Pay for performance im Gesundheitswesen: Ein Ansatz für das österreichische Gesundheitswesen?

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1 Pay for performance im Gesundheitswesen: Ein Ansatz für das österreichische Gesundheitswesen? Prof. Dr. Martin Emmert Juniorprofessor für Versorgungsmanagement Rechts- und Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Linzer Forum 2013; Gesundheit & Gesellschaftspolitik Allgemeines Krankenhaus der Stadt Linz, Linz; 23. Oktober 2013 Dr. Martin Emmert 1 Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen 1 Pay-for-Performance (P4P) im Gesundheitswesen 1. Hintergrund von P4P 2. Das englische NHS-Hausarztprogramm 3. Das kalifornische P4P der Integrated Healthcare Association(IHA) 4. Stand von Wissenschaft und Forschung zu P4P 5. Zum mitnehmen Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen 2 1

2 1. Hintergrund von P4P * Enorme Qualitätsunterschiede in der Versorgung als Anlass für P4P (IOM). * Fehlanreize der bisherigen Vergütungsformen und zu wenig Transparenz als Hauptursachen für die Qualitätsmängel. * Ziele: Qualitätsverbesserung und Kostensenkung durch neue Anreizstruktur. * Definitionsversuche für P4P-Programme: [Ein] Finanzierungssystem, das die Qualität der Leistungserbringer in den Mittelpunkt stellt. (Sachverständigenrat 2007) Programs to close the gaps in quality and service and to control costs through incentive payments. (Thrall 2004) In P4P, care providers receive explicit financial incentives for attaining predefined targets on measures that may pertain to various aspects of performance, including clinical quality, resource use, information technology, and patient-reported outcomes. (Eijkenaar 2012) * Die Behandlungsqualität medizinischer Leistungserbringer wird anhand von Kennzahlen (Qualitätsindikatoren; EBM) gemessen. Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen 3 1. Übersicht internationaler P4P-Projekte Canada (primary care physician Ontario) USA (IHA, Premier Hospital Quality Incentive Demonstration, BtE) Netherlands (P4P in primary care) Japan (P4P in inpatient rehabilitation of stroke survivors, hospital P4P) Germany (QuE, Kinderwunsch Zentrum, Sweet, Hausarztprogramm AOK BW ) China (P4P in Shanghai, Shandong, Guizhou) Taiwan (P4P diabetes mellitus) Hawaii (Physician Quality and Service Recognition PQSR), P4P in diabetes care) UK (Advancing Quality, The Quality and Outcomes Framework) Australia (P4P for general practitioners) Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Tansania (Cordaid P4P) Pay for performance im Gesundheitswesen 4 2

3 1. Gibt es wissenschaftliche Erkenntnisse zu P4P in Österreich? Welche Erkenntnisse zu P4P in Österreich gibt es? * Kleiner systematischer Review * Vier Datenbanken * Keine zeitliche Beschränkung * Alle Studientypen * Durchführung Oktober 2013 Ergebnisse: Theoretische Abhandlungen vorhanden. Austria and [ ] have implemented payment schemes that were specifically designed to promote the integration of chronic care. Pay-for-coordination [ ] was implemented in Austria, [in order to] increasing collaboration within and across healthcare sectors. 65% of physicians are likely to receive financial incentives based on quality improvement targets. Keine empirischen Erkenntnisse zur Wirksamkeit von P4P in Österreich. Quellen: Tsiachristaset al. (2013), Gouyaet al. (2008), Zechmeisteret al. (2002), Schoen et al. (2009). Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen 5 Pay-for-Performance (P4P) im Gesundheitswesen 1. Hintergrund von P4P 2. Das englische NHS-Hausarztprogramm 3. Das kalifornische P4P der Integrated Healthcare Association(IHA) 4. Stand von Wissenschaft und Forschung zu P4P 5. Zum mitnehmen Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen 6 3

4 2. Das englische Hausarztprogramm (NHS P4P) * Neuordnung der hausärztlichen Vergütung in England im Jahr * Hausärzte im NHS-System angestellt, beziehen Festgehalt (ca Euro). * Add-on Vergütung nach P4P-Prinzip, jährlicher Umfang ca. 1 Mrd. (15% der PC- Versorgung). * Freiwillige Teilnahme für die Hausärzte (Teilnahmequote 2011/12 bei 99,7%). * Hauptgründe für die Einführungdes Programms: Primary care in the UK was not executed at its best. An increasing gap between delivered and intended quality. GPs were aware of a lack in quality and they themselves called for more funds to improve quality and to be paid according to and dependent on it. * Hauptzielsetzungendes Programms: Optimierung des Versorgungsmanagements chronisch kranker Patienten Schnelle Implementierung IT gestützter Systeme * Qualitätsmessung anhand von 121 Qualitätsindikatoren (QualityandOutcomes Framework(QOF)), zu Beginn 146 QIen. * Insgesamt 900 Punkte erreichbar (Asthma 45 Punkte); je Punkt ca. 150 Euro. * Daten werden per epa in der Praxis gesammelt und an eine Zentrale weitergeleitet. Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen 7 2. Qualitätsmessung anhand des QOF 2013/2014 3,7 11,1 17,4 67,8 Clinical Domain Patient Experience Domain Public Health Domain Quality and Producitvity Domain Zusammensetzung des QOF Punkte Anteil in % Anzahl Indikatoren Clinical Domain ,8 93 Public Health Domain ,4 18 Patient Experience Domain 33 3,7 1 Quality and Productivity Domain , Quelle: NHS CommissioningBoard (2013) Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen 8 4

5 2. Punkte für Krankheitsmanagement im QOF 2013/2014 (Clinical Domain) Palliative Care Hypothyroidism Learning Disabilities Osteoporosis: secondary prevention of fragility fractures Peripheral arterial disease Epilepsy Cancer Rheumatoid arthritis Stroke or Transient Ischaemic Attack Dementia Atrial Fibrillation Heart Failure Depression Chronic Kidney Disease Chronic Obstructive Pulmonary Disease Mental Health Asthma Secondary prevention of coronary heart disease Hypertension Diabetes Mellitus Quelle: NHS CommissioningBoard (2013) Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen 9 2. Krankheitsmanagement Asthma im QOF 2013/2014 (Clinical Domain) * Beispiel Asthma (4 QI, 45 Punkte) Records Indicator Points Payment Range ASTHMA 1. The contractor establishes and maintains a register of patients with asthma, excluding patients with asthma who have been prescribed no asthma-related drugs in the preceding 12 months. 4 Initial management ASTHMA 2. The percentage of patients aged 8 or over with asthma (diagnosed on or after 1 April 2006), on the register, with measures of variability or reversibility recorded between 3 months before or anytime after diagnosis % Ongoing management ASTHMA 3. The percentage of patients with asthma, on the register, who have had an asthma review in the preceding 12 months that includes an assessment of asthma control using the 3 RCP questions. ASTHMA 4. The percentage of patients with asthma aged 14 or over and who have not attained the age of 20, on the register, in whom there is a record of smoking status in the preceding 12 months % % Quelle: NHS CommissioningBoard (2013) Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen 10 5

6 2. QOF 2013/2014 (Clinical Domain): Ergebnisse Overall Achievement in England ( ) Year Number of Practices Ø Score Points per Practice Number ofpractices achieving max. points , % % , % % , % % , % % Average achievement of GP practices(in %) 100% 80% 60% 40% 20% 0% 91% 96% Quelle: NHS The Information Centre(2009, 2011b, 2012) 96% 97% 95% 94% 95% 97% Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen P4P-NHS: Gaming soll verhindert werden Patientenausschluss von der Messung: Exception Reporting * Patients who have been recorded as refusing to attend review who have been invited on at least three occasions during the preceding 12 months. * Patients for whom it is not appropriate to review the chronic disease parameters due to particular circumstances e.g. terminal illness, extreme frailty. * Patients newly diagnosed or who have recently registered with the practice who should have measurements made within three months and delivery of clinical standards within nine months e.g. blood pressure or cholesterol measurements within target levels. * Patients who are on maximum tolerated doses of medication whose levels remain sub-optimal. * Patients for whom prescribing a medication is not clinically appropriatee.g. those who have an allergy, contraindication or have experienced an adverse reaction. * Where a patient has not tolerated medication. Quelle: NHS The Information Centre(2013c) Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen 12 6

7 2. Public Reporting als zentraler Bestandteil Payment rangemax: 70% Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen Evaluationsergebnisse zum NHS-P4P Campbell (2009) Effects of Pay for Performance on the Quality of Primary Care in England. N Engl J Med 2009;361: * Klinische Behandlungsdaten aus42 Hausarztpraxenvon PatientenmitAsthma, Diabetes Typ 2 und Koronaren Herzkrankheiten * Datenauswertung für die Jahre 1998, 2003, 2005 und 2007 Quelle: Campbell, S. et al. (2009) Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen 14 7

8 2. Evaluationsergebnisse zum NHS-P4P Serumaga(2011) Effect of P4P on the management and outcomes of hypertension in the UK. BMJ 2011;342:d108 * To assess the impact of P4P on process quality of careand hypertension related clinical outcomes(e.g., stroke, heart failure) among UK patients with hypertension in primary care. * patients with hypertension diagnosed between January 2000 and August * Pre-Post study design (baseline 48 months vs. 36 months after the P4P implementation). [ ] did not find any statistically significant changes in the cumulative incidence of major hypertension related adverse outcomes or mortality after the implementation of [P4P]. Quelle: Serumagaet al. (2011) Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen Evaluationsergebnisse zum NHS-P4P Doran(2011) Effect of financial incentives on incentivised and non-incentivised clinical activities. BMJ. 2011; 342: d3590 * Mean achievement rate of 148 general practices for quality of care indicators from to * Before the QOF introduction, achievement rates for most indicators, of both groups, had already been rising. * In the first year of the QOF, achievement rates for 22 of the 23 incentivised indicators increased significantly. * Though, after , achievement rates remained constant. * However, quality of care remained on a higher levelthan predicted before the introduction of the QOF for 14 indicators. * In contrast to that, in , there was no overall effect for non-incentivised indicators. * Nevertheless, by , achievement rates for those indicators were below the level of predictions. P4P speeded the improvement of quality of primary care for incentivised indicators. The rate of improvement slowed down when a certain high level of quality was reached. Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen 16 8

9 Pay-for-Performance (P4P) im Gesundheitswesen 1. Hintergrund von P4P 2. Das englische NHS-Hausarztprogramm 3. Das kalifornische P4P der Integrated Healthcare Association(IHA) 4. Stand von Wissenschaft und Forschung zu P4P 5. Zum mitnehmen Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen P4P-IHA: Allgemeines * Kalifornische P4P der Integrated HealthcareAssociation(IHA) das größte nicht-staatliche P4P-Programm in den USA und das am längsten laufende P4P-Programm. * IHAgemeinschaftliche Führungsgruppe kalifornischer Health Plans, Versorgungssysteme, Akademiker, Arbeitgeber, Konsumenten und Repräsentanten der pharmazeutischen Industrie. * IHA verantwortlichfür collecting data, deploying a common measure set, and reporting results. Kooperationmitder National Committee for Quality Assurance. * Projektbeginn: 2002; 2003 wurde zum ersten Mal vergütungsrelevant gemessen; 2004 erste Boni-Zahlungen und erste Veröffentlichungen (Umfang 500 Mio. US-$). * 200 PhysicianGroups (PO), Ärzte, acht HMOs und 11 Mio. Versicherte eingeschlossen: Inzwischen neun HMOs P4P und PR (Aetna, Blue Cross, Blue Shield, CIGNA, Health Net, PacifiCare etc.) HMO Kaiser Permanente nur PR * Fokus: Bessere Versorgung von chronischen Krankheiten und mehr Prävention in der ambulanten Versorgung. * Besonderheit: Qualitätsmessung von Leistungserbringern und Krankenversicherungen. Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen 18 9

10 3. Qualitätsmessung im IHA-P4P Die ursprünglichen 25 Indikatoren aus dem Jahre 2003sind auf 78 Indikatoren angestiegen * Indikatoren aus vier Bereichen werden verwendet * Eigenschaften: klinisch relevant, bedeutsame Anzahl von Personen müssen betroffensein, wissenschaftlich fundiertund ausreichend getestet, Verbesserungen müssenmöglichsein, Bedeutung fürdie Bevölkerungvon Kalifornien P4P Common Measure Set Number of Measures Weighting Clinical - Prevention 7 Clinical - Cardiovascular 5 Clinical Diabetes 10 Clinical Maternity 0 50% Clinical Muculoskeletal 1 Clinical - Respiratory 4 Meaningful Use of Health Information Technology Domain 22 30% Patient Experience Domain 8 20% Appropriate Resource Use Domain 21 Shared savings Total % Quelle: IHA (2011) Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen IHA-P4P: Qualitätsindikatoren Total Efficiency/Resource Use IT (IT) and Systemness Patient Experience Clinical Acute Clinical Chronic Clinical Preventive Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen 20 10

11 3. IHA-P4P: Klinische Indikatoren Year 7 Measures 2009 Measurement Year / 2010 Reporting Year 1. Childhood Immunization Status (MMR+VZV) 2. Appropriate Testing for Children with Pharyngitis 3. Appropriate Treatment for Children with Upper Respiratory Infection 4. Use of Appropriate Medications for People with Asthma 5. Chlamydia Screening in Women 6. Evidence-Based Cervical Cancer Screening 7. Breast Cancer Screening Ages Colorectal Cancer Screening 9. Cholesterol Management LDL Screening (Pts. w/ Cardiovascular Conditions) 10. Cholesterol Management LDL Control <100 (Pts. w/ Cardiovascular Conditions) 11. Medication Monitoring (ACE/ARBs, digoxin, diuretics) 12. Avoidance of Antibiotic Treatment of Adults with Acute Bronchitis 13. Use of Imaging Studies for Low Back Pain Final Year 8 Measures 2010 Measurement Year / 2011 Reporting Year 1. Childhood Immunization Status Combination of all Antigens 2. Appropriate Testing for Children with Pharyngitis 3. Appropriate Treatment for Children with Upper Respiratory Infection 4. Asthma Medication Ratio 5. Chlamydia Screening in Women 6. Evidence-Based Cervical Cancer Screening 7. Breast Cancer Screening Ages Colorectal Cancer Screening 9. Cholesterol Management LDL Screening (Pts. w/ Cardiovascular Conditions) 10. Cholesterol Management LDL Control <100 (Pts. w/ Cardiovascular Conditions) 11. Medication Monitoring (ACE/ARBs, digoxin, diuretics) 12. Avoidance of Antibiotic Treatment of Adults with Acute Bronchitis 13. Use of Imaging Studies for Low Back Pain 14. Adolescent Immunizations (Combination of Tdap, meningococcal) Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen IHA-P4P: Ermittlung der Performance Payingfor AttainmentandImprovement(cont.) Quelle: IHA (2013) Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen 22 11

12 3. IHA-P4P: Ergebnisse klinischer Indikatoren Performance Breast Cancer Screening: Ages Childhood Immunization Status:VZV+MMR (3) 80 Chlamydia Screening: All Ages Appropriate Treatment for Children with Upper Respiratory Infection Cholesterol Management for Patients with Cardiovascular Conditions: LDL-C Screening Cholesterol Management for Patients with Cardiovascular Conditions: LDL-C Control<100mg/dL Diabetes Care:HbA1c Screening Diabetes Care: HbA1c Poor Control >9.0%(4) Diabetes Care: LDL-C Screening 0 Diabetes Care: LDL-C Control <100mg/dL MY 2006 MY 2007 MY 2008 MY 2009 Quelle: IHA (2011) Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen IHA-P4P: Ergebnisse klinischer Indikatoren Schlecht abschneidende POs catching up Quelle: IHA (2011) Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen 24 12

13 Pay-for-Performance (P4P) im Gesundheitswesen 1. Hintergrund von P4P 2. Das englische NHS-Hausarztprogramm 3. Das kalifornische P4P der Integrated Healthcare Association(IHA) 4. Stand von Wissenschaft und Forschung zu P4P 5. Zum mitnehmen Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen Stand von Wissenschaft und Forschung zu P4P (1) Ist P4P ein effektives Instrument zur Erhöhung der Versorgungsqualität? * 9 reviews were included - Analysis of 75 different primary studies * USA 52; UK 19; Germany 2; Australia 1; Denmark 1 * Published between 1989 and 2009 * Primary care 56; Hospital 13; Integrated Care 4; Nursing Home 2 Number of primary studies Quelle: Amelung (2013) Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen 26 13

14 4. Stand von Wissenschaft und Forschung zu P4P (1) Ist P4P ein effektives Instrument zur Erhöhung der Versorgungsqualität? Review Effectiveness (number of primary studies) Positive Mixed Negative Armour et al. (2001) Christianson et al. (2008) Conrad & Perry (2009) Giuffrida et al. (2000) Mehrotra et al. (2009) Petersen et al. (2006) Rosenthal & Frank (2006) Schatz (2008) Van Herck et al. (2010) Total Quelle: Amelung (2013) Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen Stand von Wissenschaft und Forschung zu P4P (2) Ist P4P ein effizientes Instrument? Study Evaluation form Category Type a Score 1 Nahra et al., 2006 Cost-utility analysis Full evaluation I 64,7% 2 An et al., 2008 Cost-effectiveness analysis Full evaluation I 60,7% 3 Kouides et al., 1998 Cost-effectiveness analysis Full evaluation I 63,0% 4 Lee et al., 2010 Separate cost-effect evaluation Partial evaluation II 40,0% 5 Norton, 1992 Separate cost-effect evaluation 6 Rosenthal et al., 2009 Separate cost-effect evaluation 7 Ryan, 2009 Separate cost-effect evaluation Partial evaluation II 43,3% Partial evaluation II 63,0% Partial evaluation II 63,3% 8 Curtin et al., 2006 Cost-comparison Partial evaluation IV 32,3% 9 Parke, 2007 Cost-comparison Partial evaluation IV 57,7% Type I studies consider both costs and consequences and explicitly link them to each other. Type II studies consider both costs and consequences without making an explicit link between the two. Type III studies evaluate only the costs of the program but make inference possible regarding the possible impact on quality. Type IV studies only focus on costs. Quelle: Emmert et al (2011) Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen 28 14

15 4. Stand von Wissenschaft und Forschung zu P4P (3) Welche unerwarteten Nebenwirkungen gilt es zu beachten? Risikoadjustierung Exception Reporting Cherry-Picking Senkung der intrinsischen Motivation Teaching to the test Bürokratie Unerwünschte Nebenwirkungen Unerwartetes Verhalten (Gaming etc.) Ungleichbehandlung Vernachlässigung anderer Aufgaben Quelle: Scheppach, M. et al. (2011) Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen Stand von Wissenschaft und Forschung zu P4P (4) Wie könnte das Design eines P4P-Vergütungssystems aussehen? 1 Anreizstruktur 2 Höhe des Anreizes 3 Absolute Zielvorgaben vs. Verbesserungsraten 4 Häufigkeit der Zahlung 5 Dauer der Anreizzahlungen 6 Gewichtung der Zielvorgaben 7 Fixe vs. variable Höhe der Gesamtbonuszahlungen Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen 30 15

16 4. Stand von Wissenschaft und Forschung zu P4P (5) Ist eine Kombination mit nicht-finanziellen Anreizen zu empfehlen? Public reporting Telephonic counseling system Performance feedback Access to the patient registry Non-financial incentives Provider education Technical assistance Support to facilitate the adoption of best practices Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen 31 Pay-for-Performance (P4P) im Gesundheitswesen 1. Hintergrund von P4P 2. Das englische NHS-Hausarztprogramm 3. Das kalifornische P4P der Integrated Healthcare Association(IHA) 4. Stand von Wissenschaft und Forschung zu P4P 5. Zum mitnehmen Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen 32 16

17 5. Zum mitnehmen * Es gibt nicht das EINE P4P-Programm, sondern eine sehr heterogene Landschaft. * Effektivität zeigt überwiegend positives Gesamtbild (60/61/16). * P4P kann die Versorgungsqualität auf ein höheres Level bringen (Asthma, Diabetes), sofern starke Versorgungsdefizite beobachtet werden können ( Catching-up )bzw. die Versorgung bei Krankheitsbildern qualitativ noch nicht hochwertig erfolgt. * Verringerung der Unterschiede in der Versorgungsqualität. * Die Vision des breakthroughimprovement noch nicht erreicht; kontinuierliche Verbesserung, nicht explosionsartig. * Sowohl absolut gute Qualität als auch schlechte Leistungserbringer müssen motiviert werden. * Nebenwirkungen (z.b. teachingtothetest ) durch Kontrollmechanismen adressierbar. P4P kannfür das Gesundheitssystem in Österreich ein wirksames Instrument zur Qualitätsverbesserung sein, sofern Versorgungsdefizitevorhanden sind (Leistungserbringer, Krankheitsbilder). P4P sollte NICHT als Magic Bullet angesehen werden, die das Gesundheitssystem revolutioniert, sondern als ein Element eines umfassenden Qualitätsverbesserungsansatzes. Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Emmert Pay for performance im Gesundheitswesen 33 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Kontakt: Prof. Dr. Martin Emmert Juniorprofessor für Versorgungsmanagement Fachbereich Wirtschaftswissenschaften Rechts- und Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Lange Gasse Nürnberg Tel.: +49-(0)911/ Fax: +49-(0)911/ Web: Linz, 23. Oktober 2013 Linzer Forum 2013 Martin Dr. Emmert Martin EmmertPay 34 for performance im Gesundheitswesen 34 17

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