose, Kunstklappe In Abhängigkeit vom Thromboembolierisiko gilt nach derzeitiger Studienlage: (a) Risiko 2%/Jahr: keine Antikoagulation mit Marcumar, NNT 100 (b) Risiko 6%/Jahr: Antikoagulation mit einer Ziel-INR von 2-3: NNT 25 (c) Risiko 3-5%/Jahr: Gruppe mit intermediärem Risiko, keine einstimmige Expertenmeinung zum Vorgehen

5 Seite 5 Folgendes Vorgehen wird nach den gemeinsamen Richtlinien von ACC/AHA und ESC [Circulation, 2006;114: ] empfohlen: Antithrombotische Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern: Risikokategorie Empfohlene Therapie Keine Risikofaktoren Aspirin, mg/d 1 moderater Risikofaktor Aspirin, mg/d oder Phenprocoumon (Marcumar ) mit einer Ziel-INR von 2,0-3,0 > 1 moderater Risikofaktor Phenprocoumon (Marcumar ) mit einer Ziel-INR von 2,0-3,0 oder ein Hochrisikofaktor Weniger gut validierte oder schwache Moderate Risikofaktoren Hochrisikofaktor Risikofaktoren Weibliches Geschlecht Alter 75 Jahre Z.n. cerebralem Insult, TIA oder peripherer Embolie Alter 65 bis 74 Jahre Arterielle Hypertonie Mitralklappenstenose Koronare Herzkrankheit Herzinsuffizienz Kunstklappe** Hyperthyreose LV-Auswurffraktion 35% Diabetes mellitus * nach dem CHADS 2 -Score: [C = Cardiac failure, H = Hypertension, A = Alter > 75 Jahre, D = Diabetes4alles moderate Risikofaktoren, jeweils 1 Punkt; S = Stroke (zählt doppelt4hochrisikofaktor, 2 Punkte]. Bei 2 Punkten ist Marcumar erforderlich. **bei mechanischer Kunstklappe Ziel-Bereich INR > 2,5. Bei Patienten 75 Jahre mit rel. hohem Blutungsrisiko aber ohne Kontraindikation für eine Antikoagulation mit Marcumar, die aber eine Einstellung der INR zwischen 2.0 und 3.0 nicht tolerieren, kann eine Einstellung mit einem niedrigeren INR- Zielbereich von 1,6 bis 2,5 erwogen werden. Zu Patienten mit weniger gut validierten oder schwachen Risikofaktoren gibt das Konsensus-Papier keine Empfehlung ab, hausintern besteht die Empfehlung, bei fehlenden Kontraindikationen ASS 100 mg/d zu geben. 1.6 Management des Marcumarpatienten perioperativ und vor geplanter Angiographie Zahnärztliche Eingriffe: Bei Zahneingriffen kann z.b. Marcumar häufig beibehalten werden, wenn nach engmaschiger perioperativer INR-Kontrolle eine gute lokale chirurgische Technik mit sorgfältiger Blutstillung erfolgt. Folgendes Schema kann dem behandelnden Zahnarzt empfohlen werden: Man nehme Anvitoff (= Tranexamsäure) 500 Amp (5 in einer Packung). 1 Ampulle (5ml) im Wasserglas auf 100 ml verdünnen; diese Menge muß der Patient auf 4 Tagesrationen verteilen. Wenn er nach der Zahnbehandlung nach Hause kommt, sofort eine Portion in den Mund nehmen und 10 min lang spülen; diese Prozedur bis zu 4x am Tag durchführen. Im Normalfall steht dann jede Blutung. Der Pat. kann das aber noch die nächsten Tage wiederholen, bis die 5 Ampullen aufgebraucht sind. Paßt für alle zahnärztlichen Eingriff ausgenommen kieferchirurgische! Bei Vitien- und Kunstklappenpatienten Endokarditisprophylaxe beachten!

6 Seite Herzkatheteruntersuchung/PCI: Vor einer Herzkatheteruntersuchung/PCI muss im Vorgehen zwischen Patienten mit einem niedrigen, mittleren und hohen Risiko unterschieden werden. A. In der Niedrig-Risikogruppe, also z.b. Patienten mit Vorhofflimmern ohne Kunstklappe und mit normaler LV-Funktion, ist ein Ersatz von Marcumar durch ein niedermolekulares Heparin, z.b. Clexane, in halber therapeutischer Dosierung möglich (siehe Schema). B. In der Gruppe mit mittlerem Risiko (außer Kunstklappenträgern), z.b. Patienten mit Z.n. Beinvenenthrombose oder eingeschränkter LV-Funktion mit Vorhofflimmern, sollte ein Ersatz von Marcumar durch ein niedermolekulares Heparin, z.b. Clexane, in therapeutischer Dosierung erfolgen (siehe Schema). Quelle: Omran H. et al. Med. Welt 2001; 52: (modif.) Vorgehen bei Patienten der Gruppe A und B: Niedermolekulares Heparin, Beispiel 1: Clexane Gewicht Gruppe A Gruppe B 50 kg 1 x (60 mg 10 mg =) 50 mg* 2 x (60 mg 10 mg = 50 mg) 60 kg 1 x 60 mg* 2 x 60 mg 70 kg 1 x (80 mg 10 mg =) 70 kg)* 2 x (80 mg 10 mg) = 70 mg 80 kg 1 x 80 mg* 2 x 80 mg 90 kg 1 x (100 mg 10 mg =) 90 kg* 2 x (100 mg 10 mg =) 90 kg 100 kg 1 x 100 mg* 2 x 100 mg * alternativ kann die Gabe auf 2 Dosen verteilt erfolgen Beispiel 2: Mono-Embolex 8000 I.E. Therapie Gewicht Gruppe A Gruppe B 60 kg 1 x 0,8 ml (8000 I.E.) 2 x 0,8 ml (8000 I.E.) Eine Dosisanpassung bei einem Körpergewicht 60 kg ist nicht erforderlich. Achtung: Mono-Embolex 8000 I.E. Therapie sollte nicht bei Patienten mit einem Gewicht von < 60 kg verordnet werden, da hier ein erhöhtes Blutungsrisiko beschrieben ist. Bei diesen Patienten kann z.b. auf Clexane gewichtsadapiert ausgewichen werden. Anm: Statt Clexane oder Mono-Embolex kann auch ein anderes niedermolekulares Heparin gewichtsadaptiert eingesetzt werden. Marcumar sollte ca. 7 Tage vor der Katheteruntersuchung/PCI abgesetzt werden. Ab einer INR <2 (in der Regel 1-2 Tage danach, je nach Ausgangs-INR) sollte mit Clexane begonnen werden, die Dosierung richtet sich nach der Indikationsgruppe (A oder B). Am Tag nach der HK-Untersuchung/PCI kann die Marcumartherapie wieder aufgenommen werden, überlappend bis zum Erreichen der Ziel-INR muss das niedermolekulare Heparin in der individuell korrekten Dosierung weitergegeben werden. C + D. Eine eigene Gruppe bilden die Kunstklappenträger sowie Hochrisikopatienten für eine Thromboembolie. Bei Kunstklappenpatienten ist zwischen Aortenkunstklappen auf der einen Seite und Mitralkunstklappen bzw. Doppelkunstklappen (und alten Klappentypen, die ja kaum noch vorkommen, s.o. unter Klappen der 1. Generation) auf der anderen Seite zu

7 Seite 7 unterscheiden. Bei beiden Gruppen wird vor einer Herzkatheteruntersuchung und PCI Marcumar nicht abgesetzt. Bevorzugter arterieller Zugang ist die A. radialis rechts oder links. Die Patienten werden vorher ambulant auf einen INR-Wert von 2,5 bei Mitral- und Doppelklappenersatz bzw. auf 2,0 bei Aortenkunstklappen eingestellt, damit keine Verzögerung vor der geplanten HK-Untersuchung entsteht. Das bedeutet, daß Marcumar reduziert wird und die Pat. vor dem geplanten Termin eine engmaschige (tägliche) INR-Kontrolle brauchen. Heparin wird vor einer invasiven Diagnostik und Therapie also gar nicht gegeben. Als alternativer Zugangsweg kommt bei Aortenkunstklappen auch die Arteria femoralis in Frage, bei einer INR von 2,0 ist hierbei nach Frau Gohlke-Bärwolf, Bad Krozingen (persönl. Auskunft) das Blutungsrisiko nicht wesentlich erhöht. Vorgehen bei Stentimplantation Die Implantation beschichter Stents ( drug eluting Stents ) sollte bei Patienten, die eine Marcumartherapie benötigen, nach Möglichkeit vermieden werden. Kunstklappenpatienten erhalten nach Implantation unbeschichteter Stents ( bare metal stents ) für 4 Wochen Marcumar nach Ziel-INR (je nach Klappentyp unterschiedlich) plus Clopidogrel 75 mg/d plus ASS 100 mg/d. Nach 4 Wochen wird alleine mit Marcumar nach Ziel-INR weiterbehandelt. Das gleiche Regime gilt für andere Hochrisikopatienten. Bei den Patienten der Gruppen A und B kann nach individueller Risikoeinschätzung durch den behandelnden Arzt evtl. Marcumar für die Zeit der 4-wöchigen Clopidogrel/ASS-Therapie pausiert werden. Ist eine Dreifach -Therapie mit ASS/Clopidogrel/Marcumar erforderlich, sind folgende Maßnahmen zu empfehlen: 1. Patienten und betreuende Ärzte sollten intensiv darüber informiert werden (Arztbrief, Merkblatt für den Patienten), dass die Dreifachtherapie bei konventionellen, unbeschichteten Stents für 4 Wochen, bei DES-Stents für 6-12 Monate durch geführt werden muss. 2. Die Intensität der Antikoagulation muss häufiger als üblich, d.h. mindestens 1 x wöchentlich, überprüft werden. Dabei sollte der jeweils untere therapeutische Wert des INR-Zielbereiches angestrebt werden, z.b. bei Z.n. mechanischem Aortenklappenersatz Ziel-INR 2,5, bei Z.n. mechanischem Mitralklappenersatz INR 3,0. 3. Bei interkurrenten Erkrankungen (Diarrhoe etc.) sollte umgehend der INR-Wert kontrolliert und ggf. die Marcumardosis adaptiert werden. 4. Während der Dreifachtherapie sollten keine anderen Medikamente, die die Blutgerinnung beeinflussen, wie z.b. nichtsteroidale Antiphlogistika, gegeben werden. 5. Der Pat. sollte über Zeichen für Blutungen informiert werden (schwarzer Stuhl, Verfärbung des Urins, vermehrte Hämatome, Nasen- oder Zahnfleischbluten, plötzliche Kopfschmerzen als mögliches erstes Zeichen einer intracerebralen Blutung). 6. Bei Pat. mit Z.n. Ulcus duodeni/ventriculi bzw. Z.n. hämorrhagischer Gastritis sollte eine Prophylaxe mit einem Protonenpumpenblocker, z.b. Omeprazol, diskutiert werden. 7. Im Einzelfall ist die Selbstbestimmung der INR durch ein Coaguchecksystem nach vorheriger Schulung zu erwägen. Quelle: Oxford et al., Safety and efficacy of aspirin, clopidogrel and warfarin after coronary stent placemet in patients with an indication für anticoagulation, Am Heart J 2004,147: Im Einzelfall kann bei zu erwartendem erhöhten Blutungsrisiko nach PCI mit Stent eine 2-fach-Kombinationstherapie mit Marcumar, Ziel-INR 2,0-3,0 und Clopidogrel 75 mg/d erwogen werden. In diesem Fall ist die Durchführung eines Thrombozyten-funktionstests (Multiplate, Labor Susa) sinnvoll, um eine (partielle) Clopidogrel-Resistenz auszuschließen, da Clopidogrel (nicht dagegen Marcumar) die einzige Substanz des 2-fach-Regimes darstellt, die eine Stentthrombose verhindern kann.

8 Seite 8 Richtlinien zum Vorgehen vor geplanter Angiographie/PCI Indikation zur Antikoagulation Beispiele Empfehlung A. Niedriges jährliches Risiko (<4%) für Vorhofflimmern ohne Z.n. cerebraler/ Marcumar absetzen, Gabe eines eine thrombo-embolische Komplikation peripherer Embolie anamnestisch; niedermolekularen Heparins in halber ohne Antikoagulation Cardiomyopathie ohne Vorhofflimmern therapeutischer Dosierung (siehe Schema oben) B. Mittleres Risiko (4-7%) für eine Cardiomyopathie mit eingeschränkter Marcumar absetzen, Gabe eines thromboembolische Komplikation Ventrikelfunktion und Vorhofflimmern; niedermolekularen Heparins in ohne Antikoagulation Z.n. Beinvenenthrombosen therapeutischer Dosierung (siehe Schema oben) C. Mittleres Risiko (4-7%) für eine Mechanische Kunstklappe, z.b. Marcumar beibehalten, vor Angiothromboembolische Komplikation ohne St. Jude Medical oder Carbomedics- graphietermin engmaschige INR- Antikoagulation bei Kunstklappen- Klappe, in Aortenposition Kontrollen, Ziel-INR von 2,0 anträgern (nur Aortenposition) streben Zugang von der A. radialis oder A. femoralis; keine Heparingabe während HK-Untersuchung/PCI D. Hohes jährliches Risiko (>7%) für Mechanische Kunstklappe in Mitral- Marcumar beibehalten, vor Angioeine thromboembolische Komplikation position; Erstgenerationsklappen, graphietermin engmaschige INRohne Antikoagulation z.b. Starr-Edwards, Björk-Shiley- Kontrollen, Ziel-INR von 2,5 an- Standard; Vorhofflimmern mit Z.n. streben, Zugang von der A. radialis; apoplektischem Insult; Mitralvitium im keine Heparingabe während HK- Vorhofflimmern; rezidivierende Bein- Untersuchung/PCI venen- thrombosen mit Lungenembolie Größere chirurgische Eingriffe bei Kunstklappen-Patienten: Die meisten chirurgischen Eingriffe bei Kunstklappenpatienten können sicher unter Beibehaltung der oralen Antikoagulation durchgeführt werden (s. oben). Muß Marcumar unbedingt abgesetzt werden, sollte dies unter stationären Bedingungen erfolgen und ab einer INR von 2,0 bzw. 2,5 je nach Risikogruppe Heparin unfraktioniert i.v. mit einer Ziel-PTT von dem 2.fachen der Norm gegeben werden. Heparin sollte dann 6 Stunden vor der OP abgestellt werden und - wenn von chirurgischer Seite her machbar 6 Stunden nach der OP wieder weitergegeben werden, bis eine INR bei 2,0 bzw. 2,5 erreicht worden ist. Marcumar wird bereits am Abend nach der OP wieder gegeben (Ausnahme: z.b. neurochirurgische Eingriffe). (Quelle: Dr B. Prendergast, Wythenshawe Hospital, Manchester, UK. Nucleus Member of the ESC Working Group on Valvular Heart Disease) 1.7 Antikoagulation in der Schwangerschaft bei Klappenprothesen: Es gibt keine kontrollierten klinischen Studien. Sowohl bei Marcumar als auch bei der Gabe von unfraktioniertem Heparin ist ein häufiges Monitoring der Effektivität der Antikoagulation in der Schwangerschaft notwendig, da sich die Medikamentendosis durch Zunahme des intravasalen Volumens und des Körpergewichts ändert. Das Risiko einer marcumarindizierten Embryopathie ist zwischen der 6. und 12.SSW am größten (maximal in der SSW). Aufgrund der noch unreifen Leber und der Tatsache, dass die oralen Antikoagulanzien die Plazenta passieren, die mütterlichen Gerinnungsfaktoren dagegen nicht, ist der antikoagulatorische Effekt der oralen Antikoagulanzien beim Föten größer als bei der Mutter. Die Embryopathie wird durch eine Blutung in den sich entwickelnden Knorpel und durch eine Interferenz mit dem Calcium-Metabolismus verursacht. Die Inzidenz der Embryopathie schwankt zwischen 0%, 4-6% und

9 bei Herzkrankheiten mit Cumarinen Seite 9 30%, wobei eine eindeutiger Abhängigkeit von der Höhe der Marcumardosierung besteht (drastischer Anstieg bei INR >5). Auch während des 2. und 3. Trimenons besteht eine erhöhte Blutungsgefahr (ZNS mit Mikrozephalie und Agenesie des Corpus callosum), nach Literatur mit einer Häufigkeit von ca. 3%. Weiterhin besteht ein erhöhtes Risiko für Aborte, Frühund Totgeburten, retroplazentale Blutungen. Daraus folgt, daß eine möglichst optimale Einstellung im patientenspezifischen therapeutischen Bereich anzustreben ist. Beim Ersatz von Marcumar durch PTT-gesteuertes unfraktioniertes Heparin im ersten SS-Trimester stieg das Risiko einer mütterlichen thromboembolischen Komplikation auf 9,2% und das mütterliche Mortalitätsrisiko auf 4,2% (Chan WS, Arch. Int.Med. 2000,160:191-6). Heparin als alternatives Antikoagulans bietet also nicht den gleichen Schutz wie Marcumar. Auch bei unfr. Heparin besteht ein erhöhtes Risiko für Aborte und retroplazentale Blutungen. Niedermolekulare Heparine sind wahrscheinlich nicht embryotoxisch, die Datenlage zur Gabe bei schwangeren Klappenträgerinnen ist jedoch unzureichend. Die Firma Aventis hat für Enoxaparin im April 2002 eine ausdrückliche Warnung veröffentlicht, ihr Präparat in der Schwangerschaft als Langzeitantikoagulation zu verwenden (Heart Wire, ). Aktuelle Guidelines (Empfehlungen einer Expertenkonferenz, Ginsberg JS, Chest 2001;119:Supll:122S-131S, ACC/AHA Guidelines, JACC 1998; 32: , Gohlke-Bärwolf, Eur Heart J 1995;16: ): Nach Feststellung der Schwangerschaft Umstellung von Marcumar auf unfraktioniertes, PTT-gesteuertes Heparin mit einem PTT-Wert > 2 Sekunden (oder Bestimmung der anti-faktor-x-aktivität). Wegen der kurzen Halbwertszeit ist i.d.r. eine dreimal tägliche Gabe erforderlich. Cave: heparininduz. Thrombopenie, Risiko der Osteoporose SSW Marcumar: häufiges Monitoring der INR, Intensität der Antikoagulation in Abhängigkeit vom Klappentyp 36. SSW Absetzen von Marcumar, Umsetzen auf unfraktioniertes Heparin, mit therapeutischer PTT oder anti-faktor-x-aktivität bis zur Geburt Geburt 4-6 Stunden nach der Geburt unfrakt. Heparin wieder ansetzen, wenn keine Kontraindikationen vorliegen. Marcumar mit der klappenspezifischen Ziel-INR wird 24 h nach der Geburt wieder angesetzt, wenn keine Blutungskomplikationen aufgetreten sind. Bei vorzeitigen Wehen unter therapeutischer Antikoagulation mit Marcumar sollte nach Neutralisierung der Antikoagulation eine Sectio durchgeführt werden, da bei einer vaginalen Entbindung unter oraler Antikoagulation ein erhöhtes Risiko einer intracerebralen Blutung besteht. ZL 10 8/08 Sprechstunden: Montag bis Freitag 8.00 bis Uhr Anmeldung: Telefon Dr. Haerer und Partner Magirusstrasse Ulm Tel Fax Dr. med. Winfried Haerer Dr. med. Bernd Ludwig Dr. med. Ralph Schulze Dr. med. Michael Lieberknecht Dr. med. Traute Hermann-Grassl Dr. med. Ulf Kroschel Dr. med. Norbert Jahnke Sabine Muth Dr. med. Manuela Birkenmaier Dr. med. Holger Zeif

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