BRIDGING Überbrückung der oralen Antikoagulation. BURNOUT das Laster der Moderne. KONTRASTMITTEL-SONOGRAPHIE DER LEBER sensibel und spezifisch

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1 Nr. 11 Oktober 2007 BRIDGING Überbrückung der oralen Antikoagulation BURNOUT das Laster der Moderne KONTRASTMITTEL-SONOGRAPHIE DER LEBER sensibel und spezifisch

2 Editorial Impressum Liebe Leserinnen und Leser, Redaktion Jens Oliver Bonnet (verantw.) PD Dr. Oliver Detsch Dr. Birger Dulz PD Dr. Siegbert Faiss Dr. Christian Frerker Dr. Annette Hager PD Dr. Werner Hofmann Dr. Susanne Huggett Prof. Dr. Uwe Kehler Dr. Daniel Kleinschmidt Prof. Dr. Lutz Lachenmayer Dr. Jürgen Madert Dr. Ursula Scholz PD Dr. Karl Wagner Cornelia Wolf Herausgeber Asklepios Kliniken Hamburg GmbH Pressestelle Rudi Schmidt V. i. S. d. P. Friedrichsberger Straße Hamburg Tel.: (040) Fax: (040) Auflage: Erscheinungsweise: 4 x jährlich ISSN mit dieser Ausgabe ändern wir unser wie man modern sagt outfit hin zu einer noch besseren Lesbarkeit der medtropole. Unser Veröffentlichungsformat haben wir den Bedürfnissen von Leserinnen und Lesern angepasst, die uns durch viele Zuschriften dazu ermuntert haben. Viele fragten, ob es denn nicht noch pragmatischer, knapper, klarer und übersichtlicher ginge. Diese Anregung haben wir mit dieser Ausgabe aufgegriffen. Wir sind gespannt, wie Sie das Resultat bewerten. Das Konzept, zertifizierte Fortbildung anzubieten, haben wir nicht aufgegeben, sondern konzentriert auf einen Artikel, in dem besonders praxisrelevante Fragestellungen bearbeitet werden. Den zugehörigen Fragebogen auch eine Anregung aus der Leserschaft finden Sie von nun an nicht nur im Internet, sondern auch in der Fortbildungsbeilage im Heft. Ausgabe 11 von medtropole ist mit Themen aus den operativen und konservativen Fächern bestückt wie auch aus der Psychiatrie: Neben herausragenden Artikeln über neue herzchirurgische Verfahren und Interventionstechniken aus der Kardiologie berichten wir über ein besonders wichtiges und auch die Ärzteschaft betreffendes Problem, das in den Bereich der psychotherapeutischen Medizin reicht: Die Berufsbelastung im ärztlichen Beruf, aber auch in vielen anderen Bereichen hat heute ein Ausmaß erreicht, dass die Erholungsfähigkeit leidet und darüber Störbilder entstehen. Darüber zu berichten, ist uns besonders wichtig. Großen Wert legen wir auch darauf, dass sich Asklepios in Hamburg dafür engagiert, weiter den Hamburger Preis für Persönlichkeitsstörungen zu stiften. Über die Einsendungen sind wir dieses Jahr besonders glücklich gewesen und berichten in diesem Heft über die Preisträger. So entstand eine breite Themenpalette für das neue Heft. Sie zeigt, in welchem Ausmaß die Medizin sich gegenwärtig weiterentwickelt und dabei Gebiete erobert, von denen man lange Zeit dachte, hier werde der therapeutische Fortschritt auf sich warten lassen. Zögern Sie nicht, mit unseren Experten Kontakt aufzunehmen. Wir freuen uns darüber und wünschen uns weiter einen regen Austausch mit Ihnen! Mit freundlichen Grüßen Ihr Dr. med. Jörg Weidenhammer Geschäftsführer Medizin und Qualitätsmanagement Asklepios Kliniken Hamburg GmbH

3 Inhalt 452 ONKOLOGIE Kontrastmittel-Sonographie der Leber sensibel und spezifisch 454 VISZERALCHIRURGIE Die moderne Behandlung des Rektumkarzinoms 456 UROLOGIE Rekonstruktion von Harnröhrenstrikturen 458 Herzchirurgie Moderne Konzepte der Aortenklappenchirurgie S MUND-, KIEFER- UND GESICHTSCHIRURGIE Kinder mit Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten im Kopfzentrum 464 GYNÄKOLOGIE Die laparoskopische Descensuschirurgie 466 PSYCHIATRIE UND PSYCHOTHERAPIE Burnout das Laster der Moderne 468 UNFALLCHIRURGIE Diagnostik und Therapie von Halswirbelsäulenverletzungen S KARDIOLOGIE Vorhofflimmern und Antikoagulation Reveal XT 474 LABORMEDIZIN / ANGIOLOGIE (CME) Bridging Überbrückung der oralen Antikoagulation 478 AKTUELLES 2. Hamburg-Preis Persönlichkeitsstörungen ging nach Freiburg, Chicago und Köln 479 PERSONALIA PD Dr. Christoph Terborg PD Dr. Christian Heinrich Flamme S. 472

4 Medtropole Ausgabe Oktober 2007 Kontrastmittel-Sonographie der Leber sensibel und spezifisch Dr. Axel Stang, Dr. Handan Keles, Dr. Cay-Uwe von Seydewitz, Dr. Dietrich Braumann Die Sonographie spielt in der Diagnostik von Lebererkrankungen eine entscheidende Rolle. In etwa fünf Prozent aller Abdomensonographien werden Leberherde entdeckt als Zufallsbefund oder im Rahmen einer gezielten Metastasensuche. Bei typischem Befund etwa einer Zyste oder einem Hämangiom ist durch die B-Bild-Sonographie eine definitive Diagnose möglich. Dennoch bleiben 40 Prozent der fokalen Leberläsionen unklar. Trotz deutlicher Fortschritte in der sonographischen Bildqualität werden Prozent aller Lebermetastasen nicht entdeckt. Das gilt speziell für den Nachweis von kleinen (< 1 cm) Lebermetastasen. [1] Der Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln steigert die Qualität der sonographischen Befunderhebung analog zur Kontrastmittelgabe in den Schnittbildverfahren CT und MRT. [2,3] Die eingesetzten Ultraschallkontrastmittel sind kleine Gasbläschen in der Größe von Erythrozyten. Nach intravenöser Injektion zirkulieren sie fünf bis zehn Minuten in der Blutbahn, anschließend werden sie über die Lunge abgeatmet. Neue Ultraschalltechniken ermöglichen die kontinuierliche Darstellung der zirkulierenden Mikrobläschen und damit die Beurteilung der Mikrozirkulation von Organen und Tumoren. [1] Ein Vorteil der Sonographie ist die Echtzeitdarstellung des dynamischen Kontrastmittelverhaltens. Die Kontrastmittel-Sonographie ersetzt nicht die Schnittbilddiagnostik, reduziert aber diagnostische Kaskaden. Leitlinien für den Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln hat die EFSUMB (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology) herausgegeben. [4] Die Kontrastmittel-Sonographie verbessert die sonographische Erkennung und Diagnose von Lebertumoren beachtlich. [5,6] Die richtige Tumorartdiagnose aller Leberherde liegt bei 90 Prozent (Basis-Sonograhie 60 Prozent, Zugewinn 30 Prozent). Der Nachweis von Lebermetastasen liegt bei über 90 Prozent (Basis-Sonographie Prozent, Zugewinn 40 Prozent). Die Treffsicherheit der kontrastmittelverstärkten Ultraschalldiagnostik der Leber ist mit den Ergebnissen der kontrastmittelgestützten CT und MRT vergleichbar. In Zweifelsfällen kann die Diagnostik unmittelbar um die ultraschallgezielte Punktion zur Histologiegewinnung erweitert werden. Die Kontrastmittel-Sonographie verbessert auch die Präzision und Sicherheit ultraschallgezielter Interventionen. Die kontrastmittelgestützte Punktion erhöht die Präzision für die Fälle, in denen Tumore in der Basis-Sonographie nicht klar erkennbar sind. Bei großen Tumoren mit nekrotischen Arealen erlaubt diese Technik die gezielte Probeentnahme aus vitalen Tumoranteilen. Für ablative Verfahren (Radiofrequenzablation) bietet die Kontrastmittel-Sonographie die Option des Therapiemonitorings nach Tumorablation. Vitale Rest-Tumoranteile können erkannt und direkt behandelt werden. [7] Alle zugelassenen Ultraschallkontrastmittel sind nahezu nebenwirkungsfrei. Als Kontraindikationen gelten: schwere pulmonale oder arterielle Hypertension, schwere Herzinsuffizienz, akutes Koronarsyndrom, Schwangerschaft und Stillzeit. Anaphylaktische Reaktionen sind eine Rarität. Schilddrüsenüberfunktion oder Niereninsuffizienz stellen keine Kontraindikationen dar. Für den Patienten steht somit eine effektive und sichere bildgebende Methode zur Verfügung, die in etwa 90 Prozent der Fälle eine definitive Diagnose von Leberherden ermöglicht. Fazit Die Qualität der diagnostischen und interventionellen Sonographie wird durch den Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln gesteigert. Die Diagnose unklarer Leberherde, der Nachweis von Lebermetastasen und die Präzision ultraschallgezielter Interventionen (z. B. Radiofrequenzablation) werden erheblich verbessert. Die notwendige Ausbildung und Qualität der Untersucher wird durch das Mehrstufenmodell der DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) gewährleistet. 452

5 Onkologie Abb. 1: Hämangiom (a) Basis-Sonographie, kaum erkennbarer Leberherd (b, c), nach 57 und 117 Sekunden zunehmende Kontrastmittelfüllung (Irisblendenphänomen) Abb. 2: Lebermetastase (a) Basis-Sonographie, echoreicher Leberherd (b, c), nach 23 und 115 Sekunden zunehmende Kontrastmittelaussparung Literatur [1] Stang A, Keles H, von Seydewitz C, Hentschke S, Braumann D. Kontrastmittel in der Abdomensonographie: Aktueller Stand und Perspektiven. Dtsch Med Wochenschr 2006; 131: [2] Spangenberg HC, Thimme R, Blum HE. Der Leberrundherd. Dtsch Ärztebl 2007; 104(33): A [3] Boozari B, Lotz J, Galanski M, Gebel M. Bildgebende Diagnostik von Lebertumoren: Aktueller Stand. Internist 2007; 48: [4] EFSUMB Study Group. Guidelines for the use of contrast agents in ultrasound. Ultraschall in Med 2004; 25: [5] Quaia E, Callida F, Bertolotto M et al. Characterization of focal liver lesions with contrast specific US modes and a sulfur hexafluorid-filled microbubble contrast agent: diagnostic performance and confidence. Radiology 2004; 232: [6] Bryant TH, Blomley MJ, Albrecht T et al. Liver phase uptake of a liver specific microbubble improves characterisation of liver lesions: a prospective multicenter study. Radiology 2004; 232: [7] Stang A, Keles H, von Seydewitz C, Teichmann W, Malzfedt E, Braumann D. Percutanous and intraoperative ultrasound-guided radiofrequency ablation of hepatic tumors. Ultraschall in Med 2007; 28: Kontakt Dr. Axel Stang 2. Medizinische Abteilung Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie Asklepios Klinik Altona Paul-Ehrlich-Straße 1, Hamburg Tel. (0 40) Fax (0 40)

6 Medtropole Ausgabe Oktober 2007 Die moderne Behandlung des Rektumkarzinoms Abb. 1: Charakteristische Ausbreitung des Rektumkarzinoms Prof. Dr. Eberhard Gross Das colorektale Karzinom gehört zu den häufigsten Krebserkrankungen in den Ländern mit westlicher Zivilisation. Bei den Frauen steht es nach dem Mammakarzinom an zweiter Stelle und bei Männern an dritter Stelle nach dem Bronchial- und Prostatakarzinom. Etwa 30 Prozent der colorektalen Karzinome entstehen im Rektum. Die Heilungsaussichten des Rektumkarzinoms sind nicht schlechter als die des Colonkarzinoms. So werden 65 bis 75 Prozent der Patienten nach kurativer Operation geheilt, wenn bei der Behandlung die Kenntnisse der Tumorausbreitung berücksichtigt werden. [4] Dabei ist es erstes Behandlungsziel, ein lokales Rezidiv zu vermeiden. Das lokale, in der Regel pelvine Rezidiv ist selten kurabel und begrenzt damit das Leben. Darüber hinaus verursacht es Schmerzen und schwere lokale Komplikationen, die einer aufwendigen Behandlung bedürfen. Gegenüber dem Colonkarzinom tangiert die Behandlung des Rektumkarzinoms auch immer Fragen der Lebensqualität: Lässt sich die Stuhlkontinenz erhalten, kann eine dauerhafte Colostomie umgangen werden und lassen sich Störungen der Harnblasen- und Sexualfunktion verhindern? Die moderne Rektumkarzinomchirurgie basiert auf zwei Charakteristiken des lokalen Tumorwachstums: Das Karzinom breitet sich zum einen im Mesorektum (Abb. 1) kontinuierlich und diskontinuierlich sowohl quer zur Darmachse als auch in Richtung der Darmachse bis zu fünf Zentimeter unterhalb des makroskopisch sichtbaren kaudalen Tumorrandes aus. [5] Zum anderen wächst der Tumor in der Darmwand selbst selten über den sichtbaren Rand hinaus, und wenn, dann nur in einer Ausdehnung von einem Zentimeter. Daraus folgt, dass einerseits das Mesorektum bei Tumoren im mittleren und unteren Rektumdrittel, also bis zu einer Höhe von zwölf Zentimetern ab ano, vollständig entfernt werden muss und dass andererseits der Anus immer dann erhalten werden kann, wenn der Tumor den Schließmuskel nicht befallen hat, da bei Tumoren unmittelbar oberhalb des Analkanals ein Sicherheitsabstand von einem Zentimeter ausreicht (Abb. 2). Dieser Sicherheitsabstand erlaubt, bei über 90 Prozent der Patienten auf einen dauerhaften künstlichen Darmausgang zu verzichten, ohne die Chance auf eine Heilung zu gefährden. Selbst bei sehr tief sitzenden Tumoren, wie solchen in der Übergangszone vom Rektum zum Analkanal, kann durch eine sogenannte intersphinktäre Resektion die Kontinenz erhalten werden. Die totale Exzision des Mesorektums (TME) bedeutet immer auch die weitgehende oder totale Resektion des Rektums selbst. Wird die Darmkontinuität im Sinne einer colorektalen oder coloanalen Anastomose wieder hergestellt, leiden etwa 50 Prozent der Patienten an Kontinenzstörungen. Diese lassen sich durch einen Rektumersatz wie den Colon-J-Pouch oder Coloplastiepouch nicht immer vermeiden, in der Regel aber deutlich vermindern. Bei der TME sollte daher immer die Kontinenz mit einem Colonpouch wiederhergestellt werden. [3] Die Einführung der TME in die Rektumkarzinomchirurgie verminderte das Risiko des lokalen Rezidivs so weit, dass durch die Operation allein die Raten an Lokalrezidiven von 20 bis 30 Prozent und zum Teil darüber auf unter zehn Prozent und zum Teil sogar unter fünf Prozent gesenkt werden konnten. 454

7 Viszeralchirurgie Prostata Samenblasen Nervenfasern Mesorektale Mesorektum Faszie Tumor Abb. 2: Resektion des Rektumkarzinoms unter Erhalt des Anus Abb. 3: MRT zur präzisen Klassifizierung der lokalen Tumorausdehnung Der Erfolg der TME hängt wesentlich von der operativen Präzision ab. Diese wird daher von den Pathologen im Sinne einer Qualitätskontrolle beurteilt. Neben der operativen Präzision wird die Heilungschance naturgemäß auch davon bestimmt, wie weit der Tumor in das Mesorektum eingewachsen ist. Das Lokalrezidivrisiko ist besonders hoch, wenn der Tumor 1 bis 2 mm an den flächigen, zirkumferentiellen Resektionsrand des Mesorektums heranreicht oder diesen überschritten hat. [7] Auch die Radiochemotherapie hat ihren Platz in der Behandlung des Rektumkarzinoms. Sie wird eingesetzt, wenn das Risiko eines Lokalrezidivs trotz TME als hoch eingestuft wird. Dabei ist die präoperative (neoadjuvante) Radiochemotherapie nach der deutschen Rektumkarzinomstudie der postoperativen (adjuvanten) vorzuziehen. [8] Sie ist nicht nur effektiver, sondern geht auch mit besseren funktionellen Ergebnissen einher. Mit der Magnetresonanztomographie (MRT) kann die lokale Tumorausdehnung sehr präzise klassifiziert werden (Abb. 3). Die MRT ist damit für die Indikationsstellung zur neoadjuvanten Radiochemotherapie unentbehrlich. [2] Die in unmittelbarer Nachbarschaft des Mesorektums verlaufenden autonomen Nerven steuern die Harnblasen- und Sexualfunktion. Störungen der Harnblasenfunktion, überwiegend vorübergehender Natur, und dauerhafte Störungen der Sexualfunktion sind typische und häufige Komplikationen der Rektumkarzinomchirurgie. [6] Mithilfe einer neuen Dissektionstechnik, der Hydrojetdissektion, lassen sich mit einem kapillären Hochduckwasserstrahl verschiedene Gewebsarten präzise trennen. Damit werden die Nerven sicher identifiziert und geschont. [1] Die moderne Behandlung des Rektumkarzinoms führt nicht nur zu einer besseren Heilungsrate, sondern erlaubt auch vielen Patienten nach der Behandlung ein weitgehend normales Leben. Literatur [1] Arndt A, Gross E. Die Hydrojetdissektion zur Schonung der autonomen Nerven bei der TAR und TME. Vortrag Kongress der Dt Ges. f Chir München [2] Brown G, Radcliffe AG, Newscombe RG, Dallimore NS, Bourne MW, Williams GT. Preoperative assessment of prognostic factors in rectal cancer using high-resolution magnetic resonance imaging. Br J Surg 2003; 90: [3] Gross E, Möslein G. Pouchanlage und andere Maßnahmen zur Verbesserung der Kontinenz nach TME. Zentralb Chir, im Druck. [4] Havenga K, Enker WE, Norstein J, Moriya Y, Heald RJ, van Houwelingen HC, van der Velde CJ. Improved survival and local control after total mesorectal excision or D3 lymphadenectomy in the treatment of primary rectal cancer an international analysis of 1411 patients. Eur J Surg Oncol 1999; 25: [5] Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery-clou to pelvic recurrence. Br J Surg 1982; 69: [6] Nesbakken A, Nygaard K, Bull-Njaa T, Carlson E, Eri LM. Bladder and sexual function after mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 2000; 87: [7] Quirke P, Durdey P, Dixon MF, Williamson NS. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection-histopathological study of lateral tumor spread and surgical excision. Lancet 1986 ii [8] Sauer R. et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. New Engl J Med 2004; 351: Kontakt Prof. Dr. Eberhard Gross I. Chirurgische Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Asklepios Klinik Barmbek Rübenkamp 220, Hamburg Tel. (0 40) Fax (0 40)

8 Medtropole Ausgabe Oktober 2007 Abb. 1: Verschiedene Stadien vorderer Harnröhrenstrikturen (Sagittalschnitte). A. Schleimhautfalte B. Ringförmige Enge C. Beginnende Spongiofibrose D. Komplette Spongiofibrose E. Begleitende entzündliche Umgebungsreaktion F. Komplexe Striktur (hier mit urethrokutaner Fistelbildung) Rekonstruktion von Harnröhrenstrikturen Dr. Kilian Rödder, Dr. Roland Dahlem, Prof. Dr. Margit Fisch Harnröhrenstrikturen können angeboren oder deutlich häufiger erworben sein. Neben postinfektiösen Ursachen spielen Traumata und vor allem iatrogene Ursachen (z. B. Kathetereinlage, Spiegelung der Harnröhre, transurethrale Blasen- oder Prostataresektion) eine bedeutende Rolle. In manchen Fällen bleibt die Ursache unklar. Leitsymptome sind in der Regel Miktionsbeschwerden wie ein abgeschwächter Harnstrahl (Uroflow < 10 ml/s), Restharnbildung oder ein fächerförmiger Strahl. Die Störung kann bis hin zum akuten Harnverhalt führen. Bestehen solche Störungen über längere Zeit, kann es zu chronischen Veränderungen wie Divertikelbildung in der Blase kommen. Auch Blasensteine, rezidivierende Harnwegsinfekte und Epididymitiden sind häufig. Diagnostik Bei der Anamnese ist besonders auf die Dauer der Beschwerden, Verletzungen und stattgehabte Infektionen zu achten. Die Sonographie gibt Auskunft über die Restharnmenge, den Zustand der Harnblase, hier vor allem Blasenwanddicke und die Morphologie der Nieren. Zur Lokalisation der Striktur ist eine retrograde Urethrographie notwendig. In Kombination mit einem Miktionszysturethrogramm lässt sich fast jede Striktur hinreichend bezüglich Lokalisation und Länge beurteilen (s. Abb. 2). Ist eine exakte Beschreibung dennoch nicht sicher möglich, sind Harnröhrensonographie und Urethroskopie indiziert. Allgemeines zum operativen Verfahren bei Harnröhrenstrikturen Urethrotomia interna Seit ihrer Einführung 1973 ist die Schlitzung unter Sicht bei 12:00 Uhr nach Sachse ein etabliertes Verfahren zur Therapie kurzstreckiger Harnröhrenstrikturen. Entscheidend ist die komplette Inzision der Striktur, was bei kurzstreckigen Engen oft mit einem Schnitt, bei längerstreckigen nur mit vielen Schnitten gelingen kann Prozent der Patienten benötigen anschließend keinen weiteren Eingriff. Tritt die Striktur wieder auf, sinkt der Anteil der Patienten, die mit einer erneuten Schlitzung geheilt werden können. Nach einem, spätestens aber beim zweiten Rezidiv nach Urethrotomia interna sollte eine offene Operation erfolgen. Strikturresektion mit direkter End-zu-End-Anastomose Dieses Verfahren mit perinealem Zugangsweg kommt vor allem bei bis zu 2 cm langen hinteren (bulbären oder membranösen) Harnröhrenengen zum Einsatz. Längere zu resezierende oder penile Strikturen lassen sich wegen zu großer Spannungsbildung der Anastomose und nachfolgender Penisverkrümmung mit diesem Verfahren nicht erfolgsversprechend operieren. Bei richtiger Indikationsstellung liegt die Erfolgsrate dieses Verfahrens bei mehr als 85 Prozent über 10 Jahre. [3] Freie Transplantate (Mundschleimhaut) Mundschleimhaut wurde erstmals 1894 und im Folgenden 1941 für die Harnröhrenrekonstruktion verwendet. Seit Beginn der 90er-Jahre erlebt die Buccal-mucosa- Urethroplastik zunehmende Verbreitung. Die Zehnjahresdaten zum freien Mundschleimhauttransplantat zeigen Erfolgsraten von bis zu 85 Prozent. [4] Meshgraft-Urethroplastik Die Meshgraft-Urethroplastik findet bei komplexen sowie bei komplizierten und rezidivierenden Harnröhrenstrikturen 456

9 Urologie Abb. 3: Strikturresektion, Darstellung des hochgeklappten Corpus spongiosum und der Harnröhre, Planung der End-zu-End-Anastomosierung Abb. 2: Kombiniertes retrogrades Urethrogramm (RUG) und Miktionszysturethrogramm (MCU) Anwendung. [7] Dabei wird etwa 0,3 mm starke Spalthaut beidseits neben die längs eröffnete Harnröhre transplantiert. Nach völliger Epithelisation des frei transplantierten Meshgrafts wird aus dem Epithelgewinn nach etwa drei Monaten in einer zweiten Sitzung eine neue Harnröhre gebildet. Differenzierte operative Therapie / Strategie Wissen über die Lokalisation und Länge der Striktur, den Grad der Spongiofibrose sowie die Anzahl und Art eventueller Voroperationen ist nötig, um eine adäquate operative Strategie zu entwickeln. [6] Wichtige Faktoren für eine erfolgreiche Harnröhrenrekonstruktion sind geringe Gewebetraumatisierung, gute Visualisation der Strukturen (ggf. Lupenbrille), passende Wahl des Nahtmaterials (mono- fil-absorbierbar) sowie adäquates Instrumentarium inklusive Retraktor (z. B. Scott-Sperrer). Eine offene Harnröhrenrekonstruktion ist meist notwendig bei narbigen kurzstreckigen Strikturen, längerstreckigen Strikturen sowie Strikturrezidiven. Die Wahl des Verfahrens ist abhängig von Lokalisation und Länge der Stenose sowie lokalen Konditionen. [5] Vor einer geplanten Urethroplastik sollte 8 12 Wochen keine Manipulation an der Harnröhre vorgenommen worden sein (Bougierung, Katheterismus, Schlitzung). Daher sollte bei zunehmenden Miktionsproblemen eine frühzeitige Harnableitung über eine Cystostomie erfolgen. Membranöse Harnröhrenstrikturen entstehen meist nach Beckentraumata und sind oft eine Herausforderung für den operierenden Urologen, da hierbei das Impotenz- und bei inkompetentem Blasenhals auch das Inkontinenzrisiko erhöht ist. Methode der Wahl ist die membranöse End-zu-End-Anastomose (Abb. 3). [6] Bei kurzstreckigen bulbären Strikturen (bis max. 2 cm) ist die End-zu-End-Anastomose indiziert. Hierbei erfolgt nach Längsinzision am Perineum die Längseinschneidung der Harnröhre mit Visualisierung der Striktur. Das verengte Segment wird reseziert und die beiden Enden der Harnröhre werden end-zu-end reanastomosiert. Bei längerstreckigen bulbären Engen ist die Rekonstruktion mit freiem Mundschleimhauttransplantat heute Standard. Bei penilen Engen ist ein gestielter Onlay- Lappen, z. B. aus Penishaut oder Vorhaut oder ein Mundschleimhaut-Inlay indiziert, [1,2,3] bei komplexen langstreckigen Strikturen mit tiefgreifender Spongiofibrose oder bei häufig voroperierten Patienten eine Meshgraft-Urethroplastik. [6] Literatur [1] Andrich DE, Mundy AR (2001). Substitution urethroplasty with buccal mucosal free grafts. J Urol 165: [2] Barbagli G, Selli C, Tosto A, Palminteri E (1996). Dorsal free graft urethroplasty. J Urol 155: [3] Filipas D, Fisch M, Fichtner J, Fitzpatrick J, Berg K, Storkel S, Hohenfellner R, Thüroff JW (1999). The histology and immunohistochemistry of free buccal mucosa and fullskin grafts after exposure to urine. Br J Urol 84: [4] Kessler TM, Schreiter F, Kralidis G, Heitz M, Olianas R, Fisch M (2003). Long-term results of surgery for urethral stricture: a statistical analysis. J Urol 170: [5] Schlossberg SM (2006). A current overview of the treatment of urethral strictures: etiology, epidemiology, pathophysiology, classification, and principles of repair. In: Schreiter F, Jordan GH (Hrsg.) Reconstructive urethral surgery. Springer, Berlin Heidelberg New York, S [6] Schreiter F, Noll F (1987). Meshgraft urethroplasty. World J Urol 5: [7] Schreiter F, Schönberger R, Olianas R (2006). Reconstruction of the bulbar and membranous urethra. In: Schreiter F, Jordan G. H. (Hrsg.). Reconstructive urethral surgery. Springer, Berlin Heidelberg New York, S Kontakt Dr. Kilian Rödder Urologisches Zentrum Hamburg-Harburg Eißendorfer Pferdeweg 52, Hamburg Tel. (0 40) Fax (0 40)

10 Medtropole Ausgabe Oktober 2007 Moderne Konzepte der Aortenklappenchirurgie Dr. Stephan Geidel, PD Dr. Michael Laß, Prof. Dr. Jörg Ostermeyer Pro Jahr werden in Deutschland mehr als herzchirurgische Eingriffe im Bereich der Aortenklappe (AK) durchgeführt. [1] Etwa die Hälfte dieser Prozeduren sind komplexe Kombinationseingriffe (zusätzlich: z. B. Koronar- und/oder Mitralklappenchirurgie), die übrigen sogenannte isolierte AK-Operationen. Während die zahlenmäßige Bedeutung im- plantierter Homografts (= menschliches Klappenmaterial, bundesweit im Jahr 2005: n = 34) und der sogenannten Ross-Operation (Pulmonalklappe in Aortenposition, 2005: n = 125; Deutsches Ross-Register) verhältnismäßig gering geblieben ist (< 1 Prozent), steigt der prozentuale Anteil verwendeter biologischer Klappenprothesen (porcin = Schweineklappe ; bovin = Rinderperikardklappe ) kontinuierlich (2005: 67 Prozent). Mechanische Kunstklappen werden immer seltener implantiert (30 Prozent). Die Gründe hierfür sind vielschichtig und zum einen in der demografischen Entwicklung zu sehen: Je nach Region beträgt der Anteil der über 70-jährigen herzchirurgischen Patienten bereits zwischen Prozent. Zum anderen ist von einer sehr langen Haltbarkeit (> 15 Jahre) und verbesserten hämodynamischen Bedingungen biologischer Klappenprothese insbesondere sogenannter Stentless- und Perikardklappen auszugehen, was die Implantation von Bioklappen (keine dauerhafte Antikoagulation!) inzwischen auch bei jüngeren Patienten rechtfertigt. [2,3] Für einen Teil der Patienten kommen neuerdings auch klappenerhaltende Verfahren (AK-Rekonstruktion) infrage. [2,4] Prä- und intraoperative Diagnostik Hinsichtlich der zugrunde liegenden Funktionsstörung werden AK-Fehler grundsätzlich in Stenosen, Insuffizienzen und kombinierte Erkrankungen eingeteilt. Klinische Beschwerden (Dyspnoe, Angina pectoris, Schwindelgefühl) treten in der Regel spätestens bei einem Schweregrad III auf [2,5] und zeigen dann bereits eine als dringlich einzuschätzende Operationsindikation an. Die präoperative kardiale Diagnostik umfasst neben einer Elektro- und Echokardiographie auch die Herzkatheteruntersuchung. Die weitere präoperative Diagnostik sollte, wenn es die Zeit erlaubt, eine Carotis-Doppleruntersuchung und eine Fokussuche (HNO-ärztliche und zahnärztliche Diagnostik) beinhalten. Bei zusätzlicher Erkrankung der Aorta ascendens, etwa einem Aneurysma oder einer chronischen Dissektion, sind eine Computer- (CT) oder eine Magnetresonanztomographie (MRT) zu fordern. Hinsichtlich der Ätiologie der AK-Fehler kommen vor allem post-rheumatische, degenerative und entzündliche Erkrankungen (Endokarditis) in Betracht, [2,5] wobei die Aortenklappe anatomisch pri- mär tricuspidal oder (in ganz seltenen Fällen) bicuspid angelegt sein kann (Abb. 1). Einen eher seltenen Fall stellt die Prothesenendokarditis nach AK-Voroperation dar. Grundsätzlich muss bei jedem AKchirurgischen Patienten das operative Ziel verfolgt werden, die Klappenfunktionsstörung vollständig zu beheben. Im Rahmen des AK-Eingriffs erfolgen außerdem alle weiteren notwendigen Maßnahmen (zum Beispiel Mitralklappenrekonstruktion, Ko- ronarrevaskularisation oder Ablationschirurgie bei Vorhofflimmern [VHF] [6-8] ). Die Prothesen-Implantation/-Rekonstruktion wird intraoperativ routinemäßig mittels transoesophagealer Echokardiographie (TEE) beurteilt. Der chirurgische Eingriff Die Aortenklappe wird üblicherweise nach medianer Sternotomie über eine supravalvuläre Inzision der Aorta ascendens dargestellt. Die minimal-invasive AK- Chirurgie (partielle Sternotomie) nimmt mit nur 3,5 Prozent der isolierten Aortenklappeneingriffe einen verhältnismäßig geringen Anteil ein. [1] Nach Anschluss der Extrakorporalen Zirkulation (EKZ), Kardioplegiegabe (Myokardprotektion, z. B. kristalloide Bretschneider-Lösung oder Blutkardioplegie) erfolgen die Inzision der Aorta ascendens und anschließend die AK-Inspektion. Bei schwer verkalkten AK- Fehlern mit hochgradiger Stenose ist ein Klappenersatz Methode der Wahl, wobei die Implantation kleiner Klappenprothesen möglichst vermieden wird. Durch sorgfältige Entkalkung des Klappenanulus und die Wahl von Prothesen mit besonders gutem Öffnungs-/Schließungsverhalten (= niedriger Gradient, kein valvulärer Reflux, z. B. Stentless-Perikardklappe) soll ein möglichst optimales hämodynamisches Ergebnis erzielt werden (Abb. 2). Dies hängt vor allem auch vom Konzept der assoziierten chirurgischen Maßnahmen ab. [6-8] Relevante Fortschritte der vergangenen Jahre sind vor allem in der Entwicklung moderner Bioklappenprothesen zu sehen: einfachere Implantation = kürzere OP- Zeiten bei Stentless-Klappen, verbesserte feingewebliche Vorbehandlung/Konservie- 458

11 Herzchirurgie Abb. 1: Verkalktes Aortenklappenvitium mit führender Stenose (tricuspidale/bicuspide Anlage). Der intraoperative Befund mit stark eingeschränkter Gewebebeweglichkeit spricht für eine post-rheumatische Genese. Abb. 2: Stentless-Bioklappe vor und nach Implantation (Material: Rinderperikard). Die Implantation erfolgt in fortlaufender Nahttechnik. rung des Klappenmaterials. Ein klappenerhaltendes rekonstruktives Vorgehen kommt der notwendigen chirurgischen Maßnah- oder eine koronare Bypassoperation Teil insbesondere bei Patienten mit AK-Insuffizienz in Betracht. Ein bewährtes Verfahren klappen-patienten liegt derzeit bei fast 75 men. Das Durchschnittsalter der Aorten- stellt hier die sogenannte David-Operation Jahren, meist besteht bereits ein klinisches dar (AK-Rekonstruktion, Ascendensersatz Stadium III IV. Die Operationszeit beträgt mittels Gefäßprothese und Koronarostienimplantation in die Gefäßprothese; Abb. 3). die Entlassung zur weiteren Rehabilitation im Durchschnitt etwas über drei Stunden, Die Aortenklappenrekonstruktion im Sinne ist meist schon nach 8 9 Tagen möglich. einer Anulus-/Wurzelraffung im Rahmen Die perioperative Letalität (< 30 Tage) bei primärer Aorta-ascendens-Operationen ist isolierten AK-Operationen beträgt in unserer Klinik 1,8 Prozent ( ; Bun- ebenfalls ein langjährig bewährtes Routineverfahren (Abb. 4). Bei schweren Verkalkungen des Anulus und der Aortenwurzel Komplikationen (Wundinfektion, Schlagdesdurchschnitt: 3,6 Prozent [1] ), weitere bleibt die Implantation von Klappenprothesen mit Stent Methode der Wahl (Abb. 5). fünf Prozent. Die Mehrzahl der Patienten anfall, Pneumonie) liegen zusammen unter ist schon kurz nach der Operation wieder Ergebnisse und Nachsorge gut belastbar und beschwerdefrei. Das postoperative Antikoagulationsschema Die Zahl der in unserer Klinik durchgeführten AK-Operationen beträgt derzeit penimplantation oder AK-Rekonstruktion sieht bei stabilem Sinusrhythmus, Bioklap- etwa 300 Eingriffe pro Jahr. Bei fast 60 eine Phenprocoumongabe für maximal drei Pro-zent der Patienten ist eine zusätzliche Monate vor. Bei Risikopatienten kann der Rekonstruktion der Mitralklappe, eine INR-Level etwas höher liegen oder zu- Ablationsbehandlung bei Vorhofflimmern sätzlich ASS gegeben werden, eine Dauerantikoagulation wird nur in Einzelfällen durchgeführt. Fazit und Ausblick Zur chirurgischen Behandlung von Aortenklappenerkrankungen stehen inzwischen hoch standardisierte und bewährte herzchirurgische Konzepte zur Verfügung. Sie beinhalten die konsequente Mitversorgung einer begleitenden relevanten Mi- tralklappenerkrankung, einer koronaren Herzkrankheit und/oder eines Vorhofflimmerns. Verlässliche Klappenersatz- und Rekonstruktionsmethoden haben zu einer Minimierung des operativen Risikos und verbesserten individuellen Langzeitergebnissen bei schweren Aortenklappenfehlern beigetragen. Künftig werden außerdem möglicherweise sogar bei einem größeren Teil der Patienten mit isolierten AK-Erkrankungen oder überdurchschnittlich hohem Risikoprofil für einen konventionellen Ein- griff perkutane Klappen-Implantationsverfahren (Kathetertechnik) oder transapikale Prozeduren (chirurgische Implantation über eine Punktion der Herzspitze) durchgeführt werden können. [9] Literatur [1] Gummert JF, Funkat A, Beckmann A et al. Cardiac surgery in germany during 2005: A report on behalf of the german society for thoracic and cardiovascular surgery. Thorac Cardiov Surg 2006; 54: [2] Kouchoukos NT, Blackstone EH, Doty DB et al. In: Kirklin JW/Barratt-Boyes B: Cardiac Surgery, Third Edition (Churchill Livingstone, Philadelphia, USA). Aortic valve disease. 2003: Volume 1: [3] Repossini A, Kotelnikov I, Bouchikhi R et al. Single-suture line placement of a pericardial stentless valve. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; I30: I [4] David TE, Feindel CM. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of 459

12 Medtropole Ausgabe Oktober 2007 Abb. 3: David-Operation: Rekonstruktion der Aortenklappe mit Ersatz der Aorta ascendens durch eine Gefäßprothese und Implantation der Koronararterien. the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103 (4): [5] Ostermeyer J, Geidel S, Laß M. In: Berger M, Domschke W, Hohenberger W, Meinertz T, Reinhardt D, Possinger K. Therapie-Handbuch. Chirurgische Therapie erworbener Herzklappenfehler. Urban & Fischer München 2005; C9: 1 6. [6] Geidel S, Laß M, Ostermeyer J. Operative Techniken der rekonstruktiven Mitralklappenchirurgie. Hamburger Ärzteblatt 2005; 2: [7] Geidel S, Ostermeyer J, Laß M et al. Permanent atrial fibrillation ablation surgery in CABG and aortic valve patients is at least as effective as in mitral valve disease. Thorac Cardiovasc Surg 2006; 54: [8] Geidel S, Ostermeyer J. In: Berger M, Domschke W, Hohenberger W, Meinertz T, Possinger K, Reinhardt D. Therapie-Handbuch. Koronare Herzkrankheit: Chirurgische Therapie. Urban & Fischer München, Jena 2007; C1.2: [9] Walther T, Falk V, Kempfert J et al. Transapical minimally invasive aortic valve implantation. Thorac Cardiovasc Surg 2007; 55, Suppl. 1, S. 37. [Presented at the 36th Annual Meeting, German Society of Thoracic, Cardiac and Vascular Surgery; Hamburg ] Abb. 4: AK-Rekonstruktion im Rahmen einer Aorta-ascendens-Operation bei Aneurysma und erheblicher Erweiterung der Aortenwurzel. Durch Raffung mittels einer Filzleistenmanschette wird wieder ein kompetenter Klappenschluss erzielt. Kontakt Dr. Stephan Geidel PD Dr. Michael Laß Prof. Dr. Jörg Ostermeyer Hanseatisches Herzzentrum Hamburg Abteilung für Herzchirurgie Asklepios Klinik St. Georg Lohmühlenstraße 5, Hamburg Tel. (0 40) /41 51 (Sekretariat) Tel. (0 40) (Normalstation) Tel. (0 40) (Intensivstation) Tel. (0 40) (Privatstation) Fax (0 40) Abb. 5: Bioklappe mit Stent vor und nach Implantation. Hier hat sich die Implantation in Einzelnahttechnik bewährt, da so eine bestmögliche Verankerung der Klappenprothese garantiert werden kann

13 Herzchirurgie Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Abb. 5: LKG-Operation unter dem OP-Mikroskop in der Asklepios Klinik Nord (Kopfzentrum) Kinder mit Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten im Kopfzentrum Prof. Dr. Dr. Thomas Kreusch Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten sind eine der häufigsten Fehlbildungen bei Kindern und treten mit einer Spaltbildung auf 500 Neugeborene auf. [1] Damit werden allein im Hamburger Raum pro Jahr fast 40 Kinder mit Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten geboren. Das Ausmaß der Spaltbildung kann variabel sein, es reicht von der Lippenkerbe oder der gespaltenen Uvula bis zur doppelseitigen breiten Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte. Dabei ist die Lippe in ihrer Kontinuität unterbrochen, der harte und weiche Gaumen sowie der Alveolarfortsatz sind gespalten. Eine räumliche Trennung zwischen Mundund Nasenhöhle ist aufgehoben, die Zunge kann sich in die Spalte einlagern. Die Probleme für ein Spaltkind sind vielfältig: Ist der Gaumen betroffen, kann das Kind keinen Unterdruck aufbauen, um an der Brust zu saugen eine normale Ernährung ist oft nicht möglich. Durch Spalten, die den weichen Gaumen betreffen, kommt es zu einer Belüftungs- störung des Mittelohres. Chronische Mittelohrergüsse und daraus folgende Hörstörungen drohen. Die Sprachfunktion ist durch einen nicht möglichen velopharyngealen Abschluss beeinträchtigt. Es kann zu Zahn- und Kieferfehlstellungen kommen, seitliche Schneidezähne können nicht angelegt sein. Hinzu kommt die ästhetische Beeinträchtigung. Der Vielzahl der Beeinträchtigungen entsprechend, sollen Kinder mit LKG-Spalten in einem Spaltzentrum wie dem Kopfzentrum der Asklepios Klinik Nord betreut werden, um alle Folgen der Spaltbildung gut zu korrigieren. Häufig wird eine LKG-Spalte bereits bei der Ultraschalluntersuchung in der 20. Schwangerschaftswoche erkannt. Natürlich erschrecken die Eltern zunächst über so eine Diagnose, aber sie bekommen sofort einen Termin in der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Hier werden sie ausführlich über die Fehlbildung aufgeklärt und über die Behandlungsschritte informiert, sodass ihnen die großen Sorgen um ihr ungeborenes Kind abgenommen werden. Auf Bildern hier operierter Kinder erkennen sie, dass sich LKG-Spalten gut korrigieren lassen. Die Geburt von Kindern mit Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten verläuft völlig normal und wird durch die Spalte nicht beeinflusst. Direkt nach der Geburt besucht der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg die Mutter und das Neugeborene, untersucht das Kind gründ- 461

14 Medtropole Ausgabe Oktober 2007 Abb. 1: Breite LKG-Spalte präoperativ Abb. 2: Breite LKG-Spalte postoperativ lich und stellt die endgültige Diagnose. Gemeinsam mit der Stillberaterin, die die Mutter bereits vor der Geburt beim ersten Gespräch kennengelernt hat, wird entschieden, ob eine kleine Trinkplatte angefertigt werden muss. Damit wird in vielen Fällen auch bei Spaltkindern die Ernährung an der Brust möglich. Gerade für Kinder mit Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten ist die Ernährung mit Muttermilch wichtig, um eine möglichst gute Immunsituation aufzubauen. Nachdem die Kinderärzte das Kind auf eventuelle weitere Fehlbildungen untersucht haben, übernimmt die Spaltsprechstunde der Abteilung für Mund-, Kieferund Gesichtschirurgie nach Entlassung aus der Geburtsabteilung die weitere Betreuung. Dazu gehören weitere Beratungen und gegebenenfalls Kontrollen des Trinkplättchens. Um den dritten Lebensmonat herum erfolgt der Verschluss der Lippe als erster operativer Eingriff. Vor der Operation inspiziert der HNO-Arzt in der gleichen Narkose die Trommelfelle und legt bei Bedarf kleine Drainageröhrchen ein. Danach operiert der MKG-Chirurg die Lippe unter dem Mikroskop und stellt sie durch Verlagern der nicht verschlossenen Muskel- und Hautanteile in ihrer ursprünglichen Form wieder her. Gleichzeitig wird eine primäre Korrektur der Nase durchgeführt. Zwischen dem neunten und dem zwölften Monat erfolgt der Verschluss des Gaumens. In vielen Fällen können harter und weicher Gaumen gemeinsam verschlossen werden, sodass danach wesentliche Teile der Spalte endgültig verschlossen sind. Bei allen Operationen von LKG-Kindern wird immer ein Elternteil mit aufgenommen, damit die kleinen Patienten möglichst wenig aus ihrem normalen Rhythmus und ihrer normalen Umgebung herausgenommen werden. Bei Spaltbildungen, die den zahntragenden Kieferteil umfassen, erfolgt um den zehnten Geburtstag der Verschluss der Kieferspalte mit Knochen vom Beckenkamm. Damit wird sichergestellt, dass sich auch der Eckzahn, der häufig nicht normal durchbricht, in die Zahnreihe einstellen kann. In den meisten Fällen ist nach Wachstumsabschluss noch eine Nasenkorrektur erforderlich, zum Beispiel die Korrektur der Nase auf Symmetrie, eine Verlängerung des Nasenstegs oder die Begradigung der Nasenscheidewand. Alle operativen Eingriffe werden so geplant, dass das Wachstum möglichst wenig durch Narbenbildung beeinträchtigt wird. Zugleich soll der Verschluss der Spalte früh erfolgen, damit die ästhetische und funktionelle Rehabilitation möglichst perfekt gelingt. Alle Kinder werden in der Spaltsprechstunde durch das interdisziplinäre Team bis zum 18. Geburtstag regelmäßig betreut. Zwischen den jährlichen Kontrolluntersuchungen werden bei Bedarf weitere Kontrollen vereinbart. Alle Probleme und be- 462

15 Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Abb. 3: Doppelseitige LKG-Spalte präoperativ Abb. 4: Doppelseitige LKG-Spalte postoperativ handlungsbedürftigen Befunde, die mit der LKG-Spalte zusammenhängen, werden hier in der Sprechstunde behandelt oder die Behandlung wird organisiert. Eine erste logopädische Befunderhebung erfolgt bereits ab dem ersten Geburtstag. Bei Bedarf wird den Eltern der Kontakt zu mit Spaltkindern erfahrenen Logopäden vermittelt. Die kieferorthopädische Betreuung erfolgt ebenfalls durch Kieferorthopäden in Wohnortnähe der Kinder. Alle mitbehandelnden Ärzte und Therapeuten werden mit regelmäßigen Arztbriefen über das weitere Vorgehen informiert. Auch erwachsene Patienten mit Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten können sich jederzeit im Kopfzentrum der Asklepios Klinik Nord vorstellen. Die Behandlung von Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten ist eine gesetzliche Leistung der Krankenkassen, in diesem Fall übernehmen sie sogar die Kosten von Zahnimplantaten. Fazit Erfolgt die Behandlung derartiger Fehlbildungen konsequent und frühzeitig in einem dafür ausgerüsteten Behandlungsteam, entwickeln sich Gesichtsweichteile und Kiefer normal, die Sprache ist in den meisten Fällen ungestört und das Hörvermögen ist bei regelmäßiger Betreuung durch den Hals-, Nasen-, Ohrenarzt normal. Das Problem der Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten ist aus dem öffentlichen Bewusstsein ein wenig verschwunden, weil die früher häufig durch von außen erkennbare Narben und Funktionsstörungen entstellten Patienten durch frühzeitige perfekte Behandlung heute kaum noch zu erkennen sind. Obwohl die Häufigkeit von Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten weiter zunimmt, sind diese Fehlbildungen immer besser zu behandeln solange die Betreuung in einem dafür ausgerüsteten Zentrum erfolgt. Literatur [1] Hagberg C, Larson O, Milerad J. Incidence of Cleft Lip and Palate and risk of additional malformations, Cleft Palate Craniofacial J 1997; 35(1): [2] Hausamen JE, Machtens E, Reuther J. Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie. Berlin: Springer [3] Kreusch Th. Aktuelles Behandlungskonzept der Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten. Chir Praxis 1999; 56: Kontakt Prof. Dr. Dr. Thomas Kreusch Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Plastische Operationen Asklepios Klinik Nord Heidberg Tangstedter Landstraße Hamburg Tel. (0 40) Fax (0 40)

16 Medtropole Ausgabe Oktober 2007 Abb. 1: Descensus vornehmlich des ventralen Kompartments Abb. 2: Präsentation des Promontorium Abb. 3: Das Lig. sacrouterinum als Leitstruktur der Präparation Die laparoskopische Descensuschirurgie Dr. Christiane Thein Die Descensuschirurgie gewinnt durch die demografische Entwicklung erheblich an Bedeutung, da die Senkungsproblematik vor allem das höhere Lebensalter betrifft. Es ist davon auszugehen, dass 6,4 Prozent aller Frauen über 60 Jahre aufgrund einer Descensusproblematik operiert werden. Die Ursachen des Descensus sind vielfältig, ein disponierender Faktor ist der erhöhte intraabdominale Druck bei chronischen Atemwegserkrankungen wie auch bei Adipositas, aber auch eine genetisch bedingte oder eine aufgrund des Östrogendefizites im Alter bestehende Bindegewebsschwäche spielt eine wichtige Rolle. Die durch die Möglichkeiten der modernen Medizin gesteigerte Lebensaktivität lässt die früher beliebte Pessartherapie immer mehr in den Hintergrund bzw. in das höhere Alter zurücktreten. Wichtige Argumente bei der Wahl eines operativen Verfahrens sind somit auch die Dauer des stationären Aufenthaltes und der postoperativen subjektiven Beeinträchtigung der Patientin. Hier liegt der Schwerpunkt der laparoskopischen Verfahren. Zur Korrektur eines apikalen oder posterioren Descensus der Vaginalwand stünden neben der laparoskopischen Sacropexie die abdominale Sacropexie, die vaginale sacrospinale Fixation nach Amreich-Richter oder die Verankerung des Vaginalstumpfes an der vorderen Bauchwand über Faszienstreifen nach Williams und Richardson zur Verfügung (Tab. 1). Eine weitere Möglichkeit bietet die infracoccygeale Sacropexie nach Petros mit Verwendung eines PDF-Bandes. Die abdominalen Verfahren sind durch die Laparotomiewunde stets mit entsprechendem Diskomfort für die Patientin verbunden. Sie bieten sich bei Kombinationseingriffen mit ausgedehnter Beckenbodenrekonstruktion an. Ebenso ermöglicht die vaginale Vorgehensweise nach Amreich-Richter weitergehende rekonstruktive Eingriffe, die häufig doch erforderlich sind. Sie hat aber bei einseitiger Fixation des Vaginalstumpfes den Nachteil, dass die Vagina zur fixierten Seite abweicht. Hier würden die beidseitige Fixation oder die infracoccygeale Sacropexie Alternativen bieten. Die Fixation des Vaginalstumpfes nach Williams und Richardson bewirkt dagegen eine unphysiologische Verlagerung des Apex vaginae nach ventral. Wir haben deshalb und wegen der komplikationsträchtigen extraperitonealen Verlagerung der Faszienstreifen diese Form der Korrektur sowohl apikaler Defekte als auch Enterocelenkorrektur gänzlich verlassen. Die laparoskopische Sacropexie beschrieben Nezhat et al. erstmalig [1] Ihre Vorgehensweise bestand in der Anheftung eines alloplastischen Streifens an den Vaginalstumpf über nicht resorbierbare Fäden und Anheftung des cranialen Streifenendes an der Faszie des Os sacrum mit Klammeroder konventioneller Naht. In dieser Serie wurden allerdings auch vordere und hintere Kolporrhaphien als unterstützende Maßnahmen durchgeführt. Hier liegt auch das Problem der alleinigen sacrospinalen 464

17 Gynäkologie Beckenbodendefekt Klinischer Aspekt Hausinterne Therapie Apikaler Defekt Descensus uteri / Scheidenstumpfdescensus Sacrospinale Fixation / Infracoccygeale Sacropexie Lateraler Defekt ventral Traktionscystocele Lateral repair Anteriores mesh Zentraler Defekt ventral Pulsionscystocele Anteriore Kolporrhaphie Defekt dorsal Entero-Rectocele Hoher Douglasverschluss Posteriore Kolporrhaphie Abb. 4: Physiologische Zugrichtung auf die Vagina bei sacrospinaler Fixation Tabelle 1 Fixation: das Auftreten von Rectocelen im weiteren Verlauf. Die laparoskopische Rectocelenbehandlung beschrieben Lyons und Winer 1997 mit Einlage eines Polyglaktinnetzes an der Scheidenhinterwand. [2] Eine weitere Lösung beschrieben Cutner und Spiteri mit der laparoskopischen Applikation eines zusätzlichen resorbierbaren Meshes an der Vaginalhinterwand. [3] Wir bevorzugen das breitflächige Eröffnen des Peritoneums an der Scheidenhinterwand und das tiefe Ansetzen des Meshes mit Weiterführung bis zum Promontorium, um nicht ein weiteres Mesh einbringen zu müssen. Verfahren Die Lagerung der Patientin erfolgt in typischer Weise nach Trendelenburg. Ein umbilikaler Trokar, ein 10-mm- und zwei 5-mm- Unterbauchtrokare werden eingebracht. Zur intraoperativen Darstellung und Präsentation des Scheidenstumpfes wird ein Manipulator in die Vagina appliziert. Das Peritoneum wird caudal des Ligamentum sacrouterinum breitflächig gespalten und das Promontorium dargestellt. Zunächst wird das Netz an der Scheidenhinterwand mit mehreren Nähten fixiert durch ein tieferes Präparieren und schließlich auch Ansetzen des Meshes kann ein Descensus des posterioren Kompartments mittherapiert werden anschließend folgt die Annäherung des Vaginalstumpfes an das Promontorium. Die Fixierung wird hier mit Titanspiralklammern vorgenommen. Die konventionelle Annaht ist ebenfalls möglich, aber technisch erheblich aufwendiger. Um einen theoretisch denkbaren mechanischen Ileus zu vermeiden folgt der Verschluss des Peritoneums, der aber nach Cutner und Spiteri nicht unbedingt erforderlich sein soll. Die endgültige Fixierung des Netzstreifens darf nicht unter Spannung erfolgen. Es könnte sonst zum Ausreißen des Netzes oder zur Arrosion des Materials in die Vagina kommen. Im Wesentlichen folgt die laparoskopische Technik somit dem konventionellen Verfahren der abdominalen Sakropexie. Fazit Der Vorteil der laparoskopischen Sacropexie liegt klar auf der Seite des Patientenkomforts mit kurzem stationärem Aufenthalt und guter postoperativer Rekonvaleszenz bei einem ausgewählten Patientengut. Die möglichen Komplika- tionen entsprechen dem abdominalen Vorgehen mit Blutungen aus den parasakralen Venenplexus, Periostschmerzen sowie Verletzung der Iliakalgefäße und des rechten Ureters. Literatur [1] Nehzat CH, Nezhat F, Nezhat CR. Laparoscopic sacral colpopexy for vaginal fault prolapse. Obstet Gynecol 1994; 84: [2] Lyons TL, Winer WK. Laparoscopic rectocele repair using polyglactin mesh. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997; 4/3: [3] Cutner A, Spiteri M. The use of submucosal small intestinal mesh in laparoscopic sacrocolpopexy and posterior vaginal repair. Gynecol surg 2005; 2: Kontakt Dr. Christiane Thein Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe Asklepios Klinik Wandsbek Alphonsstraße 14, Hamburg Tel. (0 40) Fax (0 40)

18 Medtropole Ausgabe Oktober 2007 Burnout das Laster der Moderne Prof. Dr. Michael Sadre Chirazi-Stark Daten der Krankenkassen zeigen eine extreme Zunahme [1] psychischer Erkrankungen vor allem bei Menschen zwischen dreißig und fünfzig, die auf der Höhe ihrer körperlichen Kräfte stehen und ihre Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit viele Jahre bewiesen haben. Nach sechs Jahren spürte Herr K., Manager, die ersten Symptome. Rückblickend fiel ihm auf, dass es im Urlaub immer länger dauerte, bis er abschalten konnte. Nach längerem Joggen und anschließender Sauna spürte er eines Tages plötzliches Herzrasen: das erste somatische Warnzeichen. Der Notarzt konnte kardiologisch keinen auffälligen Befund erheben. Später erlitt K. Schwindelanfälle, manchmal wurden seine Arme taub, nachts suchten ihn Schwitzattacken heim. Sein Leben setzte er wie gewohnt fort: Sorge um seine Frau, die seit Jahren immer wieder lebensbedrohliche Darmkoliken entwickelte, um seine beiden Töchter die jüngere leidet an einem Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom und vor allem um Job und Karriere. Er arbeitete rastlos, nahm regelmäßig Akten mit nach Hause, arbeitete fast bis Mitternacht und stand um fünf Uhr wieder auf. Nach einem Urlaub in Kalifornien, in dem er sich nicht erholt gefühlt hatte, erkrankte plötzlich seine Frau schwer, musste sofort operiert werden. Da kippte er und beschrieb ein Gefühl von Ausgeliefertsein, Angst, totaler Erschöpfung, das nicht mehr wich. Auch als seine Frau wieder zu Hause war, bekam er sich nicht mehr in den Griff. Eines Morgens schaffte er es nicht mehr, sich die Zähne zu putzen. Der Hausarzt wies ihn in die psychiatrische Klinik ein unter der Diagnose eines schweren depressiven Syndroms mit latenter Suizidalität. Soziologen nennen den biografischen Abschnitt zwischen dem Ende der Ausbildung und der Lebensmitte griffig Rushhour des Lebens. In dieser Zeit dränge sich alles zusammen: Familiengründung, Kinderbetreuung und Berufseinstieg, dazu häufig der Erwerb eines Eigenheims und die Sorge um alt gewordene Eltern. Die Tücke dieser Lebensphase: eigentlich Unvereinbares müsse vereint werden. [4] Der Psychoanalytiker Herbert Freudenberger prägte 1974 in einem Aufsatz den Begriff Burnout, der in den USA in kür- zester Zeit populär wurde. Es handelt sich nicht um eine gewöhnliche Arbeitsmüdigkeit, sondern um einen Zustand wechselhafter Gefühle der Erschöpfung und Anspannung. [1] Der Begriff Burnout beschreibt etwas, das die klassische psychiatrische Nomenklatur nicht vorhält, in der er als Diagnose nicht existiert. Dort spricht man von einer Anpassungsstörung, Be- lastungsstörung oder depressiven Störung. Aber in dieser Terminologie hat immer der Patient Schuld er ist gestört. Burnout dagegen vermittelt das Gefühl, Ursache seien die Umstände, er klingt nach kollektivem Schicksal. [7,5] Das entlastet. Pathogenese Burnout beginnt mit Überaktivität, übertriebenem Engagement, Hyperaktivität, einem Gefühl der Unentbehrlichkeit, Verleugnung eigener Bedürfnisse und das gesteigerte Engagement wird von Erschöpfungssymptomen wie chronischer Müdigkeit und Energiemangel begleitet. Der überaktiven Phase folgen ein emotionaler, geistiger und verhaltensmäßiger Rückzug von der Arbeit und der sozialen Umwelt allgemein. Emotional beschreiben Betroffene den Verlust positiver Gefühle, eine emotionale Distanzierung, die Stereotypisierung anderer Personen, Schuldzuweisung auf andere, ein allgemeines Gefühl abzustumpfen und härter/zynischer zu werden. Die Folge sind Kontaktverlust, Verlust von Idealismus, eine negative Einstellung zur Arbeit und erhöhte Ansprüche als Folge der inneren Kündigung. Dann folgen ein tatsächlicher Abbau der Leistungsfähigkeit, der Konzentration, der Motivation und der Kreativität. Konzentrationsschwächen bei der Arbeit führen zur Desorganisation, zu unsystematischer Arbeitsplanung, Entscheidungsunfähigkeit und insgesamt verringerter Initiative, damit Fehlen von Erneuerungsvorschlägen, einer verringerten Flexibilität. Letztlich entsteht ein rigides Schwarz-Weiß-Denken, Dienst nach Vorschrift und Widerstand gegen Veränderungen aller Art. Schließlich droht eine ausgeprägte depressive Reaktion mit Verzweiflung, verstärkten Hilflosigkeitsgefühlen bis hin zu 466

19 Psychiatrie und Psychotherapie Wie erkenne ich Burnout? Folgen des Burnout Psychosomatische Reaktionen Unfähigkeit zur Entspannung in der Freizeit Schlafstörungen Muskelverspannungen Kopfschmerzen Magen-Darm-Beschwerden Vegetative Folgen (Herzklopfen, erhöhter Blutdruck) Engegefühl in der Brust Reduzierte Immunabwehr Verflachen der Freizeitaktivitäten: TV-Konsum Alkohol- und Zigarettenkonsum Missbrauch von Beruhigungsmitteln Gestörtes Essverhalten Ehe- und Familienprobleme Häufiger Arbeitsplatzwechsel oder Ausstieg aus dem Beruf existenzieller Verzweiflung, allgemeiner Hoffnungslosigkeit und dem Gefühl der Sinnlosigkeit des Lebens. [3] Wer ist gefährdet? Gefährdet sind Personen mit fast immer Mehrfachbelastungen, Tätigkeiten mit hohem Zeit-, Kosten- und Termindruck bei gleichzeitig schlechtem Arbeitsklima, sowie mit Berufen, die in der Gesellschaft relativ geringe Anerkennung finden (z. B. sozialen, pflegerischen oder päda- gogischen Berufen). Ursachen Beim Burnout lassen sich persönliche Ur- sachen unterscheiden wie ungünstiges Stressmanagement, hohe Erwartungen und Ansprüche an sich selbst, starke Emotionalität, labiles Selbstwertgefühl, ausgeprägter Wunsch nach Anerkennung, unrealistische Situationswahrnehmung. Zu den sozialen und organisationspsychologischen Ursachen gehören unklare Erfolgskriterien, fehlendes Feedback, wenig Anerkennung, Mangel an Autonomie, Handlungs- und Entfaltungsspielraum, Überforderung und Zeitdruck, negatives Betriebsklima, allgemeine Unzufriedenheit, gleichförmige Routine und wenig soziale Unterstützung. Behandlungsansätze Die Behandlungsansätze richten sich danach, welche Problematik im Vordergrund steht. Dabei reichen die Interventionen von sozialer Beratung bis zur Notwendigkeit einer fundierten Psychotherapie und Psychopharmakatherapie. Arbeitsplatz: Kreative und herausfordernde Arbeitsmilieus suchen, Verantwortung übernehmen, Begeisterung (wieder) herstellen, Coaching für effektivere Arbeitsabläufe. Stress: Stressmanagement entwickeln, Überlastungszeichen erkennen, Balance zwischen Spannung und Entspannung herstellen, Hobbys pflegen. Persönlichkeit: Mentale Einstellungen zu Arbeit und Leistung klären, Motive für persönliches Engagement analysieren, Kränkbarkeiten bearbeiten, Gratifikationen und Anerkennung außerhalb des Berufs suchen. Stationäre, teilstationäre und ambulante therapeutische Angebote im Asklepios Westklinikum Hamburg bieten die Abteilung für Psychosomatik (Chefarzt: Prof. Dr. Dr. Stephan Ahrens), wenn somatische Komplikationen im Vordergrund stehen, und die Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie (Chefarzt: Prof. Dr. Michael Sadre Chirazi-Stark), wenn latente bis akute Suizidalität das Erleben bestimmt. Literatur [1] Bauer J, Häfner St, Kächele H, Wirsching M, Dahlbender R. Burn-out und Wiedergewinnung seelischer Gesundheit am Arbeitsplatz. Psychother Psych Med 2003; 53(5): [2] Cohen DJ, Tallia AF, Crabtree BF, Young DM. Implementing health behavior change in primary care: lessons from prescription for health. Annals of family medicine. 2005; 3(0): S [3] De Vente W, Olff M, Van Amsterdam JGC, Kamphuis JH, Emmelkamp PMG. Physiological differences between burnout patients and healthy controls: blood pressure, heart rate, and cortisol responses. Occupational and environmental medicine. 2003; 60(0): i [4] Hillert & Marwitz. Die Burnout Epidemie oder: Brennt die Leistungsgesellschaft aus? Beck Verlag, [5] Reime B, Steiner I. Ausgebrannt oder depressiv? PPmP Psychother Psychosom med Psychol 2001; 51(8): [6] Stark & Sandmeyer. Wenn die Seele SOS funkt. Fitnesskur gegen Stress und Überlastung. rororo Taschenbuch, [7] Weber A; Jaekel-Reinhard A. Burnout syndrome: a disease of modern societies? Occupational medicine (Oxford, England) 2000; 50(7): Kontakt Prof. Dr. Michael Sadre Chirazi-Stark Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Asklepios Westklinikum Hamburg Suurheid 20, Hamburg Tel. (0 40) Fax (0 40) Prof. Dr. Dr. Stephan Ahrens Abteilung für Psychosomatische Medizin Tel. (0 40) Weitere Informationen:

20 Medtropole Ausgabe Oktober 2007 Abb. 1: Inkompl. Kopfluxation nach dorsal Abb. 3: CT-Kontrolle nach Reposition Diagnostik und Therapie von Halswirbelsäulenverletzungen Dr. Norbert Hennig, Dr. Jürgen Madert Frakturen und Instabilitäten der Halswirbelsäule sind seltene, jedoch mit einer hohen neurologischen Komplikationsrate einhergehende schwerwiegende Verletzungen, die eine auf das einzelne Verletzungsmuster abgestimmte spezielle Therapie erfordern. Circa 60 Prozent aller Querschnittslähmungen betreffen Menschen im Alter zwischen 15 und 30 Jahren. Während Prozent aller BWS-/LWS-Verletzungen neurologische Ausfallserscheinungen aufweisen, liegt die Rate im Bereich der Halswirbelsäule bei 40 Prozent. Im Chirurgisch-Traumatologischen Zentrum der Asklepios Klinik St. Georg werden pro Jahr rund Wirbelsäuleneingriffe bei traumatologischen und degenerativen Krankheitsbildern durchgeführt, der Anteil verletzungsbedingter Frakturen oder Instabilitäten der HWS liegt hier bei etwa drei bis vier Prozent (30 40/Jahr). Erste Hilfe Bei Verdacht auf eine HWS-Verletzung sind brüske Manöver und starke Bewegungsausschläge der HWS zu vermeiden. Angestrebt wird eine In-Line -Lagerung: Die HWS sollte in anatomischer Achse gelagert und dann mit einer festen Stütze ( Stiff-Neck ) stabilisiert werden. Kontraindikationen sind Spasmus der Nackenmuskulatur sowie Zunahme von Schmerzen oder neurologischen Ausfällen. Bei Beachtung dieser Maßnahmen kommt es in der Regel zu keiner Zunahme der WS-Pathologie. Verletzungsarten Zu unterscheiden sind Verletzungen der oberen (C0 C2) und unteren (C3 C7) HWS. Während die Wirbel HWK-3 bis LWK-5 die gleiche anatomische Grundstruktur aufweisen, zeigen HWK-1 und -2 Besonderheiten. So fehlt zum Beispiel bei Atlas und Axis der Wirbelkörper, der Axis hat einen zahnartigen Fortsatz (Dens) etc., was sich auch im Verletzungsmuster niederschlägt. Die Frakturklassifikation der unteren HWS orientiert sich an der Einteilung von Verletzungen der BWS und LWS nach Magerl et al. [1] (A = Kompressionsverletzungen, B = Distraktionsverletzungen, C = Rotationsverletzungen), die an der oberen HWS wird individuell auf die Höhe bezogen. Typische Verletzungen der oberen HWS: Luxation des Kopfes (atlanto-occipitale 468

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