Bedeutung der transösophagealen Echokardiographie vor Kardioversion von Vorhofflimmern

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1 KURZBERICHT Bedeutung der transösophagealen Echokardiographie vor Kardioversion von Vorhofflimmern Heyder Omran, Werner Jung, Stefan Illien, Berndt Lüderitz ZUSAMMENFASSUNG Der Stellenwert der transösophageal echokardiographisch geleiteten Kardioversion von Vorhofflimmern ist noch nicht abschließend geklärt. Vorläufige Studienergebnisse weisen darauf hin, dass dieses Vorgehen das Embolierisiko nicht erhöht und das Potenzial bietet, die Dauer der Antikoagulation vor Kardioversion zu verkürzen. Um Embolien nach echokardiographisch geleiteter Kardioversion zu verhindern, sind allerdings weiterhin eine effektive periinterventionelle Antikoagulation und eine vorherige gründliche transösophageale echokardiographische Untersuchung notwendig. Schlüsselwörter: Kardioversion, Vorhofflimmern, transösophageale Echokardiographie, Thromboembolie SUMMARY Atrial Fibrillation: Cardioversion and Transesophageal Echocardiography The role of transesophageal echocardiography in the guidance of cardioversion of atrial fibrillation is not definitively clarified. Preliminary study results show that the thromboembolic risk is not increased with this approach and may allow shortening of the anticoagulation period prior to cardioversion. In order to avoid embolism after echocardiographically guided cardioversion, both an effective periinterventional anticoagulation and proper transesophageal echocardiographic examination are mandatory. Key words: Cardioversion, atrial fibrillation, transesophageal echocardiography, thromboembolism Vorhofflimmern ist die häufigste supraventrikuläre Tachykardie des Erwachsenen (39). Der Verlust der geordneten atrialen Kontraktion kann unter anderem zu Palpitationen und einer Herzinsuffizienz führen. Ferner erhöht sich das Risiko thromboembolischer Ereignisse. Die Kardioversion von Vorhofflimmern verbessert die Symptomatik und Leistungsfähigkeit der Patienten (31, 33). Die gefährlichste Komplikation einer Kardioversion ist die Thromboembolie. Ohne Antikoagulation liegt das Risiko einer Embolie bei fünf bis sieben Prozent (1, 2, 21, 32, 42). Im Gegensatz dazu senkt eine effektive Antikoagulation vor Kardioversion das Embolierisiko auf circa 1,2 Prozent (2, 15, 21). Aufgrund dieser Daten wird bei Patienten mit Vorhofflimmern von mindestens zwei Tagen eine Antikoagulation von drei Wochen vor und vier Wochen nach Kardioversion empfohlen (14). Medizinische Universitätsklinik und Poliklinik II (Direktor: Prof. Dr. med. Berndt Lüderitz), Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn Echokardiographie vor Kardioversion Kürzlich wurde vorgeschlagen die dreiwöchige Antikoagulation vor Kardioversion von persistierendem Vorhofflimmern zu verkürzen (16, 17, 34). Zu diesem Zweck wird eine transösophageale Echokardiographie zum Ausschluss atrialer Thromben vor Kardioversion durchgeführt. Bei Ausschluss atrialer Thromben wurde bei den Patienten der oben genannten Studien eine zweitägige Antikoagulation vorgenommen und im Anschluss die Kardioversion durchgeführt. Bei diesem Vorgehen wurden bei insgesamt 499 Patienten keine Embolien beobachtet. Der Vorteil dieses Vorgehens ist die Reduktion des Risikos einer Blutungskomplikation unter Antikoagulation. Als weiterer potenzieller Vorteil wird diskutiert, dass eine rasche Kardioversion ein atriales Remodeling verhindern kann und somit die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs nach Kardioversion sinkt (34). Weiter spricht für das oben genannte Vorgehen die Tatsache, dass Patienten vor Kardioversion häufig keine ausreichende Antikoagulation erhalten und in vielen Fällen die Effektivität der Antikoagulation nicht ausreichend geprüft wird (5). Eine wichtige Voraussetzung für die echokardiographisch geführte Kardioversion ist eine hohe diagnostische Zuverlässigkeit der transösophagealen Echokardiographie. Mehrere Studien zeigten, dass die transösophageale Echokardiographie im Vergleich zu intraoperativen Ergebnissen eine nahezu 100-prozentige Sensitivität und Spezifität zur Erkennung von Thromben hat (9, 13, 18, 22, 23). Voraussetzung für diese hohe Zuverlässigkeit der transösophagealen Echokardiographie ist eine gründliche Untersuchung sowie die Anwendung einer biplanen oder multiplanen Untersuchungstechnik (9, 18, 30). Trotzdem ist es bei einzelnen Patienten nicht möglich, Thromben sicher auszuschließen. Die ausgeprägte Trabekularisierung des Vorhofohres erschwert die Identifikation kleiner Thromben (7, 40). Ferner kann ein langsamer Blutfluss im linken Vorhof zu ausgeprägtem spontanen Echokontrast führen (3). Dieser kann Thromben verdecken oder eine Abgrenzung zu frischen Thromben unmöglich ma- A-782

2 KURZBERICHT chen (Abbildung). Bei diesen Grenzbefunden sollte auf eine rasche Kardioversion verzichtet und nach entsprechender Antikoagulation der Befund kontrolliert werden. Thromboembolien trotz Ausschluss atrialer Thromben Trotz eines echokardiographischen Ausschlusses atrialer Thromben wurden in einzelnen Studien Embolien nach Kardioversion beobachtet (4, 20). Aufgrund dieser Beobachtungen ist die Sicherheit einer echokardiographisch geleiteten Kardioversion in Zweifel gezogen worden. Die Analyse der Patienten mit Embolien zeigte allerdings, dass diese Patienten zum Zeitpunkt der Kardioversion nicht durch Antikoagulation geschützt waren. Diese Beobachtung hat zur Diskussion der Mechanismen embolischer Ereignisse nach Kardioversion geführt. Bislang wurden Embolien nach erfolgreicher Kardioversion auf ausgeschwemmte Thromben zurückgeführt, die während des Vorhofflimmerns entstanden sind (15). Transösophageale echokardiographische Untersuchungen unmittelbar vor und nach elektrischer Kardioversion von chronischem Vorhofflimmern zeigen allerdings, dass eine erfolgreiche Kardioversion zu einer mechanischen Dysfunktion des linken Vorhofs und Vorhofohres führt (10, 11) und sich diese Dysfunktion erst eine Woche nach Kardioversion zurückbildet (24, 37). Die mechanische Dysfunktion des linken Atriums führt zu reduzierten Flussgeschwindigkeiten im linken Vorhofohr, und ist mit der Bildung von spontanen Echokontrasten assoziiert und weist auf eine erhöhte Thrombogenizität im linken Vorhof hin (Grafik) (24). Zur Beschreibung dieser Phänomene wurde der Begriff des atrialen Stunnings vorgeschlagen. Das thrombogene Milieu nach einer Kardioversion kann zur Neuentstehung von atrialen Thromben und systemischen Embolien führen (10, 11, 25, 38). Weitere Studien zeigten, dass das atriale Stunning auch bei der Applikation von geringen Energien bei der so genannten internen atrialen Kardioversion (26) und nach erfolgreicher pharmakologischer (8) oder spontaner Kardioversion auftritt (12). Diese Daten weisen darauf hin, dass das atriale Stunning durch das Vorhofflimmern als solches verursacht und nicht durch die Applikation der elektrischen Energie ausgelöst wird. Ferner korreliert die Dauer des Vorhofflimmerns mit dem Auftreten eines Stunnings. Atriales Stunning wird nicht nach der Kardioversion von akut aufgetretenem Vorhofflimmern beobachtet (28). Zusammenfassend lassen die oben genannten Studien erkennen, dass Thromboembolien nach Kardioversion durch eine atriale Dysfunktion nach Kardioversion verursacht werden können. Daher wird nach transösophagealem Ausschluss atrialer Thromben eine 48-stündige Antikoagulation vor Kardioversion empfohlen. Diese sollte Abbildung: Bei der transösophagealen Echokardiographie fallen ausgeprägte Spontanechos im linken Vorhof auf. Die Spitze des Vorhofohres kann daher nicht ausreichend eingesehen werden und ein Thrombus lässt sich nicht sicher ausschließen. LAA, linkes Vorhofohr; SEC, Spontanechos. Grafik Vorhofohrflussgeschwindigkeiten [m/s] 1 0,9 p<0,001 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Stunden vorher 24 Stunden nachher p<0,001 7 Tage nachher Verlauf der Vorhofohrflussgeschwindigkeiten (LAAv) nach Kardioversion von chronischem Vorhofflimmern. Unmittelbar nach der Kardioversion kommt es zu einer Einschränkung der Vorhofohrfunktion. Diese erholt sich nach sieben Tagen. nach der Kardioversion fortgeführt werden, um der periinterventionelle Entstehung von Thromben vorzubeugen (19, 34). Echokardiographie vor Kardioversion bei Vorhofflimmern unter 48 h Das Risiko einer Embolie nach Kardioversion bei Patienten mit Vorhofflimmern unter 48 Stunden wird allgemein als gering angesehen (15). Daher wird keine Antikoagulation vor Kardioversion empfohlen (14). In einer kürzlich durchgeführten Studie bei 375 unselektionierten konsekutiven Patienten, die bei neu aufgetretenem Vorhofflimmern zur Kardioversion vorgestellt wurden, lag die Embolierate nach Kardioversion bei Patienten mit Vorhofflimmern bis zu 48 Stunden bei 0,8 Prozent (41). Eine Antikoagulation vor Kardioversion führte in dieser Studie nicht zu einer signifikanten Reduktion embolischer Ereignisse. Insgesamt bestätigen die Ergebnisse der oben genannten Studie, dass eine Antikoagulation bei Vorhofflimmern unter 48 Stunden in der Regel nicht indiziert ist. Eine andere Studie weist allerdings darauf hin, dass bei ausgewählten Patienten mit Vorhofflimmern unter 48 Stunden das Risiko einer Embolie dennoch erhöht sein kann (36). Dies trifft auf Patienten mit akuter Embolie und Herzinsuffizienz zu. Hier liegen in bis zu 14 Prozent atriale Thromben vor und das Risiko einer Embolie ist nach Kardioversion deutlich erhöht. Es kann daher bei Patienten mit Vorhofflimmern bis zu 48 Stunden in den meisten Fällen auf eine transösophageale Echokardiographie verzichtet werden. Bei Patienten mit unklarer Dauer des Vorhofflimmerns, Herzinsuffizienz, rheumatischem Herzklappenfehlern oder zurückliegender Embolie sollte auch bei kurzzeitigem Vorhofflim- A-783

3 KURZBERICHT/DISKUSSION mern zum Ausschluss atrialer Thromben eine transösophageale Echokardiographie durchgeführt werden. Zusammenfassung und Ausblick Die echokardiographisch geführte Kardioversion bietet das Potenzial die Antikoagulationsdauer vor Kardioversion zu verkürzen. Die Sicherheit der echokardiographisch geführten Kardioversion gegenüber dem konventionellen Schema einer dreiwöchigen Antikoagulation wird derzeit in der prospektiv randomisierten ACUTE-Studie getestet. Die vorläufigen Ergebnisse der ACUTE-Studie zeigen keinen signifikanten Unterschied zwischen konventionellem und transösophageal echokardiographisch geführtem Vorgehen (16). Entscheidend für eine sichere Kardioversion nach transösophageal-echokardiographischem Ausschluss atrialer Thromben ist allerdings eine effektive periinterventionelle Antikoagulation (34). Ferner sollte bei unklaren echokardiographischen Befunden auf eine rasche Kardioversion verzichtet werden. Der Einsatz biplaner oder multiplaner transösophagealer Sonden erhöht die diagnostische Sicherheit (6). Ist eine rasche Kardioversion wegen einer neu aufgetretenen Herzinsuffizienz geplant oder können Patienten aufgrund von Kontraindikationen nur unzureichend antikoaguliert werden, ist eine transösophageale Echokardiographie vor einer Kardioversion in jedem Fall empfehlenswert. Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 2000; 97: A [Heft 12] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet ( erhältlich ist. Anschrift für die Verfasser Dr. med. Heyder Omran Medizinische Universitätsklinik und Poliklinik II Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Sigmund-Freud-Straße Bonn Opioidabhängigkeit Der Ultra-Kurz-Entzug Stand der Literatur und eigene Untersuchungen Langzeitergebnisse und Alternativen Zu dem Beitrag von Dr. med. Norbert Scherbaum, Prof. Dr. med. Markus Gastpar, Dr. med. Peter Kienbaum, Prof. Dr. med. Jürgen Peters in Heft 31 32/1999 Die nach vielen spektakulären Berichten in der Laienpresse von den Autoren nun vorliegende solide Studie und Übersicht ist lediglich um einige wenige Aspekte zu ergänzen. Es kann nicht nachhaltig genug betont werden, dass der Ultra-Kurz-Entzug (UKE) allenfalls Entzugssymptome vermindern und abkürzen kann. Da diese von Abhängigen als besonders quälend erlebt werden, ist das Narkose-Verfahren unter diesen Patienten recht beliebt. Die zugrunde liegende Sucht oder Abhängigkeitserkrankung wird durch den UKE aber nicht behoben; insofern kann das Verfahren lediglich ein erster Schritt dazu sein, wobei die Risiken (immerhin sind in der Literatur mindestens vier Todesfälle beschrieben [1]) mit den Vorteilen (hohe Akzeptanz und Chance der Beendigung wenigstens der Entzugsbehandlung) abzuwägen sind. Auch ist zu bedenken, dass unklar ist, welche Folgen der UKE längerfristig für das Schmerzsystem hat immerhin trifft der UKE auf ein sensitisiertes Opiatsystem (wobei aus der Schmerzforschung bekannt ist, wie wichtig eine adäquate Analgesie und Anästhesie ist). Entsprechend zeigen erste Langzeitstudien und auch eigene Erfahrungen, dass nach sechs Monaten etwa 80 Prozent der Patienten wieder rückfällig werden (2). Dies unterstreicht, dass in der Suchtforschung und -behandlung neben der Behebung der körperlichen Abhängigkeit (in Form der Entzugssymptome) vor allem die Überwindung der psychischen Abhängigkeit (in der Entwöhnung) die eigentliche Herausforderung darstellt. Trotzdem sind auch in der Praxis der Entzugsbehandlung der Opiatabhängigkeit weitere Fortschritte zu erwarten. Alternative Ansätze, wie die Anwendung von Buprenorphin (in Monotherapie oder in Kombination mit Clonidin oder Naltrexon [3]), die schneller, sicherer und angenehmer als die konventionellen Verfahren oder UKE sind, sollten demnächst auch in Deutschland für diese Indikation entwickelt werden. Literatur 1. Brewer C: The case for rapid detoxification under anesthesia (RODA): a reply to Gossop and Strang. Br J Intens Care 1997; 7: Cucchia AT, Monnat M, Spagnoli J, Ferrero F, Bertschy G: Ultra-rapid opiate detoxification using deep sedation with oral midazolam: short and long-term results. Drug Alc Depend 1998; 52: Kosten TR: Ultrarapid opiate detoxification. Addiction 1998; 93: Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Lutz G. Schmidt Psychiatrische Klinik und Poliklinik Universitätsklinikum Benjamin Franklin der Freien Universität Berlin Eschenallee Berlin Eigendynamik des Entzugs Die Methode wirft einige grundlegende Fragen zu den Mechanismen des Opiatentzugs und ihrer Beeinflussbarkeit in größerer Schärfe auf. Als Vertreter des Teams im Bezirkskrankenhaus Haar, das die Methode ebenfalls anwendet (nun bereits 150 Patienten), möchte ich dazu einige Anmerkungen machen und Fragen stel- A-784

4 DISKUSSION len. Eine detailliertere Auswertung von 108 Patienten wird Anfang 2000 erhältlich sein (Küfner et al. 1999, Schneider Verl., Hohengehren; Förderung: Bayerisches Gesundheitsministerium und Bundesgesundheitsministerium). Der Schweregrad des Entzugs ist aus Patientensicht differenziert zu sehen, denn er wird (zumindest retrospektiv) gewissermaßen als Produkt von Dauer mal Intensität erlebt, das heißt milde Entzugssymptome über vier Wochen können erfahrungsgemäß ebenso leicht zum Therapieabbruch führen (Spätabbrecher) wie kurze, aber schwere Symptome, wie sie meist die ersten zwei Tage beim UKE auftreten. Hier besteht meines Erachtens noch Präzisierungsbedarf in der Beurteilung des Entzugssyndroms. Einige unserer Patienten hatten keine Entzugssymptome, einige andere brachen wegen schwerer Entzugssymptome vorzeitig ab, andere hatten mehrwöchige Entzugssymptome. Es ist nicht gut gesichert, dass die Opiatdosis, also beispielsweise die Durchschnittsdosis über die letzten sechs Monate, die Schwere des Entzugs wesentlich bestimmt. Wir fanden bisher keinen engen Zusammenhang. Die Schwere des Entzugs unterliegt offensichtlich einem komplexen Bedingungsgefüge auch psychosozialer Faktoren. Die Halbwertszeit scheint als relevanter Prädiktor des Entzugsverlaufs nicht gut geeignet zu sein. Man nimmt an, dass für alle Opiate beim kalten Entzug (ersatzloses Absetzen der Opiate) die maximale Intensität des Entzugs etwa am dritten Tag gegeben ist. Stimmt das? Eine grobe Kalkulation (ohne Berücksichtigung pharmakologischer Details) verdeutlicht das Problem: Beim kalten Entzug von Patienten mit 1 g Dihydrocodein Tagesdosierung (HWZ = circa 4 h) sind zu Beginn des dritten Tages noch circa 0,1 mg Opiate im Körper. Bei Methadon-Patienten mit der wirkungsäquivalenten Dosierung von 100 mg Methadon Tagesdosierung (HWZ = 24 h) haben gesetzt den äußerst seltenen Fall, dass sie einen kalten Entzug akzeptieren am dritten Tag noch 20 mg des 10-fach wirksameren Methadons im Körper. Erst am achten bis neunten Tag haben sie etwa 0,2 mg Wirkstoff im Körper. Der Methadonentzug müsste daher, wenn die Zahl der nicht besetzten Rezeptoren eng mit dem Ausmaß des Entzugs korreliert, deutlich später sein Maximum haben beziehungsweise länger als der Codeinentzug dauern wofür es kaum belastbare Daten gibt. Es kann daher auch der Fall sein, dass eine einfache Rezeptortheorie des Entzugs unzutreffend ist. Dies regt an, von einem Schwellen-Modell auszugehen, bei dem es einen point of no return gibt, ab dem der Entzug mit einer beträchtlichen Eigendynamik abläuft, und zwar relativ unabhängig davon, wie groß die Menge wirksamer Opiate im Körper ist. Sowohl eine schnelle kurze Abnahme der Stoffkonzentration, wie eine langsame längerwährende Reduktion könnte dieselbe Entzugs-Triggerfunktion haben. Allerdings müsste dann die Latenz des Methadonentzugs halbwertzeitbedingt etwa sechsfach größer sein als die Latenz des Morphinentzugs. Nur eine Statistik über (inhumane) kalte Methadonentzüge kann helfen, diese Fragen zu klären. Die verbreitete These der Hyperaktivität des Sympathicus im Opiatentzug ist, wie man schon bei Kolb und Himmelsbach 1938 sehen konnte, klinisch betrachtet nicht sonderlich relevant und auch nicht ganz konsistent: Es gibt zunächst sicher einen Unterschied zwischen den Verhältnissen im ZNS (zum Beispiel erhöhte Noradrenalin-Konzentration) und an der Peripherie, also an den Erfolgsorganen, wo die Konvergenz von (neuronaler) Aktivität erfolgt. Nasenlaufen ist beispielsweise eher kein noradrenerges Symptom. Auch die Tachykardie als noradrenerges Symptom ist vergleichsweise zum Alkoholentzug nicht stark ausgeprägt (bei unseren Patienten in der Regel Puls unter 100). Die gastrointestinale Überaktivität ist leichter als cholinerge Hyperaktivität zu verstehen oder zumindest als Resultat eines gestörten Wechselspiels des cholinergen und noradrenergen Systems. Auch die Rolle der geblockten intestinalen Opiatrezeptoren wäre zu bedenken, ebenso wie die des Histamins. Wenn man zusätzlich noch berücksichtigt, dass das opioderge Subsystem des Gehirns mit dem GABA-System, dem Dopamin-System und anderen neurochemischen Systemen eng gekoppelt ist, dann ist meines Erachtens das adäquate Grundverständnis für die Pathophysiologie des Entzugssyndroms nur ein Modell passend, das als eine Art neurochemisches Mobile die multimodale Störung des neurochemischen Gleichgewichts berücksichtigt. Dr. med. Felix Tretter Bezirkskrankenhaus Haar Postfach Haar Schlusswort Der Leserbrief von Herrn Prof. Dr. Schmidt, Berlin, unterstützt wesentliche Aussagen unserer Publikation: Der Ultra-Kurz-Entzug dient vornehmlich der Verkürzung der Entzugsdauer. Letztendlich ist diese Methode nur ein Entzugsverfahren mit dem Ziel, das Suchtmittel vollständig und in für den Abhängigen erträglicher Weise aus dem Körper zu entfernen. Die Entwöhnung, also der Aufbau eines drogenfreien Lebens, ist der dann folgende und oftmals schwierigere Therapieschritt. Eine Stärke des Ultra-Kurz- Entzuges liegt in der hohen Anzahl erfolgreich abgeschlossener Entzugsbehandlungen als Voraussetzung für den Einstieg in eine Entwöhnungsbehandlung. Eine Verbesserung der Abstinenzrate, beispielsweise sechs Monate nach Entzug, wird sich jedoch nicht alleine durch eine Modifikation der Entzugsbehandlung herbeiführen lassen. Der Ultra-Kurz-Entzug ist, wie Herr Prof. Schmidt zu Recht anmerkt, keineswegs die einzig mögliche Alternative zum herkömmlichen auf Methadon gestützten Entzug. Unsere Forschungsgruppe befasst sich zum Beispiel auch mit der Anwendung von Buprenorphin im Opioidentzug und hat dazu erste Ergebnisse vorgelegt (4). In Hinblick auf die von Prof. Schmidt genannten Todesfälle haben wir bei über 40 behandelten Patienten bislang weder Todesfälle noch therapiebedingte Komplikationen beobachtet. Wir gehen davon aus, dass unter qualifizierten intensivmedizinischen Bedingungen diese Risiken minimal sind. A-785

5 DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT Herr Dr. Tretter, München-Haar, pflichtet ebenfalls unserer Darstellung des Ultra-Kurz-Entzugs bei. Er stellt interessante Grundsatzfragen zur Evaluation von Opioidentzugsbehandlungen jenseits des spezifischen Problems einer Evaluation des Ultra- Kurz-Entzugs. Die Intensität des Entzugs wurde in unserer Untersuchung wie auch in analogen Studien anhand der für diesen Zweck weit verbreiteten Short Opiate Withdrawal Scale nach Gossop bestimmt (2). Diese Entzugsskala erfasst die Intensität typischer Entzugssymptome zu einem gegebenen Zeitpunkt. Die Bewältigung des Entzugs im Zeitverlauf ist hiermit, wie von Herrn Tretter angesprochen, nicht ausreichend beschrieben. So trifft man im klinischen Alltag sicherlich Patienten, die einen kurz dauernden, intensiven Entzug, der nach abruptem Absetzen des Heroins auch durch Begleitmedikamente nur teilweise gelindert wird, einem möglicherweise milderen, aber länger dauernden warmen Entzug durch schrittweises Abdosieren von Methadon vorziehen. Dies verweist auf die Bedeutung psychischer Faktoren für den Erfolg einer Entzugsbehandlung. Unsere Studie beschränkte sich auf die Evaluation des Ultra-Kurz-Entzugs im Hinblick auf die Dauer und Intensität der Entzugssymptome, die Sicherheit des Verfahrens, die Rate erfolgreich beendeter Entzüge sowie die Rate der Vermittlung der Patienten in eine weiterführende Behandlung. Angesichts der Bedeutung psychischer Variablen korreliert in unserer Untersuchung zum Ultra-Kurz- Entzug, wie auch bei Evaluationen anderer Entgiftungsstrategien (1), die Höhe der Dosis des konsumierten Opioids nicht mit der Dauer und Intensität der Entzugssymptome. Im Gegensatz zu Herrn Tretter, aber in Übereinstimmung mit anderen (3), halten wir die Halbwertszeit (HWZ) des konsumierten Opioides für einen relevanten Einflussfaktor für den Zeitverlauf der Entzugssymptome. Offensichtlich bestimmt die HWZ des Opioides die Dauer vom Zeitpunkt der letzten Opioideinnahme bis zum Auftreten von Entzugssymptomen. Opioide mit kurzer HWZ, wie Heroin, werden daher mehrmals täglich konsumiert. Methadon unterdrückt bei einmal täglicher Gabe in der Regel das Auftreten von Entzugssymptomen, bei LAAM (L- Alpha-acetyl-methadol) ist sogar eine Verabreichung jeden zweiten Tag möglich, ohne dass Entzugssymptome auftreten. Studien, in denen die Rezeptorbindung von Opioiden im Verlauf des Entzuges für Opioide mit unterschiedlicher HWZ geprüft und zur Intensität der Entzugssymptome in Beziehung gesetzt wurden, sind uns nicht bekannt. Angesichts der heterogenen Symptomatik im Opioidentzug und angesichts der Tatsache, dass durch eine chronische Opioideinnahme unterschiedliche zerebrale und periphere Rezeptorsysteme direkt und indirekt betroffen sind, erscheint ein Modell des von Herrn Tretter vorgeschlagenen neurochemischen Mobile zwar hypothetisch attraktiv, ist jedoch bislang nicht durch Daten gestützt. Welche Rolle eine sympathische Aktivierung sowohl im Cerebrum als auch peripher für den Entzugsverlauf spielt, ist sicher eine hochinteressante Frage, die der Klärung bedarf. Literatur 1. Gossop M, Bradley B, Phillips GT: An investigation of withdrawal symptoms shown by opiate addicts during and subsequent to a 21 day inpatient methadone detoxification procedure. Addict Rehav 1987; 12: Gossop M: The development of a short opiate withdrawal scale (SOWS). Addict Behav 1990; 15: Kleber HD: Opioids Detoxification. In: Galanter M & M Kleber HD (ed) Textbook of Substance Abuse Treatment, 2. Auflage. Washington, London: American Psychiatric Press 1999; Scherbaum N, Kienbaum P, Klein S, Heringhaus A, Paulus HJ, Gastpar M: Rapid detoxification of methadone substituted opiate addicts using buprenorphine. Congress: The future of addiction research and treatment. Mannheim, Dr. med. Norbert Scherbaum, Prof. Dr. med. Markus Gastpar, Dr. med. Peter Kienbaum*, Prof. Dr. med. Jürgen Peters* Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Rheinische Kliniken Essen Universität GH Essen Virchowstraße Essen * Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin der Universitätsklinik Essen Behandlung von Kindern mit Aids Im Gegensatz zu Erwachsenen war bei Kindern mit Aids auch mit bisherigen Kombinationstherapien nur selten eine langfristige Virussuppression erreichbar. In einer nordamerikanischen Multicenterstudie wurde nun der Wert einer Dreifach- Kombinationstherapie mit Protease- Inhibitoren, nukleosidischen sowie nichtnukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren untersucht. In die Studie wurden 57 Kinder im Alter von 3,8 bis 16,8 Jahren aufgenommen, die bislang nur mit nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren behandelt worden waren. Im Mittel wiesen sie 699 CD4-Zellen und HIV-1-RNA-Kopien pro Milliliter Plasma auf. Efavirenz wurde als Vertreter neuer nichtnukleosidischer Reverse-Transkriptase-Inhibitoren mit Nelfinavir als Protease- Inhibitor und einem älteren nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitor kombiniert. Nach einem Jahr wiesen 76 Prozent der Kinder HIV-1-RNA- Kopien unter 400 pro Milliliter auf, bei Einsatz neuerer supersensitiver Testverfahren waren sogar bei 63 Prozent der Kinder die Menge der HIV-1-RNA- Kopien unter die detektierbare Nachweisgrenze von 50 pro Milliliter abgesunken. Hohe Plasma-Spiegel von HIV-1-RNA zu Therapiebeginn waren prognostisch am ungünstigsten zu werten. Die Autoren sehen in der vorgestellten Dreifachkombination mit Efavirenz, Nelfinavir und einem nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitor eine gut verträgliche, potente und langfristig wirksame Therapieoption für Kinder mit Aids, die bereits mit nukleosidischen Reverse- Transkriptase-Inhibitoren behandelt worden waren. acc Starr S et al.: Combination therapy with efavirenz, nelfinavir, and nukleoside reverse-transcriptase inhibitors in children infected with human immunodeficiency virus type 1. N Eng J Med 1999; 341: Dr. Starr, Division of Immunologic and Infectious Diseases, Children s Hospital of Philadelphia, 34 th Street And Civic Center Blvd, Philadelphia, PA 19104, USA. A-786