Polypharmazie und Medikamentenmetabolismus im Alter. Markus Gosch LKH Hochzirl

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1 Polypharmazie und Medikamentenmetabolismus im Alter Markus Gosch LKH Hochzirl

2 Der interessante Fall: 75 J, männlich Osteomyelitis postraumatisch KHK, Z.n. Myokardinfarkt 2009 Reaktive Depression ASS 100mg Dancor 10mg Atacand 16mg Seloken 95mg Pantoloc 40mg Proxen 500mg Mitrazepin 30mg Fosfomycin 8g i.v. 3xtgl. Dalacin 600mg i.v. 3xtgl. Lovenox 40mg s.c. 1xtgl. NT-pro-BNP 6489 pmol/l Trop T 26,3 µg/l

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4 Der alltägliche Fall 89-jährige Patientin Diagnosen: CCI 2 Rippenserienfraktur Osteoporose KHK Depression Art. Hypertonie Diff. Enzephalopathie Adipositas Hypothyreose Linksherzinsuffizienz Harnwegsinfekt Therapie: Lovenox 40mg s.c Pantoloc 40mg Thyrex 0,1mg 1/ Actonel 35mg/Wo jd. Mittwoch Calcimagon Tbl Lisinopril HCT 20/25mg 1/ Seloken 47,5mg 1/ /2 Efectin 150mg Mirtabene 30mg /2 Temesta 2,5mg Seroquel 100mg Halcion 0,25mg /2 Movicol Btl Mexalen Tbl Hydal ret. 4mg Lasix ret. 30mg Furadantin ret Kalioral Btl

5 Qual der Wahl oder die Sucht nach den Pillen?

6 80 Jahre später

7 Antidepressiva Undertreatment? Gaboda D et al. No longer undertreated? Depression Diagnosis and Antidepressant Therapy in Elderly Long-Stay Nursing Home Residents, JAGS 59: ,2011

8 Prävalenz von drug related problems DRP Odds Ratio (innerhalb 30 Tage) Fick DM et al. Health Outcomes Associated With Ptotentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Res Nurs Health 2008 February; 31(1): 42-51

9 Laroche M et al. Is inappropiate medication use a major cause of adverse drug reactions in the elderly. Br J Clin Pharmacol 63:2,

10 Krankenhausaufnahmen und UAW stationäre Aufnahmen, 714 auf Grund von UAWs (5,6 %) Kognitives Defizit 11,9 Comorbiditäten 8,1 Pflegebedürftigkeit Polypharmazie Niereninsuffizienz Compliance 3 2,7 2,6 2,3 46,5 % wurden als potentiell vermeidbar eingestuft Krankenaufnahmen im Jahr in den Niederlanden Leendertse aj et al. Frequency of and risk factors for preventable medication-related hospital admissions in the Netherlands Arch Intern Med Sep 22;168(17):1890-6

11 Alter und ADR

12 Abnahme der Creatinin-Clearence Triggs and Charles 1999

13 Prävalenz von potentiell ungeeigneten Medikamenten 30,1 % 20 % Fialová D et al, Potentially Inappropriate Medication Use Among Elderly Home Care Patients in EuropeJAMA. 2005;293(11):

14 Gesundheitszustand und potentiell ungeeignete Medikamente in Prozent excellent very good good fair poor Zahn C et al., Potentially Inappropriate Medication Use in the Community-Dwelling Elderly. JAMA 2001; 286(22):

15 Factors associated with healthy aging Proportion of Healthy Years During Follow-Up Associated with Behavioral Factors Variable Proportion of Healthy Years 95%Confidence Associated withvariable Interval Age (5 years) 0.79* (0.75,0.82) Male gender 0.74* (0.66, 0.83) Waist (10 cm) (0.90, 0.98) Exercise intensity No exercise 1.00 Low 1.30* (1.18, 1.98) Medium 1.37* (1.07, 1.56) High 1.53* (1.13, 1.67) Cigarette smoking Never 1.00 Former 0.75* (0.48, 0.66) Current 0.56* (0.66, 0.84) Wine drinking 1.11 (0.99, 1.24) Regular aspirin use 0.82* (0.73, 0.91) Income (>$25,000) (1.06, 1.33) Recent change in finances (0.66, 0.93) *P < P <.01 Burke, Gregory L., Arnold, Alice M., Bild, Diane E., Cushman, Mary, Fried, Linda P., Newman, Anne, Nunn, Cathy, Robbins, John & for the Chs Collaborative Research Group, Factors Associated with Healthy Aging: The Cardiovascular Health Study. Journal of the American Geriatrics Society 49 (3),

16 NNT und NNH für ASS Sekundärprävention: (n. Schlaganfall, Myokardinfarkt, PAVK, VHF, stabile und instabile AP) Primärpävention: Hämorrhagische Schlaganfälle: Schwere Blutungen: NNT = 66 NNT = 1660 NNH = 3300 NNH = 1000 Pharmainformation, Juni 2010

17 Risikogruppen 50 werden verursacht durch Thrombozytenaggregationshemmer, Diuretika, 50 % werden verursacht durch Thrombozytenaggregationshemmer, Diuretika, NSAR sowie orale Antikoagulation! NSAR sowie orale Antikoagulation! Howard RL. et al Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review Br J Clin Pharmacol Feb;63(2): Epub 2006 Jun 26

18 Zusammenhang zwischen Polypharmazie und Unterversorgung Kuijpers M et al. Relationship between polypharmacy and underprescribing. Br J Clin Pharmacol 2007, 65/1,

19 Orale AK-Therapie und Schlaganfallrisiko n INR RRR % ARR % AFASAK 671 2,8-4,2 54 2,6 SPAF-I 421 2,0-4,5 60 4,7 BAATAF 420 1,5-2,7 78 2,4 CAFA 378 2,0-3,0 33 1,2 SPINAF 571 1,4-2,8 70 3,3 EAFT 439 2,5-4,0 68 8,4 6 trials pp 2,7 sp 8,4 AFASAK Atrial Fibrillation, Aspirin, Anticoagulation trial. SPAF-I Stroke Prevention in Atrial Fibrillation trial. BAATAF Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial fibrillation. CAFA Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation trial. SPINAF Stroke Prevention in Non-rheumatic Atrial Fibrillation trial. EAFT European Atrial Fibrillation Trial

20 The BAFTA Trial - Endpunkte Endpoint Warfarin Aspirin HR (95% CI) Fatal or nonfatal disabling stroke or significant embolism (%/year) Major extracranial hemorrhage (%/year) 1,8 3, ( ) ( ) All major hemorrhages (%/year) ( ) Jeffrey S eal. Results of the Birmingham Atrial fibrillation Treatment of the Aged (BAFTA) trial. Lancet 2007;370:

21 Blutungsgefahr und Alter age > 80 RR 2,75 age < 80 Hayek EM. Et al. Major haemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007;115:

22 Blutungsgefahr und Sturz 70 % älterer Patienten mit SDH hatten ein SHT in der Anamnese 50 % der traumatischen SDH waren die Folge eines Sturzes 35 % der SDH s waren Folge eines Sturzes 35 % der SDH s waren Folge eines SHT ohne Sturz 30 % der SDH s waren ohne vorhergehendes Trauma Inzidenz pro Jahr 0,0004 Risko ohne Sturz 0,00017 Risko mit Sturz 0,00023 RR = 1,4 Malcolm MSH et al. Choosing antithrombotic therapy für elderly patients with atrial fibrillation who are at risk for falls. Arch Intern Med; Vol 159, Apr. 12, 1999,

23 Gründe für ein inadäquates Management nur 22 % erhielten eine OAK Negative Prädiktoren für eine OAK: Alter des Patienten Alter des Arztes Abstand zur Promotion Gründe für eine Erklärungen einer fehlenden OAK: mögliche Kontraindikationen (oft nicht zutreffend) keine indikation geringe Compliance Angst vor Blutungen Deplanque D, Leys D, Parnetti L, et al. Stroke prevention and atrial fibrillation: reasons leading to an inappropriate management. Main results of the SAFE II study. Br J Clin Pharmacol 2004;57:

24 Effectiveness of bisphosphonate therapy in a community setting Feldstein AC et al. Effectiveness of bisphosphonate therapy in a community setting. Bone 44 (2009)

25 Adjusted risk of fracture during follow-up Feldstein AC et al. Effectiveness of bisphosphonate therapy in a community setting. Bone 44 (2009)

26 Pharmakotherapie und kalendarisches Alter 518 Patienten > 80 Jahre 52 (35,4 %) erfüllten die Kriterien der HYVET-Studie. Demenz war der häufigste Ausschlussgrund (47,6 %) Tulner LR et al. Treatment of hypertension in an elderly outpatient population in the Netherlands. Am J Geriatri Pharmacother 2009 Aug;7(4):

27 Hüftfrakturrisiko unter Einnahme von PPI s Targownik LE et al. Use of proton pump inhibitor and risk of osteoporosisrelated fractures. CMAJ, August 12, 2008,

28 Der logische Fall: 83 J, weiblich akuter Nitrit negativer Harnwegsinfekt Verwirrtheitszustände Parkinsonsnydrom DM Typ 2 Z.n. Mammakarzinom 2000 Madopar 100/25mg Cipralex 10mg Leponex 25mg Lendorm Tbl Diclobene 100mg Lovenox 40mg s.c. 1x1 Serumkreatinin 2,2mg/dl Hb 9,5 g/l

29 Magenblutung unter SSRI SSRI alleine NNH 411 OR 2,36 SSRI und NSAR NNH 106 OR 6,33 Loke et al. Meta-analysis: gastrointestinal bleeding due to interaction between selektive serotonin reuptake inhibitors and non steroidal inflammatory drugs. Alimentary Pharmacology and Therapeutics, Volume 27 Issue 1 Page 31-40, January 2008

30 Antidepressive drugs and fracture risk Antidepressiva Adjusted OR current use 1,64 (1,48-1,83) recent use 1,25 (1,03-1,51) past use 1,03 (0,86-1,22) distant past use 1,13 (1,02-1,25) 5-HHT-receptor B.M. Verdel et al. / Bone 47 (2010)

31 Erkennen Notfallmediziner UAWs 1194 Patienten Prävalenz der ADRs 4,7 % ca. 60 % der ADRs wurden erkannt Hohl CM et al. Do Emergency Physicians Attribute Drug-Related Emergency Department Visits to Medication-Related Problems? Annals of Emergency Medicine, Juni 2010, 493-

32 Risikoscore für ADR Onder G et al. Development and Valitdation of a Score to Assess Risk of Adverse Drug Reactions Among In- Hospital Patients 65 Years or Older. Arch Intern Med/Vol 170, July 12,

33 Ergebnisse der Validierung Onder G et al. Development and Valitdation of a Score to Assess Risk of Adverse Drug Reactions Among In- Hospital Patients 65 Years or Older. Arch Intern Med/Vol 170, July 12,

34 Die magischen 7 Fragen Überprüfen der Indikation? Wirksamkeit der Medikation unter Berücksichtigung des Alters und der Multimorbidität? Liegen Kontraindikationen vor? Gibt es klinisch relevante Interaktionen mit anderen Substanzen? Sind die Anwendungsvorschriften praktikabel? Erlebt die/der Patient(in) den zu erwartenden klinischen Benefit der Therapie? Welchem Risiko setzt man die/den Patient(in)en aus?

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