Stroke / TIA. Guideline. Notmassnahmen: Was ist neu: Gelb markiert: Änderungen 2008 Blau markiert: Änderungen 2009

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1 Guideline Stroke / TIA Erstellt von: Felix Huber Zuletzt revidiert im April 2009 Was ist neu: Gelb markiert: Änderungen 2008 Blau markiert: Änderungen 2009 Notmassnahmen: Alle Patienten mit Stroke oder TIA und keinem Ausschlusskriterium möglichst schnell innerhalb der ersten (-6) Stunden nach Symptombeginn an Stroke Unit melden: Zürich: USZ: 044/ Bei V.a. stroke/tia sind geringe Symptome keine Kontraindikation zur Lyse. Bei einer media-thrombose wird das Zeitfenster auf 6 Stunden erweitert (intraarterielle Lyse). Klinisch kann diese nicht sicher von anderen Hirninfarkten abgegrenzt werden. Bei TIA, die nicht auf der stroke unit abgeklärt/behandelt wurde: innert 24 Stunden CT zum Ausschluss einer Blutung (auch vor Aspiringabe) Beginn mit Aspirin 300mg für 2 Wochen, dann weiter mit 100mg, die OAK bei VHF soll erst nach 2 Wochen begonnen werden (Blutungsgefahr). Wegen der Gefahr der Cumarinnekrose soll der Beginn der OAK von einer Behandlung mit low liquemin begleitet sein. Die folgenden Abklärungen sollen unter Aspirin 300mg in den folgenden Tagen so schnell als möglich und in folgender Reihenfolge gemacht werden: EKG (VHF?) oder Stunden-EKG mit Frage nach intermitt. VHF Duplex der Carotiden (signifikante operationswürdige Stenose?) Wenn keine Erklärung für TIA: Echo TTE (transthorakale Echokardiographie) mit Kontrastbubbles mit Frage nach offenem Foramen ovale und Vorhofseptumaneurysma Ob diese dringliche Ursachenabklärung bei TIA ambulant oder stationär durchgeführt wird hängt von den lokalen Gegebenheiten ab. 1

2 Alle stroke/tia Patienten erhalten zusätzlich zu Aspirin/Antikoagulation: 40mg Simvastatin (Simvasin): unabhängig von den Blutwerten Indapamid (Indapamid-Mepha, Fludapamid, Fludex,) Unabhängig vom BD. Falls ein ACE-Hemmer indiziert ist: Kombination Perindopril/Indapamid (Coversum combi) oder Ramipril (Triatec) Die Indikation zur Endarterektomie wird grosszügig gestellt. Auch die asymptomatische Carortisstenose ist unter gewissen Bedingungen eine Endarterektomieindikation. Zusammenfassung: Akutmassnahmen: 1. Intravenöse Lyse: Therapiebeginn mit Actilyse (rtpa: recombinant tissue Plasminogen Activator) innert maximal 4.5 Stunden nach Symptombeginn bringt einen signifikanten Erfolg für die Patienten. Die Behandlung darf nur in einem Zentrum mit Stroke Unit durchgeführt werden, da Mortalität nach Lyse in unerfahrenen Zentren signifikant grösser ist. Die Wirksamkeit der intraarteriellen Lyse, die innert 6 Stunden durchgeführt werden sollte, ist nur für die Media-Thrombose belegt. 2 Das USZ hat ein 24-Stunden-stroke-team. Falls kein Ausschlusskriterium: telefonische Rückfrage (044/ ; direkte Nummer!) an Stroke-Assistent (7 Tage in der Woche; nachts Jourarzt Neurologie). 2. Aspirin: Geringer absoluter Nutzen, epidemiologisch und ökonomisch jedoch sinnvoll. Kein Aspirin vor Schädel-CT oder wenn Lyse in Erwägung gezogen wird. 3. BD-Senkung: darf erst ab Werten über 220/120 mit Betablockern oder ACE- Hemmern gesenkt werden. Somit praktisch nie nötig. 4. Fieber: sofort mit Paracetamol behandeln 5. Hyperglykämie muss unter 10mmol/l gesenkt werden. 6. Epileptische Anfälle (5-10%): Behandlung mit Benzodiazepinen, sekundär mit Phenytoin, in der späteren Phase auch mit Tegretol. 7. Für iv-lyse sollte der Pat. spätestens 3. Stunden nach Ereignis hospitalisiert werden, damit man eine Stunde Zeit für die Abklärung hat (bei i.a.-lyse spätestens 5 Std. nach dem Ereignis). 2

3 Kontraindikationen zur Lyse: 1. Antikoagulation 2. Geringe Symptome sind keine Kontraindikation mehr, weil bei Symptomen >1 Std 87% und bei Symptomen >3Std. 98% einen stroke erleiden. 3. Unklarer Symptombeginn (z.b. Beginn in der Nacht, heisst Beginn = Einschlafzeit). 4. Epileptischer Krampfanfall bei Symptombeginn (relative KI) 5. Klinischer V.a. subarachnoidale Blutung 6. Frühere Intrakranielle Blutung 7. Schlaganfall oder schweres Schädel-Hirn-Trauma in den letzten 3 Monaten 8. Gastrointestinale/urologische Blutung in den letzten 21 Tagen 9. Grösserer chirurgischer Eingriff in den letzten 14 Tagen 10. Nicht-komprimierbare arterielle Punktion in den letzten 7 Tagen 11. Schwere internistische Grundkrankheit Details: Stroke Aetiologie: 20% intracerebrale oder subarachnoidale Blutung, 80% cerebrale Infarkte: davon sind 50% Thromboembolien, 25% intrakranielle Mikroangiopathie und 20% kardiale Embolien Prognose: Ischämischer Stroke: 19% sterben in den ersten 30 Tagen, 31% innert des ersten Jahres. Von den Überlebenden sind nach 6 Monaten 50% behindert (20% abhängig von einer anderen Person für alltägliche Verrichtungen) Diagnostik: CT/MRI Eine intracerebrale Blutung erscheint im akuten Stadium als hyperdense Zone, die in der Folge iso- oder hypodens, also nicht mehr sicher vom Infarkt unterscheidbar ist. Im akuten ischämischen Stroke-Stadium ist die CT-Untersuchung oft normal und wird nach einigen Tagen leichter erkannt. Aber bis zu 50% der Patienten mit ischämischem Stroke haben auch dann ein "normales" CT. Im MRI sind die Ischämien schon früh erkennbar. Das MRI mit Diffusionsaufnahmen scheint mit neuer Untersuchungstechnik auch Blutungen gleich früh und gleich zuverlässig wie das CT nachzuweisen. Initial soll bei V.a. Hirninfarkt baldmöglichst ein CT veranlasst werden (Ausschluss einer Blutung oder Neoplasie) oder allenfalls ein MRI. Erst im Anschluss soll die Sekundärprophylaxe einsetzen (Aspirin/Antikoagulation, Simvastatin, Indapamid). 3

4 TIA Neurologisches Defizit tritt sofort auf, negative Symptome (Paresen, Sprach- oder Sprechstörungen), Rückbildung beginnt nach Minuten, Dauer selten >1STd. Eine länger als 3 Std. dauernde TIA hat eine 98%-Wahrscheinlichkeit, einen Insult zu verursachen. Definitionsgemäss muss sich eine TIA innert 24 Std. normalisiert haben. DD: Migräneaura: Entwicklung innert 5-20 Min. oder sensibler Jacksonanfall: Entwickloung innert Sekunden, Dauer wenige Minuten. Bei beiden sind positive Symptome typisch: Augenflimmern, Parästhesien oder Myoklonien. Progressive Stroke: Defizit entwickelt sich innert Minuten bis Stunden Hypoglykämie, periphere Nervenläsion, MS, Tumor, psychogen (Panikattacke, Hyperventilation), etc. Sekundärprävention (TIA und Stroke) Rezidivrisiko: Für Stroke: 8%/Jahr Nach TIA für Stroke 1, 2 : Ca 15% der Stroke werden durch eine TIA angekündigt. Schlaganfallrisiko innert 2 Tagen 5%, 7 Tagen 8-12%, 1 Monat 11-15%. Eine TIA soll somit in den folgenden Tagen abgeklärt und der Sekundärprävention zugeführt werden. There is good evidence that in patients with TIA and minor stroke the benefit of carotid endarterectomy declines rapidly with delay in surgery beyond 2 weeks of symptom onset. Abklärung CT/MRI (s.o.) Duplex der Carotiden: Primär extrakraniell zur Beurteilung der Carotiden. Transkranieller Duplex nur zum Ausmessen einer relevanten Stenose. EKG: Immer Std.-EKG: ev. event-recorder mit Frage nach intermittierendem Vorhofflimmern: bei Risikofaktoren für Vorhofflimmern, insbesondere art. Hypertonie und anamnestisch Palpitationen. 1 Coull AJ, Lovett JK, Rothwell PM. A population based study of the early risk of stroke after a transient ischaemic attack or minor stroke: implications for public education and organisation of services. BMJ 2004;328: Lovett JK, Dennis MS, Sandercock PAG, Bamford J, Warlow CP, Rothwell PM. The very early risk of stroke after a transient ischaemic attack. Stroke 2003; e. 4

5 Echokardiographie: Bei anamnestisch Myokardinfarkt, pathologischem EKG, Herzinsuffizienz, Herzgeräusch, andere Embolieereignisse (zwei zerebrale Territorien, Viszera, Extremitäten), junger Patient. Zuerst TTE (transthorakales Echo) mit Kontrastbubbles, ev. zusätzlich TEE (transösophageales). Mit dem TEE kann auch der Aortenbogen, das Vorhofsohr und das Vorhofsseptum (PFO und Vorhofseptum) beurteilt werden. Das offene Foramen ovale in Verbindung mit einem Vorhofseptumaneurysma stellt ein hohes Risiko für eine kardiale Emboliequelle dar. Behandlung: 1. Aspirin: mg. Initial für die ersten zwei Wochen mit 300mg Aspirin beginnen, dann weiter mit 100mg. Clopidrogel (Plavix) zeigt keinen signifikanten Vorteil 3. Indiziert bei Aspirin-Unverträglichkeit oder ev. bei erneuten cerebrovaskulären Ereignissen unter Aspirin. Die Kombination von Aspirin mit Clopidrogel führt zu erhöhter lebensgefährdender Blutungsrate Antikoagulation: bei VHF führt die AK in der Sekundärprävention zu einer ARR von 6% im Vergleich zu Aspirin (4% versus 10%, Placebo 12%). Die Indikation zur Antikoagulation ist unbestritten (unter Berücksichtigung der Ausschlussfaktoren). Die OAK erst nach 2 Wochen unter low-liquemin-schutz beginnen. Vorher Aspirin 300mg 3. BD: <140/90 bei Stenose oder Arterienverschluss, sonst <130/80. Die PATS- Studie 5 zeigte mit Indapamid (Fludex, Indapamid-Mepha, Fludapamid) allein eine absolute RR von 2.9% (NNT 34). Die Progress-Studie 6 in der Kombination Perindopril/Indapamid (Coversum combi) eine NNT von 27, unabhängig vom Ausgangs-BD-Wert. Diese RR gilt auch für TIA und intracerebrale Blutung. In einer Subgruppenanalyse konnte für Perindopril allein (Coversum) dieser Effekt nicht nachgewiesen werden. Es bleibt somit offen, ob allein mit Indapamid oder mit Indapamid/Perindopril behandelt werden soll. Auch bei länger zurückliegendem Ereignis zeigt Indapamid einen Vorteil (bis 5 Jahre zurückliegendes Ereignis). Tageskosten: Fludex: 0.75; Fludapamid: Eine gute Wirkung zeigt auch oder Ramipril (Triatec) (HOPE-Studie). 3 Capry study, Lancet 1996;348: Match-Studie, Lancet 2004;364: Post-stroke antihypertensive treatment study. A preliminary result. PATS Collaborating Group0. Chin Med J (Engl) 1995;108: _Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals wieth previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358;

6 4. Lipidsenkung: Unabhängig vom Ausgangscholesterin soll Simvastatin (Simvasin: Genericum von Zocor) 40mg verordnet werden. NNT über 5 Jahre für stroke: 72. NNT für alle schweren vaskulären Ereignisse über 5 Jahre oder 50-65/y. 7 Sorits 80mg zeigt u.a.n. keinen Vorteilt gegenüber Simvasin 40mg (deckt sich nicht mit der Haltung der Neurologie USZ) 5. Carotisstenose Endarterektomie beim symptomatischen Patienten: SUMMARY AND RECOMMENDATIONS Our recommendations regarding carotid endarterectomy (CEA) for symptomatic carotid stenosis are based on our clinical experience, data from clinical studies, an evidenced-based review of CEA published by the American Academy of Neurology in 2005 [23], guidelines for the prevention of stroke published by the American Heart Association/American Stroke Association in 2006 [38], and guidelines published in 2008 by the National Institute for Health and Clinical Excellence in the United Kingdom [39]. We recommend CEA for patients with recently symptomatic carotid stenosis of 70 to 99 percent who have a life expectancy of at least five years, provided that the perioperative risk of stroke and death for the surgeon or center is less than 6 percent (Grade 1A). The number needed to treat (NNT) to prevent one stroke over five years for this group is 6.3. (See "Efficacy" above, see "Pooled analysis" above and see "Perioperative complications" above). CEA is beneficial for patients with 50 to 69 percent symptomatic stenosis, and the NNT over five years in this group is 22. However, women with 50 to 69 percent symptomatic carotid stenosis have not shown clear benefit. We suggest CEA for men with recently symptomatic carotid stenosis of 50 to 69 percent who have a life expectancy of at least five years, provided that the perioperative risk of stroke and death for the surgeon or center is less than 6 percent (Grade 2A). We suggest medical management rather than CEA for women with recently symptomatic carotid stenosis of 50 to 69 percent (Grade 2B). (See "Efficacy" above, see "Perioperative complications" above and see "Gender" above). CEA is not beneficial for symptomatic carotid stenosis of 30 to 49 percent, and CEA is harmful for symptomatic patients with less than 30 percent stenosis. We recommend medical management rather than CEA for patients with symptomatic carotid stenosis that is less than 50 percent (Grade 1A). (See "Efficacy" above and see "Pooled analysis" above). 7 MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:

7 CEA is likely to be of greatest benefit if performed within two weeks of the last symptomatic event in patients with nondisabling stroke or transient ischemic attack (TIA) who have 70 percent or greater carotid stenosis. However, CEA may not be beneficial if performed two weeks or longer after the last event for patients with 50 to 69 percent stenosis. In addition, CEA may not be beneficial if performed beyond two weeks after the last event for women irrespective of the degree of stenosis. We recommend that CEA be performed without delay, preferably within two weeks of the last symptomatic event, for patients with carotid stenosis and a nondisabling stroke or TIA (Grade 1B). (See "Timing of surgery" above). A number of additional factors may influence the benefit and risk of CEA for patients with symptomatic carotid stenosis. CEA is not associated with significant benefit for patients with near occlusion of the symptomatic ipsilateral internal carotid artery. Older patients may have a greater benefit than younger patients. Patients with hemispheric TIA appear to have greater benefit than patients with transient retinal ischemia. Coexisting severe contralateral carotid stenosis or occlusion may increase perioperative risk but does not cancel out benefit. (See "Pooled analysis" above, see "Factors influencing benefit and risk" above, see "Risk modeling" above, see "NASCET trial" above, see "Retinal versus hemispheric ischemia" above and see "Contralateral carotid stenosis or occlusion" above). The benefit of CEA for patients with moderate to severe ischemic stroke has not been evaluated in randomized clinical trials, and patients with an ipsilateral stroke who have persistent disabling neurologic deficits are unlikely to benefit from CEA. The risks of CEA for such patients probably vary according to clinical and radiologic features. (See "Factors influencing benefit and risk" above and See "Timing of surgery" above). We recommend aspirin (81 to 325 mg/day) treatment starting before surgery for all patients having CEA and continuing for at least three months after surgery (Grade 1A). (See "Carotid endarterectomy: Preoperative evaluation; surgical technique; and complications", section on Aspirin). 7

8 Folgende PatientInnen mit TIA, nicht-invalidisierendem Insult oder Retina-Infarkt im Versorgungsgebiet der ipsilateralen, stenosierten A.carotis interna profitieren von einer Carotis-Endarterektomie: 1. Grösster Nutzen bei Stenose % und Innerhalb 2 Wochen nach Event. ARR über 5 Jahre ca 23 % (36% 13 %), NNT 4/5y. Bei Alter über 75 Jahren war die ARR 37 % (allerdings nur noch kleine Fallzahlen!). ARR bei Männern etwa doppelt so gross wie bei Frauen. 2. Etwas kleinerer Nutzen bei Männern mit Stenose 50-69% innerhalb 2 Wochen nach Event. ARR 6 10 % über 5 Jahre (16 20 % 10%), NNT 10 20/5y rsp pro Jahr. Carotis-Endarterectomie sollte nur an Zentren mit grosser Erfahrung durchgeführt werden! Die kombinierte Morbiditäts-Mortalitätsrate eines Zentrums sollte unter 3 % liegen! Mit der Endarterektomie sollte wahrscheinlich nicht mehr als 2 Wochen zugewartet werden. Allerdings hat keine prospektive Studie die Bedeutung des Timings der Endarterektomie untersucht! (Der grössere Nutzen der Endarterectomie bei Patienten, die innerhalb 2 Wochen nach Randomisierung operiert wurden ist möglicherweise auf einen selection-bias zurückzuführen ist: jene, die erst mehrere Wochen nach CVI in die Studie eingschlossen werden, haben eine stabile Anatomie, sonst hätten sie bereits ein Rezidiv erlitten und wären in die Studie gar nicht eingeschlossen worden. Das 5 Jahresrisiko bei Patienten, deren Event > 12 Wochen zurücklag wurde durch Endarterektomie von 11 % auf 12 % erhöht. Bei Patienten, deren Event < 2 Wochen war von 21 % auf 13 % reduziert! Abklärung Carotis Duplex (Sensitivität um Stenose > 70 % zu identifizieren = % ) oder Angio-MRI Sens 89-94%? Die Sensitivität und Spezifität der Farbduplexsonographie ist bei guten Europäischen Neuroangiologen - sicher auch in Zürich - sicher viel besser; das MRA ist ungeeignet, um Stenosen korrekt zu quantifizieren, dass es sie über - oder unterschätzt; wenn im US Stenosequantifikation unsicher, Katheterangiographie (Angi-CT hat unserer Erfahrung ähnliche Quantifikationsprobleme wie US) Auschlusskriterien: Komplette Okklusion der A. carotis Schwere Komorbidität Früherer Insult mit persitierenden neurologischen Defiziten Insult mit hämmorrhagischer Komponente 8

9 Endarterektomie beim asymptomatischen Patienten: Zufällig entdecktes Strömungsgeräusch, Palpation der Carotiden Bei Patienten unter 75 Jahren, mit Lebenserwartung > 5 Jahren und Carotis - Stenose % reduziert die Endarterektomie die 5 Jahres Stroke-rate von 12 % auf 6 %. Bei diesen 6 % sind die 3 % periioperative Stroke-rate eingerechnet. (Lancet 2004;363: ) SUMMARY AND RECOMMENDATIONS Our recommendations for carotid endarterectomy (CEA) in patients who have asymptomatic carotid stenosis are based primarily on a consensus statement published in 2001 from the Stroke Council of the American Heart Association [27] and on an evidenced-based review of CEA published in 2005 by the American Academy of Neurology [8]. CEA is beneficial for patients with asymptomatic carotid stenosis of 60 to 99 percent. However, the number needed to treat to prevent one stroke at three years is about 33, and the degree of benefit is not as great as it is for symptomatic carotid stenosis. Therefore, careful patient selection is particularly important and should be guided by individual factors. (See "Meta-analysis" above and see "Factors influencing benefit and risk" above). The evidence supporting CEA in asymptomatic women is less compelling than in asymptomatic men, and a meta-analysis of the ACAS and ACST trial data showed no benefit for women. (See "Efficacy" above and see "Gender" above). CEA in asymptomatic patients should be considered a long-term investment, as the benefit of CEA emerges only after a number of years. (See "Delay to benefit" above). We suggest CEA for medically stable men between the ages of 40 and 75 years with asymptomatic carotid stenosis of 60 to 99 percent who have a life expectancy of at least five years, provided the perioperative risk of stroke and death for the surgeon or center is less than 3 percent (Grade 2A). This recommendation places a relatively high value on longer-term stroke prevention and a relatively lower value on avoidance of short-term perioperative stroke and death. We suggest medical management rather than CEA for women with asymptomatic carotid stenosis (Grade 2B). (See "Efficacy" above, see "Perioperative complications" above and see "Gender" above). 9

10 A number of additional factors may influence the decision to perform CEA in patients with asymptomatic carotid disease. These include complete occlusion of the contralateral carotid artery, knowledge of stroke heterogeneity, the risk of unheralded carotid stroke, and evidence that stroke risk is or is not associated with progression of carotid stenosis. (See "Factors influencing benefit and risk" above, see "Contralateral carotid stenosis or occlusion" above, see "Stroke heterogeneity" above, see "Unheralded carotid stroke" above and see "Progression of stenosis" above). We recommend low-dose aspirin (81 to 325 mg daily) treatment for all patients having CEA prior to surgery and for at least three months after surgery (Grade 1A). (See "Carotid endarterectomy: Preoperative evaluation; surgical technique; and complications", section on Aspirin). Rolle der Carotis Angioplastie Scheint ähnliche Resultate wie die Endarterketomie zu haben. Die bisher einzige publizierte Studie mit einem randomisierten Design mit 505 Patienten stammt aus dem Jahr 2001 und begann Erst gegen Schluss der Studie wurden vermehrt stents eingesetzt. Eine klare Aussage über Nutzen und Risiken kann im Moment noch nicht gemacht werden. 8 Primärprävention: 1. Blutdrucksenkung auf unter 140/90 2. Myokardinfarkt: Aspirin auch zur Hirnschlagprophylaxe, bei Infarkt mit VHF oder EF <35% oder grosser Infarktnarbe oder Thromben im li Ve: AK mit INR Lipidsenkung: Gemäss Risikoprofil. HPS (Heart Protection Study) zeigte bei Hochrisikopatienten (KHK, andere arterielle Verschlusskrankheiten oder Diabetes) unabhängig vom Ausgangscholesterin mit 40mg Simvastatin (Simvasin) eine NNT über 5 Jahre für stroke: 72. NNT für alle schweren vaskulären Ereignisse über 5 Jahre oder 50-65/y. 4. Endarterektomie: siehe oben asymptomatische Patienten 5. VHF: siehe Guideline VHF 8 CAVATAS, Lancet 2001;357:1729ff 10

11 Literatur: Koch T., pharma-kritik: Pharmakotherapie des ischämischen Hirnschlags, 15/1999, redaktioneller Schluss am Wardlav JM, Thrombolysis for acute ischaemic stroke, the Cochrane Library 1999 Aussschlusskriterien Thrombolyse USZ ( ) Davenport R, Neurological emergencies: acute stroke, J Neurolo Neurosorg, Psychiatry, 2000;68: Mosso M, Baumgarner R.W., TIA, Praxis 2000;89: Sekundärprevention nach ischämischem Schlaganfall, Zerebrovask. Arbeitsgruppe und Schweiz. Herzstiftung, SaeZ 2000;81;Nr. 21; Hellemons BSP et al. BMJ 1999;319; Green CJ, Anticoagulation in chronic nonvalvular atrial fibrillation, Can J Cardiol 1997;13: Kwiatkowski Th., Effectes of Tussue Plasminogen Activator for acute Ischemic Stroke at one year, NEJM, 1999, S Heart Protection Study Collaborative Group: Lancet 2002; 360: 7-33 Muir KW, Secondary prevention for stroke and transient ischaemic attacks. BMJ 2004;328: TIA, Swiss Medical Forum.2004;14: Der acute ischämische Hirnschlag, Swiss Medical Forum.2004; 15: Primärprävention des Hirnschlags, Swiss Medical Forum.2004;13: Stroke units in der Schweiz, Swiss Medical Forum.2004;8: Rehabilitation nach Hirnschlag, Swiss Medical Forum.2004;16; Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, et al. Sex difference in the effect of time from symptoms to surgery on benefit from carotid endarterectomy for transient ischaemic attack and nondisabling stroke. Stroke 2004; 35: Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. The Lancet 2007; 370: Patent Foramen Ovale and Cryptogenic Stroke in Older Patients. Handke M, Harloff A, Olschewski M, Hetzel A, Geibel A. Background Studies to date have shown an association between the presence of patent foramen ovale and cryptogenic stroke in patients younger than 55 years of age. This association has not been established. N Engl J Med 357:2262, November 29, 2007 Original Article Recurrent Cerebrovascular Events Associated with Patent Foramen Ovale, Atrial Septal Aneurysm, or Both, Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Cabanes L, Derumeaux G, Coste J. Background Patent foramen ovale and atrial septal aneurysm have been identified as potential risk factors for stroke, but information about their effect on the risk of recurrent stroke is limited. N Engl J Med 345:1740, December 13, 2001 Original Article Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in highrisk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med Jan 20;342(3): Erratum in: 2000 May 4;342(18):1376. N Engl J Med 2000 Mar 9;342(10):748. Efficacy and Safety of Anticoagulant Treatment in Acute Cardioembolic Stroke. Stroke 2007;38: NEJM 2008;359: PROACT II-Studie, JAMA 1999;282:2003ff. 11

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