Aktuelle therapeutische Aspekte bei Vorhofflimmern Welche Hilfestellung bietet die Echocardiographie?

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1 Aktuelle therapeutische Aspekte bei Vorhofflimmern Welche Hilfestellung bietet die Echocardiographie? Seminar in der DKD Wiesbaden am Prof. Lambertz Ursache von TIA bei verschiedenen cerebrovasculären Syndromen (Zusf. Aus versch. Studien) Atherome : % embol. Genese : % davon 50 % aus Carotiden oder Aortenbogen 50 % aus dem Herzen (dann in 90 % VHF) lacunäre : % Hämatome : 3-8 % Subarachnoidalblutung : Risiken thrombembolischer Ereignisse hohes Risiko Vorhofthromben protrahierende Aortenplaques Vegetationen Klappenprothesen Ventrikelthromben Myxome geringes Risiko Mitralklappenprolaps Mitralringverkalkung Echospontankontrast offenes Foramen Ovale Formen des Vorhofflimmerns A) rheumatisches Vorhofflimmern z. B. bei Mitralstenose - sehr selten geworden B) nicht-rheumatisches Vorhofflimmern b. organischer Herzkrankheit art, Hypertonie KHK Cardiomyopathie idiopatisches (harmloser, lown atrial fibrillation ) eine Compliance-Störung tritt nicht erst auf, wenn Herzwände verdickt sind ( diastol. Insuffizienz) Epidemiologie 2-5 % < 60 J. 3-7,5 % jährliches Apoplexie-Risiko 16 % aller Apoplektiker haben ein VHF bei nicht-rheumatischem VHF besteht bei VHF ein 5x-größeres Apoplexie-Risiko als bei SR bei über 70-jährigen ist es 9x höher bei über 80-jährigen ist es 17x höher

2 chron. VHF 2 intermitt. VHF vergleichbares Thrombembolie- Risiko die Herzohren sind beim Erwachsenen i. d. R. transthorakal nicht anlotbar hauptsächliche intraatriale Zusatzstrukturen: Myxome Koagel Thromben zur Klärung der Fragen ob eine intraatriale Stuktur vorgetäuscht oder real ist, kann Echo-KM gegeben werden, das reale Strukturen umfließt 18 % der Pat. mit Thromben im linken Herzohr haben auch Thromben im rechten das rechte Herzohr ist mit monoplaner Sonde nicht darstellbar, mit einer biplanen Sonde aber oft auch Pat. mit einem SR können Koagel und Thromben haben zur Klärung der DD, ob es sich um Trabekel oder Thromben handelt, kann auch die Vorhofkontur herangezogen werden: bei Sinusrhyhmus bei Vorhofflimmern große Normschwankungsbreite der Größe der Herzohren das Herzohr wird früher groß als der Vorhof in früheren Jahren wurden häufiger falsch-positive Befunde intraartrialer Thromben erhoben, da es zu Fehldeutungen bei Tangentialschnitten mit monoplanen Sonden durch Trabekel kam ein hoher Fuß spricht eher gegen einen Thrombus Sontankontrast Ausdruck langsame Flußgeschwindigkeit; Geldrollenbildung; das Vorliegen ist nicht an Thrombozyten gebunden. Die Kontrastintensität kann derzeit nicht exakt quantifiziert werden - sie wird durch den visuellen Eindruck bestimmt. Einteilung in der DKD-Wiesbaden 1. homogene Füllung einer Herzhöhle 2. Flußinformationen sind erkennbar 3. Nebelschwaden" (zunehmende intensität) ist auch abhängig von der Beschallungsfrequenz(früher gab es nur 5 MHz-Sonden, heute 3,5-9 MHz-Sonden bei 7 MHz fast immer Spontanechos, bei 3,5 MHz seltener ist auch abhängig von der Beschallungsintensität: bei > 60 db fast immer Sontanechos

3 3 Flußgeschwindigkeit im Vorhof soll immer am Eingang (Hals) des Herzohrs gemessen werden, da so eine klar definierte Stelle vorliegt, so Verlaufsbeobachtungen und Messungen durch verschiedene Untersucher möglich sind (in verschiedenen Vorhofregionen liegen nämlich ganz unterschiedliche Flußgeschwindigkeiten vor). ist unabhängig von der Vorhofgröße und der Einschätzung des Spontankontrastes wenn LAA-Fluß < 20 cm/sec erhöhtes Thormbembolie-Risiko erhöhte Rezidivrate nach Cardioversion bei Flüssen < 25 cm/sec sollte keine Cardioversion durchgeführt werden Thrombembolie-Risiko bei nicht-rheumatischem Vorhofflimmern Herz: Herzinsuffizienz Hypertonie Embolie-Anamnese Risikofaktoren Echo: dilatierter LA (Durchmesser > 5 cm) LV-Dysfunktion LV-Hypertrophie Mitralringverkalkung 1 Risikofaktor : 6 Embolien / Jahr 2 Risikofaktoren : 12 Embolien / Jahr 3 Risikofaktoren : 18 Embolien / Jahr Antikoagulation bei VHF Marcumarisierung führt zu einer 60 %-igen Abnahme des Embolie-Risikos - identische Werte bei low-dose-marcumarisierung Warfarin mit INR 2,5-4 : Abnahme des Apoplexie-Risikos um 60 % bei chron. VHF 300 mg ASS : um 15 % es gibt noch keine Daten für 100 mg ASS / d Sekundärprophylaxe bei Thromben im Vorhof : full-dose-marcumarisierung (Quick %) alle Pat. mit VHF (chron. oder intermitt.) sollten antikoaguliert werden Ausnahme: Pat. < 60 J. mit lown atrial fibrillation : keine Antikoagulation vor und nach Cardioversion full-dose-marcumarisierung (Quick %) wenn die Dauer des VHF sicher nicht länger als 3 Tage ist, ist vor einer Cardioversion keine TEE erforderlich bei langsamen Fuß im Vorhof: cm / sec : Sekundärprophylaxe < 20 cm / sec : keine Cardioversion > 40 cm / sec : keine Sekundärprophylaxe Cardioversion keine Indikation zu einer Cardioversion wenn VHF > 2 J. LA-Durchmesser > 50 mm Sick-Sinus-Syndrom zusätzliche höhergradie AV-Blockierung in Holland und angelsächsischen Ländern: wenn asymptomatisch bei normofrequenten Kammerrhyhthmus (auch Trend in Deutschland)

4 4 Embolie-Risiko bei Cardioversion: ohne Anticoagulation nach Anticoagulation elektrisch 7-8 % 1,5-2 % medikamentös 5 % 0,5 % Manning et. al., Circulation 94; 90, 1-21 mögliche Ursache: größere Flußgeschwindigkeitsabnahme nach Stromschock Manning et al., J. Am. Coll. Cardiol. 75 (5) 626; 1995 Einwand: eine Elektrokardioversion wurde i. d. R. nach erfolgloser med. Cardioversion durchgeführt, also wohl bei kränkeren Patienten. je schneller die Cardioversion, desto schneller die Erholung der LA-Funktion Embolie nach Cardioversion Lösen präexistenter Thromben Neubildung von Thromben, v. a. nach elektrischer Cardioverson oft Apoplexie erst 3-6 Tage nach Cardioverson je länger das VHF bestanden hatte, desto längere Erholungszeit der LA-Funktion, wenn VHF > 6 Wo. oft mehrere Monate dauernde Erholungszeit bei schlechtem LAA-Fluß längere Antikoagulation VHF TEE LA-Thrombus LA- Thrombus 4 Wo. Marcumar (scharfe Einstellung Pat. stat. Pat.amb.. LA- Thrombus LA-Thrombus 24 h Vollheparinisierung (evtl. kürzer!) 7-10 Tg. Marcumar im therapeut. Bereich Cardioversion 4 Wo Marcumar

5 5 Assesment of Cardioversion using TEE (ACUTE study), Klein et. al.: Circulation 90/4/part 2/1-21 Einwand: LAA-Flußdynamik fließt nicht in dieses Schema ein möglicherweise wird sich herausstellen, daß wegen kürzerer Dauer des VHF b. Elektrocardioversion auch die Thrombembolierate kleiner ist in der DKD elektive Cardioversion nur nach antiarrhyhthmischer Vorbehandlung in der DKD medikamentöse Cardioverson mit Chinidin oder Propafenon bei idiopat. VHF und niedrigem LAA-Fluß Antikoagulation Sekundärprophylaxe zunächst über 3 Mon. bei Erreichen eines guten Flusses kann die Sekundärprophylaxe evtl. ausgesetzt werden die Kardioversionsenergie ist nicht entscheidend für das Stunning des Myocards (in gleicherweise auch nach intracardialer niederenergetischer Cardioverson) M. Ulrich