Lipidtherapie jenseits der Statine wer sollte wann und womit behandelt werden?

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1 Lipidtherapie jenseits der Statine wer sollte wann und womit behandelt werden? Was ist evidenzbasiert? a. Primärprävention b. Sekundärprävention c. Welche Dosis? d. Spezielle Indikationen/Nichtindikationen Chiemgauer Kardiologietage

2 Prophylaxe und Therapie der Atherosklerose und der koronaren Herzkrankheit Prävention (Primärprävention) a. Lebensstil (Ernährung, Bewegung) b. Medikamente (evidenz-, eminenz-, Industrie-basiert) Therapie a. Sekundärprävention (evidenz..basiert) b. Symptomatisch (medkamentös, revaskularisierend)

3 Kosten der verordnungsstärksten kardiovaskulären Pharmaka ACE-Hemmer 2002 Mio 3. Betablocker Diuretika Lipidsenker (davon Ezetimib) 603 (200) 14. Calciumantagonisten Herztherapeutika 270 Arzneiverordnungsreport 2012

4 CV Death + Mi (7.9 vs. 5.5 % p< 0.001) NNT = 40/5Jahre n = 6595 men, 55 years, Chol272, LDL 192, ex/currentsmokers 34/44%; Death fromanycause: 135 (4.1%) 106 (3.2%) p= (NEJM 1995;333:1301

5

6 Die Primärprophylaxe mit Statinenzeigt hinsichtlich der Reduktion von Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall einen sehr, sehr mäßigen Erfolg (< 1%/Jahr).

7 Ten-year risk of fatal cardiovascular disease in populations at high cardiovascular disease risk Conroy et al., European Heart Journal (2003) 24,

8 Sekundärprävention 1. Statine in Standarddosierung obligat 2. Diabetes, Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz? 3. Bei Hochrisikopatienten LDL <100 oder <70? 4. Kombinationstherapie? a. wenn Monotherapie-refraktär b. HDL bzw. Triglyceride beeinflussen

9 70 Jahre, Z.n. Infarkt, LDL bei 115 trotz Simva40 Optionen: Simva 80 Atorvastatin, Rosuvastatin, Pitavastatin Niacin oder Fibrate Omacor(Fischöl) Ezetimib

10 PROVE IT TIMI 22 Study, NEJM 2004;350:1495

11 ConclusionsIn this study of patients with previous MI, intensive lowering of LDL-C did not result in a significant reduction in the primary outcome of major coronary events Simva20 mg versus Atorva80 mg LDL: Pedersen et al., JAMA. 2005;294:

12 over 7 years Compared with two (0 03%) cases of myopathy in patients taking 20 mg simvastatin daily, there were 53 (0 9%) cases in the 80 mg group. Lancet 2010; 376:

13 TNT Investigators LaRosa et al., NEJM 2005;352: MI 59%, Angina 82%, hypertension 54%, DM15%, PCI 54%, CABG 46% Death from any cause: 282 (5.6%) versus 284 (5.7%) 1.01 ( ) p = 0.92

14 Dtsch Med Wochenschr 2013; 138, Nr. 20

15 Sollen wir unter allen Umständen versuchen, eine höhere Statindosis zu geben, wenn das LDL-C noch erhöht ist? Nein, die Gabe eines niedrig dosierten Statins ist ausreichend! 1Studie bei ACS (PROVE IT, NEJM 2004) wies nur einen geringen, 3kontrollierte Großstudien zeigen keinen (wesentlichen) Unterschied zwischen 80 mg Atorvastatin und 20 mg Simvastatin(IDEAL Study, JAMA 2005) 80 mg Simvastatin und 20 mg Simvastatin(SEARCH, Lancet 2010) 80 mg Atorvastatin und 10 mg Atorvastatin(TNT - Study NEJM 2005)

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17 Dormuth et al. Results Of more than two million statin users ( with non-chronic kidney disease; with chronic kidney disease). Within 120 days of current treatment, there were 4691 hospitalizations for acute kidney injury in patients with non-chronic kidney injury, and 1896 hospitalizations in those with chronic kidney injury. In patients with non-chronic kidney disease, current users of high potency statins were 34% more likely to be hospitalized with acute kidney injury within 120 days after starting treatment (fixed effect rate ratio 1.34, 95% confidence interval 1.25 to 1.43). Prescribers should consider this potential risk when contemplating use of high potency statins in clinical practice, particularly when treatment with a low potency statin is an option

18 n = , secondary prevention Conclusions:Statin therapy is an effective intervention in the secondary prevention of cardiovascular events in both sexes, but there is no benefit on stroke and all-cause mortality in women. Arch Intern Med. 2012;172(12):

19 Warum nicht eine Kombinationstherapie? Statine + Fischöl Fibrate Niacin Vitamine

20 Effect of fish oil on arrhythmias and mortality: a systematic review(leon et al., BMJ 2009;338:a2931) Effect of fish oil on death from cardiac causes

21 Effect of fish oil on arrhythmias and mortality: a systematic review(leon et al., BMJ 2009;338:a2931) Effect of fish oil on all cause mortality

22 BMJ 2010;341:c patients with a history of myocardial infarction, unstable angina, or ischaemic stroke (600 mg of eicosapentanoic acid and docosahexaenoic acid at a ratio of 2:1)

23 Efficacy and Safety of Prescription Omega-3 Fatty Acids for the Prevention of Recurrent Symptomatic Atrial Fibrillation A Randomized Controlled Trial (Kowey et al., JAMA 2010;304:2363)

24 Of the 12,513 pa ents enrolled, 6244 were randomly assigned to n 3 fa y acids and 6269 to placebo (olive oil), median of 5 years of follow-up N Engl J Med 2013;368:1800-8

25 N Engl J Med 2010;362:

26 N Engl J Med 2010;362:

27 HDL 0 3years PLa Nia N Engl J Med 2011;365:

28 Failure of niacin in patients in the HPS2-THRIVE study The combination of niacin and laropiprantin addition to statin therapy did not significantly reduce the risk of major vascular events in patients but 1.8% more diabetesm. American College of Cardiology March 9, 2013

29 Ergebnisse: Vergleich der Lipidparameter -7% -7% - 13% - 29% Ausgangswerte: Niacin: 145,6 mg/dl (3,77 mmol/l) Ezetimib: 146,6 mg/dl (3,79 mmol/l) Niacin: 126 mg/dl (1,44 mmol/l) Ezetimib: 122 mg/dl (1,39 mmol/l) nach Taylor, N Engl J Med 2009;361

30 Ergebnisse: Veränderung mittlere IMD Ausgangswerte IMD: Ezetimib: 0,8957 mm -0,0007 mm -0,0142 mm Niacin: 0,9001 mm There was a significant inverse relationship between the changes in LDL cholesterol level and the carotid intima media thickness in the ezetimibe group (R = 0.31, P<0.001), such that a paradoxical increase in the carotid intima media thickness was seen in patients with greater reductions in LDL cholesterol. Deaths Ezetimibe 7 Niacin 1 Taylor, NEJM 2009;361

31 Ergebnisse: Schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse n = 9 n = 2 Pro Patient können mehrere Endpunkte aufgetreten sein Taylor, N Engl J Med 2009;361

32 J Am Coll Cardiol 2010;55:2721

33 Studien mit Ezetimib ENHANCE (Kastelein et al., N Engl J Med 2008;358: ) SEAS (Rossebo et al., N Engl J Med 2008;359: ) ARBITER 6 HALTS (Taylor et al., N Engl J Med 2009;361: , Villines et al., J Am Coll Cardiol 2010;55:2721) SHARP (Baigent et al., Lancet 2011; 377: ) Trotzdem keine positive outcome Studie!

34 Die SHARP -Studie

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38 Zusammenfassung Fettstoffwechselstörungen wer sollte wann und womit behandelt werden? 1. Die lipidsenkende Therapie ist nur mit Statinen indiziert 2. Gesichert nur zur Sekundärprävention 3. außer bei Diabetes m. Typ 2 4. der Vorteil der stärkeren LDL-Senkung ist marginal und hat 30 x mehr Nebenwirkungen 5. Nicht mit Fibraten oder Niacin mit Fischöl mit Ezetimib bei Dialysepatienten bei Herzinsuffizienz

39 Ausblick Was gibt es Neues?

40 Peroxisome Proliferator-Activated Receptors (PPARs) PPARs sindnukleäretranskriptionsfaktoren, die dieexpression bestimmter Gene für den zellulären Metabolismus (Kohlenhydrate, Lipide, Proteine) regulieren. Endogene Liganden der PPARs sind u.a. freie Fettsäuren,Prostaglandine, Prostacycline, Thromboxanund Leukotriene. PPARγwirdaktiviertdurchPGJ 2 (Glitazone) PPARαwird aktiviert durchleukotrienb 4 (Fibrate) Glitazare sind komb. PPARα und PPARγ- Agonisten

41 PPARα and PPARγ Fibratesincrease HDL and decrease triglyceride levels, (lower LDL), improve insulin resistance SE: myopathy, CK elevation, rhabdomyolysis, gall stones, Glitazones decrease blood glucose, triglycerides, (increase HDL and adiponectine, lower LDL, blood pressure and inflammation) and improve insulin resistance SE:water retention(edema, weight gain, heart failure) bladder cancer(?)

42 Therapie mit PPAR -Agonisten Proactive-Study Pioglitazon reduzierte Tod/MI/Stroke um 16 % Aleprevent-Study Aleglitazar hatte keinen Effekt auf das outcome

43 PCSK9 Antikörper Serum proproteinconvertasesubtilisin/kexin9 (PCSK9) binds to LDL receptors and promotes their degradation, reducing the rate of removal of LDL cholesterol from the circulation. Blockingthe interaction between PCSK9 and LDL receptors with the use of SAR236553, a fully human monoclonal antibody that binds PCSK9, lowers LDL cholesterol levels in patients with hypercholesterolemia

44 N Engl J Med 2012;367:

45

46 Cholesteryl Ester-Transfer Protein ( CETP ) Inhibitors Dalcetrapib (increases HDL by up to 40%) Torcetrapib (increases HDL by up to 72% and reduces LDL by 25%) Anacetrapib(increases HDL by up to 140% and reduces LDL by 35%) Evacetrapib

47 HDL-C outcome N Engl J Med 2012;367:

48 Mipomersen is a first-in-class antisense oligonucleotide (ASO) inhibitor that targets apolipoprotein B-100 reduced LDL-C by -37%, apolipoprotein B (-38%) and Lp(a) (-24%) FDA approval for homozygous familial hypercholesterolemia Problems: liver toxicity and flu-like symptoms(34%)

49 Der Ausschuss für Humanarzneimittel der EMA hat 2013 die Zulassung von Lomitapide empfohlen Lomitapide(Lojuxta ) hemmt selektiv das mikrosomaletriglycerid-transferprotein und senkt das LDL-C um 50% Indizertbei Erwachsenen mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie(HoFH) nach vorheriger genetischer Testung. Gastrointestinal symptoms and elevations of liver enzymes were the most common adverse events Cuchel et al., Lancet 2013; 381: 40 46

50 Fettstoffwechselstörungen wer sollte wann und womit behandelt werden? Zusammenfassung Cave: HDL-Erhöhung war bislang nicht erfolgreich Triglyceride sind kein großer Risikofaktor Weitere LDL-Senkung zeigt klinisch nur geringe Wirkung Es gibt unterschiedliche HDL/LDL-Partikel Die lipidsenkende Therapie ist (zur Zeit) nur mit Statinen indiziert

51 Medikamente alleine reichen nicht!

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