VDE/DGK-Thesenpapier TeleMonitoring-Systeme in der Kardiologie

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1 VDE/DGK-Thesenpapier TeleMonitoring-Systeme in der Kardiologie Mikrosysteme in der Medizin Erfordernisse I Realisierungen I Perspektiven AG 33 Telemonitoring der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung e.v.

2 Impressum: VDE/DGK Anwendungsempfehlungen TeleMonitoring-Systeme in der Kardiologie Erfordernisse Realisierungen Perspektiven Autoren: Müller A, Klinik für Innere Medizin I, Klinikum Chemnitz ggmbh, Bürgerstr. 2, Chemnitz Neuzner J, Klinikum Kassel GmbH, Medizinische Klinik II, Mönchebergstr , Kassel Oeff M, Städt. Klinikum Brandenburg, Klinik f. Innere Med. I, Kardiologie, Pulmologie u. Angiologie, Hochstr. 29, Brandenburg Pfeiffer D, Universitätsklinikum Leipzig, Zentrum für Innere Medizin, Johannisallee 32, Leipzig Sack S, Klinik für Kardiologie Pneumologie u. Internist. Intensivmedizin Klinikum Schwabing Städt. Klinikum GmbH, Kölner Platz 1, München Schwab JO, Universitätsklinikum Bonn, Medizinische Klinik und Poliklinik II, Sigmund-Freud-Str. 25, Bonn Zugck C, Universitätsklinikum Heidelberg, Innere Medizin III (Kardiologie, Angiologie und Pulmo logie), Im Neuenheimer Feld 410, INF 410, Heidelberg Mitglieder des Nukleus der Arbeitsgruppe TeleMonitoring der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung Entstanden im Themenschwerpunkt Präventive Mikromedizin: Intra- und extrakorporales Langzeitmonitoring von Herz-Kreislauf-Erkrankungen der im Innovationsbereich Life Sciences des Rahmenprogramms Mikrosysteme ( ) vom Bundesministerium für Bildung und Forschung gefördert wird. Herausgeber/Bezugsquelle: VERBAND DER ELEKTROTECHNIK ELEKTRONIK INFORMATIONSTECHNIK e.v. Deutsche Gesellschaft für Biomedizinische Technik (DGBMT) im VDE Stresemannallee Frankfurt am Main Telefon Telefax

3 Vorwort Für die Entwicklung und Markteinführung von TeleMonitoring Systemen ist die enge Zusammenarbeit von Technikern und Anwendern von größter Bedeutung. Das BMBF hat mit dem Förderschwerpunkt Präventive MikroMedizin 24/7 kardiovaskuläres Monitoring im Jahr 2005 eine Initiative gestartet, auf diesem Gebiet tätige Forschungseinrichtungen und Unternehmen zusammen zu bringen. Insgesamt werden 8 Projekte mit 30 Partnern aus Deutschland gefördert. Ein begleitendes Projekt führt die Interessen aller Partner zusammen und koordiniert die Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen. Vor diesem Hintergrund wurde mit dem Nukleus der Arbeitsgruppe TeleMonitoring in der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) eine regelmäßige Konsultation zu den Forschungsprojekten und allgemeinen Fragen der Anwendungsentwicklung ins Leben gerufen. Diese bislang einzigartige Vernetzung von Entwicklern und Anwendern auf dem Gebiet des TeleMonitorings hat zu wichtigen Impulsen für die Ausgestaltung der Projekte geführt. Um das kardiovaskuläre TeleMonitoring in die breite klinische Anwendung zu überführen, bedarf es selbstverständlich auch geschäftlicher Perspektiven. Neben der Akzeptanz und der Praxistauglichkeit der Technologien und Geräte spielt die Dringlichkeit des medizinischen Bedarfes von TeleMonitoring Systemen die entscheidende Rolle. Wo ein Bedarf mit klaren klinischen Vorteilen ist, ergibt sich auch eine Geschäftsperspektive. Ausgehend von der intimen Kenntnis des heute verfügbaren technologischen Standes und eigener Erfahrungen im Einsatz von TeleMonitoring Systemen hat der Nukleus der Arbeitsgruppe TeleMonitoring der DGK die vorliegende Arbeit verfasst. Die Zielsetzung bestand darin, Anwendungen von TeleMonitoring zu beschreiben, die besonders drängende medizinische Aufgaben bei der heutigen und zukünftigen Patientenversorgung aus ärztlicher Sicht lösen. Insofern schlägt diese Arbeit einen Bogen von den verfügbaren telemedizinischen Technologien hin zu den Geschäftsperspektiven in verschiedenen medizinischen Anwendungsbereichen. Dr. Hans-Jürgen Wildau Vorsitzender des Beirates Präventive MikroMedizin Dr. Thomas Becks Geschäftsführer DGBMT 3

4 Zusammenfassung Die mit dieser Übersichtsarbeit vorgelegte Analyse ist in einem zweistufigen Prozess entstanden. Am Anfang stand der Workshop TeleMonitoring-Systeme für kardiovaskuläre Erkrankungen und angrenzende internistische Bereiche. Der Nukleus der Arbeits grup pe Tele monitoring der DGK sammelte dort zunächst die Anwendungen, bei denen TeleMonitoring in der Kardiologie und benachbarten Feldern nach seiner Meinung eingesetzt werden kann. Im Folgenden nannte er den Schweregrad der jeweiligen Erkrankung, begründete den erwarteten medizinischen Nutzen und beschrieb die notwendige Sensorik und das Interventions schema. Mit seiner abschließenden Bewertung der Geschäftsperspektive aus dem Blickwinkel von Klinikern ergab sich ein Ranking der 31 Themen, die zuvor identifiziert worden waren. Die Top 6 Themen wurden dann in einem zweiten Schritt ausführlich analysiert und be schrie ben. Bei TeleMonitoring-Systemen werden wichtige (Vital-)Parameter des kranken Menschen (z. B. Blutdruck, Gewicht, Blut zucker, Sauerstoffsättigung, EKG und körperliche Aktivität) im häuslichen oder mobilen Umfeld aufgenommen und i. a. per Mobilfunk oder Internet an ein qualitäts gesichertes TeleMoni toring-zentrum gesendet. Abhängig vom Übertragungsmodus wird unterschieden zwischen Remote-Monitoring: Der Patient kann eine aktive Verbindung zum TeleMonitoring-Zentrum aufbauen, um Daten zu übertragen. Self-Monitoring: Der Patient sendet interaktiv Daten an ein TeleMonitoring-Zentrum und bekommt Daten zurück. Retro-Monitoring: Die Patientendaten werden automatisch über ein Interface übertragen und gelangen zu einem Arzt der u. U. mit dem Patienten in Verbindung tritt. Herzrhythmusstörungen können bei Patienten mit und ohne strukturelle Herzkrankheiten auftreten. Ihre Symptome sind häufig unspezifisch, treten unregelmäßig auf und korrelieren nicht immer mit der Schwere der Erkrankung. Auch mit Langzeit-EKG (24 Stunden, 7 Tage) lassen sich die Rhythmusstörungen deshalb oft nicht erfassen. Als häufigste Herzrhythmusstörung stellt das Vorhofflimmern einen wesentlichen Risikofaktor für den Schlaganfall und den kardiovaskulären Tod. TeleMonitoring mit EKG kommt sowohl zur sicheren Diagnose der Rhythmusstörung als auch zur Überwachung der Patienten nach einer Katheterablation oder in einer medikamentösen Therapie zum Einsatz. Dabei werden 1-Kanal, 2-Kanal, 3-Kanal und 12-Kanal-Tele-EKG verwendet. In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass sich durch telemedizinisches EKG- Monitoring die Diagnostik von Herzrhythmusstörungen verbessern lässt. Das Tele-EKG war dem konventionellen 12-Kanal-EKG und dem 24-Stunden-Langzeit-EKG in der Erfassung von Episoden mit Vorhofflimmern überlegen. Nach der Einleitung gezielter antiarrhythmischer Therapien können diese mit TeleMonitoring überwacht werden. Dies kann bis in die Rehabilitationsphase nach einem kardialen Vorfall reichen. Selbst eine Kombination von Post- Event-Recorder mit Notfalloption per Mobilfunkgerät mit Notruftaste und GPS-Ortung wurde positiv erprobt. Das Tele-EKG sollte deshalb in den diagnostischen Entscheidungsalgorithmus eingeordnet werden. Entscheidend für die Prognose des Patienten bei Herzinfarkt ist die rasche Einleitung der richtigen Therapie (z. B. Revaskularisation, Medikamente). Die erste Entscheidung hierüber 4

5 wird oft von einem Haus- oder Notarzt anhand der klinischen Symptomatik und eines Extremitäten-EKG getroffen, das vom Gold-Standard 12-Kanal-EKG abweicht. Die Einbeziehung von Kardiologen über die Anbindung durch TeleMonitoring kann den vor Ort tätigen Arzt in seiner Entscheidungsfindung unterstützen. Es kann sofort eine leitliniengerechte Behandlung eingeleitet werden. Das wir durch die aktuelle Studienlage belegt. Bei Patienten, die bereits einen Myokardinfarkt hatten, können Verzögerungen zwischen Symptomen und Behandlungsbeginn durch deren Ausstattung mit TeleMonitoring vermieden werden; ein entscheidender Faktor für eine erfolgreiche Sekundärprävention. Am Ende eines längeren Prozesses, u. a. nach Herzrhythmusstörungen und Infarkt steht für viele Patienten die Herzinsuffizienz, die die Lebenserwartung deutlich einschränkt. In Deutschland sind ca. 1,8 Millionen Menschen betroffen, jährlich kommen bis hinzu. Durch eine leitlinienkonforme, medikamentöse Therapie lässt sich der Krankheitsverlauf günstig beeinflussen, die Prognose verbessern und die Hospitalisierungsrate senken. Eine leitliniengerechte, medikamentöse Therapie stellt jedoch hohe Anforderungen an die Compliance der Patienten. In zahlreichen, inzwischen auch in Deutschland durchgeführten Studien konnte nachgewiesen werden, dass sich die Compliance von Patienten durch das TeleMonitoring von Parametern wie Körpergewicht, Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und u. U. EKG deutlich verbessern lässt. Damit einher ging immer auch ein deutlicher Rückgang der Hospitalisierungsrate und der Durchschnittskosten pro Patient (trotz der zusätzlichen Systemkosten für das TeleMonitoring). Geplante modulare Konzepte, die sich individuell auf den Schweregrad der Erkrankung anpassen lassen und Eskalations- und Deeskalationsprozeduren durchlaufen können, versprechen für die Zukunft noch weitere ökonomische Verbesserungen. Aufgrund des Risikos am plötzlichen Herztod zu versterben, erhalten Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz einen implantierbaren Defibrillator (ICD). Die Geräte der neuesten Generation sind mit speziell programmierbaren Herzrhythmusspeichern ausgestattet, die Rhythmusstörungen detektieren können. Zusammen mit eingebauten Biosensoren werden damit drohende Verschlechterungen der Herzinsuffizienz vorhersehbar. Bislang wurden die Geräte typischerweise in dreimonatigen Abständen beim Arztbesuch ausgelesen. Die Übertragung der Parameter aus dem ICD per TeleMonitoring eröffnet die Möglichkeit zu einer kontinuierlichen Betreuung des Patienten durch den behandelnden Arzt und damit schnellere therapeutische Optionen. In den bislang vorgestellten Anwendungen sind die medikamentösen Therapieteile wesentliche Bestandteile der leitliniengerechten Therapie. Durch die Non-Compliance des Patenten kann es zu Unregelmäßigkeiten bei der Medikamenteneinnahme kommen, die den gesamten Therapieerfolg in Frage stellen können. Als Goldstandard zur Überwachung der Therapietreue haben sich in den vergangenen Jahren elektronische Medikamenten-Ereignis-Monitoring- Systeme etabliert. Deren Tele-Anbindung an Dienstleistungszentren, die in Interaktion mit dem Patienten treten können, kann zu einer weiteren Erhöhung der Compliance führen. Eine wichtige Weiterentwicklung kann die Entwicklung von Sensoren und Systemen zur Überwachung von Medikamentenspiegeln werden. Hier liefert das Gerinnungsmanagement einen offensichtlichen Anwendungsfall. In Deutschland wird eine stetig wachsende Zahl von derzeit mehr als Menschen aufgrund unterschiedlicher Erkrankungen mit Anti koagulantien therapiert. Die Therapie erfordert eine sorgfältige und regelmäßige Überwachung der Blut- 5

6 gerinnung, um Komplikationen wie Blutungen und Thromboembolien zur vermeiden. Alle Studien, die sich mit dem Patienten-Selbstmanagement und der Selbstkontrolle befassen, zeigen, dass sich durch die aktive Einbindung des Patienten und die Verwendung eines, Gerinnungsmonitors eine gute und stabile Antikoagulation erreichen lässt. Um Therapie-Ausreißer feststellen zu können, ist eine telemontorische Supervision durch den behandelnden Arzt sinnvoll. Künftige Geräteentwicklungen sollten auf eine Miniaturisierung der Geräte, deren einfache Handhabbarkeit und eine Verbesserung der automatischen Detektion von physiologischen Veränderungen zielen (z. B. von Rhythmusstörungen beim Tele-EKG). Darüber hinaus kann die Entwicklung neuer Sensoren ganz neue Anwendungsmöglichkeiten für das TeleMonitoring eröffnen. 6

7 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung... Literatur 2. Herzrhythmusstörungen Einführung Indikationen zum TeleMonitoring Anforderungen an Geräte zur telemedizinischen EKG-Aufzeichnung und Übertragung 2.4. Darstellung von Beispielen Perspektiven des TeleMonitorings bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen Literatur Notfall- und Rettungsmedizin Einführung Szenarien Konzepte und Methoden Perspektiven des TeleMonitorings in der Notfall- und Rettungsmedizin Literatur Herzinsuffizienz Einführung Indikationen zum TeleMonitoring Medikamentöse Einstellung der Herzinsuffizienz Konzept der telemedizinischen Betreuung herzinsuffizienter Patienten Darstellung eines Beispiels Studienergebnisse zum Disease-Management bei Herzinsuffizienz Studienergebnisse aus Deutschland? Ausblick und Perspektiven zur Telemedizin bei Herzinsuffizienz Literatur Überwachung von Patienten mit Herzschrittmachern und implantierbaren Cardioverter/Defibrillatoren (ICD) Einführung Szenarien Perspektiven des TeleMonitorings bei Patienten mit Herzschrittmachern und ICDs Medikamentenmonitoring Einführung Indikation zum telemedizinischen Medikamentenmonitoring Anforderungen an telemedizinische Systeme zum Medikamentenmonitoring Perspektiven des telemedizinischen Medikamentenmonitorings Literatur Gerinnungsmanagement Einführung Aktuelle Datenlage zum Gerinnungsmonitoring Indikationen zum TeleMonitoring Darstellung eines Beispiels Konzept der telemedizinischen Betreuung beim Gerinnungsmonitoring Perspektiven des TeleMonitorings beim Gerinnungsmanagement Literatur.... Anlage: Workshopergebnisse... 7

8 1. Einleitung Die Zunahme chronischer Erkrankungen bei einer gleichzeitig verbesserungswürdigen Koordination der unterschiedlichen Versorgungsebenen (mit diskontinuierlichen Prozessen und Redundanzen) resultieren in steigenden Belastungen für das Gesundheitssystem. Die Telemedizin überwindet per definitionem die örtliche Distanz zwischen Patienten und Arzt durch den Einsatz moderner Kommunikationssysteme. Obwohl erste transtelefonische EKG-Übertragungen bereits 1906 durch Einthoven durchgeführt wurden, konnten sich telemedizinische Anwendungen erst in den 90er Jahren des vergangenen Jahrhunderts durch die rasante Entwicklung der Computer- und Kommunikationstechnik im breiteren Umfang etablieren. In der Kardiologie wird die Telemedizin bei verschiedenen Krankheitsbildern (Herzrhythmusstörungen, koronare Herzkrankheit (KHK), chronische Herzinsuffizienz usw.) bereits eingesetzt. Neben diagnostischen Verfahren finden telemedizinische Konzepte auch Anwendung in der Therapie und Rehabilitation. Abgesehen von technischen Aspekten, wie Entwicklung von Sensoren zur Übertragung von einzelnen Parametern (EKG, Blutdruck, Körpergewicht usw.), stabile und sichere Datenübertragung und -verarbeitung, spielen ökonomische und patientenbezogen Aspekte, wie Handling der Geräte, Compliance, Akzeptanz, Commitment und Datenschutz eine wesentliche Rolle. In der Kardiologie können verschiedene Parameter heute bereits in sehr guter Qualität übertragen werden (Abbildung 1.1). Zur Daten-Übertragung können das Festnetz, Mobilfunk oder zunehmend moderne DSL-Verbindungen mit Internetbasierten Plattformen genutzt werden. Die Auswertung kann direkt durch das den Patienten betreuende Krankenhaus bzw. den niedergelassenen Kardiologen oder Hausarzt oder durch spezielle telemedizinische Servicecenter erfolgen. EKG: Herzrythmus ST-Strecke De-Repolarisation Körpergewicht Gerätetherapie: Herzschrittmacher ICD CRT Blutglukose Telemedizin Care-Management: Schulungen Befragungen EKG: Herzrythmus ST-Strecke De-Repolarisation Blutglukose Serologie: BNP Troponin Elektrolyte Monitoring Pharmakotherapie Abbildung 1.1: Möglichkeiten zur telemedizinischen Übermittlung von verschiedenen Parametern in der Kardiologie (BNP Brain natriuretisches Peptid, INR International Normalized Ratio, ICD Implantierbarer Kardioverter/Defibrillator, CRT- Kardiale Resynchronisationstherapie) (aus 1 ) Aktuelle technische Entwicklungen bieten bereits eine realistische Basis, TeleMonitoring als zentrales Service- und Informationstool zu implementieren und als Instrument zur Steuerung von Informations- und Datenfluss zwischen Patient, Krankenhaus und niedergelassenem Arzt zu nutzen. 8

9 In der vorliegenden Übersichtarbeit werden verschiedene Anwendungsszenarien und mögliche Limitationen zu folgenden Themen detailliert dargestellt: Herzrhythmusstörungen Notfall- und Rettungsmedizin chronische Herzinsuffizienz Überwachung von Patienten mit Herzschrittmachern und implantierbaren Cardioverter/ Defibrillatoren (ICD) Medikamentenmonitoring Gerinnungsmonitoring Neben der Abhandlung dieser Themen soll in jedem Abschnitt auf die Art der telemonitorischen Technologie abgehoben werden. Die Abbildung 1.2 illustriert die unterschiedlichen Formen. Signal Post-Processing Patient Sensor Daten Self-Monitoring Interface Remote-Monitoring Arzt Retro-Monitoring: kein online Datentransfer Aktivierbare Übertragung Abbildung 1.2: Unterschiedliche Formen des Informationsflusses in Abhängigkeit der zeitlich genutzten Technologie insgesamt werden drei Formen diskriminiert: Self-, Remote- und Retro-Monitoring (aus 2 ) Beim Self-Monitoring sendet der Patient interaktiv Daten an ein Zentrum und bekommt von dort elektronische Signale übermittelt. Das Remote-Monitoring eröffnet dem Patienten die Möglichkeit, eine aktive Verbindung zu einem telemedizinischen Zentrum aufzubauen, um entsprechende Daten zu übertragen. Beim Retro-Monitoring werden Daten vom Patienten automatisch über ein Interface übertragen. Diese Daten können nach entsprechender Bearbeitung dem Arzt über eine Internet-basierte Datenbank präsentiert werden. Der Arzt kann dann mit dem Patienten in Verbindung treten (Abbildung 1.2) 2. Literatur: 1. Müller A, Schwab JO, Oeff M, Neuzner J, Sack S, Pfeiffer D, Zugck C für die Arbeitsgruppe TeleMonitoring der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung. Telemedizin in der Kardiologie Welche Anwendungen sind reif für die klinische Praxis? Dtsch Med Wschr 2008;133: Schwab JO, Müller A, Oeff M, Neuzner J, Sack S, Pfeiffer D, Zugck C. Telemedizin in der Kardiologie Relevanz für die Praxis? Herz 2008;33:

10 2. Herzrhythmusstörungen 2.1. Einführung Herzrhythmusstörungen sind ein häufiges und differentes Problem im klinischen Alltag. Herzrhythmusstörungen können bei Patienten mit strukturellen Herzkrankheiten aber auch ohne strukturelle Herzkrankheiten auftreten. Die Symptome sind häufig unspezifisch und korrelieren nicht immer mit der der Schwere der Erkrankung. Die meisten Patienten klagen über Palpitationen, Brustschmerzen, Schwindel, Luftnot, Herzrasen, Schweißausbruch oder Polyurie. Die Symptomatik tritt zum Teil intermittierend und mit unterschiedlicher Häufigkeit und Dauer auf. Das erschwert eine entsprechende Diagnostik erheblich. Die Grundlage für eine Behandlung der Patienten ist jedoch eine sichere EKG-Diagnostik. Häufig konsultieren die Patienten den Hausarzt oder Kardiologen, ohne dass wegweisende Befunde erhoben werden können. Mit wiederholten 24-Stunden-Langzeit-EKGs oder 7-Tage-EKGs lassen sich die Rhythmusstörungen nicht immer erfassen 1. Telemedizinische Systeme erweisen sich in der Abklärung von Symptomen, wie Herzrasen, sehr effizient (Tele-EKG-Diagnostik). So konnten in einer Studie in einem mittleren Überwachungszeitraum von knapp 40 Tagen bei 94 % der Patienten mit subjektiv empfundenem Herzrasen ein Ereignis detektiert und analysiert werden 2. Die häufigste Herzrhythmusstörung ist das Vorhofflimmern. Für die USA wird geschätzt, dass ungefähr 2,3 Millionen Menschen betroffen sind. Der Anteil der Patienten mit Vorhofflimmern steigt mit zunehmendem Lebensalter 3. Vorhofflimmern ist ein wesentlicher Risikofaktor für einen Schlaganfall und den kardiovaskulären Tod 4. Problematisch erscheint, dass ein großer Teil der Episoden mit paroxysmalen Vorhofflimmern asymptomatisch sind. In der SOPAT (Suppression of Paroxysmal Atrial Tachyarrhythmias) Studie wurden die Patienten mit einem 1-Kanal-Tele-EKG überwacht. Dabei zeigte sich, dass nur 46 % der Episoden mit paroxysmalen Vorhofflimmern symptomatisch (Palpitationen, Brustschmerzen, Tachykardie, Dyspnoe, Schwindel, Schweißausbruch, Polyurie) waren. Auf der anderen Seite konnte bei symptombezogenen Tele-EKG-Ableitungen 61 % ein Sinusrhythmus aufgezeichnet werden 5. Die Symptomatik des Vorhofflimmern ist häufig unspezifisch und ein großer Teil der Patienten sind während der Episoden mit Vorhofflimmern asymptomatisch. Ein anderer Aspekt des Einsatzes der Telemedizin bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen betrifft die Überwachung der Patienten (Tele-EKG-Monitoring). Die Patienten bemerken häufig nach therapeutischen Maßnahmen (Kardioversion, Katheterablation) ein Rezidiv mit Vorhofflimmern nicht. So berichteten nur 30 % der in der PAFAC (Prevention of Atrial Fibrillation after Cardioversion) Studie untersuchten 605 Patienten über Symptome während eines Rezidivs mit Vorhofflimmern. Die Überwachung der Patienten in der PAFAC-Studie erfolgte mit einem 1-Kanal-Tele-EKG 6. Senatore und Mitarbeiter fanden bei Patienten nach Katheterablation wegen Vorhofflimmern mit einem telemedizinischen EKG- Monitoring bei 27,8 % der Patienten Episoden mit Vorhofflimmern. Das Tele-EKG war dem konventionellen 12-Kanal-EKG und dem 24-Stunden-Langzeit-EKG in der Erfassung von Episoden von Vorhofflimmern überlegen 7. Die Erkennung von asymptomatischen Vorhofflimmern erfordert als Konsequenz eine Antikoagulation 8. In der Behandlung der Patienten mit Herzrhythmusstörungen dominiert die medikamentöse Therapie. Antiarrhythmika haben jedoch zum Teil erhebliche Nebenwirkungen (Bradykardien, SA- oder AV-Leitungsstörungen) und können durch eine QT-Verlängerung proarrhythmische 10

11 Effekte insbesondere Torsade de pointes-tachykardien induzieren. Diese Effekte sind insbesondere für Sotalol und Amiodaron beschrieben worden Durch die Anwendung eines telemedizinischen EKG-Monitoring scheint eine ambulante Einstellung von Patienten auf Amiodaron sicherer zu sein 12. Telemedizin wird außerdem zur Überwachung von Patienten im Rahmen der kardiologischen Rehabilitation eingesetzt. Das transtelefonische EKG-Monitoring dient hier zur Erkennung von Herzrhythmusstörungen und zur Erfassung von Ischämie-typischen EKG-Veränderungen 13,14. Die Vorteile des Einsatzes der Telemedizin in der Diagnostik von Herzrhythmusstörungen liegen in der Unabhängigkeit von einer klinischen oder ärztlichen Institution und der Verfügbarkeit der telemedizinischen Übertragung von 24 Stunden pro Tag und 360 Tage pro Jahr Indikationen zum TeleMonitoring Die wichtigste Indikation zum TeleMonitoring besteht in der Diagnostik von nicht-lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen und der Abklärung von Symptomen durch Patienten-getriggertes oder automatisches Event-Recording (Tele-EKG-Diagnostik). Weitere Indikationen sind die Überwachung von Patienten (Tele-EKG-Monitoring) nach therapeutischen Maßnahmen (Kardioversion, Katheterablation, Medikamentengabe). So kann eine Überwachung bei Einstellung auf Amiodaron durch die Kontrolle der QT-Zeit erfolgen. Die Patienten können im Selbstmanagement (z. B. Pill in the Pocket-Konzept und Antikoagulation bei Vorhofflimmern) durch die Telemedizin unterstützt werden 16. Weitere Indikationen sind die Überwachung von Probanden und Patienten in klinischen Studien und von Patienten im Rahmen der kardiologischen Rehabilitation. Das Tele-EKG kann durch direkten Hautkontakt über Metallelektroden oder Klebeelektroden abgeleitet werden. Ableitungen von 1-Kanal-, 2-Kanal-, 3-Kanal- und modifizierten 12-Kanal- Tele-EKGs sind möglich. Im Tele-EKG sind Vermessungen (RR-Abstände, PQ-Zeit, QRS- Breite, QT-Zeit) möglich. Die Tele-EKGs können gespeichert und asynchron oder zeitnah (synchron) übertragen werden. Das Tele-EKG kann kontinuierlich oder eventgetriggert übertragen werden. Die Übertragungswege sind analog (frequenzmoduliert), über Bluetooth oder direkt über Mobilfunk. Zur Übertragung können das Fetznetz und Mobilfunk verwendet werden. Die Übertragungsqualität bei Benutzung des Mobilfunks ist nur bei guter Netzabdeckung sehr gut. Die übertragenen Tele-EKGs können als Fax oder über Internet an ein Krankenhaus, den Hausarzt, den niedergelassenen Kardiologen oder ein telemedizinisches Servicecenter übertragen und dort ausgewertet werden. Von den verschiedenen Herstellern werden unterschiedliche Geräte angeboten, die sich in diese Gruppen von Geräten einordnen lassen: Post-Event-Recorder (1- oder 12-Kanal-EKG) Externe Loop-Recorder (1-,2-, oder 3-Kanal-EKG) Kontinuierliche Aufzeichnung eines Tele-EKGs (2-Kanal-EKG) mit Übertragung über ein Handheld Post-Event-Recorder in Kombination mit Notfalloptionen (Notruf, Ortung mit GPS) Interne Loop-Recorder mit Option zur telemedizinischen Datenübertragung (Reveal der Firma Medtronic bzw. Confirm der Firma St. Jude Medical) 11

12 Zurzeit werden vor allem Post-Event-Recorder (EKG-Monitoring-Karten) und externe Loop- Recorder mit telemedizinischer EKG-Übertragung zur Diagnostik von Rhythmusstörungen verwendet. Beim Einsatz von Post-Event-Recordern werden die Tele-EKGs vom Patienten selbst aufgezeichnet. Die Voraussetzungen dafür sind, dass der Patient symptomatisch ist. Um eine Symptom-EKG-Korrelation zu ermöglichen, muss die Symptomatik so lange anhalten, um ein Tele-EKG aufzuzeichnen. Die Vorteile der EKG-Monitoring-Karten sind die kompakte Bauweise und die einfache Anwendung (z. B. über Metallelektroden). In der Abbildung 2.1 ist ein mittels EKG-Monitoring-Karte aufgezeichnetes Tele-EKG dargestellt. Die Patientin klagte über intermittierendes Herzrasen. Die Herzrhythmusstörung konnte im 24-Stunden- Langzeit-EKG bisher nicht erfasst werden. Abbildung 2.1: Mit einer EKG-Monitoring-Karte aufgezeichnetes 1-Kanal-Tele-EKG (30 Sekunden) bei einer Patientin mit paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien (Herzfrequenz: 210 /min) Mit dem modifizierten 12-Kanal-Tele-EKG können unter bestimmten Bedingungen auch ST-Streckenveränderungen beurteilt werden. Schwaab und Mitarbeiter konnten im Vergleich zwischen einem 12-Kanal-EKG und einem selbst abgeleiteten 12-Kanal-Tele-EKG eine hohe Übereinstimmung von ST-Streckenveränderungen nachweisen 17. In der Diagnostik von Herzrhythmusstörungen sind 1 3-Kanal-EKG-Aufzeichnungen ausreichend. Spezielle Indikationen für Post-Event-Recorder sind: Abklärung von uncharakteristischen Symptomen (Palpitationen, Herzrasen, Schwindel, kurzes Schwächegefühl, kurze Übelkeit oder Hitzewallungen) hinsichtlich des Vorliegens einer Rhythmusstörung 18 Abklärung von symptomatischen Herzrhythmusstörungen, wie Sinustachykardien, paroxysmales Vorhofflimmern bzw. -flattern, AV-Reentry-Tachykardien, supraventrikuläre und ventrikuläre Extrasystolen 12

13 Überwachung von Patienten nach Kardioversion bzw. Katheterablation wegen Vorhofflimmern und flattern, nach Katheterablation wegen AV-Reentry-Tachykardie, nach Medikamenteneinnahme (z. B. Amiodaron, Betablocker) Überwachung von Probanden und Patienten im Rahmen von klinischen Studien (z. B. Herzfrequenz, PQ-Zeit, QRS-Breite, QT-Zeit). Außerdem kann das Tele-EKG-Monitoring zur Überwachung chronisch herzinsuffizienter Patienten und zur Kontrolle implantierter Herzschrittmacher- und ICD-Systeme eingesetzt werden 1. Post-Eventrecorder und externe Loop-Recorder sind nicht primär für Notfälle geeignet. Externe Loop-Recorder können 1-, 2- oder 3-Kanal-Tele-EKGs aufzeichnen. Die Übertragung kann analog über Telefon (akustisch) oder über Bluetooth erfolgen. Viele Geräte haben neben der manuellen Auslösung durch den Patienten auch Algorithmen zur automatischen EKG- Analyse (z. B. Bradykardie, Tachykardie, Pause, Vorhofflimmern, ventrikuläre Tachykardien) integriert. Damit können Ereignisse auch bei asymptomatischen Patienten automatisch aufgezeichnet und übertragen werden (Abbildung 2.2). Abbildung 2.2: 1-Kanal-Tele-EKG automatische Detektion (Pfeil) von SA-Blockierungen mit einem 1-Kanal-Loop- Recorder Ein weiterer Vorteil der Loop-Recorder besteht in der Aufzeichnung von EKG-Sequenzen vor dem Event. Spezielle Indikationen für externe Loop-Recorder sind: Abklärung von Symptomen (Patienten-getriggert) Erfassung von schwerwiegenden asymptomatischen Herzrhythmusstörungen (z. B. Bradykardien, Pausen, ventrikulären Tachykardien) Erkennung von asymptomatischen Vorhofflimmern Therapiekontrolle nach Katheterablation, Kardioversion, Medikamenteneinstellung Unterstützung des Selbstmanagement von Patienten bei symptomatischen paroxysmalen Vorhofflimmern (Pill in the Pocket-Konzept) 13

14 Unterstützung des Selbstmanagement der oralen Antikoagulation in Kombination mit der Selbstkontrolle der INR-Werte (Antikoagulationsmanagement) Ein weiteres Problem stellt die Abklärung von Präsynkopen bzw. Synkopen dar. Da sich hier eine Vielzahl von Mechanismen und Krankheitsbildern summieren, müssen neben dem 12-Kanal-Standard-EKG und dem 24-Stunden-Holter-EKG weiterführende diagnostische Maßnahmen erfolgen 19,20. Externe Event-Recorder oder Post-Event-Recorder dürften hier weniger gut geeignet sein, da der Patient in der Lage sein muss, das System selbst zu aktivieren. Eine Alternative können hier implantierbare Loop-Recorder sein. Implantierbare Loop- Recorder haben inzwischen auch Optionen zur telemedizinischen Datenübertragung (Reveal der Firma Medtronic, Confirm der Firma St. Jude Medical). Die Indikationen sind analog zu den externen Loop-Recordern. Besonders zur Abklärung von wiederholten Synkopen mit Verletzungen sind implantierbare Loop-Recorder geeignet 20. Der Nachteil dieser Systeme besteht in der Notwendigkeit eines operativen Eingriffs. Eine Kombination von Post-Event-Recorder mit Notfalloptionen (Notruftaste, GPS-Ortung) wurde mit dem Herz Handy-Konzept verfolgt. Dadurch ist in Zusammenarbeit mit einem telemedizinischen Servicecenter ein Notfallmanagement durch die bidirektionale Kommunikation zwischen Arzt und Patienten möglich. In Notfällen kann somit der Zeitfaktor verringert werden. Zusätzlich konnten unnötige Notarzteinsätze vermieden werden 21. Trotz der positiven Erfahrungen mit dem Einsatz der Telemedizin zur Diagnostik von Rhythmusstörungen muss auf Limitationen hingewiesen werden. Ein Problem liegt in der Latenzzeit zwischen dem Auftreten der Symptomen und der EKG-Registrierung. Ein weiteres Problem besteht in der vermehrten Aufzeichnung von Artefakten, insbesondere in Notfallsituationen Anforderungen an Geräte zur telemedizinischen EKG-Aufzeichnung und Übertragung Die Anforderungen an die Geräte zur telemedizinischen EKG-Aufzeichnung können in folgende Weise definiert werden: einfache Handhabung (Anlegen, Aufzeichnung, Senden) insbesondere für ältere Menschen kompakte Bauform (Gewicht, Größe) der Geräte Übertragung über handelsübliche Mobil- oder Analogtelefone (Schnittstellen) Zuverlässigkeit der telefonischen EKG-Übertragung (digital, analog) lange Akku- oder Batterielaufzeiten und Sicherheit der Akku- bzw. Batteriefunktion hohe Sensitivität für die automatische Detektion von Herzrhythmusstörungen (z. B. Bradykardie, Tachykardie, Pausen, Vorhofflimmern, ventrikulären Tachykardien) mit einer vertretbaren Spezifität (wenig falsch positive Befunde) geringe Beeinträchtigung für Patienten (Tragekomfort) Sicherheit für Herzschrittmacher- bzw. ICD-Träger 14

15 2.4. Darstellung von Beispielen In einer Kasuistik berichten Klingenheben und Israel über eine 63-jährige Patientin mit seit 2 Jahren bestehenden hochsymptomatischen Tachykardien, die trotz zahlreicher EKG- und 24-Stunden-EKG-Aufzeichnungen nie dokumentiert werden konnten. Abbildung 2.3: Dokumentation (modifiziertes 12-Kanal-Tele-EKG) einer Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern (nach 23 ) Durch den Einsatz eines telemedizinischen EKG-Monitoring-Systems konnte innerhalb von 10 Tagen eine Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern aufgezeichnet werden (Abbildung 2.3) 23. Nach erfolgreicher Diagnostik erfolgte eine antiarrhythmische Therapie mit Flecainid 15

16 und Metoprolol. Die Patientin wurde während der Einstellung weiter telemedizinisch überwacht. 23 Eine andere 54-jährige Patientin litt unter Anfällen mit unregelmäßigem schnellem Herzschlag, Druckgefühl in der Brust, Unwohlsein, Schwindel und Polyurie. Die Anfälle traten selten (1 2 mal im Monat) auf. Die Patientin zeichnete während eines Anfalls mehrere Tele-EKGs auf (Abbildung 2.4). Abbildung 2.4: 1-Kanal-Tele-EKG 2:1 blockiertes Vorhofflattern mit einer Kammerfrequenz von 158/min. Dabei konnte ein 2:1 blockiertes Vorhofflattern mit einer Kammerfrequenz von 158/min erfasst werden. Durch zusätzlichen telefonischen Sprachkontakt wurde die Patientin durch den Kardiologen im telemedizinischen Servicecenter entsprechend beraten. Die aufgezeichneten Tele-EKGs wurden per Fax dem behandelnden Kardiologen zugesendet. Dadurch konnte zeitnah eine entsprechende Therapie mit Propafenon und Metoprolol begonnen. Zusätzlich erfolgte die orale Antikoagulation mit Phenprocoumon. Anhand dieser Beispiele und anderer Kasuistiken kann gezeigt werden, dass durch ein telemedizinisches EKG-Monitoring die Diagnostik von Herzrhythmusstörungen verbessert und damit eine gezielte antiarrhythmische Therapien eingeleitet und die Therapie überwacht werden können Perspektiven des TeleMonitorings bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen Bei dem Einsatz der Telemedizin bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen muss zwischen der Tele-EKG-Diagnostik und dem Tele-EKG-Monitoring unterschieden werden. Die Tele- EKG-Diagnostik reiht sich in den diagnostischen Entscheidungsalgorithmus ein (Abbildung 2.5). 16

17 Symptomatische Herzrhythmusstörungen Basisdiagnostik (Zwölf-Kanal-EKG, Echokardiographie, Labor) 24-h-Langzeit-EKG Diagnose keine Diagnose Gering symptomatisch, häufig Symptomatisch, anhaltend, selten Telemedizin Loop-Recorder Post-Event-Recorder (EKG-Monotoring-Karte) Abbildung 2.5: Diagnostik von symptomatischen Herzrhythmusstörungen Einsatz der Telemedizin bei gering symptomatischen und häufigen Rhythmusstörungen mittels Loop-Rekorder und bei symptomatischen und anhaltenden, aber seltenen Herzrhythmusstörungen mit Post-Event-Rekorder (EKG-Monitoring-Karten) (aus 24 ) Weitere Entwicklungen sollten sich auf eine Miniaturisierung der Geräte, Verlängerung der Laufzeiten, neue Formen der Energiebereitstellung (Batterien, Akkus) und eine Verbesserung der automatischen EKG-Analyse bezüglich der Erkennungssicherheit und der Erweiterung der detektierbaren Rhythmusstörungen abzielen. Außerdem ergehen Forderungen an die Verbesserung der Funktionalität, die Vereinfachung der Applikation und des Bedienkomfort insbesondere für ältere Patienten. In Zukunft sollten Internet-basierte Präsentationen der Tele-EKGs für den behandelnden Arzt möglich sein. Die Möglichkeit zur Integration der Befunde in eine elektronische Patientenakte erscheint wünschenswert. Eine weitere Option ist die Einbeziehung von speziellen telemedizinischen Servicecentern in die Betreuung der Patienten hinsichtlich technischen Support, Gerätemanagement und Notfallmanagement. Dadurch kann eine komplexe telemedizinische Überwachung bei verschiedenen Gruppen von Patienten (Patienten mit Vorhofflimmern oder chronischer Herzinsuffizienz) erfolgen Literatur 1. Oeff M, Müller A, Neuzner J, Sack S, Schwab JO, Pfeiffer D, Zugck C, Nucleus der Arbeitsgruppe TeleMonitoring der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung. EKG-TeleMonitoring. Herzschr Elektrophys 2008;19: Hördt M, Tebbe U, Korb H. Differentialdiagnose und Dokumentation tachykarder Rhythmusstörungen. Herzmedizin 2003;20: Wattigney WA, Mensah GA, Croft JB. Increasing trends in hospitalization for atrial fibrillation in the United States, 1985 through Circulation 2003;108:

18 4. Steinberg JS, Sadaniantz A, Kron J, Krahn A, Denny DM, Daubert J, Campbell B, Havranek E, Murray K, Olshansky B, O`Neill G, Sami M, Schmidt S, Storm R, Zabalgoitia M, Miller J, Chandler M, Nasco EM, Greene L. Analysis of cause-specific mortality in the atrial fibrillation follow-up investigation of rhythym management (AFFIRM) study. Circulation 2004;109: Patten M, Maas R, Karim A, Müller H-W, Simonovsky R, Meinertz T. Event-recorder monitoring in the diagnosis of atrial fibrillation in symptomatic patients: subanalysis of the SOPAT trial. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17: Fetsch T, Bauer P, Engberding R, Koch HP, Lukl J, Meinertz T, Oeff M, Seipel L, Trappe HJ, Treese N, Breithardt G. Prevention of atrial fibrillation after cardioversion: results of the PAFAC trial. European Heart Journal 2004;25: Senatore G, Stabile G, Bertaglia E, Donnici G, De Simone A, Zoppo F, Turco P, Pascotto P, Fazzari M. Role of transtelephonic electrocardiographic monitoring in detecting short-term arrhythmia recurrences after radiofrequency ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2005;45: ACC / AHA / ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Europace 2006;8: Anderson JL, Prystowsky EN. Sotalol: an important new antiarrhythmic. American Heart Journal 1999;137: Torres V, Tepper D, Flowers D, Wynn J, Lam S, Keefe D, Miura DS, Somberg JC. QT prolongation and the antiarrhythmic efficacy of amiodarone. Journal of the American College of Cardiology 1986;7: Schrickel JW, Schwab JO, Yang A, Bielik H, Bitzen A, Lüderitz B, Lewalter T. Pro-arrhythmic effects of amiodarone and concomitant rate-control medication. Europace 2006;8: Reiffel JA. Inpatient versus outpatient antiarrhythmic drug initiation: safety and cost-effectiveness issues. Curr Opin Cardiol 2000;15: Shaw DK, Sparks KE, Jennings HS. Transtelephonic exercise monitoring: a review. J Cardiopulmonary Rehabil 1998;18: Kouidi E, Farmakiotis A, Kouidis N, Deligiannis A. Transtelephonic electrocardiagraphic monitoring for an outpatient cardiac rehabilitation programme. Clin. Rehabil. 2006;20: Schwab JO, Bitzen A, Lewalter T, Lüderitz B. Telemedizin Indikationen und praktische Anwendung. Herzmedizin 2003;20: Gardiner C, Williams K, Mackie IJ, Machin SJ, Cohen H. Can oral anticoagulation be managed using telemedicine and patient self-testing? A pilot study. Clin Lab Haematol 2006;28: Schwaab B, Katalinic A, Riedel J, Kiepe W, Huhmann W, Sheikhzadeh A. Zur Praktikabilität und Reliabilität des selbst abgeleiteten und telefonisch übertragenen 12-Kanal-EKG. Z Kardiol 2003;92: Block M, Borggrefe M, Goedel-Meinen L, Hohnloser SH, Jung W, Kalusche D, Kuck KH, Meinertz T, Oeff M, Pitschner H. Richtlinien für die Durchführung der nichtinvasiven Diagnostik von Rhythmusstörungen. Z Kardiol 1999;88: Wehr MH, Schoels W, Lewalter T, Bethge K-P, Gonska B-D, Brachmann J. Ambulantes EKG-Monitoring auf dem Wege zur Telemedizin? Dtsch Med Wschr 2002;127: Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc J-J, Bloch Thomsen PE, van Dijk JG, Fitzpatrick A, Hohnloser S, Janousek J, Kapoor W, Kenny RA, Kulakowski P, Masotti G, Moya A, Raviele A, Sutton R, Theodorakis G, Ungar A, Wieling W. Guidelines on manangement (diagnosis and treatment) of syncope update European Heart Journal 2004;25: Sack S, v. Hehn A, Krukenberg A, Wieneke H, Erbel E. Das Herz Handy ein neues telemedizinisches Servicekonzept für Herzpatienten. Herzschr Elektrophys 2005;16: Meinertz T. Möglichkeiten und Grenzen der Telemedizin. Herzmedizin 2003;20: Klingenheben T, Israel CW. Use of telemedicine in the diagnosis of paroxysmal atrial fibrillation and to monitor the effect of antiarrhythmic drug therapy. Herzschr Elektrophys 2006;17: Schwab JO, Müller A, Oeff M, Neuzner J, Sack S, Pfeiffer D, Zugck C. Telemedizin in der Kardiologie Relevanz für die Praxis? Herz 2008;33:

19 3. Notfall- und Rettungsmedizin 3.1. Einführung Durch die Verbesserung der Therapie (Revaskularisation, Medikamente) bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom, insbesondere beim ST-Hebungsinfarkt (STEMI), konnte eine Reduktion der Krankenhausletalität und der Häufigkeit des kardiogenen Schocks und der akuten Herzinsuffizienz erreicht werden 1. Die rasche und umgehende koronare Revaskularisation bei Patienten mit STEMI ist lebensrettend und resultiert in einer Verbesserung der Mortalität im Vergleich zum verzögerten invasiven oder nicht invasiven Vorgehen. Heute wird die primäre Koronarangioplastie als Methode der ersten Wahl angesehen 2. Entscheidend für die Prognose der Patienten ist eine rasche Einleitung einer adäquaten Therapie bereits prähospital 3. Die aktuellen Leitlinien fordern bei Patienten mit STEMI einen Zeitraum ( door-to-ballon-time ) von höchstens 90 Minuten bis zur primären Koronarangioplastie 4. Grundlage für die primäre therapeutische Entscheidung ist das 12-Kanal-Ruhe-EKG. Dieses wird im Notfall durch den herbeigerufenen Haus- oder Notarzt bzw. die Rettungssanitäter geschrieben. Der Arzt vor Ort stellt die Diagnose anhand der klinischen Symptomatik und des EKGs, welches häufig vom Gold-Standard eines 12-Kanal-EKG abweicht. Bei ungefähr % dieser Fälle wird nur ein Extremitäten-EKG angefertigt (6-Kanal-Kanal mit Extremitätemableitungen). Nach entsprechender telefonischer Anmeldung wird der Patient direkt in ein Krankenhaus mit 24 Stunden Koronarinterventionsbereitschaft transportiert. Erst hier wird ein 12-Kanal-Ruhe-EKG von einem Internisten bzw. Kardiologen beurteilt. Hierbei wird in der Gesamtschau der Befunde die endgültige Entscheidung zur invasiven Herzkatheteruntersuchung (Koronarangiographie) getroffen. Demzufolge findet der relevante Entscheidungsprozess erst viel später nach dem Erstkontakt des potenziell akut lebensbedrohlich erkrankten Patienten mit dem Notarzt statt. Die Telemedizin kann in der Notfallmedizin bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom zwei wichtige Beiträge liefern. Zum ersten soll die Entscheidungsfindung des vor Ort tätigen Arztes (Notarzt, Hausarzt) unterstützt werden. Die Möglichkeit des TeleMonitorings liegt hier in einer akuten online Übertragung eines 12-Kanal-EKG vor Ort in ein Zentrum der kardiologischen Maximalversorgung zur Diagnosesicherung und adäquater Therapieentscheidung (Prozessoptimierung). Darüber hinaus wird hierdurch sekundär die Rate falsch positiver Testergebnisse reduziert werden. Letzteres führt dann zu einer Abnahme der Zahl unnötig im Bereitschaftsdienst veranlasster Koronarangiographien. Ein zweiter Aspekt betrifft die Patienten selbst. Durch Telemedizin kann die Patienten-bedingte Verzögerung beim Einsetzen von Symptomen verhindert werden. Dies ist entscheidend in der Sekundärprävention bei Patienten mit bereits stattgehabtem Myokardinfarkt 5. 19

20 3.2. Szenarien In dieser beschriebenen Anwendung handelt es sich um ein Online-Remote Monitoring, bei der das 12-Kanal-EKG des Patienten via Mobilfunk, Servicecenter und Fax-Gerät direkt dem Spezialisten auf der Intensivstation einer Klinik mit Option zur akuten Katheterintervention zur Verfügung gestellt wird Konzepte und Methoden Mit verschiedenen modifizierten 12-Kanal-Tele-EKG-Systemen konnte eine hohe Sensitivität und Spezifität hinsichtlich der Erkennung eines STEMI gezeigt werden 6,7. Diese EKG-Systeme werden eher in der Sekundärprävention bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit eingesetzt. Das Ziel ist hierbei eine frühzeitige Erkennung eines Myokardreinfarktes und eine Vermeidung unnötiger Krankenhauseinweisungen 8,9. In der Notfallmedizin erscheint eher die transtelefonische Übertragung eines konventionellen 12-Kanal-EKGs sinnvoll 10. Durch den Einsatz der Telemedizin konnten die Hausärzte durch die Übertragung eines 12-Kanal-EKGs und eine entsprechende Beratung durch die Kardiologen in ihrer Entscheidungsfindung bei Patienten mit Brustschmerzen wesentlich unterstützt werden 11. Bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt wurde durch den telemedizinischen Support die Zeit bis zur Koronarintervention verkürzt 12. Darüber hinaus konnte eine erst kürzlich erschienene Studie aus Israel zeigen, dass Patienten, welche zuvor an einem telemedizinischen Projekt zur Behandlung Herzkranker teilgenommen haben, signifikant früher im Notfall eine Notfallalarmierung initiierten und somit eine bessere Überlebenschance im Falle eines schicksalhaften letalen Ereignisses aufwiesen 13. In einer derzeit an dem Universitätsklinikum Bonn durchgeführten Pilot-Studie wird in Zusammenhang mit dem leitenden Notarzt der Stadt Bonn und deren Umgebung die Wertigkeit des Tests (12-Kanal-Tele-EKG) analysiert. Hierbei dient das Tele-EKG nicht zur Entscheidungsfindung. Vielmehr befundet der Arzt ein 12-Kanal-EKG von einem Patienten mit Verdacht auf das Vorliegen eines akuten Myokardinfarktes. Nur durch diese Vorgehensweise können Sensitivität, Spezifität und positiver prädiktiver Wert des Tele-EKG errechnet werden Perspektiven des TeleMonitorings in der Notfall- und Rettungsmedizin In der Zukunft wird der Arzt auf der Intensivstation mit dem Notarzt vor Ort telefonisch Kontakt aufnehmen, um den Patienten dann, nach entsprechender Diagnosestellung, entweder sofort in ein Herzkatheterlabor einliefern zu lassen oder zunächst in ein Krankenhaus der Basisversorgung zu überführen. Dies entlastet Kapazitäten hochspezialisierter Kliniken und gewährleistet darüber hinaus eine adäquate und schnelle medizinische Behandlung des Notfallpatienten. Im Falle eines akuten Herzinfarktes kann schon im Notarztwagen sofort die pharmakologische, Leitlinien-gerechte Behandlung des Patienten initiiert werden. Durch die telemedizinische Betreuung von Hochrisikopatienten (Zustand nach Myokardinfarkt) könnte Patienten-bedingte Verzögerungen vom Symptombeginn bis zum Einsetzen adäquater medizinischer Hilfe verkürzt werden. Zum anderen kann das Sicherheitsgefühl der Patien- 20

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